> For the complete documentation index, see [llms.txt](https://protocols.getsau.ai/llms.txt). Markdown versions of documentation pages are available by appending `.md` to page URLs; this page is available as [Markdown](https://protocols.getsau.ai/travmatologiya-i-ortopediya/gonartroz.md). # Гонартроз > Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «14» апреля 2026 года. Протокол №250. ## Клинический протокол диагностики и лечения: Гонартроз **Источник:** [nrchd.kz/clinical-protocols/catalog](https://nrchd.kz/storage/documents/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9F%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%20%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%93%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B7.pdf) ### 1. Вводная часть #### 1.1 Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее МКБ-11) | Код МКБ-10 | Наименование заболеваний и состояний | Код МКБ-11 | Наименование заболеваний и состояний | | ---------- | ----------------------------------------- | ---------- | ------------------------------------------------ | | М17 | Гонартроз \[артроз коленного сустава] | FA01.0 | Первичный остеоартрит коленного сустава | | М17.0 | Первичный гонартроз двусторонний | FA01.1 | Посттравматический остеоартрит коленного сустава | | M17.1 | Другой первичный гонартроз | FA01.2 | Другой вторичный остеоартрит коленного сустава | | М17.2 | Посттравматический гонартроз двусторонний | FA01.Z | Остеоартрит коленного сустава, неуточнённый | | М17.3 | Другие посттравматические гонартрозы | FA01.Z | Остеоартрит коленного сустава, неуточненный | | М17.4 | Другие вторичные гонартрозы двусторонние | FA01.Z | Остеоартрит коленного сустава, неуточненный | | М17.5 | Другие вторичные гонартрозы | FA01.Z | Остеоартрит коленного сустава, неуточненный | | М17.9 | Гонартроз неуточненный | FA01.Z | Остеоартрит коленного сустава, неуточненный | #### 1.2 Дата разработки и пересмотра клинического протокола 2015 год (пересмотр 2022 год). #### 1.3 Сокращения, используемые в клиническом протоколе | Сокращение | Расшифровка | | ---------- | ---------------------------------------------------------------------------------------- | | МКБ | Международная классификация болезней | | ГА | гонартроз | | АЛТ | аланинаминотрансфераза | | АСТ | аспартатаминотрансфераза | | ASA | American Society of Anesthesiologists - Американское общество анестезиологов | | ГК | глюкокортикостероиды | | КТ | компьютерная томография | | МРТ | магнитно-резонансная томография | | НПВС | нестероидные противовоспалительные средства | | ОА | остеоартроз | | ОАК | общий анализ крови | | ОАМ | общий анализ мочи | | СОЭ | скорость оседания эритроцитов | | СРБ | С-реактивный белок | | СОЭ | Скорость оседания эритроцитов | | ТЭЛА | тромбоэмболия лёгочной артерии | | TKA | total knee arthroplasty - тотальное эндопротезирование коленного сустава | | УЗИ | ультразвуковое исследование | | UKA | unicompartmental knee arthroplasty - одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава | | ЭКГ | электрокардиограмма | | ФН | функциональная недостаточность | | РКИ | рандомизированное контролируемое испытание | #### 1.4 Пользователи клинического протокола Ревматологи, терапевты, врачи общей практики, травматологи-ортопеды, реабилитологи. #### 1.5 Категория пациентов Взрослые. #### 1.6 Шкала уровня доказательности | Уровень | Описание | | ------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | | В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | | С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. | | D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. | #### 1.7 Термины и определения \[1] Гонартроз (остеоартроз коленного сустава) - хроническое дегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующим поражением суставного хряща, субхондральной кости и других структур коленного сустава, сопровождающееся болью, ограничением функции и снижением качества жизни. #### 1.8 Классификация заболевания или состояния \[1-3] 1. Классификация American College of Rheumatology по этиологии: * первичный (идиопатический); * вторичный (посттравматический, метаболический, вследствие врождённых или приобретённых деформаций коленного сустава). 2. По рентгенологической стадии: * I стадия - сомнительные рентгенологические признаки (единичные остеофиты); * II стадия - умеренное сужение суставной щели, наличие остеофитов; * III стадия - выраженное сужение суставной щели, множественные остеофиты, субхондральный склероз; * IV стадия - резкое сужение или отсутствие суставной щели, выраженная деформация суставных поверхностей. 3. По наличию синовита: * без признаков синовита; * с реактивным синовитом. 