# Острый и хронический тонзиллит > Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года. Протокол № 5. ## Клинический протокол диагностики и лечения: Острый и хронический тонзиллит ### 2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 | Код МКБ-10 | Название МКБ-10 | Код МКБ-9 | Название МКБ-9 | | ---------- | ------------------------------------------------------------- | --------- | ---------------------------------------------------------------- | | J03 | Острый тонзиллит | 28.19 | Др.диагностические манипуляции на миндалинах и аденоидах | | J03.0 | Стрептококковый тонзиллит | 28.20 | Тонзиллэктомия без удаления аденоидов | | J03.8 | Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями | 28.30 | Тонзиллэктомия с удалением аденоидов | | J03.9 | Острый тонзиллит неуточненный | 28.6 | Удаление аденоидов без тонзиллэктомии | | J35.0 | Хронический тонзиллит | 28.7 | Остановка кровотечения после тонзиллэктомии и удаления аденоидов | | | | 28.99 | Прочие манипуляции на миндалинах и аденоидах | | | | 29.19 | Др.диагностические манипуляции на глотке | ### 3. Дата разработки протокола 2016 год. ### 4. Пользователи протокола Врачи общей практики, оториноларингологи, инфекционисты, гематологи. ### 5. Категория пациентов Взрослые. ### 6. Шкала уровня доказательности | Уровень | Описание | | ------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | | В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | | С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. | | D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. | ### 7. Определение: (по Солдатову И.Б.) \[1] Острый тонзиллит — общее острое инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего нёбных миндалин. Хронический тонзиллит — стойкое хроническое воспаление небных миндалин с общей инфекционно-аллергической реакцией. ### 8. Классификация: (по Солдатову И.Б.) \[1] #### I. Острый тонзиллит **Первичные ангины:** * катаральная; * лакунарная; * фолликулярная; * язвенно-пленчатая. **Вторичные ангины:** * при острых инфекционных заболеваниях - дифтерия, скарлатина, корь, туляремия, брюшной тиф; * при заболеваниях системы крови - инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкоз. #### II. Хронический тонзиллит **Неспецифический:** * компенсированная форма; * декомпенсированная форма. **Специфический:** * при инфекционных гранулемах, туберкулезе, склероме, сифилисе, склероме. *** ### 9. Диагностика и лечение на амбулаторном уровне\*\* #### 9.1 Диагностические критерии **Острый тонзиллит:** Жалобы на: боль в горле, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита. Катаральная ангина: ощущение жжения, сухость, першение, умеренная боль в горле, усиливающаяся при глотании, субфебрильная температура тела, недомогание, разбитость, головная боль. Фолликулярная ангина: выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании, с иррадиацией в ухо, повышение температуры тела до 38-40°С, затруднение глотания, симптомы интоксикации - головная боль, слабость, озноб, иногда боль в пояснице и суставах. Лакунарная ангина: также как при фолликулярной, но протекает тяжелее. **Хронический тонзиллит:** Жалобы на: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушение сна. Анамнез: перенесенные ангины, особенно без лечения антибиотиками, нарушение носового дыхания. **Физикальное обследование:** **Острый тонзиллит:** При фарингоскопии: Катаральная ангина: разлитая гиперемия и отечность небных миндалин. Фолликулярная ангина: разлитая гиперемия, инфильтрация и отечность небных миндалин, наличие желтовато-белых гнойных точек на поверхности миндалин. Лакунарная ангина: гиперемия и отечность небных миндалин, поверхность миндалин покрыта гнойным налетом разнообразной формы. При пальпации: увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. **Хронический тонзиллит:** При фарингоскопии: * жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах (могут быть с запахом); * признак Гизе - застойная гиперемия краев небных дужек; * признак Зака - отечность верхних краев передних небных дужек; * признак Преображенского - валикообразное утолщение краев передних небных