> For the complete documentation index, see [llms.txt](https://protocols.getsau.ai/llms.txt). Markdown versions of documentation pages are available by appending `.md` to page URLs; this page is available as [Markdown](https://protocols.getsau.ai/nefrologiya/nefroticheskij-sindrom.md).
# Нефротический синдром
> Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «03» апреля 2026 года. Протокол №249.
## Клинический протокол диагностики и лечения: Нефротический синдром
**Источник:** [nrchd.kz/clinical-protocols/catalog](https://nrchd.kz/storage/documents/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9F%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%20%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9D%D0%B5%D1%84%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9%20%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC.pdf)
### I. Вводная часть
#### 1.1 Код(ы) международной классификации болезней 10-го пересмотра / международной классификации болезней 11-го пересмотра
**МКБ-10**
| Код | Название |
| ----- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| N04 | Нефротический синдром |
| N04.0 | Незначительные гломерулярные нарушения, минимальное повреждения |
| N04.1 | Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения: очаговый и сегментарный: гиалиноз, склероз. Очаговый гломерулонефрит |
| N04.2 | Диффузный мембранозный гломерулонефрит |
| N04.3 | Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит |
| N04.4 | Диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит |
| N04.5 | Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит: мембранозно - пролиферативный гломерулонефрит (тип 1 и 3 или БДУ) |
| N04.6 | Болезнь плотного осадка: мембранозно - пролиферативный гломерулонефрит (тип 2) |
| N04.7 | Диффузный серповидный гломерулонефрит: экстракапиллярный гломерулонефрит |
| N04.8 | Другие изменения: пролиферативный гломерулонефрит БДУ |
| N04.9 | Неуточненное изменение |
| N08.0 | Гломерулярные поражения при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках: гломерулярные поражения при: малярии, вызванной Plazmodium malariae (B52.0+), эпидемическом паротите (B26.8+), шистосомозе \[бильгарцилзе] (B65. -+), септицемии (A40 - A41+), стронгилоидозе (B78.- +), сифилисе (A52.7+) |
| N08.1 | Гломерулярные поражения новообразованиях. Гломерулярные поражения при: множественной миеломе (C90.0+), макроглобулинемии Вальденстрема (C88.0+) |
| N08.2 | Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях: Гломерулярные поражения при: криоглобулинемии (D89.1+). Диссеминированном внутрисосудистом свертывании \[синдроме дефибринации] (D65+). Гемолитико - уремическом синдроме (D59.3+). Пурпуре Геноха\[ - Шенлейна] (D69.0) Серповидно - клеточных нарушениях (D57+) |
| N08.3 | Гломерулярные поражения при сахарном диабете (E10-E 14+ с общим четвертым знаком .2) |
| N08.4 | Гломерулярные поражения при других болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ: гломерулярные поражения при: амилоидозе (Е85+), болезни Фабри (Андерсона) (Е75.2+), недостаточности лецитинхолестеринацетилтрансферазы (Е78. 6+) |
| N08.5 | Гломерулярные поражения при системных болезнях соединительной ткани: гломерулярные поражения при: синдроме Гудпасчера (M31.0) гранулематозе с полиангиитом (M31.3) микроскопическом полиангиите (M31.7) системной красной волчанке (M32.1) тромботической тромбоцитопенической пурпуре (M31.1) гранулематозе Вегенера (M31.3) |
| N08.8 | Гломерулярные поражения при других болезнях, классифицированных в других рубриках: гломерулярные нарушения при подостром бактериальном эндокардите (I33.0+) |
**МКБ-11**
| Код | Название |
| ------ | ----------------------------------------------------------------------------- |
| GB41 | Нефротический синдром |
| GB42 | Стойкая протеинурия или альбуминурия |
| GB42.0 | Альбуминурия, степень А2 |
| GB42.1 | Альбуминурия, степень А 3 |
| GB42.Y | Другая уточненная стойкая протеинурия или альбуминурия |
| GB42.Z | Стойкая протеинурия или альбуминурия неуточненные |
| GB4Y | Другие уточненные гломерулярные болезни |
| GB4Z | Гломерулярные болезни неуточненные |
| GB61.Z | Диабетическая нефропатия |
| MF80 | Диффузный мезангиальный склероз |
| MF81 | Фибронектиновая гломерулопатия |
| 1F42.0 | Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с нефропатией |
| MF82 | Липопротеиновая гломерулопатия |
| MF83 | Диабетические изменения клубочков |
| MF84 | Пролиферативный гломерулонефрит, обусловленный ослабленным иммунитетом |
| MF85 | Болезнь, опосредованная антителами к базальной мембране клубочков |
| MF8Y | Другие уточненные клинические находки в образцах из мочевыделительной системы |
| MF8Z | Клинические результаты в находки из мочевыделительной системы, неуточненные |
| MF96.1 | Протеинурия Бенс - Джонса |
#### 1.2 Дата разработки/пересмотра протокола
2016 год (пересмотр 2024 год).
#### 1.3 Сокращения, используемые в протоколе
| Сокращение | Расшифровка |
| ---------- | ---------------------------------------------- |
| АГ | артериальная гипертензия |
| АНА | антинуклеарные антитела |
| АНЦА | антинейтрофильные цитоплазматические антитела |
| БКК | блокаторы кальциевых каналов |
| БРА | блокаторы рецепторов ангиотензина |
| ГУС | гемолитико - уремический синдром |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| иАПФ | ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента |
| ИГХ | иммуногистохимия |
| СКФ | скорость клубочковой фильтрации |
| ИКН | ингибиторы кальцинейрина |
| ИФ | иммунофлюоресценция |
| ГБМ | гломерулярная базальная мембрана |
| МКБ | международная классификация болезней |
| МН | мембранозная нефропатия |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МПГН | мембранопролиферативный гломерулонефрит |
| НМГ | низкомолекулярные гепарины |
| НС | нефротический синдром |
| ОПП | острое почечное повреждение |
| ПМР | пузырно - мочеточниковый рефлюкс |
| ПТИ | протромбиновый индекс |
| РКИ | рандомизированные клинические исследования |
| СД | сахарный диабет |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| ТМА | Тромботические микроангиопатии |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ФСГС | фокально - сегментарных гломерулосклероз |
| ХБП | хроническая болезнь почек |
| ХСН | хроническая сердечная недостаточность |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭМ | электронная микроскопия |
| БМИ | Болезнь минимальных изменений |
| СКВ | Системная красная волчанка |
| ВИЧ | Вирус иммунодефицита человека |
| ОАМ | Общий анализ мочи |
| ОАК | Общий анализ крови |
| СРБ | С реактивный белок |
| ОЖСС | Общая железосвязывающая способность сыворотки |
#### 1.4 Пользователи протокола
Врачи общей практики, терапевты, нефрологи, эндокринологи, урологи, акушеры -гинекологи, реаниматологи.
#### 1.5 Категория пациентов
Взрослые.
#### 1.6 Шкала уровня доказательности
| Уровень | Описание |
| ------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| А | Высококачественный мета -анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай - контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай - контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай - контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
#### 1.7 Термины и определения
Нефротический синдром — симптомокомплекс, включающий протеинурию более 3,0 г/сут, гипоальбуминемию и отёки, нередко достигающие степени анасарки. Обязательные признаки: протеинурия и гипоальбуминемия; выраженность отёков может быть различной; гиперлипидемия очень характерна, но не является обязательным признаком \[1].
#### 1.8 Классификация заболевания или состояния
**По этиологическому фактору**
**Первичные гломерулярные болезни (первичный идиопатический нефротический синдром)**
* болезнь минимальных изменений;
* мембранозная гломерулопатия;
* фокально -сегментарный гломерулосклероз;
* мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит;
* другие пролиферативные гломерулонефриты.
**Вторичные гломерулопатии (вторичный нефротический синдром) в рамках**
* инфекций: инфекционный эндокардит, сифилис, лепра, гепатиты В и С, мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа, ВИЧ, малярия, токсоплазмоз, шистосомиаз;
* применения медикаментов и наркотических средств: препараты золота, пеницилламин, НПВП, препараты висмута, лития, пробенецид, высокие дозы каптоприла, параметадон, героин;
* системных заболеваний: СКВ, синдром Шарпа, ревматоидный артрит, дерматомиозит, пурпура Шенлейн -Геноха, первичный и вторичный амилоидоз, полиартериит, синдром Такаясу, синдром Гудпасчера, герпетиформный дерматит, синдром Шегрена, саркоидоз, криоглобулинемия, язвенный колит;
* нарушения обмена веществ: сахарный диабет, гипотиреоз, семейная средиземноморская лихорадка;
* злокачественных новообразований: болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, множественная миелома, злокачественная меланома, карциномы легких, желудка, толстой кишки, молочных желез, щитовидной железы, шейки матки, яичников и почек;
* аллергических реакций: укус насекомых, поллиноз, сывороточная болезнь;
* врожденные заболевания: синдром Альпорта, болезнь Фабри, Нэил -Пателла -синдром (синдром поражения ногтей и надколенника), серповидно -клеточная анемия, дефицит альфа1 -антитрипсина;
* другие: преэклампсия, ПМР, IgА -нефропатия, стеноз почечной артерии (редко).
**По степени тяжести**
* легкой степени (альбумины сыворотки крови 25 -30 г/л);
* умеренной степени (альбумины от 20 до 25 г/л);
* тяжелой степени (альбумины менее 20 г/л).
**По форме**
* НС без артериальной гипертензии, гематурии и азотемии;
* НС в сочетании с артериальной гипертензией и/или гематурией и/или азотемией.
**По течению**
* эпизодический (единичные эпизоды НС);
* рецидивирующий (протекающий с обострениями);
* персистирующий (постоянный НС).
**По осложнениям**
* неосложненный;
* осложненный.
**По активности**
* Полная ремиссия протеинурия <300 мг/сут;
* Частичная ремиссия снижение протеинурии на 50% от исходного уровня или;
* <2,0 г/сут;
* Рецидив вновь возникшая протеинурия после полной ремиссии или нарастание после частичной ремиссии.
**По состоянию функции почек**
Определение состояния функции почек основано на двух показателях скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения. Под повреждением почек понимаются структурные и функциональные изменения почек, выявленные в анализах крови, мочи (альбуминурия, протеинурия или гематурия) или при визуальных обследованиях. В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек (ХБП) \[1-3]. NB! При наличии нефротического синдрома обязательно выставляется диагноз «Хроническая болезнь почек у взрослых» с определением ее стадии, указывающей на функциональное состояние почек (смотрите КП «Хроническая болезнь почек (у взрослых)»). Стадии и классификации ХБП по уровню альбуминурии также смотрите КП «Хроническая болезнь почек (у взрослых)».
