# Переломы лодыжек > Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «28» июня 2016 года. Протокол №6. ## Клинический протокол диагностики и лечения: Переломы лодыжек ### 2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (приложение 3 к КП) ### 3. Дата разработки протокола 2016 год. ### 4. Пользователи протокола Врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, травматологи, ортопеды, детские хирурги, хирурги, реабилитологи. ### 5. Категория пациентов Дети. ### 6. Шкала уровня доказательности | Уровень | Описание | | ------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | | В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | | С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. | | D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. | ### 7. Определение \[3] Переломы лодыжек - патологическое состояние, возникающее в результате подвертывания стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего, реже при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх, при падении на ногу тяжелых предметов). ### 8. Классификация \[3] **Повреждения бывают:** * закрытые; * открытые; * со смещением; * без смещения. **По механизму:** * пронационные (абдукционные); * супинационные (аддукционные). **По линии излома:** * косой; * поперечный. #### Международная классификация АО (Ассоциации остеосинтеза) \[3] * 4А - подсиндесмозные переломы (может быть изолированным, сочетаться с переломом медиальной лодыжки и с переломом заднего края большеберцовой кости); * 4В - чрезсиндесмозные (изолированные, могут сочетаться с медиальным повреждением и переломом заднего края большеберцовой кости); * 4С - надсиндесмозные (простой перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости, оскольчатый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости в сочетании с повреждением медиальных структур и перелом малоберцовой кости в верхней трети в сочетании с повреждением медиальных структур). *** ### 9. Диагностика и лечение на амбулаторном уровне \[1,2] #### 1) Диагностические критерии \[1,2] **Жалобы:** * боли в области лодыжек (внутренней или наружной); * нарушение опороспособности конечности. **Анамнез:** Наличие травмы. **Физикальное обследование:** **При осмотре:** * вынужденное положение конечности больного; * отек в месте перелома; * деформация; * кровоизлияние в окружающие ткани. **При пальпации:** * болезненность, усиливающая при осевой нагрузке; * патологическая подвижность; * крепитация костных отломков; * необходимо исключить повреждение сосудисто-нервных пучков. **Лабораторные исследования:** нет. **Инструментальные исследования:** рентгенография голеностопного сустава в 2-х проекциях. #### 2) Диагностический алгоритм ```mermaid flowchart LR A["ЖАЛОБЫ"] --> B["боли в области лодыжек, нарушение опороспособности конечности"] A --> C["АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ"] C --> D["наличие травмы"] ``` ```mermaid flowchart TB A["АНАМНЕЗ ЖИЗНИ"] --> B["ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС"] B --> C["ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС"] C --> D["ДИАГНОЗ"] A --> A1["Информация о перенесенных заболеваниях и возможных травмах в прошлом"] B --> B1["Состояние средней тяжести, обусловлено травмой и болевым синдромом, по органам и системам без изменений"] C --> C1["Вынужденное положение конечности, деформация, укорочение, болезненность, патологическая подвижность, крепитация, перелом на рентгенографии"] ``` #### 3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований Клинико-рентгенологическая картина достаточна для выставления диагноза. #### 4) Тактика лечения \[1-3] При переломах без смещения костных отломков и при удовлетворительном состоянии костных фрагментов после одномоментной ручной репозиции проводится консервативное лечение в амбулаторных условиях. При неудовлетворительном стоянии отломков и вторичном смещении отломков пациента направляют на оперативное лечение в стационар. **Немедикаментозное лечение:** нет. **Медикаментозное лечение:** **Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):** Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками: * Метамизол натрия - 2,0 мл; * Тримепередин - 1,0 мл; * Трамадол - 1,0 мл; * Дифенгидрамин - 1,0 мл. Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. **Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):** * кеторолак 30 мг/мл - 1,0 мл (0,1 мл на 1 год жизни ребенка). Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. **Таблица сравнения препаратов:** Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах лодыжек (за исключением анестезиологического сопровождения): | № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности | | ----------------------------------------------- | ----------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------ | ----------------------- | | **Местноанестезирующие препараты:** | | | | | | 1 | Прокаин | 0,25%, 0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. Противопоказан детям до 12 лет | 1 раз при поступлении пациента в стационар | В | | **Опиоидные анальгетики** | | | | | | 2 | Тримеперидин | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл, при необходимости можно повторить через 12-24 ч. Дозировка для детей: 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела | 1-3 сут. | С | | 3 | Трамадол | 50 мг - 1 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка | 1-3 сут. | А | | **Ненаркотические