> For the complete documentation index, see [llms.txt](https://protocols.getsau.ai/llms.txt). Markdown versions of documentation pages are available by appending `.md` to page URLs; this page is available as [Markdown](https://protocols.getsau.ai/nefrologiya/diabeticheskaya-bolezn-pochek-diabeticheskaya-nefropatiya.md). # Диабетическая болезнь почек (диабетическая нефропатия) > Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «12» июня 2026 года. Протокол №25. ## Клинический протокол диагностики и лечения: Диабетическая болезнь почек (диабетическая нефропатия) **Источник:** [nrchd.kz/clinical-protocols/catalog](https://nrchd.kz/storage/documents/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9F%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%20%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%94%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C%20%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA.pdf) ### I. Вводная часть #### 1.1 Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра/Международной классификации болезней 11-го пересмотра **МКБ-10** | Код | Название | | ---------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | N08.3 (Е10.2 - 14.2) | Гломерулярные поражения при сахарном диабете (Сахарный диабет с поражением почек) | | N08.4 | Гломерулярные поражения при других болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ | | N18.1 | Хроническая болезнь почек, стадия 1 | | N18.2 | Хроническая болезнь почек, стадия 2 | | N18.3 | Хроническая болезнь почек, стадия 3 | | N18.4 | Хроническая болезнь почек, стадия 4 | | N18.5 | Хроническая болезнь почек, стадия 5 | | N18.9 | Хроническая болезнь почек, неуточненная | | **Осложнения ХБП и ассоциированные состояния** | | | Z49.0 | Подготовительные процедуры для проведения диализа (сосудистый доступ для гемодиализа, перитонеальный катетер) (при состояниях при хронической болезни почек N18 (N18.4, N18.5) | | Z49.1 | Экстракорпоральный диализ (гемодиализ) | | Z49.2 | Другой вид диализа (перитонеальный диализ) | | D63.8\* | Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках | | E87.2 | Ацидоз | | E87.5 | Гиперкалиемия | | E21.1 | Вторичный гиперпаратиреоз, не классифицированный в других рубриках | **МКБ-11** | Код | Название | | ---------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------- | | MF83 | Диабетические клубочковые изменения (Диабетические изменения клубочков) | | GB61.1 | Хроническая болезнь почек, стадия 1 | | GB61.2 | Хроническая болезнь почек, стадия 2 | | GB61.3 | Хроническая болезнь почек, стадия 3 | | GB61.4 | Хроническая болезнь почек, стадия 4 | | GB61.5 | Хроническая болезнь почек, стадия 5 | | GB61Z | Хроническая болезнь почек, неуточненная | | GB42Y | Другие уточненные персистирующие протеинурии или альбуминурии | | GB42Z | Другие неуточненные персистирующие протеинурии или альбуминурии | | **Осложнения ХБП и ассоциированные состояния** | | | QB94.0 | Лечение при диализе | | QB94.1 | Лечение при экстракорпоральном диализе | | QB94.2 | Лечение при перитонеальном диализе | | 3A 71.2 | Анемия при почечных заболеваниях | | 5C73 | Ацидоз | | 5C76 | Гиперкалиемия | | 5A51.1 | Вторичный гиперпаратиреоз | | QB 42 | Зависимость от ренального диализа | #### 1.2 Дата разработки/пересмотра протокола 2016 год (пересмотр 2025 год) #### 1.3 Сокращения, используемые в протоколе | Сокращение | Расшифровка | | ---------- | ------------------------------------------------------------ | | АВФ | Артериовенозная фистула | | АГ | Артериальная гипертензия | | аГПП-1 | Агонисты глюкагонподобного пептида 1 типа | | АЛТ | Аланинаминотрансфераза | | АНФ | Антинуклеарный фактор | | АНЦА | Антитела к цитоплазме нейтрофилов | | АСТ | Аспартатаминотрансфераза | | АФС | Антифосфолипидный синдром | | БПГН | Быстропрогрессирующий гломерулонефрит | | БРА | Блокаторы рецепторов ангиотензина II | | БЭН | Белково-энергетическая недостаточность | | ВГПТ | Вторичный гиперпаратиреоз | | ВДРА | Активатор рецепторов витамина Д | | ВИЧ | Вирус иммунодефицита человека | | ГД | Гемодиализ | | ГН | Гломерулонефрит | | ДБП | Диабетическая болезнь почек | | ДГПЖ | Доброкачественная гиперплазия предстательной железы | | ДНК | Дезоксирибонуклеиновая кислота | | ДПП-4 | Дипептидилпептидаза-4 | | иДПП-4 | Ингибитор дипептидилпептидазы-4 | | иАПФ | Ингибиторы АПФ | | ИМТ | Индекс массы тела | | иНГЛТ2 | Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа | | иПТГ | Интактный паратгормон | | ИФА | Иммуноферментный анализ | | КТ | Компьютерная томография | | ЛЖ | Левый желудочек | | ЛПНП | Липопротеины низкой плотности | | ЛС | Лекарственное средство | | МКБ | Мочекаменная болезнь | | МКН | Минерало-костные нарушения | | МНН | Международное непатентованное наименование ЛС | | МРТ | Магнитно-резонансная томография | | МФ | Метформин | | ОАК | Общий анализ крови | | ОАМ | Общий анализ мочи | | ОЖСС | Общая железосвязывающая способность сыворотки | | ОПП | Острое почечное повреждение | | ОТИН | Острый тубулоинтерстициальный нефрит | | ПД | Перитонеальный диализ | | ПТГ | Паратгормон | | ПССП | Пероральные сахароснижающие препараты | | ПЦР | Полимеразная цепная реакция | | САД | Систолическое артериальное давление | | САК | Соотношение альбумин/креатинин мочи | | СД | Сахарный диабет | | СКФ | Скорость клубочковой фильтрации | | СМАД | Суточное мониторирование артериального давления | | СРБ | С-реактивный белок | | ССП | Сахароснижающие препараты | | УД | Уровень доказательности | | УЗДГ | Ультразвуковая допплерография | | УЗИ | Ультразвуковое исследование | | ФВ | Фракция выброса | | ФГДС | Фиброгастродуоденоскопия | | ФСП | Фосфат-связывающие препараты | | ХБП | Хроническая болезнь почек | | ХСН | Хроническая сердечная недостаточность | | ХТИН | Хронический тубулоинтерстициальный нефрит | | ЦМВ | Цитомегаловирусная инфекция | | ЭСП | Эритропоэтин стимулирующие препараты | | ЭКГ | Электрокардиограмма | | ЭхоКГ | Эхокардиография | | SGLT2i | Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor | | HbA1c | Гликированный гемоглобин | | KDIGO | Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек | #### 1.4 Пользователи протокола Врачи общей практики, терапевты, нефрологи, эндокринологи, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи. #### 1.5 Категория пациентов Взрослые. #### 1.6 Шкала уровня доказательности | Уровень | Описание | | ------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематические ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | | B | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | | C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. | | D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. | #### 1.7 Термины и определение Диабетическая болезнь почек — клинический диагноз, развивающийся вследствие специфического поражения почек при СД под воздействием метаболических, гемодинамических, воспалительных, генетических, эпигенетических факторов, которое характеризуется наличием альбуминурии и/или снижением СКФ \[1]. #### 1.8 Классификация (по этиологии, стадиям) Диабетическая болезнь почек (ДБП) классифицируется по стадиям ХБП и уровню АУ (альбумин/креатинин-соотношение в утренней порции мочи). Оценка функции почек для определения стадии ХБП производится расчетным методом СКФ по EPI как оптимальным для амбулаторной клинической практики \[1]. | Стадия ХБП | Характеристика и уровень СКФ | рСКФ (мл/мин/1,73м2) | А1: нормальная или незначительно повышена, <30 мг/г <3 мг/ммоль | А2: умеренно повышена, 30-300 мг/г 3-30 мг/ммоль | А3\* - А4\*\*: резко повышена, >300 мг/г >30 мг/ммоль | | ---------- | ------------------------------------- | -------------------- | --------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------ | ----------------------------------------------------- | | С1 | нормальная или высокая | >90 | низкий риск | умеренно повышенный риск | высокий риск | | С2 | незначительно снижена | 60-89 | низкий риск | умеренно повышенный риск | высокий риск | | С3а | умеренно снижена | 45-59 | умеренно повышенный риск | высокий риск | очень высокий риск | | С3б | существенно снижена | 30-44 | высокий риск | очень высокий риск | очень высокий риск | | С4 | резко снижена | 15-29 | очень высокий риск | очень высокий