дужек; * сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой; * миндалины небольшие с гладкой или разрыхленной поверхностью; * увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда болезненных. При пальпации: при отсутствии других очагов инфекции в этом регионе. **Лабораторные исследования:** * ОАК; * ОАМ; * мазок из зева BL. **Инструментальные исследования:** * фарингоскопия; * ЭКГ. #### 9.2 Диагностический алгоритм: (схема) ```mermaid flowchart TB A["ЖАЛОБЫ"] --> B["АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ"] A --> A1["ОТ: боль в горле, слабость, головная боль, температура, озноб; ХТ: частые ангины, субфебрилитет, миалгии, слабость, утомляемость, нарушение сна"] B --> C["АНАМНЕЗ ЖИЗНИ"] B --> B1["ОТ: контакт с больным ангиной; ХТ: частые рецидивы ангин"] C --> D["ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС"] C --> C1["Перенесенные ангины, возможные метатонзиллярные осложнения"] D --> E["ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС"] D --> D1["Состояние средней тяжести при ОТ"] E --> F["ДИАГНОЗ"] E --> E1["ОТ: гиперемия и отек миндалин, гнойные точки или налет; ХТ: гной или казеозные пробки в лакунах, признаки Гизе, Зака, Преображенского, спайки, рыхлые миндалины, лимфаденит"] ``` #### 9.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований\* **При остром тонзиллите:** | Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза | | ----------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Острый и хронический фарингит | Схожая клиническая картина - боль в горле | Фарингоскопия | Миндалины интактны | | Дифтерия глотки | Схожая клиническая картина - боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, мазок из зева на BL, консультация инфекциониста | Наличие эпид. анамнеза. Высевание дифтерийной палочки | | Скарлатина | Схожая клиническая картина - боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, консультация инфекциониста | Наличие эпид. анамнеза. Наличие мелкоточечной сыпи в нижней части живота, на ягодицах, в паху и внутренней поверхности конечностей | | Корь | Схожая клиническая картина - боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, консультация инфекциониста | Наличие пятен Филатова и коревой сыпи | | Инфекционный мононуклеоз | Схожая клиническая картина - боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, консультация инфекциониста | Наличие увеличенных лимфатических узлов, в ОАК - моноцитоз до 70-90% | | Лейкоз | Схожая клиническая картина - боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, консультация гематолога | В ОАК - наличие бластных клеток | | Агранулоцитоз | Схожая клиническая картина - боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, консультация гематолога | В ОАК - уменьшение количества лейкоцитов с исчезновением гранулоцитов | **При хроническом тонзиллите:** | Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза | | ------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------ | -------------------------------------------------------------------------- | | Гипертрофия небных миндалин | Схожая клиническая картина - увеличение небных миндалин | Фарингоскопия | Отсутствие местных признаков хронического тонзиллита | | Новообразование небных миндалин | Схожая клиническая картина - увеличение небных миндалин, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, консультация онколога, гистологическое исследование | Отсутствие местных признаков хронического тонзиллита, верификация диагноза | | Фарингомикоз | Схожая клиническая картина - налеты на миндалинах | Фарингоскопия, микологическое исследование | Высевание грибка | #### 9.4 Тактика лечения\*\* **Немедикаментозное лечение** * постельный режим; * щадящая диета (молочно-растительная, витаминизированная); * обильное питье. **Медикаментозное лечение при остром тонзиллите** * системная антибиотикотерапия; * жаропонижающие и противовоспалительные препараты; * местно-полоскания и обработка горла антисептиками. **Медикаментозное лечение при хроническом тонзиллите** * промывание лакун миндалин по Н.