> For the complete documentation index, see [llms.txt](https://protocols.getsau.ai/llms.txt). Markdown versions of documentation pages are available by appending `.md` to page URLs; this page is available as [Markdown](https://protocols.getsau.ai/transplantologiya/transplantaciya-pochki.md). # Трансплантация почки **Источник:** [nrchd.kz/clinical-protocols/catalog](https://nrchd.kz/storage/documents/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9F%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%20%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%A2%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B8.pdf) ## 1. Вводная часть ### 1.1 Код(ы) МКБ-10 | Код | Название | | ----- | ------------------------------------- | | N18.0 | Терминальная стадия заболевания почек | ### 1.2 Дата разработки/пересмотра протокола 2014 год (пересмотр в 2017 году). ### 1.3 Сокращения, используемые в протоколе | Сокращение | Расшифровка | | ------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | в/в | внутривенно | | в/м | внутривенно | | п/к | подкожно | | АлТ | аланинаминотрансфераза | | АсТ | аспартатаминотрансфераза | | АГ | артериальная гипертензия | | АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время | | ВИЧ | вирус иммунодефицита человека | | ГЭРБ | гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | | ГГТП | гамма-глютамилтранспептидаза | | ИБС | ишемическая болезнь сердца | | ИФА | иммуноферментный анализ | | ИМТ | индекс массы тела | | ИВЛ | искусственная вентиляция легких | | КТ | компьютерная томография | | КЩС | кислотно-щелочное состояние | | МНН | международное непатентованное наименование | | МНО | международное нормализованное отношение | | МРТ | магнитно-резонансная томография | | НПВС | нестероидные противовоспалительные средства | | ОАК | общий анализ крови | | ОАМ | общий анализ мочи | | ПЦР | полимеразноцепная реакция | | ПВ | протромбиновое время | | ПТИ | протромбиновый индекс | | РВ | реакция Вассермана | | СПИД | синдром приобретённого иммунного дефицита | | СКФ | скорость клубочковой фильтрации | | СРБ | С-реактивный белок | | УД | уровень доказательности | | УЗДГ | ультразвуковая доплерография | | УЗИ | ультразвуковое исследование | | ЩФ | щелочная фосфатаза | | ФЭГДС | фиброэзофагогастродуоденоскопия | | ХПН | хроническая почечная недостаточность | | ХБП | хроническая болезнь почек | | ЭКГ | электрокардиография | | ЭхоКГ | эхокардиография | | ЭКМО | экстракорпоральная мембранная оксигенация | | Baсk Table | комплекс мер, включающий в себя перфузию, обработку и консервацию донорского органа | | IgG | иммуноглобулин класса G | | IgM | иммуноглобулин классаМ | | HLA | human leukocyte antigens, система человеческих лейкоцитарных антигенов (главный комплекс гистосовместимости) | | Oxford Centre for Evidence- based Medicine | Levels of Evidence (March 2009) - Оксфордский центр доказательной медицины - Уровень доказательности (март 2009 г.) | | CKD EPI | chronic kidney disease epidemiology collaboration, формула определения скорости клубочковой фильтрации | | Cross- Match | Кросс-Матч | ### 1.4 Пользователи протокола Врачи трансплантологи, нефрологи, хирурги, урологи, анестезиологи-реаниматологи. ### 1.5 Категория пациентов Взрослые. ### 1.6 Определение \[1-5] Трансплантация почки - это орган замещающий метод оперативного вмешательства по пересадке почки донора реципиенту с терминальным заболеванием почек. ### 1.7 Классификация \[1-5] * ортотопическая трансплантация - замена почки реципиента здоровым аллотрансплантатом донора; * гетеротопическая трансплантация - имплантация донорской почки вне типичного анатомического расположения почки. ## Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения \[1,2,3,4,5] ### 2.1 Цель проведения процедуры/вмешательства Подготовка и имплантация донорской почки реципиенту. ### 2.2 Показания и противопоказания к вмешательству \[1,2,3,4,5] ### 2.3 Показания к вмешательству * снижение или отсутствие функции обеих почек; * перекрёстная проба на совместимость «Кросс-Матч» - отрицательная; * показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ <30 мл/мин; * отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем. ### 2.4 Противопоказания к вмешательству * положительная перекрестная проба на совместимость (Кросс-Матч); * злокачественные новообразования; * заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации (не связанные с ХПН); * критическая или нестабильная клиническая ситуация (шок, искусственная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация); * колонизация высоко резистентными или высоковирулентными микроорганизмами (бактерии, грибы, простейшие); * необратимые поражения головного мозга (острый период после перенесенного геморрагического инсульта); * острые и обострения хронических инфекции, неподдающиеся специфической терапии; * инфицирование ВИЧ с имеющимся СПИД и без него; * отсутствие комплаентности/приверженности пациента к лечению (непонимание больным характера операции, ее необходимости, риска, а также прогноза и необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов и наблюдения). ### 2.5 Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий \[1,2,3,4,5] #### Лабораторные методы исследования * определение группы крови (для подтверждения); * определение резус-фактора (для подтверждения); * общий анализ крови - ввиду нахождения пациента на заместительной почечной терапии необходим повторный анализ для выявления возможных изменений; * биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, АлТ, АсТ, фосфор, амилаза, калий, натрий, кальций ионизированный, общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, СРБ) - ввиду нахождения пациента на заместительной почечной терапии необходим повторный анализ для выявления возможных изменений; * коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время, ПТИ); * определение концентрации такролимуса/циклоспорина в крови; * определение титра анти-А/В антител IgG и IgM (трансплантация почки от донора, несовместимого по AB0 системе). #### Инструментальные