> For the complete documentation index, see [llms.txt](https://protocols.getsau.ai/llms.txt). Markdown versions of documentation pages are available by appending `.md` to page URLs; this page is available as [Markdown](https://protocols.getsau.ai/nevrologiya/vnutrimozgovoe-krovoizliyanie-netravmaticheskie-vnutricherepnye-krovoizliyaniya.md).
# Внутримозговое кровоизлияние (нетравматические внутричерепные кровоизлияния)
> Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «25» мая 2017 года. Протокол №23.
## Клинический протокол диагностики и лечения: Внутримозговое кровоизлияние (нетравматические внутричерепные кровоизлияния)
**Источник:** [nrchd.kz/clinical-protocols/catalog](https://nrchd.kz/storage/documents/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9F%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%20%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%92%D0%9D%D0%A3%D0%A2%D0%A0%D0%98%D0%9C%D0%9E%D0%97%D0%93%D0%9E%D0%92%D0%9E%D0%95%20%D0%9A%D0%A0%D0%9E%D0%92%D0%9E%D0%98%D0%97%D0%9B%D0%98%D0%AF%D0%9D%D0%98%D0%95.pdf)
### 1. Вводная часть
#### 1.1 Код(ы) МКБ-10
| Код | Название |
| ---- | ---------------------------------------------------- |
| I 61 | Внутримозговое кровоизлияние |
| I 62 | Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние |
#### 1.2 Дата разработки/пересмотра протокола
2013 года (пересмотрен 2017 г.)
#### 1.3 Сокращения, используемые в протоколе
| Сокращение | Расшифровка |
| ---------- | --------------------------------------------- |
| АД | артериальное давление. |
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминтрансфераза |
| БСФ | биосоциальные функции |
| ВЧД | внутричерепное давление |
| ГИ | геморрагический инсульт |
| ДТЧ | декомпрессивная трепанация черепа |
| ЗЧЯ | задняя черепная ямка |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| КТ | компьютерная томография |
| МДК | мультидисциплинарная команда |
| МР | медицинская реабилитация |
| НВК | нетравматическое внутричерепное кровоизлияние |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ТМО | твердая мозговая оболочка |
| ЦПД | центральное перфузионное давление |
| ЧМТ | черепно-мозговая травма |
| ЧСС | частота сердечных сокращений. |
| ШКГ | шкала комы Глазго |
#### 1.4 Пользователи протокола
Неврологи, нейрохирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой помощи.
#### 1.5 Категория пациентов
Взрослые.
#### 1.6 Шкала уровня доказательности
| Уровень | Описание |
| ------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
#### 1.7 Определение
Внутричерепное кровоизлияние (нетравматические внутричерепные кровоизлияния) — клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга \[1,2,18,19].
#### 1.8 Классификация \[1,2,3,5,16] (УД-В)
**По этиологии развития кровоизлияния**
* артериальная гипертензия;
* сосудистые аневризмы и артерио-венозные мальформации;
* амилоидная ангиопатия, артерииты, васкулиты;
* тромбоцитопения, гемофилия;
* прием антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитических средств (ацетилсалициловая кислота, гепарин, варфарин);
* кровоизлияния в опухоль головного мозга;
* кавернозные и венозные ангиомы;
* болезнь мойя-мойя;
* расслоение артерии;
* алкоголизм с нарушением функции печени и гипокоагуляциией;
* прием наркотиков (амфетамин, кокаин, метамфетамин);
* генетический дефект строения соединительной ткани (дисплазии).
**Формы геморрагического инсульта**
* острейшая - характеризуется стремительным развитием коматозного состояния, угнетением дыхания и сердечной деятельности. Летальный исход в течение нескольких часов. Острейшая форма развивается при массивных кровоизлияниях в полушария мозга, в мост, в мозжечок;
* острая форма - симптомы развиваются постепенно, в течение нескольких часов. При ранней постановке диагноза и оказании помощи возможно улучшение состояния, хотя полное восстановление наступает редко. При несвоевременном оказании помощи -наступает смерть. Развивается при кровоизлияниях в латеральные части полушарий;
* подострая форма - еще более медленное развитие симптомов. Характерно для лиц пожилого возраста.