### II. Методы, подходы и процедуры диагностики
#### 2.1 Диагностические критерии
**Жалобы**
* спонтанное появление и исчезновение отеков;
* снижение диуреза;
* появление кожной сыпи, эритемы;
* артралгии;
* выпадение волос.
**Анамнез**
* стоматиты, синуситы, риниты с кровянистым отделяемым;
* частые пневмонии;
* бронхиальная астма;
* солнечная инсоляция;
* эпизоды макрогематурии на фоне фарингита и ОРВИ;
* эпизоды лихорадки неясной этиологии;
* потеря веса за короткий промежуток времени, не связанная с желанием пациента;
* наличие вирусного гепатита;
* сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит, хронические очаги инфекции (например: остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь и др.);
* прием препаратов золота, висмута, лития, НПВП, пробенецид, высокие дозы каптоприла, параметадона; употребление наркотических веществ (героина);
* у женщин -привычные выкидыши в анамнезе;
* аллергические реакции на контрастные вещества, вакцины.
**Схема 1. Этиология нефротического синдрома**
```mermaid
flowchart TB
PNS["Первичный нефротический синдром"]
GN["Гломерулонефрит (острый и хронический)"]
GS["Гломерулосклероз"]
LN["Липоидный нефроз"]
MG["Мембранозная гломерулопатия"]
PK["Патология почек"]
EF["Этиологические факторы"]
VP["Внепочечная патология"]
INF["Хронические инфекционные процессы в организме"]
IMM["Болезни иммунной аутоагрессии"]
BLOOD["Болезни системы крови"]
DRUG["Лекарственные поражения почек"]
TUMOR["Злокачественные опухоли"]
DM["Сахарный диабет"]
VNS["Вторичный нефротический синдром"]
GN --> PNS
GS --> PNS
LN --> PNS
MG --> PNS
PK --> GN
PK --> GS
PK --> LN
PK --> MG
EF --> PK
EF --> VP
VP --> INF
VP --> IMM
VP --> BLOOD
VP --> DRUG
VP --> TUMOR
VP --> DM
INF --> VNS
IMM --> VNS
BLOOD --> VNS
DRUG --> VNS
TUMOR --> VNS
DM --> VNS
```
**Физикальное обследование**
| Признак | Характеристика | Возможные причины |
| --------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------- |
| Отеки | мягкие, различной степени выраженности: от минимальных периферических до полостных и анасарки | нефротический синдром |
| Кожная эритема | мигрирующая рожеподобная эритема без определенной локализации с абдоминальной болью | нефротический криз |
| Кожная эритема | на лице в виде «бабочки» | СКВ |
| Кожная сыпь | в зоне «декальте» | СКВ |
| Кожная сыпь | симметричная на верхних, нижних конечностях, туловище | системные заболевания, васкулиты, инфекции |
| Поражение слизистых оболочек | энантемы, хейлит, стоматит | системные заболевания |
| Суставной синдром | в виде артралгий без деформаций | системные заболевания |
| Суставной синдром | мелких суставов кистей рук, с деформацией | ревматоидный артрит амилоидоз почек |
| Выделения из дыхательных путей | кровянистые выделения из носа, мокрота с примесью крови | системные васкулиты БПГН |
| Нарушение кожной чувствительности | Снижение чувствительности кожи верхних и/или нижних конечностей | сахарный диабет |
| Ортостатическая гипотония | разница между АДсидя и стоя | сахарный диабет |
| Увеличение лимфатических узлов | увеличение лимфоузлов различной локализации | онкологические заболевания паранеопластические нефропатии |
**Лабораторные методы исследования**
**Основные лабораторные исследования**
* ОАК: анемия, лейкоцитоз/лейкопения, ускоренное СОЭ, эозинофилия, тромбоцитопения;
* ОАМ: альбуминурия/протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, липидурия, кристаллурия, бактериурия и др.;
* анализ суточной экскреции белка в моче: протеинурия более 3,5 г/сут;
* биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия.
**Дополнительные лабораторные исследования**
* ОЖСС, трансферрин (для оценки уровня дефицита железа);
* ферритин (для оценки уровня дефицита железа, активности воспалительного процесса);
* газы и электролиты крови (бикарбонат, хлор, магний, лактат, pH и др. для диагностики водно -электролитных нарушений);
* ИФА на определение гепатитов B, C, D (с целью исключения вирусного поражения);
* ПЦР на наличие РНК гепатита С, гепатита Д, ДНК гепатита B при положительном результате ИФА (с целью необходимости проведения противовирусной терапии);
* ПЦР, ИФА на ЦМВ, вирус простого герпеса, Эпштейн -Барра (иммунокомпрометированные пациенты для оценки вирусного поражения);
* гликозилированный гемоглобин (для оценки степени компенсации СД);
* липидограмма (для определения степени нарушения липидного обмена и ее коррекции);
* СРБ (для количественной оценки степени воспалительной реакции);
* коагулограмма, Д -димеры (для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений и коагулопатий);
* антинуклеарные антитела (ANA), антитела к двуспиральной ДНК (anti -dsDNA) -для диагностики системной красной волчанки;
* антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p -ANCA, c-ANCA) -при васкулитах;
* компоненты комплемента (С3, С4) для оценки активности иммунного процесса;
* антитела к фосфолипидам (включая антитела к кардиолипину, β2 -гликопротеину, волчаночный антикоагулянт) при антифосфолипидном синдроме;
* анти -ГБМ -антитела для диагностики анти -ГБМ -нефрита;
* антитела к рецептору фосфолипазы A2 (PLA2R) при первичном мембранозном нефрите;
* определение активности ADAMTS -13, уровень шизоцитов, ЛДГ, гаптоглобин при подозрении на тромботическую микроангиопатию;
* показатели системы гемостаза (антитромбин III, протеин C, протеин S, гомоцистеин) при оценке тромбофилий;
* определение клиренса креатинина для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и функционального состояния почек;
* определение микроальбуминурии для ранней диагностики поражения почек и оценки степени альбуминурии;
* электрофорез белков сыворотки крови и мочи с определением молекулярных фракций (альбумин, трансферрин, IgG, α2 -макроглобулин, α1 -микроглобулин, β2 -микроглобулин, ретинол -связывающий белок) применяется для дифференциальной диагностики гломерулярной и тубулярной протеинурии;
* определение белка Бенс-Джонса в моче (свободных легких цепей иммуноглобулинов) для исключения моноклональных гаммопатий ренального значения;
* общий белок сыворотки крови с электрофорезом белков и определением М -градиента для исключения парапротеинемических состояний;
* определение свободных легких цепей иммуноглобулинов (каппа и лямбда) в сыворотке крови с расчетом κ/λ -соотношения для диагностики моноклональной секреции;
* иммунофенотипирование клеток костного мозга проводится для выявления клональной пролиферации плазматических клеток и диагностики моноклональных гаммопатий;
* уровень фолиевой кислоты и В12 (для исключения дефицита и дифференциальной диагностики с ренальной анемией);
* определение уровня 25 -ОН витамина D (для определения дефицита);
* онкомаркеры (СА -125, РЭА, ПСА и др.) при подозрении на опухолевую природу нефротического синдрома;
* микробиологический анализ мочи (для определения микрофлоры с определением чувствительности к антибиотикам);
* исследование мочи на микобактерии туберкулеза для исключения туберкулезного поражения почек (по показаниям).
**Инструментальные методы исследования**
**Основные инструментальные исследования**
* ультразвуковое исследование почек для оценки размеров, структуры почек и исключения противопоказаний к биопсии.
**Дополнительные инструментальные исследования**
* Биопсия почек показана для верификации морфологического диагноза и дифференциации гломерулярных структурных изменений, степени активности заболевания, динамической оценки эффективности терапии.
Морфологическое исследование биоптата, включает:
* световую микроскопию (окраски PAS, по Массону, серебрение по Джонсу, Конго -красный);
* иммунофлюоресцентное исследование;
* иммуногистохимическое исследование (по показаниям).
**Абсолютные противопоказания:**
* нарушения гемостаза (коагулопатии, тромбоцитопения, геморрагический синдром);
* неконтролируемая артериальная гипертензия;
* активный инфекционный процесс;
* инфекция кожи/мягких тканей в области пункции.
**Относительные противопоказания:**
* единственная функционирующая почка;
* поликистоз почек;
* гидронефроз;
* выраженное уменьшение размеров почек (терминальная стадия ХБП);
* подозрение на объёмное образование почки;
* сосудистые аномалии (аневризмы, АВ -мальформации);
* беременность;
* ожирение (технические трудности выполнения).
Перед проведением биопсии почки и в послеоперационном периоде выполняются ультразвуковое исследование почек, общий анализ крови и общий анализ мочи для оценки состояния пациента и выявления возможных осложнений \[1,4].
* компьютерная томография (КТ), магнитно -резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для выявления вторичных причин нефротического синдрома;
* ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
* ультразвуковое исследование плевральных полостей;
* ультразвуковая допплерография сосудов почек для оценки сосудистого кровотока и скоростных показателей сосудов почек;
* фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), колоноскопия при подозрении на заболевания ЖКТ и онкопатологию;
* стернальная пункция при подозрении на заболевания системы крови (например, множественную миелому);
* рентгенография костей скелета при подозрении на множественную миелому.