методы исследования * ЭКГ стандартная; * УЗИ трансплантата; * УЗДГ трансплантата. #### Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Дополнительные лабораторные методы исследования * биохимический анализ крови (фосфор, железо, ферритин, амилаза, холестерин, ГГТП, ЩФ, альбумин, калий, натрий, кальций ионизированный); * перекрестная проба на совместимость «кросс-матч» серологическим методом (по показаниям); * определение гормонов щитовидной и паращитовидной железы методом ИФА; * микробиологическое исследование мазка из зева, носа и мочи, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; * определение вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, Эпштейн-Бара, цитомегаловирус, токсоплазмоз, микоплазмы, кандидоза методом ИФА; * определение вирусов гепатита «В» или/и «С» методом ПЦР; * определение вирусов гепатита «В» или/и «С» методом ИФА - по показаниям; * определение онкомаркеров крови методом ИФА; * определение ревматоидного фактора; * определение аутоиммунных маркеров крови (ANA, ANCA, AMA-2) методом ИФА; * проведение пробы Манту; * определение в крови уровня (процента сенсибилизации) лейкоцитарных антител методом флуоресцентной цитометрии или ИФА; * определение наличия донор специфических антител методом флуоресцентной цитометрии; * определение лейкоцитарных антигенов HLA-A, B, С серологическим методом и определение HLA-A,B,DRB1 антигенов ПЦР методом; * определение специфичности лейкоцитарных антител методом флуоресцентной цитометри; * анализ мочи по Нечипоренко (при заборе почки от живого донора); * анализ мочи на пробу Зимницкого (при заборе почки от живого донора). #### Дополнительные лабораторные методы исследования для потенциального донора * тканевого типирования донора по системе HLA низкого разрешения по локусам C, DQB, DQA, DPA, DPB молекулярно-генетическим методом для диагностики донор-специфических антител - при высоком проценте сенсибилизации реципиента/пациента лейкоцитарными антителами и положительном результате пробы на совместимости «кросс-матч» необходимо проведение. #### Дополнительные инструментальные методы исследования * рентгенография обзорная органов грудной клетки (в прямой проекции); * фиброгастродуоденоскопия; * эхокардиография; * коронарография; * УЗИ органов брюшной полости, почек; * УЗИ органов малого таза; * УЗИ плевральных полостей; * КТ органов брюшной полости без/с контрастированием; * КТ органов грудной клетки; * КТ головного мозга; * МРТ головного мозга; * МРТ органов брюшной полости, малого таза, грудной клетки; * КТ трансплантата; * колоноскопия; * цистоскопия (диагностическая); * цистография. #### Показания для консультации специалистов Консультации специалистов проводятся по показаниям в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, осложнений основного заболевания. ### 2.6 Требования к проведению процедуры/вмешательства \[1,2,3,4,5] #### Основное изделие медицинского назначения при трансплантации почки является органконсервирующий раствор * консервирующий раствор. Подготовка донорской почки (Baсk Table); * донорская почка помещается в специальный лоток, наполненный ледяными крошками; * отдельно канюлируется почечная артерия донорской почки и производится промывание/перфузия донорской почки до «чистых вод» через артерию консервирующим раствором от 1000 до 3000 мл с добавлением 1000 МЕ гепарина. После перфузии проводится препаровка почечной вены и артерии с перевязкой и/или клипированием боковых мелких сосудистых ветвей и лимфатических протоков. Обработка операционного поля: не менее трех раз, с применением антисептических растворов. #### 2.6.1 Требование к подготовке пациента За 1-3 дня до планируемой трансплантации почки прием 1-2 раза в сутки вечером и утром иммуносупрессивных препаратов: * такролимус (УД А) 2 раза в сутки либо такролимус пролонгированного действия 1 раз в сутки из расчёта 0,2 - 0,3мг/кг или циклоспорин (УД А) 2 раза в сутки 10-15 мг/кг; * микофеноловая кислота (УД В) 2 раза в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 1440 мг или мофетила микофенолат\* 2 раза в сутки максимальная суточная доза не выше 2000 мг (NB! \* применять после регистрации на территории РК); * преднизолон по 30 мг (УД В) в сутки или метилпреднизолон по 28 мг (УД В) в сутки; * вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов; * в день операции голод; * побрить операционное поле утром в день операции; * провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа; * очистительная клизма. #### 2.6.2 Медикаментозная поддержка во время операции **Иммуносупрессивная терапия (с целью профилактики отторжения трансплантата)** * метилпреднизолон интраоперационно: * перед операцией - 500 мг в/в; * перед реперфузией трансплантата - 500 мг в/в; * базиликсимаб 20 мг (УД А) и/или иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий 1,0-1,5 мг/кг (УД А), в/в, перед реперфузией; * анестезиологическое пособие; * премедикация стандартная. **Трансфузионная терапия: по показаниям** * СЗП (при нарушении коагуляции); * криопреципитат (при нарушении коагуляции); * отмытые эритроциты (при анемии тяжелой степени, кровотечении); * тромбоциты (при тяжелой тромбоцитопении); * альбумин при гипоальбуминемии. #### 2.6.3 Медикаментозная терапия * при дисфункции трансплантата почки; * при трансплантации почки от АВ0 несовместимого донора; * при трансплантация почки при высокой сенсибилизации реципиента. **Перечень основных лекарственных средств** | № п/п | МННЛС | Способ применения | Кратность применения | Длительность применения | УД | | ------------------------ | ---------------------------------------- | ------------------------------- | -------------------- | ----------------------- | -- | | **Иммунодепрессанты** | | | | | | | 1. | Такролимус | внутрь 0,1-0,3 мг/кг массы тела | 2 раза в сутки | пожизненно | А | | 2. | Такролимус пролонгированного действия | внутрь 0,1-0,3 мг/кг массы тела | 1 раз в сутки | пожизненно | А | | 3. | Циклоспорин | внутрь 10-15 мг/кг массы тела | 2 раза в сутки | пожизненно | А | | 4. | Микофенолат мофетил\* | внутрь по 