**Внутримозговые гематомы подразделяют по локализации и объему**
В подавляющем большинстве случаев (90%) гематомы локализуются в супратенториальных отделах мозга. Различают лобарные, медиальные, латеральные, смешанные внутримозговые гематомы, редкие формы кровоизлияния (внутрижелудочковые, субдуральные);
* лобарные - кровоизлияния, при которых кровь не выходит за пределы коры и белого вещества соответствующей доли головного мозга;
* кровоизлияние в подкорковые ядра (кнаружи от внутренней капсулы) принято обозначать как латеральный инсульт, а кровоизлияние в таламус - как медиальный инсульт (кнутри от внутренней капсулы);
* смешанные внутримозговые гематомы (встречаются чаще) кровь распространяется в пределах нескольких анатомических зон;
* кровоизлияние в задней черепной ямке (10%) от всех внутримозговых гематом (мозжечок, мост, ствол);
* внутрижелудочковые кровоизлияния;
* субдуральные гематомы.
### 2. Методы, подходы и процедуры диагностики
#### Диагностические критерии
**Жалобы**
* острейшее начало с очень сильной головной болью;
* угнетение сознания;
* рвота;
* грубые очаговые неврологические симптомы;
* возможны менингеальные симптомы;
* возможны судорожные припадки.
**Анамнез**
* артериальная гипертензия;
* сахарный диабет;
* заболевания крови;
* атеросклероз;
* прием антикоагулянтов.
**Физикальное обследование**
**Объективный осмотр**
* кожные покровы, как правило, багрово-красные, покрытые потом;
* дыхание шумное, стридорозное или типа Чейн-Стокса;
* пульс напряженный, замедленный;
* артериальное давление обычно высокое, быстро возникает гипертермия.
**Неврологический осмотр**
* развитие выраженной общемозговой симптоматики, превалирующая над очаговой, приводящая нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, могут быть эпилептические припадки.
**NB! Развитие очаговых симптомов геморрагического инсульта (нетравматического кровоизлияния) обусловлено следующими основными факторами:**
* локализацией кровоизлияния;
* нарушение функции участков мозга, сдавленных гематомой;
* повышение внутричерепного давления и отек мозга;
* нарушение ликвороциркуляции;
* смещение структур мозга, в связи с давлением гематомы;
* прорыв крови в желудочки и субарахноидальное пространство;
* развитие острой внутренней гидроцефалии.
**Описание неврологического статуса с оценкой по шкале NIHSS \[1,11,12,19]**
* кровоизлияния в области базальных ядер почти всегда развивается у больных с выраженной артериальной гипертензией и преимущественно днем. Часто они возникают при резком физическом напряжении или стрессе. Симптомы развиваются внезапно и достигают максимума в течение нескольких секунд. Больные сразу падают и наступает кома. Сразу же выявляется паралич или выраженный парез на стороне, противоположной зоне поражения, обнаруживаются патологические стопные рефлексы. Характерны отклонение взора в сторону поражения, нарушения дыхания и выраженные общемозговые симптомы - гиперемия, рвота, брадикардия. АД чаще повышено;
* по мере нарастания объема гематомы, проявляется отек вокруг очага поражения, повышается внутричерепное давление, рано появляются симптомы вклинения;
* при прорыве массивных глубинно расположенных гематом в боковой желудочек внезапно наступает еще более резкое ухудшение состояния. Углубляется кома, угасают сухожильные рефлексы, не вызываются стопные рефлексы. Нарушения стволовых функций проявляется резким нарушением дыхания, нарушениями сердечного ритма, гипертермией, гипергликемией;
* кровоизлияния в зрительный бугор часто сопровождаются прорывом крови в 3-й желудочек. Кровоизлияния малого объема проявляются контралатеральной гемианопсией, контралатеральным гемипарезом, гемианестезией и «таламической рукой» -сгибание в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах при одновременном разгибании в межфаланговых суставах. Иногда на стороне поражения возникает гиперкинез.
**Шкала комы Глазго**
**Критерии**
1. Открывание глаз
* Произвольное.
3. Речь
* Спутанная речь;
* Непонятные слова;
* Нечленораздельные звуки;
* Отсутствует.