| Исследования | Характерные изменения | Возможные причины НС |
| ---------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| УЗИ органов брюшнойполости и почек | - асцит; - увеличение размеров почек | НС, рецидив НС |
| Морфологическое исследование биоптата почечной ткани | - отсутствие изменений при световой микроскопии; - отрицательная иммуногистохимия (ИГХ) и иммунофлюоресценция (ИФ); - сглаживание ножек подоцитов при электронной микроскопии (ЭМ) | болезнь минимальных изменений |
| | - склероз отдельных сегментов (сегментарность) в части (фокальность) клубочков; - расширение мезангиального матрикса; - эндокапиллярная гиперклеточность и гиалиноз; - отрицательная ИФ/ИГХ или наличие IgM, C3; - при ЭМ сглаживаниеножек и дегенерация подоцитов | фокально - сегментарный гломерулосклероз (клеточный, верхушечный, коллабирующий, перихилярный варианты) |
| | - при световой микроскопии: отсутствие изменений на ранних стадиях и диффузное утолщение ГБМ в поздних стадиях; - наличие отложений в виде «шипиков» на наружной поверхности (субэпителиально) ГБМ; - при ИГХ/ИФ: гранулярное свечение IgG ± C 3 депозитов в толще капиллярных стенок, IgG 4 субкласс; - при ЭМ: субэпителиальные депозиты | мембранозная нефропатия |
| | - при световой микроскопии: мезангиальная гиперклеточность, наличие иммунных депозитов в мезангии и субэпителиальном пространстве; - ИГХ/ИФ: гранулярное свечение IgG и С3 депозитов в капиллярах и мезангии | мезангиокапиллярный (мембрано - пролиферативный) гломерулонефрит, тип I |
| | - непрерывные, плотные, лентовидные депозиты в толще ГБМ; - наличие С3 без иммуноглобулинов при ИФ/ИГХ | болезнь плотных депозитов (по старой классификации МПГН, тип II) |
| | - наличие иммунных депозитов аналогичных как и при МПГН, тип 1, но c полным нарушением ГБМ имемебранозными изменениями | мезангиокапиллярный (мембрано - пролиферативный) гломерулонефрит, тип III |
| | - изолированное присутствие С3 (+ снижение в крови уровня комплемента С3) | С3 - гломерулопатия (выделен в отдельную форму из группы МПГН) |
| | - гиперклеточность и наличие полулуний в Боуменовом пространстве в> 50% клубочков | экстракапиллярный гломерулонефрит (БПГН) |
| | - при окраске Конго красным наличие аморфных экстрацеллюлярных амилоидных депозитов в мезангии, ГБМ и кровеносных сосудах, и реже присутствие их в канальцах и интерстиции; - ИГХ/ИФ: свечение лямбда, иногда каппа; - ЭМ: наличие фибриллов | амилоидоз почки |
**Консультация профильного специалиста**
* консультация онколога -при подозрении на паранеопластическую нефропатию;
* консультация фтизиатра -при подозрении на специфический процесс;
* консультация ревматолога -при подозрении на системное заболевание;
* консультация окулиста -для осмотра глазного дна;
* консультация хирурга -при нефротических кризах для исключения острой хирургической патологии;
* консультация гепатолога -при HBV-, HCVассоциированных гломерулонефритах;
* консультация невролога -при подозрении на нейролюпус, системный васкулит;
* консультация гематолога -при подозрении на миеломную болезнь, болезнь легких цепей;
* консультация инфекциониста -при длительной лихорадке, инфекциях.
#### 2.2 Диагностический алгоритм обследования
**Схема 2**
```mermaid
flowchart TB
A[Наличие отеков]
A --> B[Исследование мочи]
A --> C[Исследование крови]
B --> D[Протеинурия >3 г/сут]
D --> E[Определение селективности протеинурии]
E --> F[Низкая селективность]
C --> G[Определение концентрации белка в сыворотке]
G --> H[Не изменена]
G --> I[Снижена]
H --> J[Исследование белкового спектра плазмы]
I --> J
I --> K[Исследование свертывающей системы]
I --> L[Исследование липопротеинового спектра]
J --> M[Альбумины↓ α2-глобулины↑ фибриноген↑]
K --> N[Время кровотечения↓ время свертывания↓]
L --> O[Холестерин↑ триглицериды↑]
F --> P[Нефротический синдром]
M --> P
N --> P
O --> P
P --> Q[Данные клинические обследования]
Q --> R[Определение активности нефропатии и функции почек]
R --> S[Диагноз]
```
**Схема 3**
```mermaid
flowchart TB
A["Протеинурия >150 мг/сут"]
A --> B["Электрофорез белков мочи"]
A --> C["Суточная протеинурия >3 г"]
B --> B1["Низкомолекулярные белки"]
B --> B2["Только альбумин"]
B --> B3["Ортостатическая"]
B --> B4["β2-микроглобулин"]
B --> B5["Смешанная"]
B1 --> B1a["Множественная миелома"]
B1 --> B1b["Нефропатия с низкомолекулярной протеинурией"]
B2 --> B2a["Болезнь минимальных изменений"]
B2 --> B2b["Транзиторная"]
B4 --> B4a["Наследственная"]
B4 --> B4b["Врожденная"]
B4 --> B4c["Приобретенная"]
B4 --> B4d["Иммунная"]
C --> D["Анамнез заболевания"]
D --> E["Положительный анамнез"]
D --> F["Отрицательный анамнез"]
E --> E1["Инфекции"]
E --> E2["Лекарственные препараты"]
E --> E3["Аллергическая реакция"]
E --> E4["Наследственные заболевания"]
E --> E5["Новообразования"]
F --> G["Биопсия почек"]
G --> H["Гломерулонефрит"]
G --> I["Мультисистемные заболевания"]
H --> H1["Болезнь минимальных изменений"]
H --> H2["Очаговый склероз"]
H --> H3["Мембранозный гломерулонефрит"]
H --> H4["Пролиферативный гломерулонефрит"]
H --> H5["Неклассифицированный гломерулонефрит"]
I --> I1["Сахарный диабет"]
I --> I2["Системная красная волчанка"]
I --> I3["Полиартериит"]
I --> I4["Гипертензия"]
I --> I5["Амилоидоз"]
I --> I6["Микседема"]
I --> I7["Синдром Такаясу"]
I --> I8["Синдром Гудпасчера"]
I --> I9["Герпетиформный дерматит"]
I --> I10["Пурпура Шенлейн-Геноха"]
I --> I11["Саркоидоз"]
```
Наряду с восполнением критериев НС изменения следующих лабораторных показателей помогут в поиске причин вторичного НС.
| Исследования | Показатели | Возможные причины НС |
| ------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------- |
| Моча на суточную экскрецию белка | более 3,5 г/сут | НС, рецидивНС |
| Микроскопия осадка мочи | - дисморфные эритроциты; - эритроцитарные цилиндры | + нефритический синдром → БПГН |
| Общий анализ крови | ускоренное СОЭ | активность нефрита |
| Общий анализ крови | анемия | системные заболевания, множественная миелома онкологические заболевания |
| Общий анализ крови | лейкоцитоз | сепсис инфекции |
| Общий анализ крови | лейкопения | c истемные заболевания вирусные инфекции |
| Общий анализ крови | эозинофилия | c истемные васкулиты (синдром Чарга - Стросса) → БПГН |
| Общий анализ крови | тромбоцитопения | c истемные заболевания |
| Биохимические исследования крови | ↑ мочевины ↑ креатинина изменения К + , Na + , Ca2 + , PO43 - , Cl - , HCO3 - | c нижение функции почек |
| | гипопротеинемия, гипоальбуминемия | нефротический синдром, цирроз печени |
| | гиперпротеинемия | миеломная болезнь и др. парапротеинемии |
| | ↑ мочевая кислота | синдром лизиса опухоли, подагра |
| | ↑ ЛДГ | ГУС, гемолитические анемии |
| | ↑ креатинкиназы | травмы и метаболические болезни |
| Биохимический анализ мочи | Na+, креатинин в моче для расчета экскретируемой фракции Na (FENa) | преренальное и ренальноеОПП |
| Специфические иммунологические исследования крови | ↑ АНА,антитела к двуспиральной ДНК | СКВ |
| | ↑ р - АНЦА | системные васкулиты: микроскопический полиангиит |
| | ↑ с - АНЦА | системные васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Чарга - Стросса |
| | наличие анти - ГБМ - антител | анти - ГБМ - нефрит (синдром Гудпасчера) |
| | ↑ титр АСЛ - О | Постстрептококковый ГН |
| | наличие Криоглобулинов | Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях) |
| | наличие антифосфолипидных антител (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт) | АФС - синдром |
| | ↓ С3, ↓С4, ↓СН50 | СКВ, инфекционный эндокардит, шунт - нефрит |
| | ↓ С3, ↓СН50 | постстрептококковый ГН |
| | ↓С4, ↓СН50 | эссенциальная смешанная криоглобулинемия |
| | ↓ С3, ↓СН50 | С3 - гломерулопатия |
| | ↑ Прокальцитонина | сепсис |
| | ↑ анти -PHLAR2 | идиопатическая мембранозная нефропатия |
| Иммунофиксация белков крови и мочи | ↑ легкие (каппа, лямбда), тяжелые цепи иммуноглобулинов ↑ парапротеины Бенс - Джонса | плазмаклеточные дискразии, миеломная болезнь, амилоидоз |
| Онкомаркеры | ↑ СА 15-3; СА 19-9; СА 72 -4; СА 125; РЭА; АФП; Cyfra 21-1; NSE RackPack; белок S 100, ПСА | паранеопластическая нефропатия |
#### 2.3 Дифференциальный диагноз
Дифференциации требуют заболевания, которые протекают с выраженным отечным синдром: НС, цирроз печени, застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
| Признак | Нефротический синдром | Цирроз печени | ЗастойнаяХСН |
| -------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Начало заболевания | С появления отеков на лице, на ногах (дни, недели). Может принимать волнообразное течение с эпизодами спонтанного схождения отеков | Спостепенного появления асцита | Постепенное нарастание отеков на нижних конечностях (месяцы, годы) |
| Жалобы | Появление отеков | Увеличение объема живота, кровоточивость десен | Одышка, утомляемость |
| Анамнез | Может быть связь с переохлаждением, приемом НПВП, героина, пеницилламина, препаратов золота, висмута, вакцинацией. При вторичном НС - системные заболевания | Наличие вирусного гепатита - В, С, злоупотребление алкоголем | Длительная АГ, ИБС, перенесенный ИМ, ОНМК |
| Отеки | Мягкие, от минимальных до анасарки, легко перемещающиеся в зависимости от положения тела | Преимущественно асцит | Плотные, на нижних конечностях с трофическими изменения кожи |
| Артериальное давление | N (50%), иногда гипотония | Нормальное или склонность к гипотонии | Чащеповышенное, реже гипотония |
| Наследственность | Не отягощена | Не отягощена | Отягощена по АГ, СД, ожирению. Случаи внезапной смерти в семье |
| Протеинурия | Более 3,5 г/сут | Не характерна или минимальная | от минимальной до нефротического уровня |
| Гиперазотемия | Транзиторная на фоне активности НС, нарастает в зависимости от срока давности болезни | Приразвитии гепато - ренального синдрома, чаще при преренально й ОПП | Зависит от срока давности болезни и момента диагностики. Может быть исходная ХБП (гипертоническая /диабетическая нефропатия) |
| Биохимический анализ крови | Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия | Гипопротеин емия, гипоальбуми немия, Возможны гиперферментемия (АЛТ, АСТ, ГГТП), гипербилиру бинемия | Возможна гиперхолестеринемия |
| Общийанализ крови | Ускоренное СОЭ, при аутоиммунных заболеваниях может быть анемия, тромбоцитопения, лейкопения | Тромбоцитопения | Сгущение крови: повышение гематокрита, снижение СОЭ |
| Коагулограмма | Может быть склонность к гиперкоагуляции | Гипокоагуляция | Не изменена или склонность к |
| ЭхоКГ | Не характерны изменения | Не характерны изменения | Снижение ФВ <60%, диастолическая дисфункция, признаки ГЛЖ |
| ЭКГ | Не характерны изменения | Не характерны изменения | ПризнакиГЛЖ |
| УЗИ почек | Изменения могут отсутствовать | | |
### 3. Тактика лечения в амбулаторных условиях
* достижение полной или частичной ремиссии;
* ликвидация экстраренальных симптомов (АГ, отеки) и осложнений (электролитные нарушения, инфекции, нефротический криз);
* замедление прогрессирования ХБП и отдаление ее терминальной стадии (диализ, трансплантация почки).