1500-2000 мг в сутки | 2 раза в сутки | пожизненно | А | | 5. | Микофеноловая кислота | внутрь 1080 -1440 мг в сутки | 2 раза в сутки | пожизненно | А | | 6. | Ритуксимаб | 375 мг/м 2 , внутривенно | 1 раз в день | 1-2 раза | В | | 7. | Иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий | 1,0-1,5 мг/кг массы тела | 1 раз в день | от 3 до 7 суток | А | | **Глюкокортикостероиды** | | | | | | | 8. | Метилпреднизолон | внутривенно | от 1 до 3 раз в день | от 3 до 7 суток | А | | 9. | Преднизолон/ Метилпреднизолон | внутрь | от 1 до 2 раз в день | от 3 до 7 суток | А | NB! \* препараты применять после регистрации на территории РК. **Перечень дополнительных лекарственных средств** | № п/п | МННЛС | Способ применения | Кратность применения | Длительность применения | УД | | ------------------------------------------------ | ------------------------------------------------- | ------------------------- | -------------------- | ----------------------- | --------------- | | **Иммунодепрессанты** | | | | | | | 1. | Эверолимус | внутрь 0,5-2,0 мг в сутки | 2 раза в сутки | пожизненно | В | | **Гипогликемические средства** | | | | | | | 2. | Инсулин длительного действия | подкожно/ внутримышечно | от 1 до 3 раз в день | по показаниям | А | | 3. | Инсулин короткого действия | подкожно/ внутримышечно | от 1 до 3 раз в день | по показаниям | А | | **Противовирусные средства, препараты выбора** | | | | | | | 4. | Фамцикловир | внутрь | 1-2 раза в сутки | по показаниям | В | | | Валацикловир | внутрь | 1-2 раза в сутки | по показаниям | В | | 5. | Ганцикловир\* | в/в | 1 раз в сутки | 7-14 дней | В | | | Валганцикловир | внутрь 800 мг в сутки | 2 раза в сутки | от 3 до 9 мес. | В | | **Противогрибковые средства, препараты выбора** | | | | | | | 7. | Микафунгин | внутривенно | 1-3 раза в день | от 3 до 14 дней | В | | 8. | Каспофунгин | внутривенно | 1-3 раза в день | от 3 до 14 дней | В | | 9. | Нистатин | внутрь | 4-6 раз в сутки | от 10 до 60 дней | С | | 10. | Флуконазол | внутрь | 1 раз в 3 дня | от 3 до 6 мес. | В | | **Антитромботические средства** | | | | | | | 11. | Гепарин натрия | внутривенно/ подкожно | 1 -3 раза в день | от 1 до 10 дней | В | | **Антикоагулянты** | | | | | | | 12. | Эноксапарин натрия | подкожно | 1 раз в день | по показаниям | В | | 13. | Надропарин кальция | подкожно | 1 раз в день | по показаниям | В | | **Гастропротекторы** | | | | | | | 14. | Рабепразол | внутрь | 1 раз в день | от 3 до 6 мес. | В | | 15. | Пантопразол | внутрь | 1 раз в день | от 3 до 6 мес. | В | | 16. | Омепразол | внутрь | 1 раз в день | от 3 до 6 мес. | В | | **Диуретические средства** | | | | | | | 17. | Фуросемид | внутрь | по показаниям | по показаниям | В | | 18. | Маннитол | внутривенно | по показаниям | по показаниям | В | | **Вазодилататоры** | | | | | | | 19. | Алпростадил | внутривенно | 1 раз в день | по показаниям | В | | **Гипотензивные средства, препараты выбора** | | | | | | | 20. | Амлодипин | внутрь | 1 раз в день | по показаниям | А | | 21. | Моксонидин | внутрь | 1 раз в день | по показаниям | В | | 22. | Бисопролол | внутрь | 1 раз в день | по показаниям | В | | **Антибактериальные средства, препараты выбора** | | | | | | | 23. | Цефазолин | в/в; в/м | 2 - 3 раза в день | от 5 до 10 дней | А | | 24. | Цефуроксим, | | | | | | 25. | Цефтриаксон, | | | | | | 26. | Цефтазидим, | | | | | | 27. | Цефепим | | | | | | 28. 29. 30. | Амоксицилина/клавуа -нат, Пиперацилина тазобактам | в/в; в/м | 2 - 3 раза в день | от 5 до 10 дней | А | | 31. 32. | Амикацин, Канамицин | в/в; в/м | 2 - 3 раза в день | от 5 до 10 дней | А | | 33. 34. 35. | Меропенем, Дорипенем, Имипенеем | в/в; в/м | 2 - 3 раза в день | от 5 до 10 дней | | | 36. 37. 38. | Левофлокксацин, Моксифлоксацин, Офлоксацин | в/в; в/м | 2 - 3 раза в день | от 5 до 10 дней | А | | 39. 40. | Ванкомицин, Метрид, | в/в; в/м | 2 - 3 раза в день | от 5 до 10 дней | А | | **Противомикробное средство комбинированное** | | | | | | | 41. | Ко-тримаксазол | внутрь | 1 раз в день | от 3 до 6 мес. | В | | **Компоненты крови** | | | | | | | 42. | Свежезамороженная плазма | в/в | 1 - 2 раза в день | от 3 до 14 дней | от 3 до 14 дней | | **Компоненты крови** | | | | | | | 43. | Тромбоцитарная масса | внутривенно | по показаниям | по показаниям | по показаниям | | 44. | Иммуноглобулин G нормальный человеческий | 0,2-0,8 г/кг внутривенно | 1 раз в день | от 3 до 7 суток | от 3 до 7 суток | | **Плазмозаменители** | | | | | | | 45. | Альбумин | внутривенно | по показаниям | по показаниям | А | NB! \* препараты применять после регистрации на территории РК. #### 2.6.4 Имплантация донорской почки **Операционный доступ** | Вариант | Описание | | ---------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Вариант 1. | Производится «клюшкообразный» разрез кожи в правой или левой подвздошной области. Поверхностные фасции и апоневроз передней брюшной стенки рассечены до брюшины. Брюшина отодвинута в медиальную сторону. Тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых структур производится мобилизация правых или левых наружной или общей подвздошной артерии и вены. Производится тщательная препаровка наружной или общей подвздошной вены и артерии на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов. | | Вариант 2. | Производится нижнесрединная лапаротомия по средней линии живота. Вскрывается брюшная полость, тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых структур производится мобилизация правых или левых наружной или общей подвздошной артерии и вены. Производится тщательная препаровка наружной или обшей подвздошной вены и артерии на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов. | **Имплантация почки** В правую или левую подвздошную ямку реципиента подводится трансплантат. Подвздошная вена проксимально и дистально пережимается сосудистыми зажимами. Между зажимами стенка вены рассекается продольно длиной в соотвествии с диаметром артерии донорской почки. Производится сосудистый анастомоз между веной донорской почки и наружной подвздошной или общей