* массивные кровоизлияния, локализующиеся в непосредственной близости от ликворопроводящей системы, часто осложняются острой окклюзионной гидроцефалией. Резкое нарушение циркуляции ликвора способствует смещению полушарных структур и развитию верхнего вклинения;
* при гематомах в височной и теменной долях преобладает контралатеральный гемипарез (плегия) с низким мышечным тонусом, сухожильные рефлексы чаще угнетены, но могут быть повышены. При поражении доминантного полушария выявляются афатические нарушения.
* 15 баллов - сознание ясное;
* 14 баллов - легкое оглушение;
* 13 баллов - умеренное оглушение;
* 12 баллов - глубокое оглушение;
* 11-9 баллов - сопор;
* 8-7 баллов - умеренная кома;
* 6-5 баллов - глубокая кома;
* 4-3 балла - запредельная кома, смерть мозга.
**Лабораторные исследования**
Отсутствуют специфические изменения со стороны анализов крови и мочи.
**Инструментальные исследования**
* КТ головного мозга является обязательным методом обследования пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Острые внутричерепные кровоизлияния имеют однотипные и хорошо выявляющиеся признаки на изображениях, получаемых при рентгеновской КТ. В первые часы ГИ формируется сгусток крови, в виде образования высокой плотности (55-90 ед. Н), вокруг которого имеется гиподенсивная полоска, соответствующая жидкой части крови, также определяется феномен седиментации. Повышение рентгеновской плотности сгустка определяется концентрацией гемоглобина. К концу первых суток развивается гиподенсивный перифокальный вазогенный отек. При рассасывании кровоизлияния наблюдается прогрессирующее снижение плотности сгустка, начиная с периферических отделов - феномен «тающего кусочка сахара». В изоденсивной стадии диагностика кровоизлияния методом КТ затруднена так же тем, что обычно регрессирует перифокальный отек и объемное воздействие зоны кровоизлияния на структуры мозга. В дальнейшем, в гиподенсивной стадии, при формировании постгеморрагической кисты надежность КТ-диагностики геморрагического характера поражения существенно понижается (УД-А) \[4,9,19].;
* КТ ангиография сосудов головного мозга. В случае подозрения на наличие церебральной аневризмы, мальформации/опухоли КТ ангиография является методом дифференциальной диагностики. Кроме того КТ ангиография является важным инструментом в определении дальнейшей тактики лечения (УД-В) \[17,19].;
* МРТ головного мозга имеет большую диагностическую ценность кровоизлияний, особенно в подостром и хроническом периодах заболевания (УД-В) \[8,19].;
* консультация терапевта -для диагностики и лечения сопутствующих соматических заболеваний;
* консультация анестезиолога-реаниматолога -при нарушении витальных функций и решения вопроса о переводе в отделение интенсивной терапии.
Таблица 1 - Характер изменений МР-сигнала при внутримозговой гематоме.
Интенсивность сигнала по сравнению с таковой от вещества мозга:
| стадия | срок | пространство | форма гемоглобина | T1-ВИ | T2-ВИ |
| ----------------- | --------- | --------------- | ----------------- | ----------------------- | ----------------------- |
| Острейшая | <24 ч | внутриклеточное | Оксигемоглобин | Изоинтенсивное | Слабо-гиперинтенсивное |
| Острая | 1-3 дня | внутриклеточное | Деоксигемоглобин | Слабо-гипоинтенсивное | Сильно-гипоинтенсивное |
| **Подострая** | | | | | |
| ранняя | 3-7 дней | внутриклеточное | Метгемоглобин | Сильно-гиперинтенсивное | Сильно-гипоинтенсивное |
| поздняя | 7-14 дней | внеклеточное | Метгемоглобин | Сильно-гиперинтенсивное | Сильно-гиперинтенсивное |
| **Хроническая** | >14 дней | | | | |
| центральная часть | | внеклеточное | Гемохроматин | Изоинтенсивное | Слабо-гиперинтенсивное |
| ободок | | внутриклеточное | Гемосидирин | Слабо-гипоинтенсивное | Сильно-гипо-интенсивное |
#### 2.1 Диагностический алгоритм
Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения UPMC
```mermaid
flowchart TB
A["Дифференциальная диагностика"] --> B["Клиника кровоизлияния в мозг"]
B --> C{"Подозрение на инсульт"}
C -- "нет" --> D["Консультация невропатолога"]
D --> E["Выход из протокола"]
C -- "да, в течение 15 минут после прибытия" --> F["Баллы: NIHSS, Glasgow"]
C -- "да, в течение 15 минут после прибытия" --> G["КТ головы без контрастирования"]
C -- "да, в течение 15 минут после прибытия" --> H["Шаблон назначения реанимационного отделения"]
