# Псевдоартроз > Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан, протокол №10 от «4» июля 2014 года. ## Клинический протокол диагностики и лечения: Псевдоартроз ### I. Вводная часть #### 1. Название протокола Псевдоартроз #### 2. Код протокола #### 3. Код(ы) по МКБ-10 | Код | Название | | ----- | ----------------------------------- | | М84.0 | Плохое срастание перелома | | М84.1 | Несрастание перелома (псевдоартроз) | | М84.2 | Замедленное сращение перелома | #### 4. Сокращения, используемые в протоколе | Сокращение | Расшифровка | | ---------- | ----------------------------------------------------------- | | АО | акционерное общество | | ВИЧ | вирус иммунодефицита человека | | DHS | Dynamic Hip Screw | | DCS | Dynamic condylar screw | | КТ | компьютерная томография | | НИИТО | научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии | | НПВС | нестероидные противовоспалительные средства | | ПТИ | протромбиновый индекс | | УЗИ | ультразвуковое исследование | | ЭКГ | электрокардиограмма | #### 5. Дата разработки протокола 2014 год #### 6. Категория пациентов Взрослые #### 7. Пользователи протокола Травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, терапевты. ### II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения #### Шкала уровня доказательности Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств. **Классы рекомендаций** | Класс | Описание | | ----- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | I | польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны | | II | противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения | | IIа | имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия | | IIb | польза / эффективность менее убедительны | | III | имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным | **Уровни доказательства эффективности** | Уровень | Описание | | ------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | A | результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа | | В | результаты одного рандомизировнного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований | | С | Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров | #### 8. Определение Псевдоартроз — дефект длинной трубчатой кости с нарушением ее целостности и патологической подвижности, в результате перенесенной травмы \[1]. #### 9. Клиническая классификация \[2] **9.1. По этиологии** 1. Врожденный; 2. Патологический; 3. Травматический. **9.2. По клинико-рентгенологической картине** 1. Формирующийся ложный сустав; 2. «Тугой» ложный сустав; 3. Истинный (неартроз); 4. С дефектом костного вещества. **9.3. По степени остеогенной активности** 1. Гипертрофические; 2. Аваскулярные. #### 10. Показания для госпитализации **10.1. Показания для экстренной госпитализации** Нет. **10.2. Показания для плановой госпитализации** * болевой синдром; * деформация пораженной конечности; * нарушения функции пораженной конечности (ограничения движения в суставах, нарушение/снижение опороспособности конечности). #### 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий **11.1. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне** * общий анализ крови; * общий анализ мочи; * рентгенография пораженного участка кости или сустава. **11.2. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне** Нет. **11.3. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию** * общий анализ крови; * общий анализ мочи; * рентгенография пораженного участка кости или сустава; * реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови; * биохимический анализ крови (печеночные пробы, мочевина, креатинин, белок и его фракции, остаточный азот, ПТИ, фибриноген, время и длительность кровотечения); * ЭКГ. **11.4. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне** * общий анализ крови; * общий анализ мочи; * рентгенография пораженного участка кости или сустава. **11.5. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне** * компьютерная томография пораженного участка кости или сустава (показания: наличия сложных смещений отломков, внутрисуставные ложные суставы). **11.6. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи** Нет. #### 12. Диагностические критерии **12.1. Жалобы** * на боли в области пораженного участка кости или сустава; * патологическую подвижность в пораженном сегменте; * нарушение двигательной и опорной функции. **Анамнез** Наличие травмы, несрастание в положенные сроки для конкретного сегмента, безуспешные консервативные и оперативные методы лечения. **12.2. Физикальное обследование** * вынужденное положение пораженной конечности; * отек мягких тканей пораженной конечности; * при пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях; * грубая патологическая подвижность пораженного сегмента. **12.3. Лабораторные исследования** * отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи. **12.4. Инструментальные исследования** * рентгенография в двух проекциях: нарушения целостности кости, смещение отломков по длине, ширине и под углом; * компьютерная томография: отсутствие костной мозоли, склероз торцов отломков. **12.5. Показанием для консультации специалистов** * консультация отоларинголога, стоматолога с целью выявления очагов хронической инфекции; * консультация кардиолога (при изменениях на ЭКГ); * консультация инфекциониста при сопутствующих инфекционных заболеваниях; * консультация невропатолога при наличии неврологической патологии; * консультация эндокринолога при наличии эндокринной патологии. #### 13. Цель лечения Восстановление целостности кости, устранение болевого синдрома, восстановление объема движении в смежных суставах и опороспособности. #### 14. Тактика лечения **14.1. Немедикаментозное лечение** Режим в зависимости от тяжести состояния: * Режим 1 - постельный режим; * Режим 2 - ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты; * Режим 3 - ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу; * Диета стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии. **14.2. Медикаментозное лечение (таблица 1)** Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована \[3,4,5,6]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре. Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания назначается перорально \[7]. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией \[6], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной \[6]. Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при повреждениях голеностопного сустава (за исключением анестезиологического сопровождения) | № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности | | ----------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------- | | **Местноанестезирующие препараты** | | | | | | 1 | Прокаин | 0,25%, 0,5%, 1%, 2%. Не более 1 г. | 1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу | | | **Антибиотики** | | | | | | 1 | Цефазолин | 1 г. в/в | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более - дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. | IA | | 2 | Гентамицин | 3 мг/кг в/в | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин, более 300 мг - в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин | IA | | 3 | Ванкомицин | 1 г. в/в | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | IA | | **Опиоидные анальгетики** | | | | | | 4 | Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках | Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в. | 1-3 сут. | IA | | 5 | Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. | 1-3 сут. | IC | | **Нестероидные противовоспалительные средства** | | | | | | 6 | Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс. | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней | IIaB | | 7 | Кеторолак Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг | В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. | В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней. | IIaB | | 8 | Парацетамол 500мг таблетки | По 500-1000мг 3-4 раза в день | 3-5 дней | IIaB | **14.2.1. Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне** Перечень основных лекарственных средств: **Местноанестезирующие препараты** 1. Прокаин **Нестероидные противовоспалительные средства** 1. Кетопрофен 2. Парацетамол **Дополнительный перечень** Нет. **14.2.2. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне** Перечень основных лекарственных средств: **Местноанестезирующие препараты** 1. Прокаин **Антибиотики** 1. Цефазолин 2. Гентамицин 3. Ванкомицин **Опиоидные анальгетики** 1. Трамадол 2. Тримеперидин **Нестероидные противовоспалительные средства** 1. Кетопрофен 2. Кеторолак 3. Парацетамол **Перечень дополнительных лекарственных средств** **Ирригационные растворы для разведения медикаментов** 1. Натрия хлорид 2. Декстроза **14.3. Другие виды лечения** **14.3.1. Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне** * ношение ортопедических изделии (брейс. ортез). **14.3.2. Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне** * физиопроцедуры (электрофорез с кальцием, с новокаином; магнитотерапия); * наложение гипсовой лонгеты; * наложение циркулярной гипсовой повязки; * ношение ортопедических изделии (брейс. ортез). **14.3.3. Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи** Нет. **14.4. Хирургическое вмешательство** **14.4.1. Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях** В амбулаторных условиях оперативные вмешательства не проводятся. **14.4.2. Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях** * при поражения сегментов верхней конечности - наложение блокирующих пластин, интрамедуллярного блокируемого стержня, блокирующих винтов, аппарата Илизарова (кольца, спицы, штанги, спицефиксаторы, болты, стержни, гайки, флажки); * при поражении сегментов нижней конечности наложение DHS и DCS системы фиксации, блокирующих пластин, интрамедуллярного блокируемого стержня, блокирующих винтов, аппарата Илизарова (кольца, спицы, штанги, спицефиксаторы, болты, стержни, гайки, флажки); * 79.31 - открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией; * 79.32 - открытая репозиция костных отломков локтевой и лучевой кости с внутренней фиксацией; * 79.33 - открытая репозиция костных отломков костей запястья и пястных костей с внутренней фиксацией; * 79.34 - открытая репозиция костных отломков фаланг кисти с внутренней фиксацией; * 79.35 - открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией; * 79.36 - открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой кости с внутренней фиксацией; * 79.37 - открытая репозиция костных отломков предплюсневых и плюсневых костей с внутренней фиксацией; * 79.38 - открытая репозиция костных отломков фаланг стопы с внутренней фиксацией; * 79.39 - открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией; * 78.49 - другие восстановительные и пластические манипуляции на прочих костях; * 78.12 - применения внешнего фиксирующего устройства на плечевую кости; * 78.13 - применения внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кость; * 78.14 - применения внешнего фиксирующего устройства на кость запястья и пястные кости; * 78.15 - применения внешнего фиксирующего устройства на бедренную кость; * 78.16 - применения внешнего фиксирующего устройства на кость надколенника; * 78.17 - применения внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости; * 78.18 - применения внешнего фиксирующего устройства на предплюсневую и плюсневую кости; * 78.19 - применения внешнего фиксирующего устройства на прочие кости. **14.5. Профилактические мероприятия** **Профилактика травматизма** * соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве; * соблюдение правил дорожного движения; * соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие); * создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.); * проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма. **14.6. Дальнейшее ведение** **Мероприятия по ранней медицинской реабилитации** * локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур); * ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур); * магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур); * УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур); * лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур); * механотерапия; * в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют: * изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие; * активные многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности); * упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом; * упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения; * упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности; * облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК. **Рекомендации** * Контрольные рентгенологические снимки проводятся на 4, 8 и 12 неделе после травмы; * Проведение иммобилизации сроком 1-12 недель. Диспансеризации не подлежат. #### 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения 1. Устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах. 2. Восстановление двигательной функции конечности на 4-10 неделе после операции: 1. Индекс Бартела - выше 85 баллов; 2. MRC-scale - от 3 баллов; 3. Индекс Карновского - 80 баллов; 4. Гониометрия - менее 80% от нормы. ### III. Организационные аспекты внедрения протокола #### 16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных * Баймагамбетов Ш.А. - заместитель директора НИИТО, д.м.н.; * Тажин К.Б. - заведующий отделением ортопедии №2, ННИТО, к.м.н.; * Макалкина Л.Г. - к.м.н., PhD, и.о. зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана». #### 17. Указание на отсутствие конфликта интересов Конфликт интересов отсутствует. #### 18. Рецензенты * Набиев Е.Н. - профессор кафедры травматологии и ортопедии, АО «Медицинский университет Астана», к.м.н. #### 19. Указание условий пересмотра протокола Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности. #### 20. Список использованной литературы 1. Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. - СПб.: Гиппократ, 2001. - 408 с. 2. Ложные суставы костей. Этиопатогенез, диагностика, лечение. Гайдуков В.М. - СПб, 1998. - 105с. 3. Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009. 4. Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19300236/) | [DOI](https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318199f202) 5. Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана, 2010г, 96стр. 6. Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. \[88 references] 7. BNF 67, April 2014. [BNF](https://www.bnf.org) ``` Ссылку в списке литературы я добавил только там, где удалось уверенно подтвердить точное совпадение записи — для статьи Bowater et al. по PubMed/DOI. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19300236/?utm_source=openai)) ``` --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/travmatologiya-i-ortopediya/psevdoartroz.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.