#### 3.1 Немедикаментозное лечение
**Режим**
* диета №7, режим III;
* постельный при тяжелом состоянии пациента и наличии осложнений;
* дозированная физическая активность по 30 минут 5 раз в неделю;
* отказ от курения;
* отказ от алкоголя.
**Диета**
* сбалансированная, адекватное введение белка (1,52г/кг), калораж по возрасту;
* при наличии отеков и АГ ограничение употребления натрия хлорид (поваренной соли) <1 -2 г/сут;
* мониторинг уровня протеинурии по тест-полоскам 1 раз в 1 -2 недели, регулярное измерение АД;
* при нарастании протеинурии (рецидиве) определение протеин/креатининового коэффициента (для расчета суточной протеинурии) и коррекция иммуносупрессивной терапии;
* при резистентности к проводимой иммуносупрессивной терапии проведение повторной биопсии почки в условиях стационара.
#### 3.2 Медикаментозное лечение
При наличии персистирующей гломерулярной гематурии без/с протеинурией до 1 г/сут показана нефропротективная терапия в виде антигипертензивных препаратов из группы иАПФ или БРА \[1].
Патогенетическая терапия хронического гломерулонефрита (нефротический синдром, хронический нефритический синдром) отличается в зависимости от морфологического варианта гломерулонефрита, поэтому правомочна только после проведения биопсии почки, верификации морфологического диагноза и должна продолжаться в амбулаторных условиях.
Терапия незначительных гломерулярных нарушений. Этот морфологический вариант (болезнь минимальных изменений) встречается в 10 -20% биопсии при НС у взрослых, тогда как у детей является причиной НС в 80% случаев. Поэтому, если в детской практике проведение биопсии почки требуется лишь при стероид -резистентности, тогда как у взрослых проведение биопсии почки требуется уже в дебюте НС.
**1) Болезнь минимальных изменений (БМИ)**
**Клинические практические рекомендации KDIGO 2021 по лечению БМИ**
| Лечение | Схема терапии | Частота ремиссии (полной и частичной) |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------ |
| Инициальная терапия, лечение глюкокортикоидами. Преднизон или преднизолон | Доза: 1 мг/кг/сут (максимум 80 мг/сут) или 2 мг/кг через день (максимум 120 мг через день) в течение минимум 4 недель, максимум до 16 недель (при хорошей переносимости). После достижения ремиссии снижать дозу в течение минимум 24 недель. | 80 - 90% |
| Инициальная терапия, глюкокортикоиды противопоказаны. Циклофосфамид перорально. Циклоспорин. Такролимус | 2 -2,5 мг/кг/сут в течение 8 недель; 3 -5 мг/кг/сут в двух равнозначных дозах в течение 1-2 лет; 0,05 -0,1 мг/кг/сут в двух равнозначных дозах в течение 1- 2 лет | 75% 75% 90% |
| Часто рецидивирующий / стероид - зависимый БМИ. Ингибиторы кальциневрина. Циклоспорин. Такролимус | Начальная доза: • циклоспорин 3-5 мг/кг/сут в двух равнозначных дозах в течение 1-2 лет • такролимус 0,05-0,1 мг/кг/сут в двух равнозначных дозах в течение 1-2 лет • Если проводится мониторинг концентрации, рекомендуемые начальные уровни: - циклоспорин: 150-200 нг/мл (125-166 нмоль/л) - такролимус: 4-7 нг/мл (5,8-8,7 нмоль/л) • После отмены глюкокортикоидов по возможности снизить дозу иКН Рекомендуемые дозы: ≤3 мг/кг/сут для циклоспорина, <0,05 мг/кг/сут для такролимуса • При иКН - зависимости снизить дозу до минимальной, поддерживающей ремиссию, мониторинг функции почек | 75% и более |
| Ритуксимаб | Схемы лечения: • 375 мг/м², 4 еженедельных введения • 375 мг/м², однократное введение; повторное введение через 1 неделю при количестве CD19+ клеток >5/мм³ • 1 г два введения с интервалом 2 недели Рецидив после индукции: • 375 мг/м² однократно или • 1 г в/в однократно | 70% (у 20% полная отмена иммуносупрессии, 50% продолжали ремиссию через 1 год) |
| Микофенолат ММФ/микофеноловая кислота | Начальная доза: • по 1000 мг 2 раза в день • по 720 мг 2 раза в день При ремиссии попытку снижения и отмены микофенолатов через минимум 1 год лечения, если это возможно | - |
**Лечение дебюта болезни**
Для лечения дебюта НС при БМИ должна использоваться монотерапия ГК (иммуносупрессивная терапия первой линии):
* Преднизолон в суточной дозировке 1 мг/кг/сут. (максимум 80 мг/сут.) или 2 мг/кг через день (максимум 120 мг через день) в течение минимум 4 недель, максимум до 16 недель (при хорошей переносимости). После достижения ремиссии снижать дозу в течение минимум 24 недель (6 месяцев).
* При наличии относительных противопоказаний (сахарный диабет, психические расстройства, тяжелый остеопороз, язвенная болезнь и др.) или при непереносимости преднизолона рекомендовано применение иммуносупрессивной терапии второй линии.
* При достижении полной ремиссии (при повторных определениях суточной протеинурии менее 0,3 г/сут и нормализации уровня альбумина крови), первоначальная доза ГК сохраняется еще 1 неделю. После достижения полной ремиссии снижение дозы глюкокортикостероидов должно проводиться постепенно (в среднем 0,04 мг/кг/нед), с общей продолжительностью периода отмены до 6 мес.
* Снижение дозы преднизолона возможно по следующей схеме: 0,4 мг/кг/48 часов 1 раз в 2 недели до дозы 30 -40 мг/48 часов, после чего снижают медленнее 0,1 мг/кг/48 часов 1 раз в 2 недели. После достижения дозы 20 мг/48 часов продолжают постепенное снижение дозы по 2,5 мг 1 раз в 2 недели до полной отмены.
* Отсутствие ремиссии в течение 16 недель терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут расценивается как стероидная резистентность БМИ, в том случае, когда исключены другие причины НС.
* Неполная ремиссия (снижение протеинурии на 50% от исходной с абсолютным уровнем 0,3 -3,4 г/сут. и нормальным уровнем альбумина крови) в ответ на терапию гдюкокортикоидами не характерна для БМИ и также требует исключения других причин протеинурии.
**Лечение рецидива**
* При рецидиве Преднизолон 60 -80 мг/сут в течение 4 -х недель с последующим снижением по 5 мг каждые 3 -5 дней до полной отмены в течение 1 -2 месяцев \[7, 8].
* При частых (3 и более в течение 1 года) рецидивах или стероид -зависимой (рецидив на фоне приема стероидов) форме используется комбинированная терапия: низкие дозы преднизолона 0,15 -0,20 мг/кг/сут + один из следующих групп препарат: алкилирующие агенты (циклофосфамид), антиметаболиты (микофеноловая кислота, мофетила микофенолат), ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин -А или Такролимус) \[10].
* Циклофосфамид 2 мг/кг/сут, внутрь в течение 8 -12 недель, под контролем числа лейкоцитов (не менее 3 х 10 9/л) + профилактика геморрагического цистита (месна) \[10,11].
* Циклоспорин -А микроэмульсионная форма в дозе 3мг/кг/сут, внутрь в 2 приема, не микроэмульсионная форма в дозе 4 -5 мг/кг/сут, внутрь в 2 приема, при целевой С0 концентрации 100 -200 нг/мл в течение 18 -24 месяцев и более (Уровень 2В). \[8-11]. Микофеноловая кислота, внутрь в дозе 540720 мг х 2 раза или мофетила микофенолат внутрь в дозе 750 -1000 мг х 2 раза в день в течение 6 -26 месяцев \[8].
* Ритуксимаб химерическое моноклональное антитело, используется для лечения различных морфологических вариантов НС. Рекомендуется лишь при отсутствии эффекта от выше проведенной терапии. Назначается в дозе 375 мг/м 2 поверхности тела, 1 раз в неделю, всего №4, внутривенно, капельно после премедикации.
**Часто рецидивирующая/ стероид -зависимая БМИ**
* Развитие двух и более рецидивов стабильной протеинурии больше 300 мг/сут. или НС, возникающий во время снижения дозы преднизолона или в течение 2 недель после отмены, называется стероидзависимой, к терапии которой рекомендовано подключение иммуносупрессивной терапии. -Рецидивом при БМИ называют развитие НС или изолированной протеинурии более 300 мг/сут. после достигнутой ранее полной ремиссии. При редких рецидивах НС рекомендуется назначение ГК как в дебюте БМИ. Частым рецидивированием называют развитие 2 или более обострений в течение 6 месяцев или 3 и более обострений в течение 12 месяцев после достигнутой ранее ремиссии. При частом рецидивировании при БМИ рекомендуется применение иммуносупрессивной терапии второй линии в качестве монотерапии или в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов (20 -20 мг/сут.).
**Иммуносупрессивная терапия второй линии**
* К иммуносупрессивной терапии второй линии относятся ингибиторы кальциневрина и циклофосфамид.
* Циклоспорин 2 -2,5 мг/кг/сут, не более 3 -5 мг/кг/сут. или такролимус 0,05 -0,1 мг/кг/сут., в равноразделенные на 2 приема, на протяжении 1 -2 лет. При контроле уровня циклоспорина в крови, оптимальной при БМИ считается концентрация в нулевой точке С0 (через 12 часов после приема препарата) 80125 (150) нг/мл, для такролимуса 510 нг/мл. Терапевтическая концентрация поддерживается в течение 1 года, далее в доза в течение 2 -3 мес. снижается на половину, сохраняется еще 5 -6 мес., далее вновь постепенно снижается до полной отмены с общей длительностью периода снижения не менее года.