4. По степени функциональной недостаточности (ФН): * ФН I - умеренное ограничение функции, сохранена трудоспособность; * ФН II - выраженное ограничение функции, снижение трудоспособности; * ФН III - значительное нарушение функции, утрата способности к самообслуживанию. ### 2. Методы, подходы и процедуры диагностики \[7-12] #### 2.1 Диагностические критерии \[7] **Жалобы** * боль в области коленного сустава преимущественно по медиальной или латеральной суставной щели, усиливающаяся при нагрузке; * кратковременная утренняя скованность (менее 30 минут); * ограничение подвижности коленного сустава; * эпизоды припухлости сустава; * нарушение походки, хромота; * ощущение «разболтанности» сустава при нагрузке. **Анамнез** * длительность и динамика болевого синдрома; * наличие перенесённых травм коленного сустава (повреждения менисков, связок, переломы); * ранее выполненные хирургические вмешательства на коленном суставе; * избыточная масса тела или ожирение; * профессиональные и бытовые нагрузки, связанные с осевой нагрузкой на коленные суставы; * семейный анамнез остеоартроза; * сведения о предшествующей терапии и сопутствующих заболеваниях. **Физикальное обследование \[8]** * При пальпации выявляется болезненность различной степени выраженности; * Объём движений в коленном суставе может быть сохранён на ранних этапах заболевания либо постепенно ограничиваться, преимущественно за счёт снижения сгибания. В тяжёлых случаях отмечается резкое ограничение движений вплоть до функционального анкилоза; * По мере прогрессирования заболевания формируется деформация оси нижней конечности (варусная или вальгусная установка), выраженность которой коррелирует со степенью дегенеративных изменений; * В полости сустава может определяться выпот различной степени выраженности, нередко развивается реактивный синовит; * Крепитация при активных и пассивных движениях варьирует от слабой и непостоянной до грубой, постоянно определяемой; * В тяжёлых случаях наблюдается постоянный болевой синдром, снижение опороспособности конечности, выраженная деформация коленного сустава и значительное ограничение повседневной активности пациента. **Лабораторные исследования \[9]** **Основные лабораторные исследования** **Общий анализ крови:** в пределах референсных значений. Уровень доказательности B. **Показания:** * первичная диагностика при болевом синдроме в коленном суставе; * необходимость исключить воспалительные и инфекционные заболевания перед началом терапии или хирургической подготовкой. **Скорость оседания эритроцитов (СОЭ):** в пределах референсных значений. Уровень доказательности B. **Показания:** * исключение системного воспалительного процесса при атипичном течении (ночные боли, выраженная утренняя скованность >30 мин, системные симптомы). **С-реактивный белок (СРБ):** в пределах референсных значений. Уровень доказательности B. **Показания:** * подозрение на воспалительный или инфекционный артрит; * дифференциальная диагностика с реактивным синовитом; * подготовка к хирургическому вмешательству. **Дополнительные лабораторные исследования** **Ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):** отрицательные. Показания: подозрение на ревматоидный артрит или другое системное воспалительное заболевание (стойкая утренняя скованность более 30 минут, множественное поражение суставов, лабораторные признаки воспаления). Уровень доказательности B. **Исследование синовиальной жидкости (пункция сустава с цитологическим, бактериологическим и кристаллоскопическим анализом):** синовиальная жидкость невоспалительного характера (прозрачная, вязкая, с низким содержанием лейкоцитов). Показания: наличие выраженного выпота, гиперемии, локальной гипертермии, резкого усиления боли; подозрение на инфекционный или кристаллический артрит. Уровень доказательности B. **Инструментальные исследования \[10]** **Основные инструментальные исследования** * Рентгенография коленных суставов: подтверждение диагноза, определение стадии гонартроза по классификации Kellgren-Lawrence. Сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз, деформации эпифизов. Проекции: прямая и боковая; при необходимости осевая проекция надколенника. Уровень доказательности - А. **Дополнительные инструментальные исследования \[10]** **Магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава:** визуализация изменений гиалинового хряща (отёк, истончение, фрагментация, дефекты), субхондральной кости (отёк костного мозга, склероз, кисты), состояние менисков, связочного аппарата и синовиальной оболочки. Показания: подозрение на сопутствующее повреждение менисков и связок, субхондральные изменения, персистирующий болевой синдром при минимальных рентгенологических признаках, планирование хирургического вмешательства. Противопоказания: наличие несовместимых с МРТ ферромагнитных имплантов, кардиостимуляторов; относительные - клаустрофобия, тяжёлое общее состояние. Уровень доказательности B. **Ультразвуковое исследование (УЗИ) коленного сустава:** наличие выпота, признаки реактивного синовита, бурсита, периартикулярных изменений мягких тканей; краевые остеофиты и поверхностные дефекты хряща. Показания: наличие клинических признаков выпота или синовита, подозрение на периартикулярные изменения, динамическое наблюдение при осложнённом течении. Уровень доказательности B. **Консультация профильного специалиста \[11]** * Консультация ревматолога