В. Белоголовову антисептическими растворами или с помощью специальных приборов; * смазывание поверхности миндалин раствором йода с глицеролом для обработки миндалин. **Перечень основных лекарственных средств** **Острый тонзиллит** | № | Препарат | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности | | ----------------------------------------------- | ------------------------------------------ | -------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------- | ----------------------- | | **Нестероидные противовоспалительные средства** | | | | | | 1 | Парацетамол или | 0,5 г х 1-3 раза в сутки, внутрь | При повышении температуры выше 38,5\*С | А | | 2 | Ибупрофен или | 400 мг х 1-3 раза в сутки, внутрь | При повышении температуры выше 38,5\*С | | | 3 | Ацетилсалициловая кислота или | 0,5 х 1-3 раза в сутки, внутрь | При повышении температуры выше 38,5\*С | А | | **Антибактериальные препараты** | | | | | | 1 | Бензилпенициллин или | 1 000 000 ЕД х 6 раз в сутки в/м, в/в | 7-10 суток | А | | 2 | Ампициллин или | 500 мг-1000 х 4 раза в сутки внутрь, в/м | 5-7 суток | А | | 3 | Амоксициллин + клавулановая кислота или | 25-60 мг/кг по амоксициллину х 3 раза в сутки внутрь, в/м | 5-7 суток | А | | 4 | Азитромицин или | по 0,5 г 1 раз в сутки, (курсовая доза 1,5 г) внутрь | в течение 3-х дней | А | | 5 | Джозамицин или | По 1000 мг х 1-3 раза в сутки, внутрь | 5-7 дней | А | | 6 | Цефуроксим или | 750 мг-1500 мг внутрь, в/м, в/в, 2-3 раза в сутки | 5-7 суток | А | | 7 | Цефазолин | По 1 г х 3 раза в/м, в/в | 5-7 суток | А | | **Антисептики и дезинфицирующие средства** | | | | | | 1 | Нитрофурал раствор 0,02%, 0,67%, 20 мг или | 100-200 мл для полоскания слизистой | 5-7 суток | С | | 2 | Хлоргекседин 0,05% раствор или | 100-200 мл для полоскания слизистой | 5-7 суток | С | | 3 | Повидон-йод раствор 10% в разведении 1:100 | для орошения или смазывания слизистой оболочки зева, рта, глотки 4-6 раз в сутки | 5-7 дней | С | **Другие виды лечения** * волновая терапия; * ультразвуковая терапия; * УВЧ на регионарные лимфоузлы; * УФО; * аэрозоли; * лазеротерапия; * гелий-неоновое лазерное излучение; * промывание миндалин по Н.В. Белоголововому. #### 9.5 Показания для консультации специалистов **При остром тонзиллите:** * консультация инфекциониста - при подозрении на поражение миндалин при инфекционных заболеваниях; * консультация гематолога - при подозрении на поражение миндалин при заболеваниях крови. **При хроническом тонзиллите:** Для выявления метатонзиллярных осложнений ревматолог, кардиолог, нефролог, невропатолог. #### 9.6 Профилактические мероприятия * санация верхних дыхательных путей и зубочелюстной системы; * укрепление общего и местного иммунитета; * своевременная и адекватная терапия острых тонзиллитов. #### 9.7 Мониторинг состояния пациента\*\* Нет. #### 9.8 Индикаторы эффективности лечения **При остром тонзиллите:** * ликвидация местного воспалительного процесса; * отсутствие признаков воспаления (гноя) на миндалинах. **При хроническом тонзиллите:** * отсутствие рецидивов ангин; * устранение симптомов интоксикаций и осложнений. ### 10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации\*\* #### 10.1 Показания для плановой госпитализации **Хронический тонзиллит:** * плановая госпитализация оперативное лечение - 2-х сторонняя тонзилэктомия. #### 10.2 Показания для экстренной госпитализации **Острый тонзиллит:** * экстренная госпитализация в инфекционное отделение при выраженной интоксикации; * при болевом синдроме и гипертермии. ### 11. Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи\*\* #### 11.1 Диагностические мероприятия Сбор жалоб, анамнез. #### 11.2 Медикаментозное лечение * анальгетики. ### 12. Диагностика и лечение на стационарном уровне\*\* #### 12.1 Диагностические критерии на стационарном уровне\*\* Смотрите пункт 9.1. #### 12.2 Диагностический алгоритм Смотрите пункт 9.2. #### 12.3 Перечень основных диагностических мероприятий **При остром тонзиллите:** * ОАК; * ОАМ; * кал на яйца глист; * кровь на RW; * мазок на BL. **При хроническом тонзиллите:** * гистологическое исследование операционного материала (небных миндалин). #### 12.4 Перечень дополнительных диагностических мероприятий Нет. #### 12.5 Тактика лечения\*\* Смотрите пункт 9.4. **Хирургическое вмешательство** Двух сторонняя тонзиллэктомия: **Показания для 2-сторонней тонзилэктомии** * неэффективность консервативного лечения ХТ; * декомпенсированная форма ХТ; * ХТ, осложненный паратонзиллитом или паратонзиллярным абсцессом; * тонзилогенный сепсис. **Другие виды лечения** * волновая терапия; * ультразвуковая терапия; * УВЧ на регионарные лимфоузлы; * УФО; * аэрозоли; * лазеротерапия; * гелий-неоновое лазерное излучение; * промывание миндалин по Н.