риск | очень высокий риск | | С5 | терминальная почечная недостаточность | <15 | очень высокий риск | очень высокий риск | очень высокий риск | Неальбуминурическая форма ДБП — состояние, сопровождающееся снижением рСКФ <60 мл/мин без патологического уровня АУ \[2]. **Определение клубочковой гиперфильтрации и повышения СКФ** Клубочковая гиперфильтрация определяется как увеличение СКФ примерно на 20 процентов или более выше, чем у здоровых людей соответствующего возраста без диабета. У молодых людей обычным порогом гиперфильтрации считается 120140 мл/мин/1,73 м2, тогда как у пожилых людей он может быть ближе к 100120 мл/мин/1,73 м2. Клубочковая гиперфильтрация связана с более высоким риском прогрессирования альбуминурии и снижения функции почек \[11]. ### II. Методы, подходы и процедуры диагностики #### 2.1 Диагностические критерии Диагностическими критериями диабетической болезни почек (ДБП) являются: * наличие персистирующей альбуминурии и/или персистирующего снижения рСКФ\*; (уровень доказательности А/В); * длительная продолжительность диабета при диабете 1 типа (длительность не менее 10 лет) или наличие установленной диабетической ретинопатии при диабете 2 типа; (уровень доказательности А/В); * клиническое заключение, что альтернативные варианты этиологий исключены\*\* (уровень доказательности В). \*Альбуминурия определяется как экскреция альбумина больше ≥ 30мг/день в суточной моче или повышение альбумин-креатининового соотношения (АКС) в разовой моче ≥30мг/г. Снижение рСКФ определяется как снижение СКФ <60мл/мин/1.73м2, используя формулу на основании значений креатинина. Повышение АКС должно быть подтверждено при отсутствии инфекции мочевыводящих путей с помощью двух дополнительных образцов первого мочеиспускания, собранных в течение следующих 3-6 месяцев. * Микроальбуминурия определяется как АКС между 30-300 мг/г; * Макроальбуминурия определяется как AКС > 300 мг/г; * 2 из 3 образцов должны попадать в микроальбуминурический или макроальбуминурический диапазон мочевого пузыря для подтверждения классификации. Примечание: Альбуминурия не является обязательным условием для установления диагноза диабетическая болезнь почек. У некоторых пациентов с сахарным диабетом и сниженной рСКФ отмечается альбуминурия <30 мг/г, но такие пациенты обычно имеют гистопатологические данные, соответствующие диабетическому заболеванию почек. Примечание: Физическая нагрузка в течение 24 часов, инфекционное заболевание, лихорадка, застойная сердечная недостаточность, выраженная гипергликемия, менструация и выраженная гипертензия могут повышать АКС независимо от повреждения почек. \*\* Другие причины, объясняющие заболевание почек, следует рассматривать при наличии любого из следующих обстоятельств\*\*\*: * Отсутствие диабетической ретинопатии; * Низкая или быстро снижающаяся СКФ (снижение рСКФ более 5 мл/мин/1,73 м2 в год являются нетипичными для диабетической болезни почек); * Быстро нарастающая протеинурия или нефротический синдром (альбуминурия ≥300 мг/день или мг/г) в течение пяти лет после начала диабета 1 типа или сильно повышенная альбуминурия в течение многих лет до начала диабета 2 типа (если известна дата начала заболевания); * Рефрактерная гипертензия; * Наличие активного осадка мочи (цилиндры эритроцитов, дисморфные эритроциты или цилиндры лейкоцитов в осадке мочи); * Признаки или симптомы других системных заболеваний; * Снижение рСКФ >30% в пределах 2-3 месяцев после начала приема ингибитора АПФ или БРА или. \*\*\*При наличии любого из вышеуказанных обстоятельств, для уточнения клинического диагноза рекомендуется проведение биопсии почек (далее смотреть отдел Инструментальных исследований) \[11]. **Жалобы и анамнез** Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб, либо предъявлять жалобы, характерные для сахарного диабета и артериальной гипертензии (сухость кожи, жажда, частое мочеиспускание, ночные позывы к мочеиспусканию, шум в ушах, головные боли и др). **Жалобы при 4 и 5 стадиях ХБП** * слабость, потеря аппетита; * диспепсические расстройства (тошнота, рвота); * кожный зуд, изменение цвета кожи (вплоть до желто-коричневого); * отеки; * повышение АД, головные боли, шум в ушах; * изменения количества мочи, никтурия; * мышечные подергивания и судороги; * жалобы, характерные для макрососудистых осложнений (холодные конечности, язвенные дефекты стоп и нижних конечностей, боли в конечностях). **Анамнез** * наличие сахарного диабета 1 типа (СД1) длительностью более 5 лет; * наличие сахарного диабета 2 типа (СД2); * отсутствие в анамнезе СД2 (ранее не диагностированной) не исключает наличие ДБП; * отсутствие или наличие артериальной гипертензии. **Физикальное обследование** Результаты физикального обследования неоднородны и зависят от основного заболевания. Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь физикальных проявлений, либо иметь физикальные проявления, характерные для СД1 и СД2 (в зависимости от степени компенсации по СД) и осложнений СД (язвенные дефекты кожи стоп и нижних конечностей, сухость кожных покровов). Пациенты с 4-5 стадией ХБП: * кожные проявления: бледные, сухие, желтоватый цвет кожи; * пальпация, перкуссия сердца: увеличение границ сердца при наличии длительной АГ и ХСН; * пальпация сосудов: отсутствие пульсации периферических сосудов нижних конечностей; * наличие полостных или периферических отеков; * может отмечаться уменьшение объема мочи. **Лабораторные исследования** **Основные лабораторные исследования** Для пациентов с ХБП С1-С5: * ОАК (гипо-или нормохромная анемия); * ОАМ (альбуминурия/протеинурия, глюкозурия, гиперстенурия); * альбумин/креатинин-соотношение в моче (для оценки степени альбуминурии); * биохимический анализ крови: общий белок (от нормы до гипопротеинемии), альбумин (гипоальбуминемия), креатинин с обязательным расчетом СКФ по CKD-EPI, мочевина (гиперазотемия), мочевая кислота (гиперурикемия), холестерин (гиперхолестеринемия), ЛПНП (дислипидемия), глюкоза (гипер-, гипогликемия), сывороточное железо (снижение уровня), ферритин (снижение, повышение при сопутствующем воспалении), СРБ, калий (контроль перед назначением аМКР и на фоне диуретической терапии); * гликолизированный гемоглобин (для контроля степени компенсации по СД). Для пациентов с ХБП С3b-С5 также обязательны следующие лабораторные исследования: * фосфор (гиперфосфатемия), общий кальций (гипокальциемия, гиперкальциемия), ПТГ (вторичный гиперпаратиреоз), щелочная фосфатаза (увеличение активности), витамин-Д (снижение), калий (гиперкалемия, гипокалемия), натрий (гипо-, гипернатремия), общий кальций (гипо-, гиперкальцемия); * Кислотно-щелочное состояние артериальной крови (метаболический ацидоз). **Дополнительные лабораторные исследования \[1,33]** * Цистатин-С (в случаях затруднения оценки СКФ по формуле CKD-Epi (у пациентов с ХСН, с ампутированной конечностью, при наличии цирроза печени и при развитой мышечной массе); * ОЖСС (для оценки уровня дефицита железа); * ферритин (для оценки уровня дефицита железа, активности воспалительного процесса); * трансферрин (для оценки уровня дефицита железа); * коагулограмма, Д-димеры (для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений и коагулопатий); * суточная протеинурия (для оценки уровня протеинурии за сутки); * микробиологический анализ мочи (для определения микрофлоры с определением чувствительности к антибиотикам); * уровень фолиевой кислоты и В 12 (для исключения дефицита и дифференциальной диагностики с ренальной анемией). **Инструментальные исследования** **Основные инструментальные исследования** Результаты УЗИ почек вариабельны в зависимости от основного заболевания. * УЗИ почек (увеличение, уменьшение размеров почек, утончение паренхимы, наличие аномалий развития почек, кист, гидронефроза, нефролитиаза). **Дополнительные инструментальные исследования** * ЭхоКГ (структурные и/или функциональные изменения, снижение ФВ); * ЭКГ (ГЛЖ, признаки гиперкалемии, перикардита); * осмотр глазного дна (оценка состояния глазного дна); * УЗИ предстательной железы, мочевого пузыря (при задержке мочи, ОПП); * УЗИ ОБП (для выявления наличия свободной жидкости в брюшной полости); * УЗИ плевральных полостей (наличие жидкости в плевральных полостях); * УЗДГ сосудов почек (для