подвздошной веной конец в бок атравматическими швами 6/0 или 7/0 в 2 нити. Проводиться профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. На вену почки выше анастомоза накладываются сосудистые зажимы, запускается кровоток по наружной или общей подвздошной вене - проверяется состоятельность венозного анастомоза. Наружная или общая подвздошная артерия проксимально и дистально пережимаются сосудистыми зажимами. Между ними острым путем выкалывается отверстие ангиоперфоратором. Далее производится анастомоз конец в бок между наружной или общей подвздошной артерией и артерией донорской почки атравматическими не рассасывающимися швами 6/0 или 7/0. Проводиться профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. Производится наложение сосудистого зажима на артерию почки выше анастомоза. Запускается кровоток по наружной или общей подвздошной артерии проверяется состоятельность артериального анастомоза. Производится реперфузия донорской почки и обливание теплым физиологическим раствором. Почечный трансплантат должен приобрести розовый оттенок по всей поверхности, плотноэластическую консистенцию. Проверяется на гемостаз. При диффузном кровотечении в области ворот трансплантата и по его поверхностям накладываются гемостатические пластики. **Наложение мочеточникового анастомоза** | Вариант | Описание | | ---------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Вариант 1. | Мочевой пузырь заполняется физиологическим раствором до 300,0- 500,0 мл, в верхнем углу справа или слева рассекается серозно- мышечная оболочка мочевого пузыря. Далее вскрывается слизистая на протяжении 1,0 см. Производиться инвагинационный пузырно- мочеточниковый анастомоз на мочеточниковом стенте/или без стента в 2 ряда: •внутренний (сшивается мочеточник со слизистой мочевого пузыря); •наружный (сшивается мышечная оболочка поверх мочеточника по типу тоннеля). | | Вариант 2. | При наличии анурии до операции. Производится мобилизация мочеточника реципиента на стороне операции. Мочеточник пересекается на уровне средней его трети. Дистальная часть мочеточника перевязывается, с проксимальной частью мочеточника реципиента накладывается анастомоз по типу конец в конец однорядным узловым швом на заранее проведённом мочеточниковом стенте. Проводится контроль на гемостаз. Оставляется дренажная трубка. Накладываются послойные узловые швы на рану. Накладывается асептическая повязка на рану. | #### 2.6.5 Дисфункция трансплантата почки **Основные виды лечения** Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов: * плазмаферез; * плазмаферез каскадный; * иммуносорбция; * селективная иммуносорбция. **Хирургическая процедура** * чрезкожная тонкоигольная биопсия трансплантата. **Цель проведения процедуры** * диагностика вида дисфункции трансплантата; * трансплантатэктомия при отсутствии функции трансплантата. **Показания и противопоказания к процедуре** **Показания к процедуре** * нарушение функции трансплантата; * прогрессивное повышение показателей креатинина, мочевины в крови выше нормы; * отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем. **Противопоказания к процедуре/вмешательству** * злокачественные новообразования; * заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации (не связанные с ХПН); * критическая или нестабильная клиническая ситуация (шок, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)); * колонизация высоко резистентными или высоковирулентными микроорганизмами (бактерии, грибы, простейшие); * необратимые поражения головного мозга (острый период после перенесенного геморрагического инсульта); * острые и обострения хронических инфекции, неподдающиеся специфической терапии. **Требования к проведению процедуры** **Требование к подготовке пациента** Необходимо проведение следующих медицинских процедур с целью купирования дисфункции почечного трансплантата: * Метилпреднизолон в виде пульс-терапии от 1 до 5 раз в дозе 500-1000 в сутки внутривенно; * Иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий 1,0-1,5 мг/кг массы тела от 3 до 7 суток 1 раз в день внутривенно (по показаниям - в случае неэффективности пульстерапии); * внутривенное введение антител моноклональных, Ритуксимаб - в дозе 375 мг/м 2 (по показаниям). NB! назначение антител моноклональных зависит от исходного состояния реципиента и степени его сенсибилизации. * проведение от 1 до 10 сеансов плазмофереза или каскадного плазмофереза либо иммуноадсорбции для снижения уровня лейкоцитарных антител (по показаниям); * определение уровня лейкоцитарных антител от 3 до 10 раз. На момент поступления в стационар и после сеансов плазмофереза или каскадного плазмофереза, либо после иммуноадсорбции. **Индикаторы эффективности лечения** * снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови; * адекватный диурез. #### 2.6.6 Ведение пациента после трансплантации почки от АВ0 несовместимого донора **Основные виды лечения** Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов: * плазмаферез; * плазмаферез каскадный; * иммуносорбция; * селективная иммуносорбция. **Трансфузионная терапия: по показаниям** * СЗП - при нарушении коагуляции; * криопреципитат - при нарушении коагуляции; * отмытые эритроциты - при анемии тяжелой степени, кровотечении; * тромбоциты - при тяжелой тромбоцитопении; * альбумин - при гипоальбуминемии. **Показания и противопоказания к вмешательству \[2,3]** **Показания к вмешательству** * снижение функции обеих почек; * перекрёстная проба на совместимость «Кросс-Матч» - отрицательная; * показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ <25 мл/мин; * отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем; * несовместимость донора по системе АВ0. **Противопоказания к вмешательству** * положительная перекрестная проба на совместимость «Кросс-Матч»; * злокачественные новообразования; * заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации (не связанные с ХПН); * критическая или нестабильная клиническая ситуация (шок, искусственная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация); * колонизация высоко резистентными