* Альтернативой ингибиторов кальциневрина может быть Циклофосфамид, назначается в дозе 2 -2,5 мг/кг/сут. в течение 8 недель. Повторное назначение циклофосфомида при рецидиве не рекомендуется из -за его токсичности.
* При непереносимости/противопоказаний для кортикостероидов, ингибиторов кальциневрина и циклофосфомида допускается назначение мофетила микофенолата 500 -1000 мг дважды в день на протяжении 1 -2 лет.
**Схема 4. Тактика лечения болезни минимальных изменений**
```mermaid
flowchart TB
A["Нефротический синдром, симптоматическая терапия"] --> B["Нефробиопсия - БМИ"]
B --> C["Преднизолон (ПР)"]
C --> D["ПР 1 мг/кг до 12 нед"]
C --> E["ЦсА 3-5 мг/кг ± ПР 0,6 мг/кг/сут"]
L["Нет противопоказаний"] --> D
R["Противопоказания - непереносимость"] --> E
D --> F["Ремиссия"]
D --> G["Стероидная резистентность"]
F --> H["Постепенное снижение дозы ПР"]
H --> I["Редкие обострения"]
H --> J["Частые обострения / стероидная зависимость"]
G --> K["Снижение дозы ПР до 0,2-0,3 мг/кг/сут + ЦсА"]
J --> K
K --> M["Ремиссия"]
K --> N["Отсутствие ремиссии в течение 6 мес"]
K --> O["Непереносимость / противопоказания к ЦсА"]
M --> P["Поддерживающая доза ЦсА или ЦсА + ПР до 1-2х лет"]
E --> M
E --> N
E --> Q["Непереносимость / противопоказания к ЦсА"]
O --> S["ММФ / ЦФ / РТХ"]
Q --> T["ММФ / ЦФ / РТХ"]
N --> U["Повторная нефробиопсия, пересмотр диагноза"]
```
ПР преднизолон; ЦсА -циклоспорин А; ММФ микофенолата мофетил; ЦФ циклофосфамид; РТХ ритуксимаб.
**2) Фокально сегментарный гломерулосклероз. Лечение больных первичным ФСГС с НС**
**Клинические практические рекомендации KDIGO 2021 по лечению ФСГС**
| Лечение | Дозы и длительность |
| ------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Глюкокортикоиды | |
| Начальная доза: | Высокие дозы глюкокортикоидов с назначением преднизона ежедневно 1 раз в сутки в дозе 1 мг/кг (максимально 80 мг), или через день в дозе 2 мг/кг (максимально 120 мг). |
| Длительность применения высокой дозы: | Продолжайте высокие дозы глюкокортикоидов до достижения ремиссии, но не менее 4 и не более 16 недель. Среди чувствительных пациентов быстрее всего ремиссию протеинурии некоторые достигают в срок менее 16 недель. Может быть необходимо продолжать лечение высокими дозами глюкокортикоидов более 16 недель, если ремиссия регистрируется и нет тенденции к развитию ремиссии, особенно у пациентов с развитием побочных эффектов. |
| Постепенная отмена глюкокортикоидов: | При быстром достижении ремиссии продолжайте терапию высокими дозами глюкокортикоидов до 2 недель или до полного исчезновения протеинурии. Снижайте дозу преднизона на 5 мг каждые 1-2 недели, до достижения общей длительности терапии не менее 6 месяцев. Если в течение 8-12 недель не выявлена значимая положительная динамика частичных ремиссий, рассматривайте вопрос о прекращении терапии высокими дозами глюкокортикоидов и возможности достижения полной ремиссии. После этого снижайте дозу преднизона на 5 мг каждые 1 -2 недели до достижения общей длительности лечения 6 месяцев. Если пациент продемонстрировал стероид - резистентность или серьёзные побочные эффекты терапии, следует быстро снизить дозу глюкокортикоидов до переносимой и рассмотреть перевод пациента на ИКН. |
| Ингибиторы кальцинейрина\* | |
| Начальная доза: | Циклоспорин 3-5 мг/кг/сутки в два приёма ИЛИ такролимус 0,05-0,1 мг/кг/сутки в два приёма. Для минимизации нефротоксичности следует контролировать остаточный уровень препаратов в крови. Целевой остаточный уровень для циклоспорина 100-175 нг/мл (83-146 нмоль/л). Целевой остаточный уровень для такролимуса 5-10 нг/мл (6-12 нмоль/л). |
| Длительность лечения для определения эффективности ИКН: | Циклоспорин или такролимус следует продолжать применять в дозах, позволяющих поддерживать целевые остаточные концентрации на протяжении 4- 6 месяцев, прежде чем сделать заключение, что пациент резистентен к ИКН. |
| Общая длительность лечения ИКН: | У пациентов с частичной или полной ремиссией следует продолжать лечение циклоспорином или такролимусом в дозах, позволяющих поддерживать целевые остаточные концентрации, не менее 12 месяцев, чтобы минимизировать развитие обострений. После этого циклоспорин или такролимус может быть постепенно снижен до полной отмены в течение 6-12 месяцев при хорошей переносимости. |
* Больным ФСГС с НС показано назначение препаратов, блокирующих РААС иАПФ, БРА. ИАПФ или БРА назначают всем больным с НС при отсутствии противопоказаний к их применению.
* Инициальная терапия идиопатического ФСГС у взрослых описана в схеме 5.
* Иммуносупрессивную терапию следует начинать, когда в результате максимальной консервативной терапии не удается снизить протеинурию до величины <3,5 г/сут. Рекомендуется применение кортикостероидов.
* Преднизолон предлагается назначать взрослым больным ежедневно в один прием в дозе 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут) или в альтернирующем режиме один прием в день в дозе 2 мг/кг (максимально 120 мг/сут), в течение 4 нед; продолжать кортикостероиды в высоких дозах при удовлетворительной их переносимости максимально до 16 нед до достижения полной ремиссии, если она разовьется ранее 16 нед.
* Протокол лечения преднизолоном (с учетом стратифицированных рисков осложнений кортикостероидной терапии):
* Преднизолон принимать ежедневно 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут) или в альтернирующем режиме 2 мг/кг/сут (максимально 120 мг/сут) минимум 4 нед (1 мес), максимум 16 нед (4 мес). Возможен вариант лечения, когда вначале проводят пульс -терапию преднизолоном (3 введения по 15 мг/кг, но не более 1000 мг на введение), а далее переходят на одну из выше схем лечения преднизолоном 1 мг/кг/сут или 2 мг/кг/сут в альтернирующем режиме.
* После этого дозу преднизолона постепенно (по 2,5 мг в неделю) уменьшают до 0,6 мг/кг/сут (продолжительность 6 мес) и сохраняют не менее 1 мес.
* При достижении дозы преднизолона 20-30 мг/сут во избежание подавления функции надпочечников рекомендуется альтернирующий режим приема преднизолона. Перевод на альтернирующий режим возможен и ранее, особенно у пожилых.
* В последующем снижают дозу преднизолона каждые 2 недели по 2,5 мг до поддерживающей 10 -15 мг/сут. В случаях полной и неполной ремиссии поддерживающая терапия продолжается около 24 мес, при необходимости она может быть продлена до 5 лет.
* Дозу кортикостероидов рекомендуется снижать постепенно в течение 6 месяцев после достижения полной ремиссии.
* У пациентов с относительными противопоказаниями или непереносимостью высоких доз кортикостероидов можно использовать ингибиторы кальциневрина (циклоспорин).
* Протокол лечения циклоспорином:
* Циклоспорин назначается при персистировании протеинурии >3 г/сут, несмотря на терапию преднизолоном (до 16 нед), или при не достижении частичной ремиссии.
* Терапию ЦсА следуют начинать с низких доз (2 мг/кг/сут. в 2 приема с 12 часовым перерывом) с постепенны увеличением в среднем до 3,5 4 мг/кг/сут, 6 -12 мес. Доза ЦсА не должна превышать 5 мг/кг/сут.
* Контроль за уровнем ЦсА в крови С0 необходимо держать в пределах 125 -175 нг/мл (С2 <500 нг/мл). Дозу ЦсА уменьшают при увеличении С0 >250 нг/мл или при нарастании креатинина крови более чем на 30% от исходного уровня либо увеличении сывороточного уровня трансаминаз т билирубина.
* После достижения полной ремиссии дозу ЦсА снижают постепенно по 0,5 мг/кг/сут до минимально эффективной дозы (1,5 -2 мг/кг/сут) и проводят поддерживающую терапию в течение 1 -2 лет.
* Применение ЦсА возможно как в виде монотерапии, так и в сочетании с преднизолоном. Преднизолон назначается в дозе 0,15 мг/кг/сут в течение 4 -6 мес., затем постепенно снижается до 5 -7,5 мг/сут и сохраняется до конца лечения ЦсА.
**Лечение рецидивов ФСГС**
* Лечение рецидива НС у больных с ФСГС предлагается проводить в соответствии с рекомендациями для рецидивирующей БМИ.
**Лечение стероидрезистентного ФСГС**
* Для лечения стероидрезистентного ФСГС используют циклоспорин в дозе 3 -5 мг/кг/сут в 2 приема как минимум в течение 4 -6 мес.
* При достижении частичной или полной ремиссии предлагается продолжить лечение циклоспорином как минимум в течение 12 мес, с последующим постепенным снижением дозы.
* У пациентов с стероидрезистентным ФСГС и непереносимостью ЦсА предлагается лечение микофенолата мофетилом.
**Схема 5. Алгоритм лечения фокально -сегментарного гломерулосклероза**
```mermaid
flowchart TB
A["Консервативная терапия"]
B["Ухудшение функции почек или персистирование нефротического синдрома"]
C["Кортикостероиды: преднизолон 1 мг/кг/сут 8-16 нед, затем снижение 3 мес"]
D["Стероид: токсичность или противопоказания"]
E["Циклоспорин: старт 2 мг/кг/сут, макс 5 мг/кг/сут"]
F["Ремиссия"]
G["Стероид-резистентность или токсичность"]
H["Стойкая ремиссия"]
I["Стероид-зависимость"]
J["Отменить стероиды, ежемесячный контроль протеинурии"]
K["Назначить циклоспорин"]
L["Продолжить низкие дозы стероидов, добавить циклоспорин"]
M["Ремиссия"]
N["Снизить стероиды до минимума или отменить; циклоспорин 1-2 года"]
O["Нет ремиссии через 6 мес в нетоксичной дозе, альтернативы"]
P["Возможно назначение МФК"]
A --> B
B --> C
B --> E
D --> E
C --> F
C --> G
F --> H
F --> I
H --> J
I --> K
G --> L
L --> M
K --> N
M --> N
E --> O
M --> O
O --> P
```
**Мембранозная нефропатия (МН)**
**Лечение пациентов с идиопатической МН без НС**
* Больным МН без НС с нормальной функцией почек нецелесообразно проведение иммуносупрессивной терапии, так как риск развития протеинурии минимален, пациенты должны находиться под регулярным наблюдением нефролога для своевременного выявления АГ, прста протеинурии и креатинина.