диагностики стенозов почечной артерии, оценка скоростных показателей); * УЗДГ периферических сосудов для формирования и определения локализации сосудистого доступа (расположение, состояние и проходимость сосудов, определение толщины комплекса «интима-медиа»); * визуализирующие методы (КТ, МРТ с контрастированием или без, МРТ-ангиография, КТ-ангиография) (для дифференциальной диагностики); * обзорная рентгенография почек (для диагностики мочекаменной болезни, опухолей, метастазов, проходимости или обструкции мочевыводящих путей и др.); * рентгенография ОГК (наличие инфильтративных и диссеминированных поражений легких); * ФГДС (эндоскопическое исследование состояния пищевода и желудка); * СМАД (наличие ХБП является показанием к проведению суточного мониторирования АД, с целью оценки эффективности антигипертензивных препаратов); * самостоятельное мониторирование АД. Примечание: Проведение инструментальных исследований, требующих введения контрастных веществ при ХБП необходимо проводить в соответствии с рекомендациями профилактики контраст-индуцированной нефропатии. **Показания к биопсии почек при диабетической болезни почек согласно международным рекомендациям** При сахарном диабете биопсия почки показана при наличии атипичного течения заболевания: протеинурии нефротического уровня/нефротического синдрома, гломерулярной эритроцитурии (после исключения урологических причин гематурии), быстрого снижения функции почек, внезапного нарастания протеинурии или отсутствии типичных признаков диабетической нефропатии. Биопсия выполняется с целью морфологической верификации диагноза, выявления возможного недиабетического гломерулярного поражения и определения дальнейшей тактики лечения, включая необходимость иммуносупрессивной терапии. **Консультация профильного специалиста** * кардиолог/аритмолог - при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, осложнений; ДБП/ХБП; * эндокринолог при нестабильности гликемического профиля; * уролог при наличии обструкции мочевых путей; * невропатолог при наличии диабетической нейропатии; * торакальный хирург при наличии критического экссудативного плеврита; * хирург-трансплантолог для оценки возможности трансплантации почки; * сосудистый хирург для формирования сосудистого доступа; * хирург для решения вопроса о проведении паратиреоидэктомии, формирования и контроля перитонеального доступа. #### 2.2 Диагностический алгоритм \[1,3,27-33] С целью раннего выявления диабетической болезни почек всем пациентам с сахарным диабетом рекомендуется регулярный скрининг с оценкой альбуминурии и функции почек. Диагностический алгоритм представлен на рисунке 1 и 2. ```mermaid flowchart TB A["СД 1 типа >5 лет: ежегодно"] B["СД 2: с момента диагноза и ежегодно"] C["АКС в моче ≥30 мг/г (≥3 мг/ммоль)"] D["Креатинин крови и рСКФ ≤60 мл/мин"] E["ДБП/ХБП, стадии 1-5"] A --> C B --> C A --> D B --> D C --> E D --> E ``` Рисунок 1. Скрининг на ДБП \[3]. ```mermaid flowchart TB A["Проверить на наличие микроальбуминурии"] --> B["+ альбуминурия?"] B -- "Нет" --> G["Повторить скрининг через год"] B -- "Да" --> C["Есть ли состояние, делающее результат недостоверным?"] C -- "Да" --> D["Лечить состояние или ждать разрешения; повторить тест"] C -- "Нет" --> E["Повторить тест на белок 2 раза за 3-6 месяцев"] D -- "Нет" --> G D -- "Да" --> E E --> F["2/3 тестов + альбуминурия?"] F -- "Нет" --> G F -- "Да" --> H["Микроальбуминурия, начать лечение"] ``` Рисунок 2. Алгоритм скрининга на альбуминурию. #### 2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований | Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза | | ----------------------------------- | -------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Нефротический/нефритический синдром | Не исключается наслоение недиабетической гломерулярной болезни | См. КП «Нефротический синдром» (анти-PLA2R, ANA, ANCA, антитела к окисленной и двуспиральной ДНК (ds-DNA), C3, C4, белок Бенс-Джонса в моче, свободные κ - и λ легкие цепи в крови и моче, М - градиент и др.). | Отрицательные результаты на системные и аутоиммунные заболевания. Наличие признаков диабетического поражения клубочков при биопсии почки | | ХСН | Отечный синдром | ЭхоКГ, proBNP -NT | Отсутствие признаков при ЭхоКГ, других клинических признаков ХСН | ### III. Тактика лечения в амбулаторных условиях #### 3.1 Немедикаментозное лечение \[1-3,29,33] * Отказ от употребления табачных изделий; * Дозированная физическая активность умеренной интенсивности общей продолжительностью не менее 150мин/нед, или на уровне совместимом с состоянием их сердечно-сосудистой системы и физической выносливостью; * Питание. Пациенты с СД и ХБП должны придерживаться индивидуальной диеты с высоким содержанием овощей, фруктов, цельного зерна, клетчатки, бобовых, растительных белков, ненасыщенных жиров и орехов, и с низким содержанием обработанного мяса, рафинированных углеводов и подслащенных напитков. Рекомендуется придерживаться потребления белка 0,8г белка/кг (веса)/сутки для пациентов с диабетом и ХБП, не получающих лечение диализом. Потребление натрия < 2 г натрия в сутки (или <5г хлорида натрия). ```mermaid flowchart TB %% Верхний уровень subgraph L["Стиль жизни"] direction LR L1["Здоровая диета"] L2["Физическая активность"] L3["Отказ от курения"] L4["Контроль веса"] end %% Левая колонка A0["Препараты первой линии"] A1["иНГЛТ-2: начать при рСКФ >20; продолжать до диализа или АТП"] A2["Метформин: если рСКФ >30"] B0["Регулярная оценка: гликемия, альбуминемия, АД, риск ССЗ и липидемия"] B1["АР ГПП-1: если нужно для целей гликемии"] B2["Другие сахароснижающие: если нужно для целей гликемии"] C0["Дополнительная терапия по оценке рисков"] C1["Нестероидные АМР: при АЮ ≥30 мг/г, калий нормальный"] %% Средняя колонка D1["Блокаторы РАС: макс переносимые дозы при АГ"] D2["Дигидропиридиновые БКК и/или диуретики: если нужно для целей АД"] D3["Стероидные АРМ: если нужно при резистентной АГ"] %% Правая колонка E1["Статины: умеренная или высокая интенсивность"] E2["Антиагреганты: при клинически выраженной ИБС"] E3["Эзетимиб, PCSK9i или икозапент этил: по показаниям"] %% Связи A1 --> B1 A2 --> B1 B1 --> B2 D1 --> C1 D1 --> D2 D2 --> D3 E1 --> E2 E1 --> E3 ``` Рисунок 3. Целостный подход к улучшению исходов у пациентов с диабетом и ХБП. #### 3.2 Медикаментозное лечение **1. Блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС) \[4-8,29,33]** Рекомендуется начинать лечение с ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) у пациентов с диабетом, артериальной гипертензией и альбуминурией и титровать эти препараты до максимально допустимой дозы при хорошей переносимости. (1B). Мониторинг креатинина и калия на рисунке 4. ```mermaid flowchart TB A[Инициировать иАПФ или БРА] B[Контроль креатинина и калия через 2-4 недели] A --> B B --> C[Нормокалиемия] B --> D[Гиперкалиемия] B --> E[Креатинин вырос более чем на 30%] C --> F[Креатинин вырос менее чем на 30%] F --> G[Увеличить дозу или продолжать макс переносимую дозу] G --> B D --> H[Пересмотреть терапию и снизить калий] H --> I[Рассмотреть диуретики, бикарбонат натрия, ионообменные смолы] I --> J[Уменьшить дозу или отменить иАПФ или БРА как крайняя мера] J --> B E --> K[Оценить ОПП и скорректировать гиповолемию] K --> L[Пересмотреть сопутствующую терапию] L --> M[Исключить стеноз почечной артерии] M --> J ``` Рисунок 4. Мониторинг сывороточного креатинина и калия во время лечения иАПФ или БРА: коррекция дозы и мониторинг побочных эффектов. **2. Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (иНГЛТ2) \[11-27,28,33]** Рекомендуется лечить пациентов с СД2, ХБП и рСКФ ≥20 мл/мин с помощью иНГЛТ-2 (1А). Ингибиторы НГЛТ2 предназначены для нефро- и кардиопротекции, и было показано, что они безопасны и полезны у пациентов с ХБП, даже без СД2. Таким образом, если пациенты уже получают лечение другими сахароснижающими средствами иНГЛТ2 можно добавить к текущей схеме лечения (Рисунок 5). ```mermaid flowchart TB T["Практический алгоритм старта терапии иНГЛТ-2 у пациентов с СД-2 и ХБП"] T --> A1 T --> B1 T --> C1 subgraph S1["Отбор пациентов"] direction LR A1["Оценка"] A2["Подходят: рСКФ ≥20 мл/мин/1,73 м²"] A3["Высший приоритет: АКО ≥200 мг/г"] A4["Высший приоритет: сердечная недостаточность"] A5["Противопоказания: генитальные инфекции"] A6["Противопоказания: диабетический кетоацидоз"] A7["Противопоказания: язвы на ногах"] A8["Противопоказания: иммуносупрессия"] B1["Вмешательство"] B2["иНГЛТ-2 с доказанной пользой"] B3["Канаглифлозин 100 мг"] B4["Дапаглифлозин 10 мг"] B5["Эмпаглифлозин 10 мг"] B6["Обучение: протокол для острых состояний"] B7["Обучение: периоперационная помощь"] B8["Обучение: уход за стопами"] C1["Последующее наблюдение"] C2["Оценить нежелательные последствия"] C3["Обзор знаний"] C4["Острое снижение рСКФ не повод отмены"] end A1 --> A2 A2 --> A3 A3 --> A4 A4 --> A5 A5 --> A6 A6 --> A7 A7 --> A8 A8 --> B1 B1 --> B2 B2 --> B3 B3 --> B4 B4 --> B5 B5 --> B6 B6 --> B7 B7 --> B8 B8 --> C1 C1 --> C2 C2 --> C3 C3 --> C4 subgraph S2["Гликемия"] direction LR D1["Риск гипогликемии?"] D2["Инсулин или СМ"] D3["Тяжелая гипогликемия в анамнезе"] D4["HbA1c ≤ целевого"] D5["Если риск высок"] D6["Образование: симптомы гипогликемии"] D7["Образование: мониторинг гликемии"] D8["Рассмотреть снижение дозы инсулина или СМ"] D9["Спросите о гипогликемии"] D10["При необходимости уменьшите дозы СМ или инсулина"] end D1 --> D2 D2 --> D3 D3 --> D4 D4 --> D5 D5 --> D6 D6 --> D7 D7 --> D8 D8 --> D9 D9 --> D10 subgraph S3["Водные объемы"] direction LR E1["Риск дефицита объема?"] E2["Одновременные мочегонные"] E3["Нестабильный водный статус"] E4["ОПП в анамнезе"] E5["Если риск высок"] E6["Образование: симптомы дефицита объема"] E7["Рассмотреть снижение дозы диуретика"] E8["Переоценка баланса жидкости"] E9["При необходимости уменьшите дозы мочегонных"] end E1 --> E2 E2 --> E3 E3 --> E4 E4 --> E5 E5 --> E6 E6 --> E7 E7 --> E8 E8 --> E9 ``` Рисунок 5. Практический подход к назначению иНГЛТ-2 у пациентов с СД2 и ХБП. **3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов \[1,29,34-38]** Рекомендуется применять нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов с доказанной пользою для почек или сердечно-сосудистой системы у пациентов с СД2, рСКФ ≥25 мл/мин/, нормальным уровнем калия в сыворотке и альбуминурией (≥30 мг/г \[≥3 мг/ммоль]), сохраняющейся несмотря на максимально переносимые дозировки ингибитора РАС (1 А). нМКР наиболее подходят пациентам, которые подвержены высокому риску прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий, о чем свидетельствует стойкая альбуминурия. нМКР можно добавлять к иРАС и иНГЛТ-2 для лечения СД2 и ХБП. Мониторинг уровня калия на рисунке 6. ```mermaid flowchart LR A{K+ ≤ 4,8 ммоль/л} B[Начать финеренон] B1[10 мг/сут при рСКФ 25-59] B2[20 мг/сут при рСКФ ≥60] B3[Контроль K+ через 1 мес] B4[Далее контроль каждые 4 мес] B5[Увеличить до 20 мг/сут если было 10 мг] B6[Возобновить 10 мг/сут если K+ ≤5,0 после перерыва] C{K+ 4,9-5,5 ммоль/л} D[Продолжать финеренон] D1[10 мг/сут или 20 мг/сут] D2[Контроль K+ каждые 4 мес] E{K+ > 5,5 ммоль/л} F[Прервать финеренон] F1[Рассмотреть коррекцию диеты и сопутствующей терапии] F2[Перепроверить K+] F3[Повторно назначить если K+ ≤5,0] A --> B B --> B1 B1 --> B2 B2 --> B3 B3 --> B4 B4 --> B5 B5 --> B6 C --> D D --> D1 D1 --> D2 E --> F F --> F1 F1 --> F2 F2 --> F3 ``` Рисунок 6. Мониторинг уровня калия в сыворотке крови во время лечения финереноном. **4. Сахароснижающая терапия \[1,2,27,33,39-40]** Управление гликемией у пациентов с СД и ХБП должно включать модификацию образа жизни, терапию 1-й линии метформином и иНГЛТ2, а также дополнительную медикаментозную терапию для контроля гликемии по мере необходимости (Рисунок 7). ```mermaid flowchart TB A["Физическая активность, питание, потеря веса"] subgraph L["Терапия первой линии"] direction LR M["Метформин: рСКФ <45 уменьшить дозу; рСКФ <30 прекратить; диализ прекратить"] S["Ингибитор НГЛТ2: рСКФ <20 не начинать; диализ прекратить"] end A --> M A --> S M --> G["Агонист рецептора ГПП-1 (предпочтительно)"] S --> G G --> D1["Ингибитор ДПП-4"] G --> D2["Инсулин"] G --> D3["Сульфонилмочевина"] G --> D4["ТЗД"] G --> D5["Ингибитор альфа-глюкозидазы"] N["Учитывать: предпочтения пациента, сопутствующие болезни, рСКФ, стоимость; включает рСКФ <30 и диализ"] G --- N ``` Рисунок 7. Алгоритм лечения при выборе сахароснижающих препаратов для пациентов с СД2 и ХБП. По мере снижения рСКФ <60 мл/мин, требуется участить ее мониторинг у пациентов, получающих метформин (Рисунок 8). ```mermaid flowchart TB A["рСКФ < 30?"] A -- "Да" --> B["Отменить метформин; не назначать"] A -- "Нет" --> C{"Категория рСКФ"} C --> D["рСКФ ≥ 60"] C --> E["рСКФ 45-59"] C --> F["рСКФ 30-44"] D --> G["Начало: обычная или замедленная форма; титровать до макс дозы"] E --> G F --> H["Начать с половины дозы; увеличить до половины макс дозы"] G --> I["Контроль витамина B12 ежегодно при >4 лет терапии или риске дефицита"] H --> I G --> J["Контроль функции почек не реже 1 раза в год"] H --> K["Контроль функции почек каждые 3-6 мес"] J --> L["рСКФ ≥ 60"] K --> M{"Повторная рСКФ"} M --> N["рСКФ 45-59"] M --> O["рСКФ 30-44"] L --> P["Продолжать ту же дозу"] N --> Q["Продолжать ту же дозу; иногда снизить"] O --> R["Уменьшить дозу вдвое"] J -.-> A K -.-> A ``` Рисунок 8. Дозирование метформина в зависимости от рСКФ. У пациентов с СД2 и ХБП, которые не достигли индивидуальных целевых показателей гликемии, несмотря на использование метформина и иНГЛТ2 рекомендуются АР ГПП-1 длительного действия (1В). АР ГПП-1 не следует применять в комбинации с иДПП-4. **Коррекция сахароснижающей терапии в зависимости от функционального состояния почек и уровня СКФ** | СКФ | 90 - 60 мл/мин | 60 - 45 мл/мин | 45- 30 мл/мин | 30- 15 мл/мин | <15 мл/мин | | ----------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------- | | **Бигуаниды** | | | | | | | Метформин | нет противопоказаний (проверять почечную функцию 1 раз в год) | Можно использовать - снизить дозу (не более 1,5 - 2г в день) Проверять почечную функцию каждые 3 -6 месяцев | Использовать снизив дозу (не более 1 - 1,5 г в день). Не назначать впервые. Проверять почечную функцию каждые 3 -6 месяцев | прекратить прием метформина | прекратить прием метформина | | **Препараты сульфонил мочевины** | | | | | | | Глибенкламид | Можно использовать - снизить дозу. Проверять почечную функцию каждые 3 -6 месяцев | противопоказано | противопоказано | противопоказано | противопоказано | | Глимеперид | нет противопоказаний | Можно использовать - снизить дозу. Проверять почечную функцию каждые 3 -6 месяцев | Можно использовать - снизить дозу. Проверять почечную функцию каждые 3 -6 месяцев | противопоказано | противопоказано | | Гликлазид | нет противопоказаний | нет противопоказаний | Можно использовать - снизить дозу. | Можно использовать - снизить дозу. | отменить | | Глипизид | нет противопоказаний | нет противопоказаний | Можно использовать - снизить дозу. | Можно использовать - снизить дозу. | отменить | | **Ингибиторы ДПП -4** | | | | | | | Ситаглиптин | может быть использован 100 mg × 1 | может быть использован 100 mg × 1 | Снизить дозу - 1/2 дозы (50 мг × 1) | Снизить дозу - 1/4 дозы (25 мг × 1) | Снизить дозу - 1/4 дозы (25 мг × 1) | | Вилдаглиптин | может быть использован (50 мг × 2) | может быть использован (50 мг × 2) | Снизить дозу - 50 мг × 1 | Снизить дозу - 50 мг × 1 | 50 мг/сут (нет данных о применении) | | Саксаглиптин | может быть использован (5 мг × 1) | может быть использован (5 мг × 1) | Снизить дозу - 1/2 дозы (2.5 мг × 1) | Снизить дозу - 1/2 dose (2.5 мг × 1) | Снизить дозу - 1/2 dose (2.5 мг × 1) | | Линаглиптин | может быть использован (5 мг × 1) | может быть использован (5 мг × 1) | может быть использован (5 мг × 1) | может быть использован (5 мг × 1) | может быть использован (5 мг × 1) | | Алоглиптин | может быть использован (25 мг × 1) | может быть использован (25 мг × 1) | снизить дозу - 1/2 дозы (12.5 мг × 1) | снизить дозу - 1/4 дозы (6.25 мг × 1) | снизить дозу - 1/4 дозы (6.25 мг × 1) | | **Ингибиторы натрий - глюкозного ко - транспортера - 2 (иНГЛТ2)** | | | | | | | Дапаглифлозин | может быть использован | может быть использован | применять с осторожностью. Проверять почечную функцию каждые 3 -6 месяцев | применять с осторожностью до СКФ >25 мл/мин. Проверять почечную функцию каждые 3 -6 месяцев | не использовать | | Эмпаглифлозин | может быть использован | может быть использован | применять с