анальгетики** | | | | | | 4 | Метамизол натрия | 50% - 2,0 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка | 1-5 дней | С | | 5 | Дифенгидрамин | 1% - 1,0 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка | 1-5 дней | С | | **Нестероидные противовоспалительные средства** | | | | | | 6 | Кеторолак | В/м введение | 1-5 дней | B | **Другие виды лечения:** * наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, брейс, ортез); * необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности. #### 5) Показания для консультации специалистов Нет. #### 6) Профилактические мероприятия * обезболивание; * транспортная иммобилизация. #### 7) Мониторинг состояния пациента (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий); | Дата посещения | Диагноз | Манипуляции | Осложнения | | -------------------- | ------------------------ | -------------------------------------------------- | ------------- | | 04.04.2016 (образец) | Перелом голени (образец) | Транспортная иммобилизация шиной Крамера (образец) | Нет (образец) | #### 8) Индикаторы эффективности лечения * уменьшение болевого симптома; * возможность транспортировки больного. ### 10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации \[1,2] #### 10.1 Показания для плановой госпитализации Нет. #### 10.2 Показания для экстренной госпитализации Переломы лодыжек со смещением. ### 11. Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи \[1,2] #### 1) Диагностические мероприятия * повреждения сосудисто-нервного пучка; * оценка тяжести состояния больного. #### 2) Медикаментозное лечение Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками: * Метамизол натрия - 2,0 мл; * Тримепередин - 1,0 мл; * Трамадол 50 мг/мл - 1,0 мл; * Дифенгидрамин 1% - 1,0 мл. Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. * Иммобилизация конечности в физиологическом положении. ### 12. Диагностика и лечение на стационарном уровне \[1,2] #### 1) Диагностические критерии **Жалобы:** * боли в области лодыжек (внутренней или наружной); * нарушение опороспособности конечности. **Анамнез:** Наличие травмы. **Физикальное обследование:** **При осмотре:** * вынужденное положение конечности больного; * отек в месте перелома; * деформация; * кровоизлияние в окружающие ткани. **При пальпации:** * болезненность, усиливающая при осевой нагрузке; * патологическая подвижность; * крепитация костных отломков; * необходимо исключить повреждение сосудисто-нервных пучков. **Лабораторные исследования:** нет. **Инструментальные исследования:** рентгенография голеностопного сустава в 2-х проекциях. #### 2) Диагностический алгоритм ```mermaid flowchart TB A["ЖАЛОБЫ"] --> B["АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ"] B --> C["АНАМНЕЗ ЖИЗНИ"] C --> D["ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР"] D --> E["ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС"] A --> A1["боль в лодыжке, нарушение опоры"] B --> B1["наличие травмы"] C --> C1["перенесенные болезни и травмы в прошлом"] D --> D1["средняя тяжесть, травма, болевой синдром, без иных изменений"] E --> E1["вынужденное положение, деформация, укорочение, боль, крепитация"] ``` ```mermaid flowchart TB A["ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ"] B["R-гр в 2-х проекциях"] C["ДИАГНОЗ"] D[""] D --> A A --> B A --> C ``` #### 3) Перечень основных диагностических мероприятий * общий анализ крови; * общий анализ мочи; * рентгенография голени в 2-х проекциях; * исследование кала на яйца гельминтов; * микрореакция детям старше 12 лет; * определение времени свертываемости длительности кровотечения; * ЭКГ; * биохимический анализ крови; * определение группы крови и резус-фактора. #### 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий Нет. #### 5) Тактика лечения \[1,2,3] **Немедикаментозное лечение:** Режим в зависимости от тяжести состояния: * Режим 1 - постельный режим; * Диета - 15. **Медикаментозное лечение:** #### 6) Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения) **Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:** * метамизол натрия 50% - 2,0 мл; * тримепередин 1% - 1,0 мл; * трамадол 50 мг/мл - 1,0 мл; * дифенгидрамин 1% - 1,0 мл. Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения): * кеторолак 30 мг/мл - 1,0 мл (0,1 мл на 1 год жизни ребенка). **Таблица сравнения препаратов:** Таблица 2. Лекарственные средства, применяемые при переломах лодыжек (за исключением анестезиологического сопровождения): | № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности | | ----------------------------------------------- | ----------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------ | ----------------------- | | **Местноанестезирующие препараты:** | | | | | | 1 | Прокаин | 0,25%, 0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. Противопоказан детям до 12 лет | 1 раз при поступлении пациента в стационар | В | | **Опиоидные анальгетики** | | | | | | 2 | Тримеперидин | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл, при необходимости можно повторить через 12-24 ч. Дозировка для детей: 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела | 1-3 сут. | С | | 3 | Трамадол | 50 мг - 1 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка | 1-3 сут. | А | | **Ненаркотические анальгетики** | | | | | | 4 | Метамизол натрия | 50% - 2,0 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка | 1-5 дней | С | | 5 | Дифенгидрамин | 1% - 1,0 