показана при атипичном течении заболевания, наличии стойкого суставного выпота, выраженных признаках воспаления, повышении лабораторных показателей воспаления (СОЭ, С-реактивный белок), а также при подозрении на ревматоидный артрит, кристаллические артропатии или другие воспалительные заболевания суставов с целью исключения системной патологии, коррекции диагностической тактики и лечения; * Консультация инфекциониста проводится при подозрении на инфекционное поражение сустава, генерализацию инфекционного процесса, сепсис с целью коррекции обследования или при необходимости коррекции антибактериальной терапии; * Консультация сосудистого хирурга необходима при подозрении на тромботические осложнения или сосудистые нарушения нижней конечности, с целью коррекции обследования и лечения; * Консультация невролога или нейрохирурга проводится при наличии неврологического дефицита, болевого синдрома корешкового характера либо признаков компрессии нервных структур, с целью коррекции обследования и лечения; * Консультация кардиолога показана при наличии сердечно-сосудистой недостаточности, декомпенсации сопутствующей патологии или при подготовке пациента к оперативному лечению с целью коррекции обследования и лечения. #### 2.2 Алгоритм диагностики \[12] Алгоритм диагностики гонартроза ```mermaid flowchart TB A[Пациент с болью в коленном суставе] --> B[Сбор жалоб и анамнеза] B --> C[Физикальное обследование] C --> D[Рентгенография коленных суставов] D --> E[Определение стадии по Kellgreen-Lawrence] E --> F{Признаки воспаления или атипичное течение?} F -- Нет --> G[Диагноз гонартроза] F -- Да --> H[Лабораторные исследования] H --> I[Дополнительные методы] I --> J[Консультация специалистов] J --> K[Окончательный диагноз и тактика лечения] ``` #### 2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований \[12] | Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза | | ------------------------------------------------------------------------ | -------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Воспалительный артрит (ревматоидный артрит) | Боль и скованность, возможный выпот; при активном воспалении - системные проявления | ОАК, СОЭ, СРБ; РФ, АЦЦП; УЗИ/МРТ (синовит); консультация ревматолога | Скованность < 30 мин, отсутствие лабораторных признаков воспаления (СОЭ/СРБ), отсутствие признаков стойкого синовита и эрозий, отрицательные РФ/АЦЦП (при низкой клинической). | | Кристаллический артрит (подагра/CPPD) | Острое начало, выраженная боль, отёк/гиперемия; возможны рецидивы | Пункция сустава (анализ синовиальной жидкости на кристаллы), СОЭ/СРБ; УЗИ | Отсутствие кристаллов в синовиальной жидкости, отсутствие типичных приступов, отсутствие выраженного острого воспаления | | Септический артрит | Острое начало, сильная боль, выраженный выпот, лихорадка/интоксикация (не всегда) | Пункция сустава: цитоз, окраска/посев; ОАК, СОЭ, СРБ | Отрицательные посевы/окраска, отсутствие выраженного нейтрофильного воспаления в синовиальной жидкости, отсутствие системной реакции | | Повреждение мениска / блокада сустава | Механические симптомы: «заклинивание», щелчки, боль по суставной щели, эпизод травмы | Клинические тесты; МРТ коленного сустава (по показаниям) | Отсутствие травматического эпизода/механических симптомов, отсутствие менисковой патологии на МРТ (при сохранении клиники ОА) | | Остеонекроз (в т.ч. спонтанный остеонекроз колена) | Внезапная интенсивная боль (часто медиально), несоответствие боли рентген-стадии | МРТ коленного сустава | Отсутствие характерных МРТ-признаков остеонекроза/субхондрального перелома | | Стресс-перелом / внутрисуставной перелом | Острая боль после нагрузки/травмы, болезненность при осевой нагрузке | Рентгенография; при сомнении - МРТ/КТ | Отсутствие перелома на визуализации (рентген/КТ/МРТ) | | Пателлофеморальный болевой синдром / изолированный пателлофеморальный ОА | Передняя боль, усиление при лестнице, приседании, «театральный симптом» | Осмотр; рентген (в т.ч. аксиальная проекция надколенника); при необходимости МРТ | Нет типичных признаков поражения пателлофеморального сочленения; боль преимущественно по суставной щели с типичными рентген-признаками тибиофеморального ОА | | Периартикулярные синдромы (бурсит, «гусиная лапка») | Локальная боль вне суставной щели, болезненность мягких тканей, связь с нагрузкой | УЗИ мягких тканей/колена (по показаниям) | Отсутствие признаков бурсита/тендинопатии по УЗИ, наличие внутрисуставных признаков ОА | | Отражённая боль (тазобедренный сустав / поясничный отдел) | Боль может имитировать колено, возможны неврологические симптомы или ограничение в тазобедренном суставе | Осмотр ТБС/невроосмотр; рентген ТБС/поясничного отдела (по показаниям) | Отсутствие патологии ТБС/поясницы, подтверждённые изменения коленного сустава | ### 3. Тактика лечения в амбулаторных условиях \[3-20] #### 3.1 Немедикаментозное лечение Режим: щадящий двигательный режим: ограничение длительных статических нагрузок, подъёма тяжестей, повторяющихся осевых нагрузок; дозированная активность. По