* При протеинурии >0,5 г/сут назначаются иАПФ или БРА как с антипротеинурической целью, так и для замедления фиброза в почках.
**Лечение пациентов с идиопатической МН с НС**
**Часто используемые схемы лечения пациентов с МН**
| Лечение | Дозы и длительность |
| --------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Циклофосфамид (циклический режим) | Метилпреднизолон по 1 г в/в 3 дня подряд в начале терапии (1, 3, 5 месяц) Преднизон 0,5 г/кг/сут (1, 3, 5 месяц) Циклофосфамид 2,5 мг/кг/сут (2, 4, 6 месяц) |
| Циклофосфамид (постоянный прием) | Метилпреднизолон по 1 г в/в 3 дня подряд в начале терапии (1, 3, 5 месяц) Преднизон 0,5 мг/кг/сут 1 - 6 месяцев с постепенным снижением дозы Циклофосфамид 1,5 мг/кг/сут 1 - 6 месяцев |
| Ритуксимаб | Ритуксимаб по 1 г в/в дважды с интервалом в 2 недели Ритуксимаб по 375 мг/м² в/в 1 - 4 введения с интервалом в 1 неделю |
| Такролимус | Такролимус по 0,05 - 0,1 мг/кг/сут, целевая остаточная концентрация препарата в крови 3 - 8 нг/мл (3,7 - 9,9 нмоль/л), продолжительность терапии 12 месяцев |
| Циклоспорин | Циклоспорин по 3,5 мг/кг/сут, целевая остаточная концентрация препарата в крови 125 - 225 нг/мл (104 - 187 нмоль/л) |
Показания к иммуносупрессивной терапии:
* Экскреция белка превышает 4 г в сутки, сохраняется на уровне >50% от исходного и не имеет тенденции к снижению на фоне антигипертензивной и антипротеинурической терапии в течение 6 мес.
* Имеются тяжелые, инвалидизирующие и жизнеугрожающие симптомы.
* Креатинин сыворотки повышается на 30% или более в течение 6 -12 мес. От момента постановки диагноза.
* Иммуносупрессивная терапия не применяется у больных с МН: со стабильным креатинином >3,5 мг/дл (>320 мкмоль/л) (или рСКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 ) и уменьшении размеров почек по данным УЗИ или у пациентов с тяжелыми или потенциально жизнеугрожающими инфекциями.
Иммуносупрессивная терапия пациентов с МН с НС.
* Рекомендуется 6 мес курс с чередованием циклов кортикостероидов внутрь и в/в и анкилирующих препаратов (циклофосфамид или хлорамбуцил).
Схема Понтичелли (рекомендации KDIGO -один из вариантов первой линии иммуносупрессивной терапии мембранозной нефропатии):
* месяц 1: в/в метилпреднизолон (1г) ежедневно трижды, затем внутрь метилпреднизолон (0,5 мг/кг/сут) в течение 27 дней;
* месяц 2: циклофосфамид внутрь (2,0 мк/кг/сут) или хлорамбуцил внутрь (0,15 -0,2 мк/кг/сут) 30 дней;
* месяц 3: повторить месяц 1;
* месяц 4: повторить месяц 2;
* месяц 5: повторить месяц 1;
* месяц 6: повторить месяц 2.
* При быстром снижении функции почек (удвоение креатинина сыворотки в течение 1 -2 мес наблюдения) при отсутствии массивной протеинурии (>15 г/сут) показана повторная биопсия почки для уточнения причины нарастания.
* Альтернативой преднизолону и циклофосфамиду для инициации терапии МН является ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус).
* Циклоспорин: 3,5 -5,0 мг/кг/сут внутрь в 2 приема в равных дозах с интервалом в 12 часов, в комбинации с преднизолоном 0,15 мг/кг/сут в течение 6 мес.
* Такролимус: 0,05 -0,075 мг/кг/сут в 2 приема в равных дозах с интервалом в 12 часов без преднизолона в течение 6 -12 мес.
* Терапию препаратами необходимо начинать с наименьшей рекомендуемой дозы, во избежание нефротоксичности. Контроль концентрации ЦсА в крови:
* В первый месяц терапии уровень ЦсА -контроль 1 раз в неделю, С0 в пределах 125 -200 нг/мл (С2 <500 нг/мл).
* Во второй месяц терапии -1 раз в 2 нед.
* С 3 -6 месяц терапии -1 раз в месяц, далее -1 раз в 2 мес.
* При увеличении концентрации креатинина более чем на 30% от исходного уровня -необходимо снижение дозы на 1 мг/кг/сут. Если при снижении доза ЦсА, уровень креатинина продолжает превышать 30% от базального уровня, ЦсА временно отменяется. Когда креатинин снизится до 15% от базального уровня, возобновить терапию ЦсА.
* У пациентов, не достигших полной или частичной ремиссии в течение 6 мес терапии ингибиторами кальциневрина, рекомендована отмена препарата.
* Снижение дозы препарата проводиться с интервалом 4 -8 нед до 50% от начальной дозы, если ремиссия продолжается, нет признаков нефротоксичности, продолжить лечение на 12 мес. Терапия рецидивов МН.
* Лечение рецидивов НС у больных с МН предлагается проводить повторными курсами тех же препаратов, которые ранее вызывали ремиссию, при использовании в инициальной терапии 6 мес. курса кортикостероидов/алкилирующих препаратов, повторить схему не более 1 раза.
* При противопоказаниях к активной иммуносупрессивной терапии или при ее неэффективности целесообразно проводить лечение иАПФ или БРА, гиполипидемическими препаратами.
* Больным МН с НС при снижении сывороточного альбумина <2,5 г/л и дополнительных факторов риска тромбозов, назначается антикоагулянтная терапия с использованием варфарина.
**Схема 6. Алгоритм лечения мембранозной нефропатии**
```mermaid
flowchart TB
A["Оценка риска прогрессирования ХБП"]
B["Низкий риск: функция почек нормальная, протеинурия <4 г/сут"]
C["Средний риск: функция почек нормальная, протеинурия >4-8 г/сут 6 мес несмотря на терапию"]
D["Высокий риск: ухудшение функции почек >3 мес, протеинурия >8 г/сут несмотря на терапию"]
A --> B
A --> C
A --> D
E["иАПФ ± БРА, АД <120/75, наблюдение"]
F["Цитостатики + стероиды или ЦсА ± малые дозы стероидов 6 мес, оценка противопоказаний"]
G["Цитостатики + стероиды или ЦсА ± малые дозы стероидов 6 мес, оценка противопоказаний"]
B --> E
C --> F
D --> G
H["Рост протеинурии несмотря на максимальную консервативную терапию"]
E --> H
H --> F
I["Циклоспорин ± стероиды, C0 125-200 нг/мл"]
J["Циклоспорин + стероиды"]
K["Неефективность терапии"]
F --> I
F --> J
J --> K
K --> I
L["При значительном нарушении функции: ЦсА ± стероиды или цитостатики + низкие дозы стероидов"]
G --> L
M["Полная ремиссия: снизить дозу ЦсА 2-4 мес, наблюдение"]
N["Частичная ремиссия: продолжить ЦсА 1-2 года, при рецидиве увеличить дозу"]
O["Нет ответа 3-6 мес в нетоксичной дозе: нужны альтернативные методы"]
I --> M
I --> N
I --> O
L --> O
P["При эффекте или серьезных НЯ показаны альтернативные виды лечения"]
Q["Цитостатики + стероиды"]
N --> P
P --> Q
O --> Q
```
**4). Мембранопролиферативный гломерулонефрит. (МПГН)**
**Лечение идиопатического мембранопролеферативного гломерулонефрита**
Иммуносупрессивная терапия при идиопатическом МПГН показана только в случаях с НС, при медленном прогрессирующем падении функции почек, быстропрогрессирующем нефритическом синдроме.
Назначается циклофосфамид 2 -2,5 мг/кг/сут или микофенола мофетил 1,5 0 2 г/сут в сочетании с преднизолоном (40 мг/сут) по альтернирующей схеме, продолжительностью 6 мес. При сочетании МПГН с быстропрогрессирующим нефритическим синдромом показан плазмообмен (по 3 л плазмы за сеанс 3 раза в неделю), пульс -терапия метилпреднизолоном 0,5 -1,0 г/сут 3 дня, и далее по вышеописанной схеме.
**Лечение вторичного мембранопролиферативного гломерулонефрита**
При вторичных формах МПГН основным направлением в лечении является терапия основного заболевания. Применение иммуносупрессии при вторичных формах допускается только в случаях с быстропрогресссирующим нефритическим синдром.
**5) Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. (IgA -нефропатия)**
**Нефропротективная терапия**
Предлагается лечение иАПФ или БРА при протеинурии от 0,5 до 1 г/сут. Целевым АД <130/80 мм.рт.ст. для пациентов с протеинурией до 1 г/сут и АД <125/75 мм.рт.ст при протеинурии более 1 г/сут. Высокий риск прогрессирования при IgAнефропатии в настоящее время определяется как протеинурия >0,75 1 г/сут, которая сохраняется несмотря на проведение оптимальной поддерживающей терапии в течение ≥90 дней. Иммуносупрессивная терапия: Иммуносупрессивную терапию следует рассматривать как вариант лечения только у тех пациентов с IgAнефропатией, у которых сохраняется риск высокий риск прогрессирования ХБП несмотря на максимальную поддерживающую терапию. Пациентам с персистирующей протеинурией >1 г/сут (несмотря на 3 -6 мес оптимальное поддерживающее лечение иАПФ/БРА, адекватный контроль АД) и СКФ >50 мл/мин/1,73 м 2 , предлагается проведение 6 мес курса монотерапии кортикостероидами. У пациентов с IgAнефропатией не применять сочетаний кортикостероидов с циклофосфамидом или азатиоприном (за исключение случаев с полулуниями и быстрым снижением функций почек). При IgAнефропатии с быстропрогрессирующим ухудшением функции и выявление в биоптате полулуний более чем в 50% клубочков предлагается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом по схеме, аналогичной схеме лечения АНЦА васкулитов.