осторожностью. Проверять почечную функцию каждые 3 -6 месяцев | применять с осторожностью до СКФ >20мл/мин. Проверять почечную функцию каждые 3 -6 месяцев. | не использовать | | Канаглифлозин | может быть использован в дозе 300мг/сут | может быть использован в дозе 300мг/сут | может быть использован в дозе 300мг/сут | не использовать | не использовать | | **Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида - 1 (АР ГПП1)** | | | | | | | Лираглутид | может быть использован | может быть использован | может быть использован | может быть использован | противопоказан | | Дулаглутид | может быть использован | может быть использован | может быть использован | противопоказан | противопоказан | | Семаглутид | может быть использован | может быть использован | может быть использован | может быть использован | противопоказан | | Рибелсус (пероральный семаглутид) | может быть использован | может быть использован | может быть использован | может быть использован | противопоказан | **Основные лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения)** | Фармакотерапевтическая группа | МНН | Способ применения | УД | | ------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------ | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -- | | Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) | Эналаприл | Внутрь, таблетка, 10мг | В | | Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) | Фозиноприл | Внутрь, таблетка, 20мг | В | | Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) | Лизиноприл | Внутрь, таблетка, 5мг, 10мг, 20мг | В | | Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) | Периндоприл | Внутрь, таблетка, 2мг, 4мг, 8мг | В | | Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) | Рамиприл | Внутрь, таблетка, 2.5мг | В | | Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) | Кандесартан | Внутрь, таблетка, 8мг, 16мг, 32мг | В | | Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) | Ирбесартан | Внутрь, таблетка, 75мг, 150мг, 300мг | В | | Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) | Лозартан | Внутрь, таблетка, 12.5мг | В | | Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) | Телмисартан | Внутрь, таблетка, 40мг, 80мг | В | | Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) | Валсартан | Внутрь, таблетка, 40мг, 80мг, 160мг, 320мг | В | | Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) | Олмесартан | Внутрь, таблетка, 10мг, 20мг, 40мг | В | | Ингибиторы натрий - глюкозного ко - транспортера -2 (иНГЛТ2) | Дапаглифлозин (начинать при СКФ >25мл/мин) | Внутрь, таблетка, 5мг, 10мг | А | | Ингибиторы натрий - глюкозного ко - транспортера -2 (иНГЛТ2) | Эмпаглифлозин (начинать при СКФ >20мл/мин) | Внутрь, таблетка, 10мг, 25мг | А | | Ингибиторы натрий - глюкозного ко - транспортера -2 (иНГЛТ2) | Канаглифлозин (начинать при СКФ> 30мл/мин) | Внутрь, таблетка, 100мг, 300мг | А | | Нестероидные антагонисты Минерало - кортикоидных рецепторов (АМКР) | Финеренон | Внутрь, таблетка, 10мг, 20мг | А | | Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида -1 (АР ГПП1) | Дулаглутид | Подкожно, раствор для подкожного введения 0.75 мг/0.5 мл и 1.5 мг/0.5 мл | В | | Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида -1 (АР ГПП1) | Лираглутид | Подкожно, раствор для подкожного введения 6 мг/1 мл и 3.6мг/мл | В | | | Семаглутид | Подкожно, раствор для подкожного введения 0.25 мг/0.5 мг/1 мг/ 1.7 мг / 2.4 мг /1 доза; Перорально, таблетки 3мг, 7мг, 14мг | | **Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения)** | Фармакотерапевтическая группа | МНН | Способ применения | УД | | ----------------------------- | --------------- | ------------------------------------------------------------------------------- | -- | | Диуретики | Торасемид | Внутрь, таблетка, 5мг, 10 мг; Внутривенно, раствор для инъекций 5мг / мл | С | | Диуретики | Фуросемид | Внутрь, таблетка, 40мг; Внутривенно, раствор для инъекций 10 мг / мл | С | | Диуретики | Индапамид | Внутрь, таблетка, 1.25, 1.5мг, 2.5 мг | С | | Диуретики | Хлорталидон | Внутрь, таблетка, 12.5мг, 25мг | С | | Диуретики | Гипотиазид | Внутрь, таблетка, 25мг, 100мг | С | | Диуретики | Гидрохлортиазид | Внутрь, таблетка, 25мг, 50мг | С | | Блокаторы кальциевых каналов | Амлодипин | Внутрь, таблетка, 5мг, 10мг | В | | Блокаторы кальциевых каналов | Нифедипин | Внутрь, таблетка, 10 мг, 20 мг, 20мг, 40мг, 60 мг; | С | | Блокаторы кальциевых каналов | Верапамил | Внутрь, таблетка, 40мг, 80мг; Внутривенно, раствор для инъекций 2.5мг/мл | В | | Блокаторы кальциевых каналов | Дилтиазем | Внутрь, таблетка, 60мг, 90мг, 180мг | В | | Бета - адреноблокатор | Бисопролол | Внутрь, таблетка, 2.5мг, 5мг, 10мг | В | | Бета - адреноблокатор | Атенолол | Внутрь, таблетка, 25мг, 50мг, 100мг | В | | Бета - адреноблокатор | Бетаксолол | Внутрь, таблетка, 20мг | В | | Бета - адреноблокатор | Метопролол | Внутрь, таблетка, 25мг, 50мг, 100мг, 200мг; Внутривенно, раствор для инъекций 1 | В | | Альфа и Бета - адреноблокатор | Карведилол | Внутрь, таблетка, 12.5мг, 25мг | С | | Стероидные АМКР | Спиронолактон | Внутрь, таблетка, 25мг, 50мг, 100мг | С | Для коррекции ренальной анемии, железодецифитного состояния, МКН-ХБП, метаболического ацидоза и подготовки к ЗПТ см. клинический протокол диагностики и лечения «Хронический болезнь почек у взрослых». #### 3.3 Хирургическое вмешательство Нет. ### IV. Показания для госпитализации #### 4.1 Показания для плановой госпитализации * нефротический синдром; * создание постоянного сосудистого доступа для гемодиализа формирование АВФ, установка АВ-протеза, перманентного катетера, имплантация перитонеального катетера; * подбора заместительной почечной терапии: гемодиализ, перитонеальный диализ; * подготовки к трансплантации донорской почки; * коррекции нарушений нутритивного статуса (при синдроме белково-энергетической недостаточности); * при прогрессирующей гиперазотемии, неконтролируемой артериальной гипертензии, ацидозе, при выраженных электролитных нарушениях; * впервые выявленное снижение СКФ ниже 30 мл/мин или уровень креатинина сыворотки >250 мкмоль/л для мужчин и >200 мкмоль/л для женщин. #### 4.2 Показания для экстренной госпитализации * нефротический синдром; * анасарка; * экссудативный плеврит; * электролитные нарушения; * метаболический ацидоз; * декомпенсация сердечной недостаточности при уремической интоксикации. ### V. Тактика лечения в стационарных условиях #### 5.1 Немедикаментозное лечение Смотрите п.п. 3. #### 5.2 Медикаментозное лечение Смотрите КП «Хроническая болезнь почек у взрослых». #### 5.3 Хирургическое вмешательство Нет. #### 5.4 Дальнейшее ведение Объем и направленность лечебных и диагностических мероприятий должны определяться в зависимости от выраженности снижения СКФ (стадий ХБП) для оптимизации тактики ведения. | Стадия | Рекомендуемые мероприятия | | ---------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Наличие СД1/СД 2 | 1) Регулярный скрининг ДБП/ХБП (рис 1) 2) Достижение индивидуального целевого значения НвА1с (6,5 -8%) (1С) 3) Достижение целевого уровня систолического АД ≤130 мм рт. ст. при хорошей переносимости по данным стандартизированного офисного измерения артериального давления (2B). | | С1 | 1) Лечение СД1/СД2 (см. соответствующие КП) 2) Нефропротективная терапия для снижения факторов риска прогрессирования ХБП (альбуминурия/протеинурия, АГ) - раннее и своевременное начало терапии иАПФ или БРА, у лиц с СД2 дополнительно иНГЛТ 2, АМКР, аГПП -1. 