В. Белоголововому. #### 12.6 Показания для консультации специалистов * консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии. #### 12.7 Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации * наличие осложнений после тонзиллэктомии (кровотечение). #### 12.8 Индикаторы эффективности лечения * после 2-сторонней тонзиллэктомии: отсутствие жалоб на рецидивы ангин. ### 13. Медицинская реабилитация Нет. ### 14. Паллиативная помощь Нет. ### 15. Сокращения, используемые в протоколе | Сокращение | Расшифровка | | ---------- | ----------------------------- | | BL | бацилла Леффлера | | RW | реакция Вассермана | | XT | хронический тонзиллит | | ОАК | общий анализ крови | | ОАМ | общий анализ мочи | | ОТ | острый тонзиллит | | ППН | придаточные пазухи носа | | СОЭ | скорость оседания эритроцитов | | ССС | сердечно-сосудистая система | | ЭКГ | электрокардиограмма | ### 16. Список разработчиков протокола 1. Байменов Аманжол Жумагалеевич - кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры оториноларингологии и глазных болезней, главный внештатный оториноларинголог МЗСР РК. 2. Мухамадиева Гульмира Аамантаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и глазных болезней АО «Медицинский университет Астана», ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий оториноларингологическим центром №1. 3. Аженов Талапбек Маратович - доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление Делами Президента», заведующий хирургическим отделением №1. 4. Газизов Отеген Меерханович - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой оториноларингологии и нейрохирургии. 5. Буркутбаева Татьяна Нуридиновна - доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» профессор кафедры оториноларингологии. 6. Сатыбалдина Гаухар Калиевна - кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней. 7. Ерсаханова Баян Кенжехановна - АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней. 8. Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог. ### 17. Конфликта интересов Отсутствует. ### 18. Список рецензентов Исмагулова Эльнара Киреевна доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующий курсом оториноларингологии кафедры хирургических болезней №1. ### 19. Условия пересмотра протокола Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. ### 20. Список использованной литературы 1. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. - М.: Медицина.-1994.-288с. 2. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. - М.: Медицина.-1997.608с. [РГБ](https://search.rsl.ru/ru/record/01001776146) 3. Пальчун В.Т. Оториноларингология. - Москва «ГЭОТАР-Медиа». - 2014.-654с. [РГБ](https://search.rsl.ru/ru/record/01006707393) 4. Плужников М.С., Лавренова Г.В., и др. Хронический тонзиллит. - СПб.-20Ю.224с. 5. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. - Москва «ГЭОТАР-Медиа». - 2008.-649с. [РГБ](https://search.rsl.ru/ru/record/01003412689) 6. Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. [DARI](http://www.dari.kz/category/search_prep) 7. Казахстанский национальный формуляр. [KNF](http://www.knf.kz) 8. Британский национальный формуляр. [BNF](http://www.bnf.com) 9. Под редакцией проф. Л.Е. Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011. 10. Библиотека Кохрейна. [Cochrane](http://www.cochrane.com) 11. Список основных лекарственных средств 12. ВОЗ. [WHO](http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com) --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/otorinolaringologiya/ostryj-i-khronicheskij-tonzillit.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.