**Схема 7. Алгоритм лечения IgA нефропатии**
```mermaid
flowchart TB
A["Первичная IgA-нефропатия, подтвержденная морфологически"]
A --> B["Низкий риск"]
A --> C["Умеренный или высокий риск"]
A --> D["Острое и быстрое снижение СКФ"]
B --> B1["Ежегодное обследование минимум 10 лет"]
C --> E["Оптимизация поддерживающей терапии"]
E --> F["ПУ >0,5–1 г/сут, СКФ >30–50"]
E --> G["СКФ >30–50 мл/мин/1,73 м²"]
E --> H["Нефротический синдром или БПГН"]
F --> F1["Продолжение поддерживающей терапии 3–6 мес."]
F1 --> F2["Продолжение поддерживающей терапии при ПУ <1 г/сут"]
F1 --> F3["Присоединение глюкокортикостероидов при ПУ >1 г/сут или снижении СКФ"]
G --> G1["Продолжение поддерживающей терапии"]
G1 --> G2["Иммуносупрессия не показана, кроме БПГН"]
D --> D1["ОПН вследствие макрогематурии или других причин"]
D --> H
D1 --> D2["Поддерживающая терапия"]
D2 --> D3["Присоединение иммуносупрессивной терапии"]
H --> D3
```
**Другие медикаменты**
* антациды или блокаторы протонной помпы при появлении гастроинтестинальных симптомов;
* карбонат кальция (250 -500 мг/сут) длительно необходим, если терапия преднизолоном продолжается более 3 месяцев \[15];
* обычно нет необходимости коррекции гиперлипидемии у стероидчувствительных пациентов, так как она купируется после наступления ремиссии;
* \*при возникновении инфекционных осложнений, лечение проводится согласно рекомендациям соответствующих клинических протоколов диагностики и лечения.
Тромбозы, имеется риск венозных, редко артериальных тромбозов. Применяются низкомолекулярные гепарины подкожно в течение длительного времени \[4].
Артериальная гипертензия: иАПФ, блокаторы кальциевых каналов, β -блокаторы \[18].
Гиповолемический шок может развиваться на фоне применения диуретиков, а также при состояниях, сопровождающихся потерей жидкости (сепсис, диарея, рвота). Клинически характеризуется болями в животе различной интенсивности, артериальной гипотензией, тахикардией, ознобом. Лабораторно могут отмечаться повышение гематокрита, уровня мочевины и мочевой кислоты. Коррекция гиповолемии проводится путём внутривенного введения 0,9% раствора натрия хлорида болюсами по 500-1000 мл в течение 20-30 минут с возможностью повторного введения под контролем гемодинамики и диуреза. При отсутствии эффекта после двух болюсов 0,9% раствора натрия хлорида показана инфузия альбумина в дозе 0,5-1 г/кг (что соответствует 5-10 мл/кг 10% раствора или 2,55 мл/кг 20% раствора).
Побочные эффекты кортикостероидов: повышенный аппетит, риск инфекций, гипертензия, деминерализация костей, повышение глюкозы крови, катаракта.
**Основные лекарственные средства**
| Фармакотерапевтическая группа | МНН | Способ применения | УД |
| -------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -- |
| **Первая линия лекарственного средства** | | | |
| Глюкокортикостероиды | Преднизолон | 0,5- 1,0 мг/кг/сут , внутрь | В |
| | Метилпреднизолон | 0,6- 0,8 мг/кг/сут , внутрь | В |
| Алкилирующие средства | Циклофосфамид | 2- 2,5 мг/кг/сут , внутрь | В |
| Иммунодепрессивное средство | Циклоспорин А | 3 мг/кг/сут , внутрь | В |
| Иммунодепрессивное средство | Микофилонат мофетил | 1000-2000 мг/сут, внутрь | В |
| Иммунодепрессивное средство | Ритуксимаб | 375 мг/м2/сут, в/в | В |
| Иммунодепрессивное средство | Такролимус | 0,05- 0,1 мг/кг/сут , внутрь | В |
| **Вторая линия лекарственного средства** | | | |
| Ингибитор АПФ | Лизиноприл | 5- 10 мг внутрь | В |
| Ингибитор АПФ | Рамиприл | 5- 10 мг внутрь | В |
| Ингибитор АПФ | Фозиноприл | 5- 10 мг внутрь | С |
| Ингибитор АПФ | Периндоприл | 2,5-5 мг внутрь | В |
| Блокаторы ренин - ангиотензина II | Лозартан | 50- 100 мг внутрь | В |
| | Валсартан | 80- 160 мг внутрь | В |
| | Кандесартан | 8- 16 мг внутрь | В |
| иНГЛТ2 (см. Протокол ХБП у взрослых №195 от 01 декабря 2023г.) | Эмпаглифлозин | 10- 25 мг внутрь | В |
| | Дапаглифлозин | 10 мг внутрь | В |
| | Канаглифлозин | 100- 300 мг внутрь | В |
| Диуретики | Петлевые: Фуросемид Торасемид | 20-40 мг/сут внутрь 5-10 мг/сут | С |
| Диуретики | Тиазидоподобные: Индапамид Гидрохлортиазид | 1,25- 5 мг/сут | С |
| | Антагонисты альдостерона: Спиронолактон | 25-50 мг/сут | С |
| Антикоагулянты | Гепарин натрия | Профилактическая доза: по 5000МЕ 2 раза/сут подкожно . Лечебная доза: В/в болюс 80 ЕД/кг→затем инфузия 18 ЕД/кг/ч под контролем АЧТВ | В |
| | Надропарин кальция | Профилактическая доза: 2850 -3800 анти - Ха МЕ подкожно 1 раз в сутки (в зависимости от массы тела) Лечебная доза: 86 анти - Ха МЕ/кг 2 раза сутки или 171 анти - МЕ/кг 1 раз в сутки | В |
| | Эноксапарин натрия | Профилактическая доза: 40 мг (4000 анти - Ха МЕ) подкожно 1 раз в сутки. Лечебная доза: 1 мг/кг подкожно каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки | В |
| Статины | Розувастатин | 10- 20 мг внутрь | С |
| | Симвастатин | 10- 20 мг внутрь | С |
| | Аторвастатин | 10- 20 мг внутрь | С |
**Дополнительные лекарственные средства**
| Фармакотерапевтическая группа | МНН | Способ применения | УД |
| -------------------------------- | ---------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -- |
| Препарат человеческого альбумина | альбумин | 10% раствор 100-200 мл в/в капельно или 20% раствор 50-100 мл в/в капельно (в зависимости от показаний и уровня альбумина) | С |
| Антидот акролеина | месна | доза составляет 60% от дозы Циклофосфамид , вводится в/в в 3 приёма (0, 4 и 8 ч) | С |
| Антацид | карбонат кальция | 500 -1000 мг/сут внутрь в 2 -3 приёма | С |
| Противовирусный | ацикловир | 5 -10 мг/кг в/в каждые 8 часов (в зависимости от тяжести инфекции) | С |
#### Хирургическое лечение: нет
### 4. Показания для госпитализации
#### 4.1 Показания для плановой госпитализации
* дебют НС для поиска возможных причин НС и верификации морфологического варианта поражения почек с последующим подбором этиотропной/ патогенетической терапии;
* резистентность к стандартной иммуносупрессивной терапии.
#### 4.2 Показания для экстренной госпитализации
* рецидив НС для лечения рецидива и коррекции иммуносупрессивной терапии;
* осложнения нефротический криз, инфекционные, тромботические, прогрессирующая почечная недостаточность;
* быстрое прогрессирование почечной недостаточности согласно критериям острого почечного повреждения (смотрите КП «Острое почечное повреждение»).
### 5. Тактика лечения в стационарных условиях
Диагностические критерии на стационарном уровне: смотрите пункт 9, подпункт 1.
#### 5.1 Немедикаментозное лечение
Смотрите пункт 9, подпункт 4.
#### 5.2 Медикаментозное лечение
Смотрите пункт 9, подпункт 4.
#### 5.3 Хирургическое лечение
Нет.
#### Другие виды лечения
Гемодиализ, изолированная ультрафильтрация показаны при почечной недостаточности острого периода с развитием симптомов:
* нарушения азотистого баланса мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение СКФ по эндогенному креатинину ниже 5 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 10 мл/мин);
* развитие декомпенсированного метаболического ацидоза рН капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (SB) -ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (ВЕ) меньше 10 ммоль/л;
* некоррегируемая гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л с характерными изменениями в ЭКГ;
* анурия более 12 -24 часов у пациентов с ХБП;
* угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние;
* до выхода из критического состояния пациента.
Плазмаферез при ГУС, ТМА, системных васкулитах с повышением креатинина сыворотки крови> 500мкмоль/л, при криоглобулинемии, множественной миеломе, синдроме Гудпасчера через день в течение 2 -х недель непрерывным методом, с заменой 100% плазмы альбумином 10%.
#### Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
* нефротический криз;
* острая сердечно -сосудистая и дыхательная недостаточность;
* острый ДВС синдром и другие виды коагулопатии при нефротическом синдроме;
* прогрессирующая острая почечная недостаточность на фоне нефротического синдрома;
* тяжесть состояния (олигоурия, азотемия, отеки);
* осложненная экстраренальная патология (гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная и/или печеночная недостаточность, сепсис и т.д.).
#### 5.4 Дальнейшее ведение
После выписки пациент наблюдается у нефролога по месту жительства (в поликлинике).
* первый месяц: контроль ОАМ 2 раза в неделю, ОАК, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, СРБ) 1 раз в 2 недели;
* первые 3 месяца: контроль ОАМ 1 раз в неделю, ОАК, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, СРБ) 1 раз в 4 недели; определение базовой концентрации циклоспорина А в крови 1 раз в месяц;
* > 3 месяцев: контроль ОАМ 1 раз в 2 недели, ОАК, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, СРБ) 1 раз в 3 месяца; определение базовой концентрации циклоспорина А в крови 1 раз в 3 месяца;
* контроль УЗИ почек 1 раза в год;
* осмотр окулиста 1 раз в год.
#### 5.5 Индикаторы эффективности лечения
* достижение полной/частичной ремиссии нефротического синдрома (купирование/уменьшение отеков, уменьшение протеинурии до 0,5 г/сутки вплоть до исчезновения протеинурии);
* замедление прогрессирования хронической болезни почек (стабильный уровень креатинина);
* отсутствие инфекционных и тромботических осложнений;
* уменьшение/отмена преднизолона.
### 6. Организационные аспекты клинического протокола
#### 6.1 Наименование организации разработчика
1. НАО «Медицинский университет Астана».
2. Школа медицины АОО «Назарбаев Университет ».