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка | 1-5 дней | С | | **Нестероидные противовоспалительные средства** | | | | | | 6 | Кеторолак | В/м введение | 1-5 дней | B | Для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. Антибиотикопрофилактика проводится перед операцией и продлевается на 5-7 дней. * Цефазолин 1 гр; * Цефуроксим 750 мг; * Цефтриаксон 500 мг. Из расчета 50 - 70 мг на кг веса. **Таблица сравнения препаратов:** Таблица 3. Лекарственные средства, применяемые при оперативном лечении переломов лодыжек (за исключением анестезиологического сопровождения): | № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности | | --------------- | ----------------------- | ----------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------- | | **Антибиотики** | | | | | | 1 | Цефазолин | 1 г. в/в | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более - дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. | A | | 2 | Цефуроксим | 750 мг в/в | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. | А | | 3 | Цефтриаксон | 50-70 мг на кг массы тела в/в | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | А | **Другие виды лечения:** * ЛФК. #### 7) Показания для консультации специалистов * консультация нейрохирурга - при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга; * консультация хирурга - при сочетанной травме живота; * консультация ангиохирурга - при сопутствующем повреждении сосудов; * консультация уролога - при повреждении органов мочеполовой системы; * консультация педиатра - при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля; * консультация эндокринолога - при наличии сахарного диабета и зоба. #### 8) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации * угнетение сознания; * резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания; * некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки. #### 9) Индикаторы эффективности лечения * устранение боли; * анатомическое сопоставление костных отломков костей лодыжек. ### 14. Медицинская реабилитация, согласно приложения 2 к настоящему КП ### 15. Паллиативная помощь Нет. ### 16. Сокращения, используемые в протоколе | Сокращение | Расшифровка | | ---------- | ----------------------- | | ЭКГ | Электрокардиограмма | | ЖВФ | Жизненно важные функции | ### 17. Условия пересмотра протокола Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. ### 18. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных 1. Нагыманов Болат Абыкенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением ортопедии №1 филиала КФ UMC ННЦМД, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗСР РК. 2. Кошанова Амина Амантайкызы - ассистент кафедры общей хирургии и травматологии Карагандинского государственного медицинского университета. 3. Мукашева Шолпан Мурзагуловна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением детской травматологии и ортопедии «Областного центра травматологии и ортопедии имени профессора ХафизЖанабаевичаМакажанова», врач детский травматолог-ортопед высшей категории. 4. Жанаспаева Галия Амангазиевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением реабилитации и функциональной диагностики «Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии», главный внештатный медицинский реабилитолог МЗСР РК. 5. Сатбаева Эльмира Маратовна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии «Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова». ### 19. Указание на отсутствие конфликта интересов Нет. ### 20. Список рецензентов 1. Орловский Владимир Николаевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2 филиала КФ UMC ННЦМД. ### 21. Список использованной литературы 1. К.С. Ормантаев, Р.Ф. Марков. Детская травматология. 2. А.А. Корж, Н.С. Бондаренко. Повреждения костей и суставов у детей. 3. Н.В. Корнилов. Травматология и ортопедия. 2014 г. 4. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Т. 1: Общие вопросы травматологии и ортопедии / под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2004. - 768 с. 5. Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009. 4. Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 6. Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е. Гуляев, Л.Г. Макалкина, С.К. Уралов и соавт., Астана, 2010 г., 96 стр. 7. Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, PaezBorda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. ### Описание оперативного и диагностического вмешательства при переломах лодыжек | Код | МКБ-9 | | ------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | 78.19 | Применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости; | | 78.49 | Другие восстановительные и пластические манипуляции на прочих костях; | | 78.59 | Внутренняя фиксация прочих костей без репозиции перелома; | | 79.09 | Закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости без внутренней фиксации; | | 79.191 | Закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом; | | 79.192 | Закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией экстрамедуллярным остеосинтезом; | | 79.29 | Открытая репозиция костных обломков другой уточненной кости без внутренней фиксации; | | 79.39 | Открытая репозиция костных обломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией; | | 79.391 | Открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией экстрамедуллярным остеосинтезом; | | 84.991 | Наложение аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза; | | 81.49 | Другие методы восстановления голеностопного сустава. | #### I. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения 1. Цель проведения вмешательства: устранение смещения костных отломков. 2. Показания для проведения вмешательства: переломы лодыжек со смещением. Противопоказания к вмешательству: сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. **3. Перечень основных диагностических мероприятий** * общий анализ крови; * общий анализ мочи; * рентгенография костей голени в 2 проекциях; * определение времени свертываемости длительности кровотечения; * биохимический анализ крови; * определение группы крови и резус-фактора. **Перечень дополнительных диагностических мероприятий** * консультация нейрохирурга - при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга; * консультация хирурга - при сочетанной травме живота; * консультация ангиохирурга - при сопутствующем повреждении сосудов; * консультация уролога - при повреждении органов мочеполовой системы; * консультация педиатра - при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля; * консультация эндокринолога - при наличии сахарного диабета и зоба. **4. Методика проведения вмешательства** После выполнения адекватной предоперационной подготовки, выполнения всех диагностических мероприятий выполняется один из выше перечисленных методов оперативного лечения. Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза (чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, остеосинтез пластинами различных видов, спицы) зависит от типа и характера перелома, от опыта травматолога \[3]. **5. Индикаторы эффективности лечения** * устранение боли; * анатомическое сопоставление костных отломков лодыжек. ### Описание медицинской реабилитации 1. Название этапа медицинской реабилитации: ВТОРОЙ ЭТАП «РЕАБИЛИТАЦИЯ A» ПРОФИЛЬ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» (ДЕТСКАЯ) 2. Цель реабилитации: полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы; предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма; предупреждение и снижение степени возможной инвалидности; улучшение качества жизни; сохранение работоспособности пациента; социальная интеграция пациента в общество. 3. Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759. | № п/п | Нозологическая форма (код по МКБ-Х) | Международные критерии (степень нарушения био-социальных функций и (или) степень тяжести заболевания) | | ----- | -------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | 1 | После переломов костей конечностей: S 82.5, S 82.6 | Индекс Barthel > 45 баллов. MRC- scale - от 2-3 баллов Индекс Карновского - 40-60 баллов Гониометрия - менее 30% от нормы | #### 4. Противопоказания к медицинской реабилитации * часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л); * частые генерализованные судороги различной этиологии; * острые инфекционные заболевания до периода выздоровления; * активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0-1; A 15.5; A 15.7-9); * недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации); * фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения; * наличие сложных сопутствующих заболеваний; * заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени; * заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие); * гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие); * психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10-F 29; F 60; F 63; F 65; F 72-F 73); * осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA; * различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86); * острый остеомиелит; * острый тромбоз глубоких вен; * при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день; * резко выраженные необратимые нарушения опорно-двигательного аппарата при утрате способностей к самообслуживанию и передвижению; * активность ревматического процесса 2 степени и выше, наличие гормональной терапии; * нарушение функций тазовых органов; * наличие послеоперационных гнойных осложнений; * анкилозы и стойкие необратимые контрактуры. #### 5. Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней **5.1 Основные** * лечебная физическая культура: активная кинезитерапия - 15 процедур; пассивная кинезотерапия - 15 процедур; дифференцированный массаж - 10 процедур; механотерапия - 10 процедур; * физиотерапия (не более 3 видов процедур в течение курса, согласно таблицы совместимости процедур): теплолечение (парафинои озокеритолечение, пакетная тепло, грязелечение) - 10 процедур; светолечение (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие) - 10 процедур; электролечение - 10 процедур; гидротерапия (ванны, души) - 10 процедур; магнитотерапия - 10 процедур; ультразвуковая терапия/ударно-волновая терапия - 10 процедур; вытяжение позвоночника - 10 процедур; лифодренаж - 10 процедур; рефлексотерапия (корпоральная акупунктура, магнитопунктура, лазеропунктура, вакуумпунктура) - 10 процедур; * диетотерапия; * артромот-терапия - 10 процедур. **5.2 Дополнительные** * занятия по психотерапии (музыко-, арт-терапия) с целью выработки установки на активное участие в реабилитационном процессе, формирование взаимоотношений в детском коллективе, повышение самооценки, тренировки и развития образовательных и учебных навыков; * фитотерапия - 10 процедур; * кислородный коктейль - 10 процедур; * слим-система - 10 процедур; * кинезиотейпирование - 10 процедур; * БОС-терапия - 10 процедур. **5.3 Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий** | п/п | № Нозологическая форма (код по МКБ-Х) | Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) | Продолжительность/сроки реабилитации | | --- | -------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------ | | 1 | После переломов костей конечностей: S 82.5, S 82.6 | Индекс Barthel > 45 баллов. MRC- scale - от 2-3 баллов Индекс Карновского - 40-60 баллов Гониометрия - менее 30% от нормы | 24 дня | #### 6. Диагностические мероприятия **6.1 Основные мероприятия** * осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению (оценка ортопедического статуса); * оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в динамике; * оценка двигательного стереотипа, его динамической и статической составляющей в динамике. **6.2 Дополнительные мероприятия** * психологическое тестирование/психодиагностика. #### 7. Консультации специалистов (показания и цель) * консультация кардиолога - при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ; * консультация эндокринолога - при наличии сопутствующей эндокринной патологии; * консультация психолога - при наличии изменений в психологическом статусе; * консультация невролога - при выраженной неврологической патологии. #### 8. Индикаторы эффективности лечения | № п/п | Нозологическая форма (код по МКБ-Х) | Увеличение количества баллов в оценках\* | | ----- | -------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | 1 | После переломов костей конечностей: S 82.5, S 82.6 | Индекс Barthel > 47 баллов. MRC- scale - от 3 баллов Индекс Карновского - 45-65 баллов Гониометрия - менее 40% от нормы | ### Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 | Код МКБ-10 | Код МКБ-9 | Название МКБ-9 | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | S 82.5 Перелом внутренней \[медиальной] лодыжки (Большеберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) S 82.6 Перелом наружной \[латеральной] лодыжки (Малоберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) | 78.19 | Применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости | | S 82.5 Перелом внутренней \[медиальной] лодыжки (Большеберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) S 82.6 Перелом наружной \[латеральной] лодыжки (Малоберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) | 78.49 | Другие восстановительные и пластические манипуляции на прочих костях | | S 82.5 Перелом внутренней \[медиальной] лодыжки (Большеберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) S 82.6 Перелом наружной \[латеральной] лодыжки (Малоберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) | 78.59 | Внутренняя фиксация прочих костей без репозиции перелома | | S 82.5 Перелом внутренней \[медиальной] лодыжки (Большеберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) S 82.6 Перелом наружной \[латеральной] лодыжки (Малоберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) | 79.09 | Закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости без внутренней фиксации | | S 82.5 Перелом внутренней \[медиальной] лодыжки (Большеберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) S 82.6 Перелом наружной \[латеральной] лодыжки (Малоберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) | 79.191 | Закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом | | S 82.5 Перелом внутренней \[медиальной] лодыжки (Большеберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) S 82.6 Перелом наружной \[латеральной] лодыжки (Малоберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) | 79.192 | Закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией экстрамедуллярным остеосинтезом | | S 82.5 Перелом внутренней \[медиальной] лодыжки (Большеберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) S 82.6 Перелом наружной \[латеральной] лодыжки (Малоберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) | 79.29 | Открытая репозиция костных обломков другой уточненной кости без внутренней фиксации | | S 82.5 Перелом внутренней \[медиальной] лодыжки (Большеберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) S 82.6 Перелом наружной \[латеральной] лодыжки (Малоберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) | 79.39 | Открытая репозиция костных обломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией | | S 82.5 Перелом внутренней \[медиальной] лодыжки (Большеберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) S 82.6 Перелом наружной \[латеральной] лодыжки (Малоберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) | 79.391 | Открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией экстрамедуллярным остеосинтезом | | S 82.5 Перелом внутренней \[медиальной] лодыжки (Большеберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) S 82.6 Перелом наружной \[латеральной] лодыжки (Малоберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) | 84.991 | Наложение аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза | | S 82.5 Перелом внутренней \[медиальной] лодыжки (Большеберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) S 82.6 Перелом наружной \[латеральной] лодыжки (Малоберцовой кости с вовлечением: голеностопного сустава, лодыжки) | 81.49 | Другие методы восстановления голеностопного сустава | --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/travmatologiya-i-ortopediya/perelomy-lodyzhek.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.