3) Профилактика риска кардиоваскулярных осложнений - статины (у пациентов старше 50 лет, а при наличии в анамнезе КВЗ - у лиц 18 -49 лет) | | С2 | Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекции терапии. | | С3а - С3 b | Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (ренальная анемия, дизэлектролитемия, ацидоз, минерально - костные нарушения, БЭН и др.) | | С4 | Мероприятия по стадии 3 + Подготовка и выбор заместительной почечной терапии (ПД, ГД, трансплантация) | | С5 | Заместительная почечная терапия + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений почечной недостаточности (анемии, нарушений водно - электролитного, минерально - костных нарушений при ХБП, ацидоза, БЭН). | #### 5.5 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения * уменьшение альбуминурии/протеинурии, контроль АКС; * замедление прогрессирования ХБП, контроль рСКФ в динамике; * уменьшение и/или полное схождение отеков, контроль - ежедневное взвешивание; * тенденция к снижению и/или нормализация АД, контроль 2 раза в сутки; * достижение индивидуальных целевых значений HbA1c; * коррекция ацидоза, контроль КЩС 1 раз в 3 месяц; * тенденция к повышению и/или нормализация уровня гемоглобина при анемии, контроль уровня Hb 1 раз 3 месяц; * тенденция к снижению и/или нормализация уровня фосфора, ПТГ, контроль не реже 1 раза в 3 месяца; * улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, нормализация ИМТ. ### VI. Организационные аспекты клинического протокола #### 6.1 Наименование организации Разработчика 1. НАО «Медицинский университет Астана» 2. НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» 3. НАО «Карагандинский медицинский университет» 4. АОО «Назарбаев Университет» 5. ОФ «Национальный Почечный фонд Республики Казахстан» #### 6.2 Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных 1. Туганбекова Салтанат Кенесовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней №4 НАО «Медицинский университет Астана», главный внештатный нефролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Президент общественного фонда «Национальный почечный фонд Республики Казахстан» 2. Ертлесова Гульжан Джургалиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 4 НАО «Медицинский университет Астана», вице -президент общественного фонда «Национальный почечный фонд Республики Казахстан» 3. Кабулбаев Кайрат Абдуллаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» 4. Молотов-Лучанский Вилен Борисович - доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней НАО «Карагандинский медицинский университет» 5. Нурбекова Акмарал Асыловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» 6. Гайпов Абдужаппар Эркинович - кандидат медицинских наук, профессор кафедры медицины, Школа медицины Назарбаев Университет 7. Канафина Шолпан Мейрамовна - ассистент кафедры внутренних болезней № 4 НАО «Медицинский университет Астана», вице -президент общественного фонда «Национальный почечный фонд Республики Казахстан» 8. Атагелдиева Куралай Канатовна - Ph.D., врач -эндокринолог, ассистент -профессор школы медицины АОО «Назарбаев Университета» 9. Макалкина Лариса Геннадьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана» 10. Актаубаева Аида Тулегеновна - ассистент кафедры внутренних болезней № 4 НАО «Медицинский университет Астана», член экспертного совета общественного фонда «Национальный почечный фонд Республики Казахстан» #### 6.3 Указание на отсутствие конфликта интересов Нет. #### 6.4 Данные рецензентов 1. Канатбаева Асия Бакишевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней НУО «Казахстанско -Российский медицинский университет», профессор кафедры нефрологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова». 2. Дурманова Айгуль Калибаевна - доктор медицинских наук, заведующий программой общей терапии, руководитель резидентуры по эндокринологии Корпоративного фонда «University Medical Center» эндокринолог высшей категории. #### 6.5 Указание условий пересмотра протокола 1. пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности; 2. включение/исключение лекарственных средств в соответствии с рекомендациями Формулярной комиссии. #### 6.6 Список использованной литературы 1. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International (2022) 102 (Suppl SS), S1-S127. 2. Jin Q, Luk AO, Lau ESH, et al.; Hong Kong Diabetes Biobank Study Group. Nonalbuminuric diabetic kidney disease and risk of all-cause mortality and cardiovascular and kidney outcomes in type 2 diabetes: findings from the Hong Kong Diabetes Biobank. Am J Kidney Dis 2022;80: 196 -206.e1. 3. Chu L, Fuller M, Jervis K, Ciaccia A, Abitbol A. Prevalence of chronic kidney disease in type 2 diabetes: the Canadian REgistry of Chronic Kidney Disease in Diabetes Outcomes (CREDO) Study. Clin Ther. 2021;43(9):1558-1573. 4. Cannon C.P.,Pratley R., Dagogo-JackS.,etal. Cardiovascular outcomes with ertugli ozin in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020; 383: 1425- 1435. 5. ZelnikerT.A.,WiviottS.D.,RazI.,etal.SGLT2inhibitorsforprimaryand secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019; 393: 31-39. 6. PerkovicV.JardineM.J.NealB.etal.Canagli ozinandrenaloutcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019; 380: 2295- 2306. 7. Heerspink H.J.L. Stefansson B.V. Correa-Rotter R. et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020; 383: 1436- 1446. 8. Bhatt D.L., Szarek M., Pitt B., et al. Sotagli ozin in patients with diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med. 2021; 384: 129-139. 9. Neuen B.L., Young T., Heerspink H.J.L., et al. SGLT2 inhibitors for the. 10. McGuire D.K., Shih W\.J., Cosentino F., et al. Association of SGLT2 inhibitors with cardiovascular and kidney outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. JAMA Cardiol. 2021; 6: 148-158. 11. Bhatia K., JainV., GuptaK.,etal.Prevention of heart failure events with sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors across a spectrum of cardio-renal-metabolic risk. Eur J Heart Fail. 2021; 23: 1002-1008. 12. Huang C.Y., Lee J.K. Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors and major adverse limb events: a trial-level meta-analysis including 51 713 individuals. Diabetes Obes Metab. 2021; 22: 2348-2355. 13. Chertow G.M., Vart P., Jongs N., et al. E ects of dapagliflozin in stage 4 chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2021; 32: 2352-2361. 14. Draznin B., Aroda V.R., et al. American Diabetes Association Professional Practice Committee 11. Chronic kidney disease and risk management: standards of medical care in diabetes -2022. Diabetes Care. 2022; 45: S175-S18. 15. American Diabetes Association Professional Practice Committee 10. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in diabetes -2022. Diabetes Care. 2022; 45: S144-S17. 16. Zoungas S., de Boer I.H. SGLT2 inhibitors in diabetic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2021; 16: 631-633. 17. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Diabetes Work Group KDIGO 2020 clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease. Kidney Int. 2020; 98: S1-S115. 18. Agarwal R., Joseph A., Anker S., et al. Hyperkalemia risk with finerenone: results from the FIDELIO-DKD Trial. J Am Soc Nephrol. 2021; 33: 225-237. 19. Pitt B., Filippatos G., Agarwal R., et al. Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2021; 385: 2252-2263. 20. Agarwal R., Filippatos G., Pitt B., et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2021; 43: 1-12. ### Динамическое наблюдение (диспансерный учёт) — ҚР ДСМ-149 *Ниже приведены два действующих норматива с разными критериями стратификации (риск ОСМС vs зона ПУЗ); расхождения не устраняются автоматически.* #### ОСМС (Приложение 2) *Перечень хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в рамках ОСМС с периодичностью, сроками наблюдения, обязательного минимума и кратности исследований* **Нефротический синдром (N04.0-N04.8) Прогрессирующие гломерулярные заболевания (N00-N08)** (МКБ-10: `N08.3, N08.4`) * Осмотр СМР: 2 раза в год * Осмотр врачом ПМСП: 2 раза в год * Осмотр профильных специалистов: 1 раз в год нефролог * Сроки наблюдения: пожизненно * Минимум исследований: * Определение креатинина в сыворотке крови — 2 раза в год * определение общего белка в сыворотке крови — 2 раза в год * Определение креатинина в моче — 2 раза в год * Определение альбумина(микроальбумина) в моче — — **Хроническая болезнь почек (N18.1-N18.5, N18.9)** (МКБ-10: `N18.1, N18.2, N18.3, N18.4, N18.5, N18.9`) * Осмотр СМР: 2 раза в год * Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в год * Осмотр профильных специалистов: 2 раза в год нефролог * Сроки наблюдения: пожизненно * Минимум исследований: * Общий анализ крови 34 параметра с цифровым изображением клеток крови на анализаторе — 2 раза в год * Иследование общего анализа мочи на анализаторе (физико-химические свойства с подсчетом количества клеточных элементов мочевого осадка) — 2 раза в год * Определение креатинина в