3. НУО «Казахстанско -Российский университет».
4. АО «Национальный научный медицинский центр».
5. ТОО «Национальный научный онкологический центр».
#### 6.2 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных
1. Туганбекова Салтанат Кенесовна врач -нефролог высшей категории, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней №4 НАО «Медицинский университет Астана», главный внештатный нефролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Президент общественного фонда «Национальный почечный фонд Республики Казахстан».
2. Ертлесова Гульжан Джургалиевна врач -нефролог высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №4 НАО «Медицинский университет Астана», вице -президент общественного фонда «Национальный почечный фонд Республики Казахстан».
3. Канафина Шолпан Мирамовна врач -нефролог, ассистент кафедры внутренних болезней №4 НАО «Медицинский университет Астана», вице -президент общественного фонда «Национальный почечный фонд Республики Казахстан».
4. Актаубаева Аида Тулегеновна врач -нефролог, ассистент кафедры внутренних болезней №4 НАО «Медицинский университет Астана», врач нефролог.
5. Садыкова Шолпан Аскаровна врач -нефролог ТОО «Национальный научный онкологический центр».
6. Макалкина Лариса Геннадьевна кандидат медицинских наук, НАО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры клинической фармакологии.
7. Туребеков Думан Кажибаевич врач -нефролог, доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры внутренних болезней №3.
8. Карабаева Айгуль Жумартовна врач -нефролог, доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, доцент кафедры общей врачебной практики НУО «Казахстанско -Российский университет».
9. Шаймарданова Галия Масугутовна доктор медицинских наук, доцент, врач -патоморфолог патоморфологического отдела АО «Национальный научный медицинский центр».
10. Гайпов Абдужаппар Эркинович врач -нефролог, кандидат медицинских наук, профессор кафедры Медицины, Школы медицины АОО «Назарбаев Университет ».
#### 6.3 Список рецензентов
Молотов -Лучанский Вилен Борисович доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней НАО «Карагандинский медицинский университет».
#### 6.4 Указание условий пересмотра протокола
Пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.
#### 6.5 Список использованной литературы
1. Нефрология. Национальное руководство. Под ред. НА Мухина. ГЭОТАР -Медиа, 2020 г.
2. Нефрология. А.Б. Канатбаева, К.А. Кабулбаев. Алматы: ТОО «BrankBook», 2021. 448 с.: ил.47, таб.46, библиогр.33 назв.
3. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред.: Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. -М.: ГЭОТАР -Медиа, 2016.
4. Клинические практические рекомендации KDIGO 2021 по лечению гломерулярных болезней, DOI: 10.28996/2618-9801-2022-4-577-874.
5. Li Y, Xu S, Xu G. Comparison of Different Uses of Cyclophosphamide in Lupus Nephritis: A MetaAnalysis of Randomized Controlled Trials. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2020; 20(5): 687-702. Doi: 10.2174/1871530319666191107110420.
6. Kim Y, Park S, Kim MH et al. Can a semi-quantitative method replace the current quantitative method for the annual screening of microalbuminuria in patients with diabetes? Diagnostic accuracy and cost-saving analysis considering the potential health burden. PLoS One 2020;15(1):e0227694. doi: 10.1371/journal.pone.0227694.
7. Клинические практические рекомендации KDIGO у пациентов с Хронической Болезнью Почек, 20202024 гг.
8. Руководство по диализу, пятое издание. Джон Т.Даугирдас, Питер Дж.Блейк, Тодд С.Инг/ Перевод с англ. Под редакцией А.Ю. Земченкова и В.Ю. Шило. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2019 г. -776с.
9. Патология комплемента в практике нефролога: атипичный гемолитико -уремический синдром. Сборник актуальных клинических наблюдений М: издательство «Медиа Сфера», 2020 152 с.
10. Lameson J.L., Loscalzo J. Harrison's Nephrology and Acid -Based Disorders. Edition 17th, 2010, NewYork.
11. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 -х т. Т. 2 / под редакцией И. Б. Заболотских. -2е изд., переработано и доп. -Москва: Гэотар -Медиа, 2021. -1056 с.
12. Трансплантология: учебник / Под ред. Хубутия М.Ш. -М.: ГЭОТАР -Медиа, 2016. -320 с. Москва, 2016.
13. Karolis Azukaitis, Suetonia C Palmer, Giovanni FM Strippoli, Elisabeth M Hodson. Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mar 1;2022(3):CD001537.
14. Campbell, Ruth E.; Thurman, Joshua M. The Immune System and Idiopathic Nephrotic Syndrome. CJASN 17(12): p 1823-1834, December 2022.
15. Mehmet M Altintas, Shivangi Agarwal, Yashwanth Sudhini. Gbadegesin R, Lavin P, Foreman сть J, Winn M. Pathogenesis of Focal Segmental Glomerulosclerosis and Related Disorders. Annu Rev Pathol. Author manuscript; available in PMC: 2025 Mar 3.
16. Aditi Sinha & Arvind Bagga. Clinical practice guidelines for nephrotic syndrome: consensus is emerging. Pediatric Nephrology (2022) 37:2975 -2984Volume 37, pages 2975 -2984, (2022).
17. John Bentley, Himal Chande, Durga Kanigicherla & Kathrine Parker. Nephrotic syndrome in adults: symptoms and management. The Pharmaceutical Journal, PJ January 2021, Vol 306, No 7945;306(7945).
18. И.Н. Бобкова, Н.М. Буланов, Е.В. Захарова, А.Ю. Земченков, Е.С. Камышова, Е.В. Паршина, Л.С. Приходина, А.Д. Путинцева, А.Н. Шведова, под общей редакцией Е.В. Захаровой. Клинических практических рекомендаций KDIGO 2021 по лечению гломерулярных болезней. Нефрология и диализ. 2022. 24(4):577-874.
19. Клиническое руководство BMJ Best Practice «Оценка нефротического синдрома» [BMJ Best Practice](https://bestpractice.bmj.com/topics/engb/356) стр.3 -30 (август, 2025 г).
20. Клиническое руководство UpToDate «Нефротический синдром» [UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-nephrotic-syndrome-and-nephrotic-range-proteinuria?search=Nephrotic%20syndrome\&source=search_result\&selectedTitle=1~150\&usage_type=default\&display_rank=1) стр. 3 -148 (май, 2025 г).
### Динамическое наблюдение (диспансерный учёт) — ҚР ДСМ-149
#### ОСМС (Приложение 2)
*Перечень хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в рамках ОСМС с периодичностью, сроками наблюдения, обязательного минимума и кратности исследований*
**Нефротический синдром (N04.0-N04.8) Прогрессирующие гломерулярные заболевания (N00-N08)** (МКБ-10: `N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8, N04.9, N08.0, N08.1, N08.2, N08.3, N08.4, N08.5, N08.8`)
* Осмотр СМР: 2 раза в год
* Осмотр врачом ПМСП: 2 раза в год
* Осмотр профильных специалистов: 1 раз в год нефролог
* Сроки наблюдения: пожизненно
* Минимум исследований:
* Определение креатинина в сыворотке крови — 2 раза в год
* определение общего белка в сыворотке крови — 2 раза в год
* Определение креатинина в моче — 2 раза в год
* Определение альбумина(микроальбумина) в моче — —
**Источник:** [ҚР ДСМ-149/2020, прил. 2](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021513)
### Льготное лекарственное обеспечение (Перечень ҚР ДСМ-75)
#### ГОБМП: Лекарственные средства в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи
*Не входит в перечень ГОБМП для данного диагноза; обеспечение — в рамках ОСМС (см. ниже).*
#### ГОБМП: Медицинские изделия и специализированные лечебные продукты в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи
*Не входит в перечень ГОБМП для данного диагноза; обеспечение — в рамках ОСМС (см. ниже).*
#### ОСМС: Лекарственные средства в системе обязательного социального медицинского страхования для взрослых
**Прогрессирующие гломерулярные заболевания** (МКБ-10: `N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8, N04.9, N08.0, N08.1, N08.2, N08.3, N08.4, N08.5, N08.8`)
*Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — При морфологически верифицированном и клинически проявляющимся нефротическим и нефритическим синдромами, быстропрогрессирующим течением (в т.ч при аутоиммунных заболеваниях)
* [Метилпреднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab04-metilprednizolon) `H02AB04`
* [Преднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab06-prednizolon) `H02AB06`
* [Циклофосфамид, таблетка, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l01aa01-ciklofosfamid) `L01AA01`
* [Микофеноловая кислота, капсула, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04aa06-mikofenolovaya-kislota) `L04AA06`
* [Циклоспорин, капсула, раствор для приема внутрь](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04ad01-ciklosporin) `L04AD01`
#### ОСМС: Лекарственные средства в системе обязательного социального медицинского страхования для детей до 18 лет
**Прогрессирующие гломерулярные заболевания** (МКБ-10: `N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8, N04.9, N08.0, N08.1, N08.2, N08.3, N08.4, N08.5, N08.8`)
*Дети, состоящие на динамическом наблюдении* — При морфологически верифицированном и клинически проявляющимся нефротическим и нефритическим синдромами, быстропрогрессирующим течением (в т.ч при аутоиммунных заболеваниях)
* [Метилпреднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab04-metilprednizolon) `H02AB04`
* [Преднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab06-prednizolon) `H02AB06`
* [Циклофосфамид, таблетка, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l01aa01-ciklofosfamid) `L01AA01`
* [Микофеноловая кислота, капсула, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04aa06-mikofenolovaya-kislota) `L04AA06`
* [Циклоспорин, капсула, раствор для приема внутрь](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04ad01-ciklosporin) `L04AD01`
**Источник:** [Перечень лекарственных средств и медицинских изделий (Приказ МЗ РК № ҚР ДСМ-75)](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2100023885)
---
# Agent Instructions
This documentation is published with GitBook. GitBook is the documentation platform designed so that both humans and AI agents can read, navigate, and reason over technical content effectively. Learn more at gitbook.com.
## Querying This Documentation
If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation by asking a question.
Perform an HTTP GET request on the following URL with the `ask` and `goal` query parameters:
```
GET https://protocols.getsau.ai/nefrologiya/nefroticheskij-sindrom.md?ask=&goal=
```
`ask` is the immediate question: it should be specific, self-contained, and written in natural language.
`goal` is what the user is ultimately trying to achieve, the reason they need the answer. Sharing it helps GitBook give you a better, more relevant answer. A goal is most helpful when it describes the outcome the user wants rather than restating the question. For example, with `ask=how do I create an API token`, a goal like `automate deployments from our CI pipeline` lets GitBook tailor the answer to that use case.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.
Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.