G --> I["Результаты КТ головы"]
I --> J["Субарахноидальное кровоизлияние"]
I --> K["Внутричерепное кровоизлияние"]
I --> L["Ишемический инсульт"]
```
#### 2.2 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| нозологии симптомы | ЧМТ | Нетравматическое внутричерепное кровоизлияние | Опухоль головного мозга | Ишемический инсульт |
| ----------------------------------- | -------------------------------------------------- | --------------------------------------------- | --------------------------- | ------------------------------- |
| Факт травмы, следы травмы на голове | да | нет | нет | нет |
| Гипертензия выше 160 мм рт.ст. | менее 160 | более 160 | менее 160 | в пределах 160 |
| Возраст | молодой | старше 50 лет | старше 40-50 лет | старше 60 лет |
| КТ, МРТ - картина | травматическое повреждение черепа, головного мозга | признаки внутричерепного кровоизлияния | признаки опухоли (контраст) | признаки ишемии головного мозга |
### 3. Тактика лечения на амбулаторном уровне
Нет.
### 4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
#### 4.1 Показания для плановой госпитализации
* хроническая эпидуральная и субдуральная гематома.
#### 4.2 Показания для экстренной госпитализации
* верифицированное нетравматическое внутричерепное кровоизлияние.
### 5. Тактика лечения на стационарном уровне
#### 5.1 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
Нет.
#### 5.2 Немедикаментозное лечение \[6-8,16,19,21]
* общий уход в условиях нейрореанимационного отделения или палаты интенсивной терапии инсультного центра. Ведение пациента в блоке нейрореанимации осуществляется в соответствии с принципами базисной терапии инсульта;
* строго постельный режим в среднем не менее 3 недель, при этом избегать действий, связанных с напряжением (борьба с запорами, кашлем);
* поднятие головного конца кровати на 30 градусов (избегать наклонов и поворотов головы!);
* контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);
* мониторирование и коррекция уровня оксигенации.
**Показания к ИВЛ**
* угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго;
* тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту;
* снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела. нарастающий цианоз;
* контроль температуры тела, купирование головной боли ненаркотическими анальгетиками;
* контроль основных параметров гомеостаза;
* контроль за глотанием, ранее энтеральное питание;
* контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов;
* лечение сопутствующих неврологических нарушений;
* ранние реабилитационные мероприятия;
* профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы и др.) (УД-В) \[19-21].
#### 5.3 Медикаментозное лечение \[12-15,19,20,22]
* пациенты с тяжелой формой коагулопатии (врожденные и приобретенные дефициты факторов свертываемости, гипокоагуляции) должны получать необходимые замещающие факторы свертываемости (УД-С);
* применение протамина сульфата рекомендуется у пациентов для ингибирования действия гепарина при острой форме внутричерепного кровоизлияния под контролем АЧТВ (УД-С);
* при кровоизлиянии, вызванном непрямыми антикоагулянтами необходимо снижение МНО путем введения свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 20 мл на 1 кг массы тела в комбинации с витамином К. Инфузии повторяются до восстановления необходимого уровня МНО;
* при кровоизлиянии, обусловленным тромбоцитопенией - тромбоцитарная масса для поддержания числа тромбоцитов на уровне >50 тыс/мкл;
* после получения убедительных данных о прекращении внутримозгового кровотечения рекомендуется подкожное введение низко фракционированного гепарина с целью профилактики тромбоэмболических осложнений (УД-В);
* рекомендуется коррекция гипергликемии и гипогликемии (УД-С).
**Противосудорожная терапия:**
* пациенты с клинической и электроэнцефалографической картиной припадков должны получать противосудорожные препараты (УД-А);
* не рекомендуется профилактическое введение противосудорожных препаратов (УД-В);
* коррекция гипертермии у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием должна проводится с помощью физических методов, нестероидных противовоспалительных средств (УД-С);
* не рекомендуется введение глюкокортикостериодов с целью снижения отека головного мозга (УД-В).