или высоковирулентными микроорганизмами (бактерии, грибы, простейшие); * необратимые поражения головного мозга (острый период после перенесенного геморрагического инсульта); * острые и обострения хронических инфекции, неподдающиеся специфической терапии; * инфицирование ВИЧ с имеющимся СПИД и без него; * отсутствие комплаентности/приверженности пациента к лечению (непонимание больным характера операции, ее необходимости, риска, а также прогноза и необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов и наблюдения). Так \[Так] = 15 нг/мл **Требования к проведению вмешательства \[1,2,6]** **Требование к подготовке пациента** В течение предоперационной подготовки должны быть решены две задачи: снижение уровня анти-A/B антител до безопасного уровня, и блокада повторного синтеза этих антител. ИГ Для этого перед AB0-несовместимой трансплантацией почки в основе десенсибилизации могут быть использованы ритуксимаб, плазмаферез или иммуноадсорбции и сывороточный человеческий иммуноглобулин. Схема дополняется назначением трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии (такролимус/циклоспроин + препарат микофеноловой кислоты + глюкокортикоид) в предоперационном периоде. Титр анти-А/B ≤ 1:8 днИ Тх - трансплантация почки ```mermaid flowchart LR R["Ритуксимаб 375 мг/м²"] --> D30["-30"] A["Так 0,2–0,3 мг/кг/сут; [Так] 15–20 нг/мл; ММФ 2 г/сут; Преднизолон 30 мг/сут"] B["Так [Так] 15 нг/мл; ММФ 2 г/сут; Преднизолон 100 мг (+1 день), далее -10 мг/сут до 20 мг/сут"] A --> D13["-13"] B --> D13 D13 --> D6["-6"] D6 --> D5["-5"] D5 --> D2["-2"] D2 --> D1["-1"] D1 --> TX["Tx"] TX --> D3["3"] D3 --> D6p["6"] D6p --> D9["9"] D9 --> D30p["30"] IA6["ИА"] --> D6 IA5["ИА"] --> D5 IA2["ИА"] --> D2 IA1["ИА"] --> D1 IA3["ИА"] --> D3 IA6p["ИА"] --> D6p IA9["ИА"] --> D9 IG["ИГ 0,5 г/кг"] --> D1 T["Титр анти-А/В ≤ 1:8"] --> TX ``` * госпитализация реципиента в стационар за 14-30 дней до операции; * внутривенное введение Ритуксимаба в дозе 375 мг/м 2 за 14-30 дней до оперативного вмешательства; * проведение от 1 до 12 сеансов плазмофереза (каскадного плазмофереза) или иммуноадсорбции до стойкого достижения титра анти-А/В антител 1≤ 16; * NB! Выбор метода снижения титра анти-А/В антител зависит от исходного состояния реципиента и исходного титра антител; * определение титра АВ0 антител от 3 до 15 раз. На момент поступления в стационар до и после сеансов плазмофереза (каскадного плазмофереза) или иммуноадсорбции, а также за 1 день до операции. NB! C целью исключения влияния субъективных факторов при интерпретации результатов исходный титр антител, а также последующие определения должны быть выполнены одним методом, в одной лаборатории. * прием 1-2 раза в сутки вечером и утром иммуносупрессивных препаратов за 10 - 14 дней до операции; * Такролимус (УД А) 2 раза в сутки либо такролимус пролонгированного действия (УД А) 1 раз в сутки из расчёта 0,2 - 0,3 мг/кг или циклоспорин 2 раза в сутки 10-15 мг/кг; * микофеноловая кислота (УД В) 2 раза в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 1440 мг или мофетила микофенолат 2 раза в сутки максимальная суточная доза не выше 2000 мг; * преднизолон (УД А) по 30 мг в сутки или метилпреднизолон по 28 мг в сутки; * вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов; * в день операции голод; * побрить операционное поле утром в день операции; * провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа; * очистительная клизма. NB! Последовательное снижение уровня анти-A/B антител свидетельствует об отсутствии или слабой выраженности эффекта восстановления уровня антител («rebound effect») и является более благоприятной ситуацией, по сравнению с резким восстановлением уровня антител после очередного сеанса плазмафереза, когда эффект восстановления выражен значительно сильнее. При таком варианте достижение целевого уровня антител в одном определении не рассматривается как готовность пациента к трансплантации. Операции переносится на 3-5 дней и проводится ежедневное определение уровня антител, если в течение этого времени титр остается в пределах целевых значений, т.е. не превышает 1:8, то выполнение операции возможно. В случае если отмечается рост антител, операция откладывается на более длительный срок и возобновляется сеансы плазмафереза или иммуноадсорбции с обязательным контролем титра анти-A/B антител. В ситуации, когда таким образом не удается добиться стойкого снижения антител, десенсибилизация признаётся неэффективной трансплантация отменяется. Если исходный титр анти-A/B антител у кандидата на ABO-несовместимую трансплантацию не превышает 1:4, то эфферентные процедуры не применяются. При этом длительность подготовки составляет не менее 7 дней, в течение которых титр анти-A/B антител определяется не менее 3 раз. За сутки до трансплантации обязательно проводится сеанс плазмафереза или иммуносорбции даже при отсутствии в плазме крови потенциального реципиента анти-A/B антител. Для проведения трансплантации почки от АВ0 несовместимого донора с целью профилактики и/или лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов: * плазмаферез; * плазмаферез каскадный; * иммуносорбция; * селективная иммуносорбция. **По показаниям:** * СЗП (при нарушении коагуляции); * криопреципитат (при нарушении коагуляции); * отмытые эритроциты (при анемии тяжелой степени, кровотечении); * тромбоциты (при тяжелой тромбоцитопении); * альбумин при гипоальбуминемии (УДВ); * Анестезиологическое пособие: * премедикация стандартная. **Индикаторы эффективности лечения** * снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови; * адекватный диурез; * отсутствие послеоперационных осложнений. #### 2.6.7 Трансплантация почки при высокой сенсибилизации реципиента **Основные виды лечения** Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов: * плазмаферез; * плазмаферез каскадный; * иммуносорбция; * селективная иммуносорбция. Трансфузионная терапия: по показаниям. * СЗП - при нарушении коагуляции; * Криопреципитат - при нарушении коагуляции; * отмытые эритроциты - при анемии тяжелой