показаниям трость (в противоположной руке) и/или ортез/брейс для разгрузки \[14]. Диета №15, при отсутствии заболеваний, требующих специальной диеты. При избыточной массе тела/ожирении рекомендуется снижение массы тела (калорийный дефицит + повышение физической активности), как метод уменьшения боли и улучшения функции \[15]. #### 3.2 Медикаментозное лечение \[17] Рекомендуется начинать лечение с местного нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП), при отсутствии эффекта - с последующим добавлением перорального НПВП. **Основные лекарственные средства** | Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование | Способ применения | УД | | ------------------------------------------- | ------------------------------------------ | ---------------------------------------------------------------------------------------- | -- | | **Препараты выбора** | | | | | Нестероидные противовоспалительные средства | Ибупрофен | Внутрь 400 мг каждые 4-6 часов или 600-800 мг каждые 6-8 часов. Не более 5 дней. | А | | Нестероидные противовоспалительные средства | Ибупрофен | Крем 5% наружно 2-3 раза в день. Не более 14 дней. | А | | Нестероидные противовоспалительные средства | Диклофенак | Мазь, гель 1%, 2% наружно 2 раза в день. 10-14 дней. | А | | Нестероидные противовоспалительные средства | Диклофенак | Внутрь 50 мг каждые 8-12 часов. Не более 3-5 дней. | А | | Нестероидные противовоспалительные средства | Мелоксикам | Внутрь 7,5-15 мг/сут. Каждые 24 часа. Максимальная суточная доза 15 мг. Курс 2-4 недели. | А | | Нестероидные противовоспалительные средства | Эторикоксиб | 30-60 мг один раз в день. Не более 3-5 дней. | А | | Нестероидные противовоспалительные средства | Напроксен | Внутрь 250-500 мг в 1-2 раза в день. Не более 3-5 дней. | А | **Дополнительные лекарственные средства** | Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование лекарственного средства | Способ применения | УД | | ----------------------------- | ------------------------------------------------------------------ | -------------------------------------------------------------------------------------------- | -- | | Ингибиторы протонной помпы | Омепразол | Внутрь 20 мг 1 раз в сутки до 14 дней. | А | | Глюкокортикостероиды | Бетаметазон | При выраженным болевым синдромом внутрисуставно 1-2 мл, 1 раз в 3 месяца. Курс 3-4 инъекции. | В | #### 3.3 Хирургическое лечение Нет. #### 3.4 Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации \[22,23,24] **3.4.1 Показания для плановой госпитализации** * необходимость проведения планового оперативного лечения (корригирующие остеотомии, эндопротезирование коленного сустава); * стойкий болевой синдром и выраженное ограничение функции коленного сустава, при неэффективности комплексного амбулаторного лечения; * прогрессирование деформации коленного сустава и нарушение оси нижней конечности; * III-IV стадия заболевания. **3.4.2 Показания для экстренной госпитализации** * подозрение на септический артрит коленного сустава (острое начало, интенсивная боль, выраженный отёк, ограничение движений, лихорадка, системные признаки инфекции); * остро возникшая выраженная боль в коленном суставе с быстрым нарастанием симптомов и подозрением на субхондральный перелом или остеонекроз; * травматическое повреждение коленного сустава с невозможностью опоры, подозрением на внутрисуставной перелом или массивный гемартроз; * признаки острого нейроваскулярного нарушения конечности (резкая боль, похолодание, нарушение чувствительности или движений). ### 5. Тактика лечения в стационарных условиях \[25,26,27] #### 5.1 Немедикаментозное лечение **Режим:** В стационарных условиях рекомендуется щадящий режим с дозированной нагрузкой на коленный сустав, ранней мобилизацией пациента (при отсутствии противопоказаний), ограничением статических и осевых нагрузок, использованием вспомогательных средств передвижения и ортезирования по показаниям, особенно в предоперационном и послеоперационном периодах. **Лечебное питание и диетотерапия:** Диета №15. Рекомендуется полноценное лечебное питание с адекватным содержанием белка, витаминов и микроэлементов, направленное на поддержание мышечной массы, ускорение восстановления и коррекцию сопутствующих метаболических нарушений. **Диетотерапия:** При избыточной массе тела и ожирении рекомендуется диетотерапия, направленная на снижение массы тела, как фактор уменьшения болевого синдрома и улучшения функционального состояния коленного сустава. В стационаре проводится коррекция рациона и обучение пациента принципам рационального питания. **Лечебная физкультура (ЛФК):** Лечебная физкультура является обязательным компонентом стационарного лечения и включает индивидуально подобранные упражнения, направленные на восстановление объёма движений, укрепление мышц нижней конечности и улучшение функциональной активности. Применяется как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. #### 5.2 Медикаментозное лечение С целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при хирургическом лечении гонартроза проводится антимикробная профилактика согласно перечню препаратов первой и второй линии. С целью уменьшения болевого синдрома, улучшения функциональной активности и повышения переносимости послеоперационного периода назначаются нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики. **Основные лекарственные средства** | Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | УД | | ------------------------------- | --------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -- | | **Первая линия ЛС** | | | | | Цефалоспорины первого поколения | Цефазолин | Предоперационная антибиотикопрофилактика. 