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакологическая группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| ------------------------------------------- | ---------------------- | --------------------------------- | ----------------------- |
| Альфа-адреноблокатор | Урапидил | 30 мг при артериальной гипертонии | УД-А |
| Диуретики | Маннитол | 150 мг внутривенно | УД-А |
| Нестероидные противовоспалительные средства | Кетопрофен | 100 мг в/м | УД-В |
#### 5.4 Хирургическое вмешательство
Основная цель хирургического лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями заключается в максимально возможном уменьшении объема излившейся крови при минимальном повреждении окружающей паренхимы мозга, с целью уменьшения масс-эффекта, уменьшения воздействия нейротоксических веществ образуемых из гематомы.
**Операции делятся**
* открытое транскортикальное удаление внутримозговой гематомы (декомпрессивная трепанация);
* наружное дренирование внутримозговой гематомы, с локальным фибринолизом;
* наружное дренирование желудочков, с локальным фибринолизом;
* пункционная аспирация внутримозговых гематом;
* стереотаксическая аспирация внутримозговых гематом;
* эндоскопическое удаление внутрижелудочковых гематом;
* установка датчика ВЧД.
**Рекомендации по тактике хирургического лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний \[9,10,14,16,19,20]**
* рекомендуется наложение наружного вентрикулярного дренажа при гидроцефалии, особенно у пациентов с угнетенным уровнем сознания (УД-В);
* рекомендуется установка датчика с последующим мониторингом ВЧД у пациентов с уровнем сознания ≤8 баллов по ШКГ и клиническими признаками тенториального вклинения, большим объемом гематомы и гидроцефалии.
Оптимальным ЦПП считается от 50 до 70 мм.ст. (УД-С).
* безопасность и эффективность внутрижелудочкового введения фибринолитических средств остается неизвестной (УД-В);
* эффективность эндоскопического лечения внутрижелудочкового кровоизлияния остается неизвестной (УД-В);
* пациентам с кровоизлиянием в мозжечок, сопровождающееся неврологическим дефицитом, сдавлением продолговатого мозга, явлениями гидроцефалии в результате сдавления ликворных путей показано открытое хирургическое вмешательство(удаление гематомы) в экстренном порядке (УД-С);
* тактика экстренного удаления супратенториальной гематомы в сравнении с оперативным вмешательством при неврологической декомпенсации не имеет доказанной эффективности (УД-А);
* удаление супратенториальной гематомы при неврологической декомпенсации является операцией по жизненным показаниям (УД-С);
* декомпрессивная трепанация черепа с/без удаления внутримозговой гематомы является эффективной у пациентов в коме, большим объемом гематомы с грубым смещением срединных структур, высоким ВЧД не поддающейся медикаментозной терапии (УД-С);
* эффективность минимально инвазивного удаления гематомы с помощью стереотаксической системы, эндоскопической техники с/без введением тромболитических средств остается не известной (УД-В).
**Рекомендуемая хирургическая тактика (УД-В)**
| Тактика лечения: | Критерии: |
| ----------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Открытое хирургическое удаление гематомы. | Внутримозговая гематома в области мозжечка: с ухудшением неврологического статуса; с компрессией ствола головного мозга; гидроцефалия вследствие обструкции желудочков. Супратенториальная субкортикальная внутримозговая гематома на глубине до 1 см от поверхности коры мозга. Путаменальная гематома: быстрое нарастание дислокации мозга у пациента, ранее находившегося в компенсированном или субкомпенсированном состоянии. |
| Вентрикулостомия | Массивное вентрикулярное кровоизлияние с грубым неврологическим дефицитом, явлениями острой гидроцефалии. |
**Сроки и методы операций (УД-С) \[11]**
* в ранние сроки, до 4 часов от начала болезни, отмечается высокий риск повторного кровоизлияния в область внутримозговой гематомы. Поэтому, удаление внутримозговой гематомы в самые ранние сроки может быть сопряжено с риском рецидива гематомы;
* рекомендованное время проведения операции: в пределах от 4 часов до 96 часов после начала симптоматики;
* исходы оперативного лечения внутримозговых гематом лучше, если они выполняются в течение 8 часов от кровоизлияния по строгим показаниям.