степени, кровотечении; * тромбоциты - при тяжелой тромбоцитопении; * альбумин - при гипоальбуминемии. **Требования к проведению вмешательства** **Требование к подготовке пациента** В течение предоперационной десенсибилизации должны быть решены две задачи: * снижение уровня лейкоцитарных антител до безопасного уровня; * достижение отрицательного результата перекрестного типирования. В предоперационной десенсибилизации перед трансплантацией почки применяются антитела моноклональные и поликлональные, сеансы плазмафереза или иммуноадсорбции. Схема дополняется назначением трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии (ингибитор кальцийневрина+микофеноловая кислота+глюкокортикостероид) в предоперационном периоде. * Госпитализация реципиента в стационар за 10-30 дней до операции; * Внутривенное введение антител моноклональных в дозе 375 мг/м 2 до проведения оперативного вмешательства. NB! назначение антител моноклональных зависит от исходного состояния реципиента и степени его сенсибилизации. * Проведение от 1 до 10 сеансов плазмофереза или каскадного плазмофереза либо иммуноадсорбции до достижения безопасного уровня лейкоцитарных антител; * Определение уровня лейкоцитарных антител от 3 до 10 раз. На момент поступления в стационар и после сеансов плазмофереза или каскадного плазмофереза. NB! C целью исключения влияния субъективных факторов при интерпретации результатов исходный уровень антител, а также последующие определения должны быть выполнены одним методом, в одной лаборатории. * Внутривенное введение Ритуксимаба (УД А) в дозе 375 мг/м 2 за 14-30 дней до оперативного вмешательства либо при остром отторжении донорской почки после трансплантации (по показаниям); * Прием 2 раза в сутки вечером и утром иммуносупрессивных препаратов за 5 10 дней до операции; * Такролимус (УД А), 2 раза в сутки либо такролимус пролонгированного действия 1 раз в сутки из расчёта 0,2 - 0,3мг/кг или циклоспорин 10-15 мг/кг; * Микофеноловая кислота (УД В), 2 раза в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 1440 мг или мофетила микофенолат 2 раза в сутки максимальная суточная доза не выше 2000 мг; * Преднизолон (УД А) максимальная доза 30 мг в сутки или метилпреднизолон максимально 28 мг в сутки; * Вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов; * В день операции голод; * Побрить операционное поле утром в день операции; * Провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа; * Очистительная клизма; * анестезиологическое пособие; * премедикация стандартная. **Индикаторы эффективности лечения** * снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови; * адекватный диурез; * отсутствие послеоперационных осложнений. #### 2.6.8 Забор почки от живого донора открытым доступом и эндохирургическим доступом **Цель проведения вмещательства \[1,2]** **Показания и противопоказания к вмешательству** **Показания к вмешательству** * перекрёстная проба на совместимость «Кросс-матч» - отрицательная; * адекватная функция обеих почек донора; * показатели креатинина, мочевины, калия, натрия в крови в пределах нормы; * показатели анализов мочи в пределах нормы; * адекватный диурез; * отсутствие аномалии развития и патологических изменений почек; * отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем. **Противопоказания к процедуре/вмешательству** * возраст менее 18 и более 80 лет; * отклонения в психике (определяются психиатром); * тромбозы и тромбэмболии в анамнезе; * злоупотребление алкоголем или лекарственными средствами; * беременность; * выраженная патология со стороны каких-либо внутренних органов; * злокачественные новообразования; * стойкая артериальная гипертензия, не корригируемая гипотензивной монотерапией, при уровне артериального давления выше 150/100 мм. рт. ст; * нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, аритмии, патологии клапанов сердца; * индекс массы тела более 35 кг/м 2; * выраженная дислипидемия; * снижение функции почек (клиренс креатинина ниже 80 мл/мин); * персистирующая протеинурия (экскреция белка более 300 мг в сутки); * диабет (если при двукратном определении уровень глюкозы крови натощак более 7 ммоль/л); * наличие HIV антител (антитела к вирусу иммунодефицита человека); * положительные антитела к СМV IgМ (цитомегаловирусу), сочетающиеся с полученной положительной РСR; * положительные антитела к НСV-гепатиту, если реципиент НСV-негативен. Если реципиент НСV-положителен, донорство возможно только при отрицательной РСR НСV у донора; * положительный HbsAg (поверхностные антигены к гепатиту В); * активный туберкулез (латентный туберкулез может быть излечен; если необходима срочная трансплантация, то она возможна при условии дальнейшего лечения реципиента); * активный сифилис (при излечении и стойкой ремиссии донорство возможно); * положительная перекрестная проба на совместимость «кросс-матч»; * пиурия. **Оперативное вмешательство** * забор почки от живого донора. **Техника нефрэктомии у живого донора** Способы нефрэктомии у живого донора | Техника | Доступ | Доступ | | ----------------- | --------------------- | -------------------- | | Открытая | боковой | Экстраперитониальный | | Открытая | передний | Экстраперитониальный | | Открытая | | Интраперитониальный | | Комбинированная | | Экстраперитониальный | | Комбинированная | | Интраперитониальный | | Лапароскопическая | с ассистенцией рукой | Экстраперитониальный | | Лапароскопическая | | Интраперитониальный | | Лапароскопическая | без ассистенции рукой | Экстраперитониальный | | Лапароскопическая | | Интраперитониальный | **Операционные доступы** 1. Открытый: * боковой - забрюшинный; * передний: забрюшинный - чрезбрюшинный. **Преимущества:** * длительный международный опыт по обеспечению безопасности метода; * ретроперитонеальный доступ уменьшает частоту абдоминальных осложнений; * короткое время оперативного вмешательства; * минимальное время первичной тепловой ишемии; * превосходная ранняя функция трансплантата. **Недостатки:** * послеоперационная боль; * послеоперационное восстановление трудоспособности в течение 6-8 недель; * недостаточный косметический эффект, риск возникновения вентральной грыжи и спаечной непроходимости в послеоперационном периоде. 