# Тревожные расстройства > Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» октября 2015 года. Протокол №14. ## Клинический протокол диагностики и лечения: Тревожные расстройства ### I. Вводная часть #### 1. Название протокола Тревожные расстройства. #### 2. Код протокола #### 3. Коды МКБ-10 | Код | Название | | ----- | -------------------------------------------------------------------- | | F40.0 | Агорафобия | | F40.1 | Социальные фобии | | F40.2 | Специфические (изолированные) фобии | | F41.0 | Паническое расстройство \[эпизодическая пароксизмальная тревожность] | | F41.1 | Генерализованное тревожное расстройство | | F41.2 | Смешанное тревожное и депрессивное расстройство | | F06.4 | Органическое тревожное расстройство | #### 4. Сокращения, используемые в протоколе | Сокращение | Расшифровка | | ---------- | -------------------------------------------------------------- | | АЛТ | аланинаминотрансфераза | | АСТ | аспартатаминотрансфераза | | ВВК | военно-врачебная комиссия | | В\м | внутримышечно | | В\в | внутривенно | | КТ | компьютерная томография | | ЛС | лекарственные средства | | МЗСР | Министерство здравоохранения и социального развития | | МНН | международное непатентованное название (генерическое название) | | МРТ | магнитно-резонансная томография | | МСЭК | медико-социальная экспертная комиссия | | ОАК | общий анализ крови | | ОАМ | общий анализ мочи | | ПЭТ | позитронно-эмиссионная томография | | РЭГ | реоэнцефалография | | РК | Республика Казахстан | | Р-р | раствор | | СИОЗС | селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | | СПЭК | судебно-психиатрическая экспертная комиссия | | ЭКГ | электрокардиограмма | | ЭПО | экспериментально-психологическое обследование | | ЭЭГ | электроэнцефалограмма | | ЭхоЭГ | эхоэлектроэнцефалограмма | #### 5. Дата разработки протокола 2015 год. #### 6. Категория пациентов Взрослые, дети, беременные. #### 7. Пользователи протокола Врачи-психиатры (детские психиатры, наркологи, психотерапевты), врачи ПМСП. ### II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. #### Шкала уровня доказательности | Уровень | Описание | | ------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результатов. | | В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. | | С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которые могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. | | D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. | | GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. | #### 8. Определение Тревожные расстройства - группа психических расстройств, определяющаяся преобладанием тревоги, не достигающей психотического уровня \[1,8]. #### 9. Клиническая классификация По МКБ-10. #### 10. Показания для госпитализации \[2,3] **10.1 Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация** * письменное согласие на госпитализацию и психопатологические расстройства непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, которые не купируются в амбулаторных условиях или решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК). **10.2 Принудительная госпитализация** По определению суда, постановлению следственных органов и\или прокуратуры. #### 11. Диагностические исследования **11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне** * экспериментально-психологическое обследование. **11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне** * ОАК; * ОАМ; * биохимический анализ крови (печеночные пробы); * ЭКГ - проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии; * ЭЭГ - при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах. **11.3 Минимальный перечень обследований, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию** Согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения. **11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре** * ОАМ - не реже 1 раза в месяц; * ОАК - не реже 1 раза в месяц; * биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой), уровень глюкозы в крови) - не реже 1 раза в месяц; * ЭКГ - не реже 1 раза в месяц; * ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов - по решению лечащего врача. **11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре** * ЭЭГ - при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах. #### 12. Диагностические критерии \[1,8-10] **12.1 Жалобы и анамнез** **Жалобы** Тревога, неприятные ощущения в теле. **Анамнез** * зависимость возникновения и течения (динамики) невроза с психогенной (субъективно значимой психотравмирующей) ситуацией (кроме органического тревожного расстройства); * доминирование тревожного аффекта; * массивная представленность вегетативных нарушений; * избегающее поведение. **12.2 Физикальное обследование** Диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральную и периферическую нервную систему) нет. **12.3 Лабораторное обследование** Специфичных диагностических признаков нет. **12.4 Инструментальное обследование** Специфичных диагностических признаков нет. **12.5 Показания для консультации специалистов** * консультация терапевта (педиатра) - исключение соматических заболеваний; * консультация невропатолога - исключение текущих неврологических расстройств; * консультация гинеколога (для женщин) - исключение гинекологических расстройств; * консультации иных узких специалистов - сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния. **12.6 Дифференциальный диагноз \[8-10]** Таблица 1 - Дифференциальная диагностика. | Параметры | Тревожные расстройства | Сенестопатическая шизофрения | | ----------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------- | | Клиническая картина | Связь с психогенией, доминирование в клинической картине тревожного