#### 5.5 Дальнейшее ведение (УД-В)
**Первый этап (ранний) МР**
* оказание МР в остром и подостром периоде геморрагического инсульта в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии/специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний;
* МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования/в отделениях (кабинетах) МР стационара;
* пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР \[6];
* последующие этапы МР -смотрите клинический протокол по соответствующему этапу МР.
### 6. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
* выключение из кровотока аневризмы или артериовенозной мальформации, явившейся причиной САК, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА);
* полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен);
* отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, церебральный вазоспазм и ишемический инсульт), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ) и ультразвуковыми методами исследования (ТКДГ);
* отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.);
* отсутствие повторных кровоизлияний;
* нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови, коагулограмма);
* регресс неврологического дефицита;
* отсутствие воспаления послеоперационных ран.
### 7. Организационные аспекты протокола
#### 7.1 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных
1. Адильбеков Ержан Боранбаевич -директор республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии», врач-нейрохирург высшей категории;
2. Махамбетов Ербол Таргынович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой и функциональной нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии»;
3. Жусупова Алма Сейдуалиевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана», врач-невропатолог высшей категории;
4. Калиев Асылбек Бактбекович - врач-нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии»;
5. Ырымбаева Назигуль Жарасовна -заведующая медицинским блоком РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации»;
6. Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
#### 7.2 Указание на отсутствие конфликта интересов
Нет.
#### 7.3 Рецензенты
1. Махамбаев Габит Джангильдинович -заведующий отделением нейрохирургии КГП «Областной медицинский центр» УЗ Карагандинской области;
2. Акшулаков Серик Куандыкович - президент ОО «Казахская ассоциация нейрохирургов»;
3. Нурманова Шолпан Акимкереевна -ОЮЛ «Ассоциация неврологов Республики Казахстан».
#### 7.4 Указание условий пересмотра протокола
Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
#### 7.5 Список использованной литературы
1. В.И. Скворцова, В.В. Крылов «Геморрагический инсульт» 2005 г.
2. Р.С. Джинджихадзе, О.Н. Древаль, В.А. Лазарев «Декомпрессивная краниэктомия при внутричерепной гипертензии» Москва 2014 г.
3. Ю.Л. Шевченко, М.М. Одинак, А.Н. Кузнецов, А.А. Ерофеев «Эмболический инсульт». Москва 2006 г.
4. Н.И. Ананьева, Т.Н. Трофимова «КТ - и - МРТ - диагностика острых ишемических инсультов». Санкт-Петербург 2006 г.
5. В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.В. Ткачев «Декомпрессивная трепанация черепа» Нейрохирургия. 1998 .-№2-С. 38-43.
6. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан «Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан» от 27 декабря 2013 №759.
7. Гринберг М.С. «Нейрохирургия», 2010 г.
8. С.К. Акшулаков, Т.Т. Пазылбеков, Е.Т. Махамбетов, Ф.Х. Смагулов «Диагностика и тактика хирургического лечения при внутримозговых нетравматических кровоизлияниях». Методические рекомендации. Астана 2009 г.
9. С.К. Акшулаков, Н.И. Шевелева, Р.А. Беляев, Е.Т. Махамбетов, К.Б. Нургалиев « Реабилитация больных с инсультами». Методические рекомендации. Астана 2009 г.
10. Robert N Gan, N Venketasubramanian Ramani «The Stroke Clinicians Handbook» 2008 г.
11. Bernard R. Bendok, Andrew M. Naidech, Matthew T. Walker, H. Hunt Batjer «Hemorrhagic and Ischemic Stroke» 2011 г.
12. Jose Biller, Jose M. Ferro «Evidence-based Management of Stroke» 2011.
13. Lewis B. Morgenstern et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage// Stroke . 2015;46:2032-2060.
14. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577617.
15. Joint Formulary Committee. British National Formulary. ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press.
16. European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337.
DynaMed .
17. ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923.
18. Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001; 32:891-897.