2. Комбинированный: * забрюшинный; * чрезбрюшинный. 3. Лапароскопический: * С ассистенцией рукой: * забрюшинный; * чрезбрюшинный. * Без ассистенции рукой: * забрюшинный; * чрезбрюшинный. **Индикаторы эффективности лечения** 1. При заборе почки от живого донора: * анатомическая целостность изъятой почки; * функциональная работоспособность пересаженной почки. 2. При обследовании живого донора почки: * отсутствие сопутствующей патологии органов и систем; * нормальная анатомическая целостность почек; * удовлетворительная функция почек. ### 2.7 Индикаторы эффективности лечения * снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови; * адекватный диурез; * отсутствие послеоперационных осложнений. ## 3. Организационные аспекты протокола ### 3.1 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных 1. Куттымуратов Гани Муратович - M.D. (PhD), главный специалист - трансплантолог АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» Корпоративного фонда «University Medical Center». 2. Рысмаханов Мылтыкбай - заведующий отделением плановой хирургии, ГКП «Актюбинский медицинский центр». 3. Ибрагимов Равиль Пашаевич - врач уролог, врач трансплантолог, заведующий отделением трансплантации почек, урологии и экстракорпоральной детоксикации, АО "ННЦХ" им. А.Н. Сызганова. 4. Турганбекова Аида Аскаровна - заведующая отделением иммунологического типирования тканей, РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии». 5. Каюпов Болатбек Амангельдиевич - доктор медицинских наук, врачтрансплантолог отделения трансплантации органов и тканей, «Научноисследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», г. Алматы. 6. Юхневич Екатерина Александровна - клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет». ### 3.2 Указание на отсутствие конфликта интересов Отсутствуют. ### 3.3 Список рецензентов 1. Жариков Серикбай Нагашыбаевич - доктор медицинских наук, профессор, «Республиканский координационный центр по трансплантации», Заместитель директора учреждения. ### 3.4 Список использованной литературы 1. KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors (2017). [LWW](http://journals.lww.com/transplantjournal/fulltext/2017/08001/KDIGO_Clinical_Practice_Guideline_on_the.6.aspx) 2. Clinical and cost-effectiveness of newer immunosuppressive regimens in renal transplantation: a systematic review and modelling study (2005). [PubMed Health](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0015164/) 3. Clinical guidelines for living donor kidney transplantation (2016). [PDF](http://www.transplant.bc.ca/Documents/Health%20Professionals/Clinical%20guidelines/Living%20Donor%20Kidney%20Clinical%20Guidelines_2016.pdf) 4. European Renal Best Practice Guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care (2015). [DOI](https://academic.oup.com/ndt/articlelookup/doi/10.1093/ndt/gfu216) 5. Living Donor Kidney Transplantation: Improving Efficiencies in Live Kidney Donor Evaluation-Recommendations from a Consensus Conference. [CJASN](http://cjasn.asnjournals.org/content/early/2015/08/11/CJN.01040115.full) 6. Clinical Guideline for Transplant Medications // BC Transplant - an Agency of the Provincial Health Services Authority. AMB.03.007 Rev07 Eff Date: June 13, 2017. [PDF](http://www.transplant.bc.ca/Documents/Health%20Professionals/Clinical%20guidelines/Clinical%20Guidelines%20for%20TRANSPLANT%20MEDICATIONS.pdf) 7. Immunosuppressive therapy for kidney transplantation in adults (review of technology appraisal guidance 85) Final scope // NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE July, 2014. [NICE](https://www.nice.org.uk/guidance/ta481/documents/kidney-transplantation-adultsimmunosuppressive-therapy-review-of-ta-85-final-scope2) 8. Steroids in kidney transplant patients Robert W. Steiner, Linda Awdishu // Seminars in Immunopathology, 2011 Mar; 33(2): 157-167. 9. Published online 2011 Feb 18. doi: 10.1007/s00281-011-0259-7. [PMC](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3082701/) 10. Mycophenolate (organ transplant patients) // North And East Devon Healthcare Community Shared Care Prescribing Guideline. [Devon PCT](http://www.devonpct.nhs.uk/Treatments/NE_Devon_Shared_Care_Guidelines.aspx#M) | [Devon PCT Info](https://nww.devonpctinfo.nhs.uk/Prescribing/SCG/) 11. Steroids (methylprednisolone)// [MS Trust](https://www.mstrust.org.uk/a-z/steroidsmethylprednisolone) 12. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients //American Journal of Transplantation 2009; 9 (Suppl 3): Si-Si. 13. Cyclosporine Therapy for Kidney Transplant: What is New for an Old-Fashioned Therapy? Pedroso JA, Citterio F. // Journal of Clinical Toxicology. Published date: October 4. 15, 2015. doi:10.4172/2161-0495.1000272. [OMICS](https://www.omicsonline.org/openaccess/cyclosporine-therapy-for-kidney-transplant-what-is-new-for-an-oldfashionedtherapy-2161-0495-1000272.php?aid=62861) 14. Steroids in kidney transplant patients Robert W. Steiner, Linda Awdishu // Seminars in Immunopathology, 2011 Mar; 33(2): 157-167. Published online 2011 Feb 18. doi: 10.1007/s00281-011-0259-7. [PMC](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3082701/) 15. Tacrolimus versus cyclosporin as primary immunosuppression for kidney transplant recipients. Webster AC, Taylor RRS, Chapman JR, Craig JC. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003961. DOI: 10.1002/14651858.CD003961.pub2. [Wiley](http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1002/14651858.CD003961.pub2/abstract) 16. Joint Trust Guideline for the Management of Methylprednisolone Sodium Succinate Infusion for Child or Young Person Kate Armon and Mary-Anne Morris // James Paget University Hospitals, Norfolk and Norwich University Hospitals. Date approved: 16/10/2015. [NNUH](https://protocols.getsau.ai/transplantologiya/www.nnuh.nhs.uk/.../methylprednisolone-sodium-succinate-...) 