аффекта, наличие критики и осознания болезни | Склонность к ипохондрическому бредообразованию, нарастание негативной симптоматики | | Продолжительность | Не информативно | Не информативно | | Инструментальное обследование | Не информативно | Не информативно | | Анамнез | Нередко тревожно-мнительный преморбид | Часто - отягощенная наследственность по психическим заболеваниям | #### 13. Цели лечения Регрессия тревоги, достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента. #### 14. Тактика лечения При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о госпитализации. **14.1 Немедикаментозное лечение** Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента): * общий режим наблюдения - круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении; * режим частичной госпитализации - возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях; * режим лечебных отпусков - возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта; * усиленный режим наблюдения - круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения; * строгий режим наблюдения - круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами. **14.2 Медикаментозное лечение** Основные ЛС (таблица 2 и 4): Антидепрессанты - предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС или ИОЗСН (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия тяжелых депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин. Транквилизаторы - предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, тофизопам, этифоксин, клоназепам, альпразолам) Дополнительные медикаменты (таблица 3 и 5): Нормотимические препараты - предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат). Малые нейролептики - предназначены для коррекции поведенческих нарушений (хлопротиксен, тиоридазин, сульпирид) **14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне** Таблица 2 - Основные медикаменты \[4-7,9,12-19]. Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов. | МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения | | ------------------------ | ------------------------ | ----------------------------------------------------------------------------------------- | | Дулоксетин (УД - А) | 60-120 мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет - до полного купирования невротических проявлений | | Агомелатин (УД - А) | 25-50мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет - до полного купирования невротических проявлений | | Венлафаксин (УД - А) | 37,5-200мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет - до полного купирования невротических проявлений | | Сертралин (УД - А) | 25-100мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет - до полного купирования невротических проявлений | | Флувоксамин (УД - А) | 50-100 мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет - до полного купирования невротических проявлений | | Миртазапин (УД - А) | 30-60 мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет - до полного купирования невротических проявлений | | Флуоксетин (УД - А) | 20-60 мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет - до полного купирования невротических проявлений | | Тианептин (УД - А) | До 37,5 мг сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет - до полного купирования невротических проявлений | | Этифоксин (УД - А) | До 100мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет - до полного купирования невротических проявлений | | Диазепам (УД - А) | До 10мг\сутки внутрь | Не более 7-10 дней (непрерывно) | | Тофизопам (УД - А) | До 150мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги | | Клоназепам (УД - А) | 2-6 мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги | | Альпразолам (УД - А) | До 4 мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги | | Зопиклон (УД - А) | До 15мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги | | Хлордиазепоксид (УД - А) | До 20мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги | | Оксазепам (УД - А) | До 20 мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги | Таблица 3 - Дополнительные медикаменты. Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения). | МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения | | ---------------------------- | ------------------------ | ------------------------------------------------------- | | Хлорпротиксен (УД - В) | 50-100 мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений | | Тиоридазин (УД - В) | 50-100мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений | | Сульпирид (УД - В) | До 600 мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений | | Топирамат (УД - В) | 50-150 мг\сутки внутрь | До появления признаков стабилизации эмоционального фона | | Карбамазепин (УД - В) | 200-400 мг\сутки внутрь | До появления признаков стабилизации эмоционального фона | | Вальпроевая кислота (УД - В) | 300-600 мг\сутки внутрь | До появления признаков стабилизации эмоционального фона | | Ламотриджин (УД - А) | 50-100 мг\сут внутрь | | **14.2.2 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне \[4-7,9,12-19]** Таблица 4 - Основные медикаменты в отделении. Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов. | МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения | | ----------------------- | --------------------------- | ---------------------------------- | | Дулоксетин (УД - А) | 60-120 мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания | | Агомелатин (УД -А) | 25-50мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания | | Венлафаксин (УД - А) | 75-200мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания | | Сертралин (УД - А) | 50-100мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания | | Флувоксамин (УД - А) | 50-100 мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания | | Миртазапин (УД - А) | 30-60 мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания | | Флуоксетин (УД - А) | 20-60 мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания | | Тианептин (УД - А) | До 37,5 мг сутки внутрь | В течение стационарного пребывания | | Этифоксин (УД -А) | До 100мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания | | Диазепам (УД - А) | 10-20 мг\сутки внутрь и в\м | Не более 7-10 дней (непрерывно) | | Тофизопам (УД -А) | До 150мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги | | Клоназепам (УД - А) | 2-6 мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги | | Альпразолам (УД - А) | До 4 мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги | | Зопиклон (УД - А) | До 15мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги | | Хлордиазепоксид (УД -А) | До 20мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги | | Оксазепам (УД - А) | До 20 мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги | Таблица 5 - Дополнительные медикаменты. Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения). | МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения | | --------------------------- | ------------------------ | ----------------------------------------------------------------- | | Хлорпротиксен (УД - В) | 50-150 мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений До появления стабилизации | | Тиоридазин (УД - В) | 50-100мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений До появления стабилизации | | Сульпирид (УД - В) | До 400 мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений До появления стабилизации | | Топирамат (УД - В) | 50-150 мг\сутки внутрь | признаков эмоционального фона | | Карбамазепин (УД - В) | 200-600 мг\сутки внутрь | признаков эмоционального фона | | Вальпроевая кислота (УД -В) | 300-600 мг\сутки внутрь | признаков эмоционального фона | | Ламотриджин (УД - А) | 75-150 мг\сут внутрь | признаков эмоционального фона | **14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6)** | МНН | Терапевтический диапазон | | ----------------- | ------------------------ | | Диазепам (УД - А) | 10-20 мг\сутки в\м | **14.3 Другие виды лечения** Нет. **14.4 Хирургическое лечение** Нет. **14.5 Профилактические мероприятия \[8-10]** * Первичная профилактика - не проводится; * Вторичная профилактика - обоснованное назначение психофармакопрепаратов; * Третичная профилактика - комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов. **14.6 Дальнейшее ведение (после стационара)** Формирование и укрепление комплаенса. #### 15. Индикаторы эффективности лечения * Общий балл по шкале депрессии Гамильтона не более 9; * Общий балл по шкале тревоги Гамильтона не более 18; * Настроенность больного и\или его семьи на продолжение медикаментозного и немедикаментозного лечения на амбулаторном этапе; * Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств. ### III. Организационные аспекты внедрения протокола #### 16. Разработчики 1. Алтынбеков С.А. - доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии, главный внештатный психиатр МЗСР РК. 2. Распопова Н.И. - доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова». 3. Нуркатов Е.М. - кандидат медицинских наук, директор «Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана). 4. Мажитов Т.М. - доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог. #### 17. Конфликта интересов нет. #### 18. Рецензенты 1. Толстикова А.Ю. - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова. 2. Семке А.В. - доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск. #### 19. Условия пересмотра протокола Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. #### 20. Список использованной литературы 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 г. № 193-IV. [Әділет](https://adilet.zan.kz/rus/docs/K090000193_/info) 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». [Әділет](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V1100006776/info) 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. - 2 издание, переработанное и дополненное. - Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.Тиганова Т 1-2 - Москва «Медицина»,1999. 10. Справочник по психиатрии/Под редакцией А.В.Снежневского. - Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». [online.zakon.kz](https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=30919442) 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с. 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др. \[Электронный ресурс] [PDF](http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf) 15. \[Электронный ресурс] [FDA](https://www.fda.gov) (официальный сайт Управления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США). 16. \[Электронный ресурс] [EMA](https://www.ema.europa.eu) (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. [APA PDF](https://www.psychiatry.org/File%20Library/Psychiatrists/Practice/Clinical%20Practice%20Guidelines/schizophrenia.pdf) 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553-564. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12796218/) | [DOI](https://doi.org/10.1001/archpsyc.60.6.553) 19. American psychiatric association . Practice guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder.- 2004 (Copyright 2010).-96р. [APA PDF](https://www.psychiatry.org/File%20Library/Psychiatrists/Practice/Clinical%20Practice%20Guidelines/acutestressdisorderptsd.pdf) ``` ``` --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/psikhiatriya/trevozhnye-rasstrojstva.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.