1-2 г в/в однократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более - дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. | A | | **Вторая линия ЛС** | | | | | Гликопептиды | Ванкомицин | При аллергии на бета-лактамные антибиотики и при известной колонизации MRSA. 15 мг/кг внутривенно однократно, за 60-120 минут до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | В | **Дополнительные лекарственные средства** | Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | УД | | -------------------------------------------------- | --------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -- | | Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) | Кетопрофен | в/м 50-100 мг каждые 12 часов. Максимальная суточная доза - 200 мг, не более 3 дней. Внутрь 100 мг каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 200 мг. Не более 3-5 дней. | А | | Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) | Кеторолак | в/м 30 мг каждые 6 часов, 15 мг в/в каждые 6 часов в течение 4 доз (при СКФ > 50 мл/минуту). Максимальная суточная доза 90 мг/день, не более 2 дней. Внутрь по 10 мг каждые 6 часов, в зависимости от степени выраженности боли. Максимальная суточная доза 40 мг. Не более 5 дней. | А | | Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) | Ибупрофен | в/в 400 мг каждые 4-6 часов или 600-800 мг каждые 6-8 часов. Максимальная суточная доза 2400 мг в день. Не более 5 дней. | А | | Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) | Эторикоксиб | 30-60 мг один раз в день. Не более 3-5 дней. | А | | Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) | Напроксен | внутрь 250-500 мг в 1-2 раза в день. Не более 3-5 дней. | А | | Опиоидные анальгетики | Трамадол | в/м, в/в 50-100 мг. Каждые 4-6 часов. Максимальная суточная доза - 400 мг. 1-3 дней. | А | | Ингибиторы протонной помпы | Омепразол | Внутрь 20 мг 1 раз в сутки до 14 дней. | А | **Алгоритм медикаментозной терапии** ```mermaid flowchart LR A1["1 линия"] --> B1["Антибиотикопрофилактика"] B1 --> C1["Цефазолин"] A1 --> B2["При наличии болевого синдрома"] B2 --> C2["НПВС"] A2["2 линия"] --> B3["Антибиотикопрофилактика у пациентов с аллергией на бета-лактамы"] B3 --> C3["Ванкомицин"] A2 --> B4["При выраженном болевом синдроме"] B4 --> C4["Трамадол"] ``` #### 5.3 Хирургическое лечение \[28,29,30] Хирургическое лечение гонартроза показано при неэффективности консервативной терапии, выраженном болевом синдроме и снижении функции сустава, а также при наличии структурных изменений, подтверждённых клинико-рентгенологически. Выбор метода определяется возрастом пациента, уровнем функциональных требований, стадией заболевания (по Kellgren-Lawrence), осевой деформацией и состоянием связочного аппарата. **5.3.1 Артроскопические вмешательства (дебридмент, лаваж) \[30]** Показания: блокада сустава, симптомная менисковая патология на фоне лёгкого/умеренного ОА. Риски и осложнения: инфекция, тромбоз глубоких вен/ТЭЛА, гемартроз, усиление болевого синдрома, синовит. Уровень доказательности С. **5.3.2 Корригирующие остеотомии (высокая тибиальная остеотомия и др.) \[30]** Показания: корригируемая варусная или вальгусная деформации оси нижней конечности с целью перераспределения нагрузки и отсрочки эндопротезирования. Риски и осложнения: тромбоз/ТЭЛА, инфекция, несращение или замедленное сращение, потеря коррекции, повреждение сосудисто-нервных структур, остаточная боль, прогрессирование артроза, необходимость повторной операции или перехода на артропластику. Уровень доказательности B. **5.3.3 Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава (частичное, UKA) \[29,30]** Показания: изолированное поражение одного отдела коленного сустава (чаще медиального) при сохранности связочного аппарата, отсутствии выраженного поражения других отделов и корректируемой деформации; рассматривается как органосберегающая альтернатива тотальному эндопротезированию. Риски и осложнения: перипротезная инфекция, тромбоз/ТЭЛА, асептическое расшатывание, прогрессирование артроза в других отделах, перипротезные переломы, нестабильность, ограничение объёма движений, персистирующая боль. Уровень доказательности B. **5.3.4 Тотальное эндопротезирование коленного сустава (TKA) \[28,29,30]** Показания: рентгенологически подтверждённый умеренный или тяжёлый гонартроз (III-IV стадии по Kellgren-Lawrence) при выраженном болевом синдроме и значительном ограничении