17. Steroids (methylprednisolone)// [MS Trust](https://www.mstrust.org.uk/a-z/steroidsmethylprednisolone) 18. United Kingdom Guidelines. Management of the failing Kidney Transplant. Compiled by a Working Party of the British Transplantation Society May 2014. ## Динамическое наблюдение (диспансерный учёт) — ҚР ДСМ-149 ### ОСМС (Приложение 2) *Перечень хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в рамках ОСМС с периодичностью, сроками наблюдения, обязательного минимума и кратности исследований* **Состояние после пересадки органов и тканей (Z94)** (МКБ-10: `Z94`) * Осмотр СМР: — * Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в месяц * Осмотр профильных специалистов: Профильный специалист по показаниям * Сроки наблюдения: пожизненно * Минимум исследований: * Общий анализ крови 34 параметра с цифровым изображением клеток крови на анализаторе — 1 раз в месяц * Исследование общего анализа мочи на анализаторе (физико-химические свойства с подсчетом количества — 1 раз в месяц * Уровень такролимус/ЦсА в сыворотке крови на анализаторе — 1 раз месяц (до 12 месяцев) **Источник:** [ҚР ДСМ-149/2020, прил. 2](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021513) ## Льготное лекарственное обеспечение (Перечень ҚР ДСМ-75) ### ГОБМП: Медицинские изделия и специализированные лечебные продукты в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи *Не входит в перечень ГОБМП для данного диагноза; обеспечение — в рамках ОСМС (см. ниже).* ### ГОБМП: Лекарственные средства в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи **Состояние после пересадки органов и тканей** (МКБ-10: `Z94`) *Все категории, состоящие на динамическом наблюдении* — Все стадии и степени тяжести * [Метилпреднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab04-metilprednizolon) `H02AB04` * [Преднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab06-prednizolon) `H02AB06` * [Сульфаметоксазол и Триметоприм, таблетка, суспензия](https://protocols.getsau.ai/drugs/j-protivomikrobnye-preparaty/j01ee01-sulfametoksazol-i-trimetoprim) `J01EE01` * [Валацикловир, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/j-protivomikrobnye-preparaty/j05ab11-valaciklovir) `J05AB11` * [Азатиоприн, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04ax01-azatioprin) `L04AX01` *Все категории, состоящие на динамическом наблюдении* — Для предупреждения риска отторжения трансплантированных органов и тканей, пациенты принимают лекарственные препараты одного производителя на протяжении всей жизни * [Микофеноловая кислота, капсула, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04aa06-mikofenolovaya-kislota) `L04AA06` * [Циклоспорин, капсула, раствор для приема внутрь](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04ad01-ciklosporin) `L04AD01` * [Такролимус, капсула](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04ad02-takrolimus) `L04AD02` ### ОСМС: Лекарственные средства в системе обязательного социального медицинского страхования для взрослых **Хроническая болезнь почек с ренальной анемией** (МКБ-10: `N18.0`) *Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — III-IV-V стадии, за исключением пациентов, получающих программный диализ * [Железа сульфат, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03aa07-zheleza-sulfat) `B03AA07` * Метокси полиэтиленгликоль-эпоэтина бета, раствор для внутривенных и подкожных инъекций `B03XA` * [Эпоэтин альфа, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Эпоэтин зета, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Эпоэтин бета, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Севеламер, порошок для приготовления оральной суспензии, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/v-prochie-preparaty/v03ae02-sevelamer) `V03AE02` *Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — II-III додиализная стадия нефропротекции * [Дапаглифлозин, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10bk01-dapagliflozin) `A10BK01` ### ОСМС: Лекарственные средства в системе обязательного социального медицинского страхования для детей до 18 лет **Хроническая болезнь почек с ренальной анемией** (МКБ-10: `N18.0`) *Дети, состоящие на динамическом наблюдении* — III-IV-V стадии, за исключением пациентов, получающих программный диализ * [Железа сульфат, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03aa07-zheleza-sulfat) `B03AA07` * Метокси полиэтиленгликоль-эпоэтина бета, раствор для внутривенных и подкожных инъекций `B03XA` * [Эпоэтин альфа, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Эпоэтин зета, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Эпоэтин бета, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Севеламер, порошок для приготовления оральной суспензии, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/v-prochie-preparaty/v03ae02-sevelamer) `V03AE02` **Источник:** [Перечень лекарственных средств и медицинских изделий (Приказ МЗ РК № ҚР ДСМ-75)](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2100023885) --- # Agent Instructions This documentation is published with GitBook. GitBook is the documentation platform designed so that both humans and AI agents can read, navigate, and reason over technical content effectively. Learn more at gitbook.com. ## Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation by asking a question. Perform an HTTP GET request on the following URL with the `ask` and `goal` query parameters: ``` GET https://protocols.getsau.ai/transplantologiya/transplantaciya-pochki.md?ask=&goal= ``` `ask` is the immediate question: it should be specific, self-contained, and written in natural language. `goal` is what the user is ultimately trying to achieve, the reason they need the answer. Sharing it helps GitBook give you a better, more relevant answer. A goal is most helpful when it describes the outcome the user wants rather than restating the question. For example, with `ask=how do I create an API token`, a goal like `automate deployments from our CI pipeline` lets GitBook tailor the answer to that use case. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.