сыворотке крови — 2 раза в год **Сахарный диабет (E10, E11)** (МКБ-10: `E10, E11`) * Осмотр СМР: 1 раз в год * Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в год * Осмотр профильных специалистов: 1 раз в год эндокринолог, 1 раз в год - офтальмолог * Сроки наблюдения: ожизненно * Минимум исследований: * Определение гликозилированного гемоглобина в крови на анализаторе — 1 раз в год * Определение креатинина в сыворотке крови — 1 раз в год * Определение липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови — 1 раз в год * Определение креатинина в моче на анализаторе — 2 раза в год * Определение микроальбумина в моче на анализаторе — 1 раз в год * Офтальмоскопия (1 глаз) (2 услуги) — 1 раз в год **Анемия при новообразованиях (D63)** (МКБ-10: `D63.8`) * Осмотр СМР: — * Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в 6 месяцев * Осмотр профильных специалистов: 2 раза в год гематолог 1 раз в год онколог * Сроки наблюдения: пожизненно * Минимум исследований: * Общий анализ крови 6 параметров на анализаторе — 2 раза в год #### Кратность по сегментации ПУЗ (Приложение 4) *Кратность динамического наблюдения (осмотра СМР и врача организации ПМСП), лабораторных и инструментальных исследований, осмотров профильных специалистов на основе сегментации пациентов в рамках ПУЗ* **Зона 2.1 — Оптимальная (зеленая зона)** * Критерии: Гликированный гемоглобин <или = 7.0 * Осмотр СМР: 1 раз в 6 мес. * Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в 6 мес. * Осмотр профильных специалистов: - * Минимум исследований: * Биохимические анализы крови: определение гликолизированного гемоглобина в крови, креатинин крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), ЛПНП — 1 раз в год * Офтальмоскопия с широким зрачком — 1 раз в год * Осмотр стоп с использованием набора приборов — 1 раз в 3 мес **Зона 2.2 — Субоптимальная (желтая зона)** * Критерии: Гликированный гемоглобин от 7.1-9.0 * Осмотр СМР: 1 раз в 3 месяца * Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в 3 месяцев * Осмотр профильных специалистов: По решению МДГ * Минимум исследований: * Биохимические анализы крови: определение гликированного гемоглобина в крови, — По решению МДГ * Определение креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), — — * Липопротеиды низкой плотности — — * Офтальмоскопия с широким зрачком — По решению МДГ * Определение микроальбумина в моче — — * Определение креатинина в моче — — * Расчет САК: микроальбумин/креатинин\*(мг/г, мг/ммоль) — — * Осмотр стоп с использованием набора приборов — 1 раз в 3 мес **Зона 2.3 — Плохая (красная зона)** * Критерии: Гликированный гемоглобин> 9.1 * Осмотр СМР: 1 раз в месяц * Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в месяц * Осмотр профильных специалистов: По решению МДГ * Минимум исследований: * Биохимические анализы крови: определение гликированного гемоглобина в крови, креатинин крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), липидный спектр — По решению МДГ * Определение микроальбумина в моче — По решению МДГ * Определение креатинина в моче — По решению МДГ * Расчет САК: микроальбумин/креатинин\*(мг/г, мг/ммоль) — По решению МДГ * Офтальмоскопия с широким зрачком — По решению МДГ * Осмотр стоп с использованием набора приборов — 1 раз в 3 мес **Источник:** [ҚР ДСМ-149/2020, прил. 2/4](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021513) ### Льготное лекарственное обеспечение (Перечень ҚР ДСМ-75) #### ГОБМП: Лекарственные средства в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи *Не входит в перечень ГОБМП для данного диагноза; обеспечение — в рамках ОСМС (см. ниже).* #### ГОБМП: Медицинские изделия и специализированные лечебные продукты в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи *Не входит в перечень ГОБМП для данного диагноза; обеспечение — в рамках ОСМС (см. ниже).* #### ОСМС: Лекарственные средства в системе обязательного социального медицинского страхования для взрослых **Диабет сахарный** (МКБ-10: `E10, E11`) *Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — Все стадии и степени сахарного диабета 2 типа. Без осложнений, выбор терапии обосновывается врачом ВОП и/или эндокринологом, достижение целевого уровня гликированного гемоглобина, в комплексе с диабетическим образованием и изменением образа жизни. * [Метформин, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ba02-metformin) `A10BA02` * [Гликлазид, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10bb09-gliklazid) `A10BB09` * [Глимепирид, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10bb12-glimepirid) `A10BB12` * [Линаглиптин, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10bh05-linagliptin) `A10BH05` * [Вилдаглиптин, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10bh02-vildagliptin) `A10BH02` * [Репаглинид, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10bx02-repaglinid) `A10BX02` *Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — Все стадии и степени сахарного диабета 2 типа. При наличии факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дополнительная терапия) по назначению эндокринолога. * [Дапаглифлозин, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10bk01-dapagliflozin) `A10BK01` * [Канаглифлозин, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10bk02-kanagliflozin) `A10BK02` * [Эмпаглифлозин, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10bk03-empagliflozin) `A10BK03` *Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — Все стадии и степени сахарного диабета I и II типа * [Инсулин лизпро, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ab04-insulin-lizpro) `A10AB04` * [Инсулин аспарт, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ab05-insulin-aspart) `A10AB05` * [Инсулин глулизин, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ab06-insulin-glulizin) `A10AB06` * [Инсулин лизпро двухфазный в комбинации с инсулином средней продолжительности (смесь аналогов инсулина короткого и средней продолжительности действия), суспензия](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ad04-insulin-lizpro) `A10AD04` * [Инсулин аспарт двухфазный в комбинации с инсулином средней продолжительности (смесь аналогов инсулина короткого и средней продолжительности действия), суспензия](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ad05-insulin-aspart) `A10AD05` * [Инсулин гларгин, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ae04-insulin-glargin) `A10AE04` * [Инсулин деглудек, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ae06-insulin-degludek) `A10AE06` **Гематологические заболевания (исключая некоторые заболевания крови, в том числе апластическую анемию, иммунные тромбоцитопении)** (МКБ-10: `D63.8`) *Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — Все стадии и степени тяжести при верифицированном диагнозе * [Элтромбопаг, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b02bx05-eltrombopag) `B02BX05` * [Эпоэтин зета, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Эпоэтин бета, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Эпоэтин альфа, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Преднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab06-prednizolon) `H02AB06` * [Циклоспорин, капсула](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04ad01-ciklosporin) `L04AD01` * [Деферазирокс, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/v-prochie-preparaty/v03ac03-deferaziroks) `V03AC03` **Прогрессирующие гломерулярные заболевания** (МКБ-10: `N08.3, N08.4`) *Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — При морфологически верифицированном и клинически проявляющимся нефротическим и нефритическим синдромами, быстропрогрессирующим течением (в т.