19. Steiner T. et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage//Int J Stroke. 2014 Oct;9(7):84055. doi: 10.1111/ijs.12309. Epub 2014 Aug 24;
20. Hemphill et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2015.
21. Sheila Chan, MD, J. Claude Hemphill III, MD, MAS. Critical Care Management of Intracerebral Hemorrhage. Critical care clinics. October 2014. Volume 30.
22. Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 с.
### Приложение 1 к типовой структуре клинического протокола диагностики и лечения
#### Лечение на догоспитальном этапе
* жалобы: резкая головная боль («удар в затылок»), тошнота и рвота, боль в глазу, мелькание мушек перед глазами, шум в голове, головокружение;
* анамнез: АГ, стресс;
* тахикардия, артериальное давление повышено. Дыхание учащенное, храпящее, с затрудненным выдохом или вдохом;
* инструментальные методы исследования: измерение артериального давления и уровня сатурации, снятие ЭКГ;
* туалет верхних дыхательных путей с установкой ротоглоточного воздуховода;
* обеспечение венозного доступа, катетеризация периферической вены;
* при наличии глубокой комы и/или респираторных нарушений (ЧДД менее 10 или выше 29) - интубация трахеи;
* ЭКГ в норме;
* при наличии угрожающих жизни нарушениях ритма сердца - противоаритмическая терапия, при фибрилляции желудочков - немедленная дефибрилляция с проведением комплекса сердечно-легочной реанимации;
* госпитализация в профильное отделение.
#### Алгоритм диагностики и лечение на этапе скорой неотложной помощи
```mermaid
flowchart TB
A["Жалобы, анамнез, осмотр, АД, сатурация, ЭКГ"]
A --> B["Лечение на догоспитальном этапе"]
A --> C["ЭКГ в норме"]
A --> D["Угрожающие нарушения ритма"]
D --> E["Противоаритмическая терапия"]
D --> F["Фибрилляция желудочков"]
F --> G["Немедленная дефибрилляция и СЛР"]
B --> H["Госпитализация в профильное отделение"]
C --> H
E --> H
G --> H
```
### Динамическое наблюдение (диспансерный учёт) — ҚР ДСМ-149
#### ГОБМП (Приложение 1)
*Перечень социально-значимых заболевании, подлежащих динамическому наблюдению в рамках ГОБМП с периодичностью, сроками наблюдения, обязательного минимума и кратности исследований*
**Субарахноидальное кровоизлияние (I60.0-I60.8), Внутримозговое кровоизлияние (I61.0-I61.8), Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (I62.0-I62.1), Ишемический инсульт (I63.0-I63.8), Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт (I64) (первые 12 месяцев)** (МКБ-10: `I61.0, I61.1, I61.2, I61.3, I61.4, I61.5, I61.6, I61.8, I62.0, I62.1`)
* Осмотр СМР: 1 раз в 3 месяца
* Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в 3 месяца
* Осмотр профильных специалистов: нейрохирург, невролог не менее 1раза в 6 месяцев
* Сроки наблюдения: 1 год
* Минимум исследований:
* Общий анализ крови на анализаторе с дифференцировкой 3 классов клеток — 1 раз в 6 месяцев
* Международное нормализованное отношение (МНО) в сыворотке крови — 1 раз в 6 месяцев
* Определение липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови — 1 раз в 6 месяцев
**Источник:** [ҚР ДСМ-149/2020, прил. 1](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021513)
---
# Agent Instructions
This documentation is published with GitBook. GitBook is the documentation platform designed so that both humans and AI agents can read, navigate, and reason over technical content effectively. Learn more at gitbook.com.
## Querying This Documentation
If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation by asking a question.
Perform an HTTP GET request on the following URL with the `ask` and `goal` query parameters:
```
GET https://protocols.getsau.ai/nevrologiya/vnutrimozgovoe-krovoizliyanie-netravmaticheskie-vnutricherepnye-krovoizliyaniya.md?ask=&goal=
```
`ask` is the immediate question: it should be specific, self-contained, and written in natural language.
`goal` is what the user is ultimately trying to achieve, the reason they need the answer. Sharing it helps GitBook give you a better, more relevant answer. A goal is most helpful when it describes the outcome the user wants rather than restating the question. For example, with `ask=how do I create an API token`, a goal like `automate deployments from our CI pipeline` lets GitBook tailor the answer to that use case.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.
Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.