функции, после неэффективности адекватной консервативной терапии не менее 3 месяцев. Риски и осложнения: перипротезная инфекция, тромбоз/ТЭЛА, кровотечение/гематома, контрактура, нестабильность, асептическое расшатывание, перипротезный перелом, повреждение сосудисто-нервных структур, хроническая боль, необходимость ревизионного вмешательства. Уровень доказательности А. **5.3.5 Артродез \[30]** Показания: при тяжёлых осложнениях (неподдающаяся лечению инфекция, выраженная нестабильность, множественные ревизии, значительный костный дефект). Риски и осложнения: несращение, хронический болевой синдром, функциональные ограничения, повторные операции. Уровень доказательности С. **Анестезиологическое пособие** Хирургические вмешательства выполняются под регионарной (спинальная, эпидуральная анестезия, проводниковые блокады) или общей анестезией с учётом объёма операции, сопутствующей патологии и анестезиологического риска (ASA). При эндопротезировании предпочтительно применение регионарной анестезии в сочетании с мультимодальной анальгезией и профилактикой тромбоэмболических осложнений. Предоперационная оценка включает стратификацию рисков, коррекцию сопутствующих состояний и проведение антибактериальной и антикоагулянтной профилактики по показаниям. ### 6. Дальнейшее ведение \[31,32] В послеоперационном периоде проводятся мероприятия реабилитации согласно Приложению 1. Ведение пациентов с гонартрозом осуществляется в амбулаторных условиях врачом травматологом-ортопедом с учётом хронического прогрессирующего характера заболевания. #### Кратность динамического наблюдения * I-II стадия осмотр 1 раз в 6-12 месяцев; * III стадия осмотр 1 раз в 3-6 месяцев; * IV стадия - индивидуально, не реже 1 раза в 3 месяца при отказе от хирургического лечения. Длительность наблюдения постоянная. #### Кратность диагностических мероприятий 1. Рентгенография коленного сустава - по клиническим показаниям, при стабильном течении не чаще 1 раза в 12 месяцев. 2. Лабораторные исследования по показаниям при подозрении на осложнения или воспалительный процесс. ### 7. Индикаторы эффективности лечения \[33,34,35] * Снижение боли ≥30% по визуально-аналоговой шкале; * Улучшение функции коленного сустава (повышение функциональных шкал); * Отсутствие прогрессирования заболевания по клинико-рентгенологическим данным; * Отсутствие необходимости эскалации терапии при стабильном течении заболевания. ### 8. Организационные аспекты внедрения протокола #### 8.1 Список разработчиков протокола 1. Раймагамбетов Ерик Канатович - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.», заведующий отделением ортопедии. 2. Тлемисов Айдос Советканович - PhD, ассоциированный профессор, доцент кафедры медицинской реабилитологии и неонатологии НАО «Медицинский университет Семей», травматолог-ортопед высшей категории. 3. Жадыгеров Дан Болатович - руководитель центра ортопедии и остеоонкологии ТОО «Национальный научный онкологический центр». 4. Ботаев Руслан Сагатович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением политравмы, эндопротезирования и комбустиологии ГКП на ПХВ «Многопрофильной городской больницы №1» Управление общественного здравоохранения города Астаны, врач травматолог-ортопед высшей категории. 5. Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.», старший научный сотрудник. 6. Ахметжанова Гульмира Окимбековна - клинический фармаколог РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.». 7. Белокобылов Алексей Александрович - кандидат медицинских наук, руководитель Центра эндопротезирования РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.». 8. Султангереев Аслан Бахитович - кандидат медицинских наук, руководитель департамента политравмы «Национальный координационный центр экстренной медицины». 9. Тезекбаев Канат Марденович - кандидат медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», Генеральный директор РГП на ПХВ «Национальный научный центр развития сферы социальной защиты», вице-президент Казахстанской ассоциации травматологов и ортопедов. 10. Набиев Ергали Нугманович - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова». 11. Жанаспаева Галия Амангазиевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением реабилитации РГП на ПХВ «Национальный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.». #### 8.2 Информация о наличии/отсутствии конфликта интересов Нет. #### 8.3 Данные рецензентов 1. Тулеубаев Берик Еркебуланович - доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней НАО «Карагандинский медицинский университет», руководитель травматологического центра Многопрофильной больницы им. проф. Х.М. Макажанова. 2. Абильмажинов Мухтар Толегенович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий курсом травматологии, ортопедии кафедры хирургических болезней №1 НАО «Медицинский университет Астана». #### 8.4 Условия пересмотра протокола Пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности. #### 8.5 Список использованной литературы 1. National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226). London: NICE; 2022. 2. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2020 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. 2020;72(2):149-162. European Alliance of Associations for Rheumatology. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2023;82:730-740. 3. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty), Clinical Practice Guideline. J Am Acad Orthop Surg. 2022. 4. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Chronic Knee Pain. J Am Coll Radiol. 2023. 5. Osteoarthritis Research Society International. OARSI Guidelines for the Non-Surgical Management of Knee Osteoarthritis - 2023 Update. Osteoarthritis Cartilage. 2023. 6. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2020;28:1578-1589. 7. Zeng C, Wei J, Persson MSM, et al. Relative efficacy and safety of topical NSAIDs in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2023;31:309-318. 8. Rannou F, Pelletier JP, Martel-Pelletier J. Efficacy and safety of topical NSAIDs in osteoarthritis. RMD Open. 2021;7:e001636. 9. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, et al. Effectiveness of non-steroidal antiinflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis. Lancet. 2021;397:2093-2105. 10. Persson MSM, Stocks J, Walsh DA, et al. Predictors of response to intra-articular corticosteroids in knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2021. 11. Concoff AL, Rosen J, Fu F, et al. Hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: evidence update. Cartilage. 2022. 12. Migliore A, Procopio S. Effectiveness and utility of hyaluronic acid in knee osteoarthritis. Clin Interv Aging. 2020;15:1115-1124. 13. Dai WL, Zhou AG, Zhang H, Zhang J. Efficacy of platelet-rich plasma in knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. Arthroscopy. 2021;37:309-325. 14. Di Martino A, Boffa A, Andriolo L, et al. Platelet-rich plasma versus hyaluronic acid in knee osteoarthritis. Am J Sports Med. 2022. 15. Wang Y, Fan X, Xing L, Tian F. Efficacy and safety of mesenchymal stem cells in knee osteoarthritis: meta-analysis. Stem Cell Res Ther. 2025;16:102. 16. Kolasinski S.L. et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. 2020. 17. Di Martino A. et al. Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid Injections for the Treatment of Knee Osteoarthritis: Systematic Review and Meta-analysis of RCTs. Arthroscopy. 2021. 18. Belk J.W. et al. Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid for Knee Osteoarthritis: Updated Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2021. 19. Hunter DJ, Bierma-Zeinstra SMA. Osteoarthritis. Lancet. 2021;397:1745-1759. 20. Abram SGF, Beard DJ, Price AJ, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee disease: systematic review. BMJ. 2021;374:n1511. 21. Thorlund JB, Turkiewicz A, Prieto-Alhambra D, et al. Intra-articular corticosteroid injections and progression of knee osteoarthritis. Radiology. 2022. 22. Arden NK, Perry TA, Bannuru RR, et al. Non-surgical management of knee osteoarthritis: ESCEO algorithm update. Semin Arthritis Rheum. 2021. 23. Maly MR, Davis AM. Physical Activity and Osteoarthritis: Clinical implications. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2022;14. 24. Bennell KL, Hinman RS. Exercise as a treatment for knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2023. 25. Skou ST, Roos EM. Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D®): evidence update. Osteoarthritis Cartilage. 2022. 26. Carr AJ, Robertsson O, Graves S, et al. Knee replacement. Lancet. 2020;396:1331-1340. 27. Evans JT, Walker RW, Evans JP, et al. How long does a knee replacement last? Lancet. 2020;395:655-663. 28. National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man. Annual Report 2023. 29. EFORT. Management of Knee Osteoarthritis: EFORT Evidence-Based Recommendations. EFORT Open Rev. 2021;6:976-985. 30. American Association of Hip and Knee Surgeons. Regional Nerve Blocks in Primary Total Knee Arthroplasty Clinical Practice Guideline. 2022. 31. PROSPECT Working Group. Pain management after total knee arthroplasty: procedure-specific recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2022;39:743-757. 32. Memtsoudis SG, Cozowicz C, Bekeris J, et al. Spinal versus general anesthesia in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2023. 33. OECD Health Policy Studies. Hip and Knee Replacement in OECD Countries. Paris: OECD; 2023. 34. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis: 2023 update. 35. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. [DOI](https://doi.org/10.1016/j.joca.2019.06.011) ### Реабилитационные мероприятия | Мероприятия / цель | Меры предосторожности | Рекомендованные упражнения | Вид упражнения | Дозировка | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------- | | Кинезиотерапия: Укрепление мышц вокруг поражённого сустава. Уменьшение боли. Улучшение подвижности и баланса. Снижение риска падений. Стимуляция кровообращения. Улучшение сенсомоторного контроля. Замедление прогрессирования заболевания. Достижение функциональной стабилизации. | Перед тренировкой - 5-10 мин разминки: ходьба, велосипед с лёгкой нагрузкой. Боль > 5 баллов по ВАШ (визуальная аналоговая шкала) - признак чрезмерной нагрузки. Упражнение не должно вызывать усиления боли на следующий день. Избегать гиперразгибания и резких поворотов колена. Упражнения выполнять вне обострения. Избегать глубоких приседаний и выпадов, если есть ограничение подвижности или боль. Избегать упражнений с высокой ударной нагрузкой (бег, прыжки), особенно при II-III стадии гонартроза. Если после тренировки возникает отёк, покраснение или усиливается боль - уменьшить нагрузку и дать суставу отдохнуть (принципы RICE: покой, лёд, компрессия, возвышение). Регулярная активность (3-5 раз в неделю) лучше, чем редкие интенсивные занятия. Постепенное увеличение нагрузки: не более 10% в неделю по времени/интенсивности. | Аэробные упражнения. Уровень доказательности - А | Велотренажёр | 10-20 минут ежедневно | | | | Силовые упражнения | Изометрические упражнения | Изометрические упражнения | | | | Силовые упражнения | Напряжение четырёхглавой мышцы (quad sets) | 20 повторений минимум 3-4 раза в день | | | | Силовые упражнения | Сжатие подушки между коленями (на аддукторы) | 10-20 повторений, 2-3 подхода в день | | | | Силовые упражнения | Изометрическое удержание голени | 8-12 раз в 2-3 подходах 1-2 раза в день | | | | Силовые упражнения | Изометрическое напряжение ягодиц | 8-12 раз в 2-3 подходах 1-2 раза в день | | | | Силовые упражнения | Ягодичный мост (glute bridge) | 10-20 повторений, 2-3 подхода в день | | | | | Приседания у стены | 8-12 раз в 2-3 подходах | | | | Изотонические упражнения / Изотонические упражнения с отягощением | Изотонические упражнения / Изотонические упражнения с отягощением | | | | | | Сгибание ноги назад стоя (пяткой к ягодице) | 10-20 раз | | | | | Короткоамплитудное упражнение для укрепления квадрицепса (разгибание ноги с валиком под колено) | 10-20 раз | | | | | Подъём на носки | 10-20 раз | | | | | Подъём прямой ноги (SLL) без провисания в колене | 2-3 подхода в день по 20 повторений | | | | | Разгибание колена стоя с сопротивлением (эспандер Theraband или блочная станция) | 2-3 подхода по 10-20 повторений | | | | | Отведение ноги в сторону | 2-3 подхода в день по 10-20 повторений | | | | Упражнения на гибкость | Скольжения пяткой (heel slides) | 3 подхода по 20 повторений | | | | | Растяжка четырёхглавой мышцы | Удерживать 15-20 секунд, 3-5 повторений | | | | | Боковая растяжка бедра с перекрёстом ног | Удерживать 15-20 секунд, 3-5 повторений | | | | | Растяжка икроножной мышцы | Удерживать 15-20 секунд, 3-5 повторений | | | | | Растяжка подколенных сухожилий (Hamstring stretch) | Удерживать 15-20 секунд, 3-5 повторений | | | | Нейромышечные упражнения с акцентом на качество движений и выравнивание осей нижних конечностей 1. 2. 3. 4. | Проприоцептивная тренировка: 1. Стояние на одной ноге 2. Шаги по линии 3. Полуприсед на нестабильной поверхности 4. Смещение веса тела в стороны 5. Прыжки на месте с контролем | | | | | Mind-Body Exercise | Тай-чи | 8-12 раз | | | | Mind-Body Exercise | Йога | 8-10 циклов | | | | Mind-Body Exercise | Пилатес | 10-12 раз | ### Динамическое наблюдение (диспансерный учёт) — ҚР ДСМ-149 #### ОСМС (Приложение 2) *Перечень хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в рамках ОСМС с периодичностью, сроками наблюдения, обязательного минимума и кратности исследований* **Артрозы** (МКБ-10: `M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9`) * Осмотр СМР: — * Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в год * Осмотр профильных специалистов: 2 раза в год травматолог-ортопед * Сроки наблюдения: уменьшение болевого синдрома, признаков воспаления * Минимум исследований: * Рентгенография пораженных суставов — 1 раз в год **Источник:** [ҚР ДСМ-149/2020, прил. 2](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021513) --- # Agent Instructions This documentation is published with GitBook. GitBook is the documentation platform designed so that both humans and AI agents can read, navigate, and reason over technical content effectively. Learn more at gitbook.com. ## Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation by asking a question. Perform an HTTP GET request on the following URL with the `ask` and `goal` query parameters: ``` GET https://protocols.getsau.ai/travmatologiya-i-ortopediya/gonartroz.md?ask=&goal= ``` `ask` is the immediate question: it should be specific, self-contained, and written in natural language. `goal` is what the user is ultimately trying to achieve, the reason they need the answer. Sharing it helps GitBook give you a better, more relevant answer. A goal is most helpful when it describes the outcome the user wants rather than restating the question. For example, with `ask=how do I create an API token`, a goal like `automate deployments from our CI pipeline` lets GitBook tailor the answer to that use case. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.