ч при аутоиммунных заболеваниях) * [Метилпреднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab04-metilprednizolon) `H02AB04` * [Преднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab06-prednizolon) `H02AB06` * [Циклофосфамид, таблетка, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l01aa01-ciklofosfamid) `L01AA01` * [Микофеноловая кислота, капсула, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04aa06-mikofenolovaya-kislota) `L04AA06` * [Циклоспорин, капсула, раствор для приема внутрь](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04ad01-ciklosporin) `L04AD01` **Хроническая болезнь почек с ренальной анемией** (МКБ-10: `N18.1, N18.2, N18.3, N18.4, N18.5, N18.9`) *Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — III-IV-V стадии, за исключением пациентов, получающих программный диализ * [Железа сульфат, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03aa07-zheleza-sulfat) `B03AA07` * Метокси полиэтиленгликоль-эпоэтина бета, раствор для внутривенных и подкожных инъекций `B03XA` * [Эпоэтин альфа, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Эпоэтин зета, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Эпоэтин бета, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Севеламер, порошок для приготовления оральной суспензии, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/v-prochie-preparaty/v03ae02-sevelamer) `V03AE02` *Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — II-III додиализная стадия нефропротекции * [Дапаглифлозин, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10bk01-dapagliflozin) `A10BK01` #### ОСМС: Медицинские изделия в системе обязательного социального медицинского страхования для взрослых **Диабет сахарный** (МКБ-10: `E10, E11`) *Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — Все стадии и степени тяжести инсулинзависимого диабета * Иглы к шприц-ручке * Тест полосы для определения кетоновых тел в моче * Одноразовые инсулиновые шприцы с маркировкой *Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — Пациенты с сахарным диабетом на фоне интенсивной инсулинотерапии – режим множественных инъекций инсулина (помповая инсулинотерапия) Пациенты с сахарным диабетом на фоне режима 2 инъекций инсулина смешанного типа действия Пациенты с сахарным диабетом на фоне терапии базальным инсулином * Тест полосы для определения глюкозы в крови * 1460 полос в год 1 пациенту * 730 полос в год 1 пациенту * 365 полос в год 1 пациенту #### ОСМС: Лекарственные средства в системе обязательного социального медицинского страхования для детей до 18 лет **Гематологические заболевания (исключая некоторые заболевания крови, в том числе апластическую анемию, иммунные тромбоцитопении)** (МКБ-10: `D63.8`) *Дети, состоящие на динамическом наблюдении* — Все стадии и степени тяжести при верифицированном диагнозе * [Элтромбопаг, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b02bx05-eltrombopag) `B02BX05` *Дети, состоящие на динамическом наблюдении* * [Эпоэтин зета, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Эпоэтин бета, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Эпоэтин альфа, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Преднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab06-prednizolon) `H02AB06` * [Циклоспорин, капсула](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04ad01-ciklosporin) `L04AD01` * [Деферазирокс, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/v-prochie-preparaty/v03ac03-deferaziroks) `V03AC03` **Диабет сахарный** (МКБ-10: `E10, E11`) *Дети, состоящие на динамическом наблюдении* — Все стадии и степени сахарного диабета 2 типа. Без осложнений, выбор терапии обосновывается врачом ВОП и/или эндокринологом, достижение целевого уровня гликированного гемоглобина, в комплексе с диабетическим образованием и изменением образа жизни. * [Метформин, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ba02-metformin) `A10BA02` *Дети, состоящие на динамическом наблюдении* — Все стадии и степени сахарного диабета I и II типа * [Инсулин лизпро, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ab04-insulin-lizpro) `A10AB04` * [Инсулин аспарт, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ab05-insulin-aspart) `A10AB05` * [Инсулин глулизин, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ab06-insulin-glulizin) `A10AB06` * [Инсулин гларгин, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ae04-insulin-glargin) `A10AE04` * [Инсулин деглудек, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10ae06-insulin-degludek) `A10AE06` *Дети, состоящие на динамическом наблюдении* — Тяжелые гипогликемические состояния после инъекции инсулина * [Глюкагон, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h04aa01-glyukagon) `H04AA01` **Прогрессирующие гломерулярные заболевания** (МКБ-10: `N08.3, N08.4`) *Дети, состоящие на динамическом наблюдении* — При морфологически верифицированном и клинически проявляющимся нефротическим и нефритическим синдромами, быстропрогрессирующим течением (в т.ч при аутоиммунных заболеваниях) * [Метилпреднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab04-metilprednizolon) `H02AB04` * [Преднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab06-prednizolon) `H02AB06` * [Циклофосфамид, таблетка, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l01aa01-ciklofosfamid) `L01AA01` * [Микофеноловая кислота, капсула, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04aa06-mikofenolovaya-kislota) `L04AA06` * [Циклоспорин, капсула, раствор для приема внутрь](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04ad01-ciklosporin) `L04AD01` **Хроническая болезнь почек с ренальной анемией** (МКБ-10: `N18.1, N18.2, N18.3, N18.4, N18.5, N18.9`) *Дети, состоящие на динамическом наблюдении* — III-IV-V стадии, за исключением пациентов, получающих программный диализ * [Железа сульфат, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03aa07-zheleza-sulfat) `B03AA07` * Метокси полиэтиленгликоль-эпоэтина бета, раствор для внутривенных и подкожных инъекций `B03XA` * [Эпоэтин альфа, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Эпоэтин зета, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Эпоэтин бета, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/b-krovetvorenie-i-krov/b03xa01-epoetin-alfa-beta-i-zeta) `B03XA01` * [Севеламер, порошок для приготовления оральной суспензии, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/v-prochie-preparaty/v03ae02-sevelamer) `V03AE02` #### ОСМС: Медицинские изделия в системе обязательного социального медицинского страхования для детей до 18 лет **Диабет сахарный** (МКБ-10: `E10, E11`) *Дети, состоящие на динамическом наблюдении* — Все стадии и степени тяжести инсулинзависимого диабета * Иглы к шприц-ручке * Тест полосы для определения кетоновых тел в моче * Одноразовые инсулиновые шприцы с маркировкой *Дети, состоящие на динамическом наблюдении* — Пациенты с сахарным диабетом на фоне интенсивной инсулинотерапии – режим множественных инъекций инсулина (помповая инсулинотерапия) Пациенты с сахарным диабетом на фоне режима 2 инъекций инсулина смешанного типа действия Пациенты с сахарным диабетом на фоне терапии базальным инсулином * Тест полосы для определения глюкозы в крови * 1460 полос в год 1 пациенту * 730 полос в год 1 пациенту * 365 полос в год 1 пациенту *Дети, состоящие на динамическом наблюдении* * Помпы инсулиновые\*\* * Инфузионный набор к помпам инсулиновым * Резервуар к помпам инсулиновым **Источник:** [Перечень лекарственных средств и медицинских изделий (Приказ МЗ РК № ҚР ДСМ-75)](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2100023885) --- # Agent Instructions This documentation is published with GitBook. GitBook is the documentation platform designed so that both humans and AI agents can read, navigate, and reason over technical content effectively. Learn more at gitbook.com. ## Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation by asking a question. Perform an HTTP GET request on the following URL with the `ask` and `goal` query parameters: ``` GET https://protocols.getsau.ai/nefrologiya/diabeticheskaya-bolezn-pochek-diabeticheskaya-nefropatiya.md?ask=&goal= ``` `ask` is the immediate question: it should be specific, self-contained, and written in natural language. `goal` is what the user is ultimately trying to achieve, the reason they need the answer. Sharing it helps GitBook give you a better, more relevant answer. A goal is most helpful when it describes the outcome the user wants rather than restating the question. For example, with `ask=how do I create an API token`, a goal like `automate deployments from our CI pipeline` lets GitBook tailor the answer to that use case. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.