# ҚР ДСМ-214, гл. 2 — мероприятия по профилактике

## Назначение

Страница охватывает Главу 2 Правил проведения мероприятий по профилактике туберкулеза: специфическую профилактику, профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции, раннее выявление, лечение активного туберкулеза и диспансерное наблюдение. Материал полезен врачам ПМСП, фтизиатрам, администраторам медицинских организаций и Планировщику при маршрутизации пациента, определении обследований, сроков наблюдения и условий перевода между группами учета. Нормативные формулировки сохранены по тексту акта.

## Специфическая профилактика туберкулеза, включающая вакцинацию согласно Национальному календарю прививок

Здоровым новорожденным детям, при отсутствии медицинских противопоказаний, в прививочном кабинете перинатального (родильного отделения) центра на 2–4 сутки после рождения проводится вакцинация вакциной «Бациллы Кальметта-Герена» (вакцина БЦЖ) согласно Национальному календарю прививок.

Профилактические прививки против туберкулеза (вакцинация бациллой Кальмета-Герена) проводятся согласно прилагаемой к ним инструкции. Вакцина БЦЖ вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией, прилагаемой к вакцине.

### Противопоказания к профилактике туберкулеза вакциной БЦЖ

1. Врожденный иммунодефицит.
2. Генерализованная инфекция на вакцинацию вакциной БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства.
3. ВИЧ или синдром приобретенного иммунного дефицита.
4. Недоношенность — масса тела менее 2000 грамм или гестационный возраст менее 33 недель.
5. Поражения центральной нервной системы — асфиксии и родовые травмы с неврологической симптоматикой (среднетяжелой и тяжелой степени).
6. Внутриутробная инфекция (цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидиоз, туберкулез), сепсис новорожденных.
7. Гемолитическая болезнь новорожденных (умеренная, среднетяжелая и тяжелая формы).
8. Заболевания средней и тяжелой степени тяжести, сопровождающиеся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния.
9. Лихорадка.

### Новорожденные, контакт с больным бактериовыделителем и выписка без вакцинации БЦЖ

Вакцинированные новорожденные дети, попадающие из перинатального (родильного отделения) центра в условия контакта с больным бактериовыделителем, в случае невозможности изоляции больного туберкулезом, изолируются на срок не менее чем 2 месяца в отделения выхаживания новорожденных или дома ребенка.

Выписка из перинатального (родильного отделения) центра новорожденных, непривитых вакциной БЦЖ, осуществляется согласно справке об обследовании на туберкулез родителей и всех лиц, проживающих совместно, выданной организацией, оказывающей ПМСП.

Дети, не привитые вакциной БЦЖ в перинатальном (родильном отделении) центре, вакцинируются в организациях, оказывающих ПМСП однократно до 15 лет: до двух месяцев — без постановки пробы Манту, после двух месяцев — при отрицательном результате пробы Манту. Интервал между пробой Манту и вакцинацией БЦЖ — не менее трех дней и не более двух недель.

### Новорожденные от матерей с активным туберкулезом

При заболевании матери активной формой туберкулеза, независимо от бактериовыделения и лекарственной чувствительности, новорожденный обследуется на наличие врожденного туберкулеза (исследуется плацента).

При исключении активного туберкулеза у новорожденного начать профилактическое лечение согласно чувствительности МБТ у матери, больной активным туберкулезом.

Новорожденный изолируется от матери до конверсии мазка при наличии у нее бактериовыделения или при ее низкой приверженности к лечению.

При исключении туберкулеза у новорожденного от матери, больной активной формой туберкулеза, ребенку проводится профилактическое лечение в течение 3 месяцев. После 3 месяцев профилактического лечения ставится проба Манту: при отрицательном результате проводится вакцинация БЦЖ; при положительном результате и исключении локального туберкулеза, профилактическое лечение продолжается до 6 месяцев.

При исключении туберкулеза у новорожденного, рожденного от матери с активной формой туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, разрешается вакцинация вакциной БЦЖ, при этом ребенок изолируется на 2 месяца на период выработки иммунитета.

### Наблюдение после вакцинации БЦЖ и оценка результата

Наблюдение за вакцинированными детьми проводится участковыми педиатрами, врачами общей практики в организациях, оказывающих ПМСП через 1, 3, 6, 12 месяцев.

Окончательный результат вакцинации БЦЖ оценивается через 1 год после прививки по размеру рубчика. В случае отсутствия местной прививочной реакции после вакцинации (отсутствие рубчика) дети учитываются и прививаются повторно (довакцинация) через 6 месяцев без предварительной пробы Манту или через 1 год (только один раз) — при отрицательной пробе Манту.

Местная (характер и размер) и общая (периферические лимфатические узлы) прививочная реакция на вакцину БЦЖ оценивается, регистрируется в карте профилактических прививок, медицинской карте ребенка и истории развития ребенка по формам, установленным в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса.

### Нежелательные явления на введение вакцины БЦЖ

В редких случаях на введение вакцины БЦЖ наблюдаются нежелательные явления в виде следующих форм:

1. Регионарный лимфаденит.
2. Подкожный холодный абсцесс.
3. Поверхностная язва.
4. Келоидный рубец.
5. Диссеминированная БЦЖ инфекция — поражение костной системы (БЦЖ оститы).

Нежелательные явления на вакцинацию устанавливаются фтизиатром на основании комплексного клинического, рентгенологического, лабораторного обследования и отрицательного результата пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

При нежелательных явлениях на вакцину БЦЖ наблюдается отрицательная реакция на аллерген туберкулезный рекомбинантный.

На каждый случай нежелательного явления на введение вакцины БЦЖ заполняется карта-сообщение по форме, установленной в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, которая регистрируется в государственной экспертной организации в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий и в информационной системе «Национальный регистр больных туберкулезом».

На каждый случай нежелательного явления на введение вакцины БЦЖ подается экстренное извещение в территориальное подразделение государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения по форме, установленной в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, информируются руководители медицинской организации, областной (городской) фтизиопульмонологической организации и республиканского центра фтизиопульмонологии.

Проводится разбор каждого случая нежелательного явления на введение вакцины БЦЖ на уровне организации, оказывающей ПМСП, с участием фтизиатра, специалистов территориального подразделения государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и организации родовспоможения, где новорожденный получил вакцинацию.

Дети с нежелательными явлениями на вакцину БЦЖ наблюдаются в течение 1 года в диспансерной группе в соответствии с подпунктом 3) пункта 211 настоящих Правил.

При постановке и снятии с учета проводится следующий объем обследования: общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, дополнительно (при снятии с учета) — пробы Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

При регистрации второго случая нежелательного явления на введение вакцины БЦЖ у детей первой степени родства участковым педиатром (врачом общей практики) проводится обследование на диагностику первичного иммунодефицита (клиническое, иммунологическое, генетическое).

### Устранение нежелательных явлений на прививку против туберкулеза

Устранение нежелательных явлений на прививку против туберкулеза проводится противотуберкулезными препаратами первого ряда за исключением пиразинамида, к которому микобактерии M. Bovis полностью резистентны. В некоторых случаях для устранения поствакцинальных осложнений требуется хирургическое вмешательство. Устранение поствакцинальных осложнений у детей с ВИЧ-инфекцией и в других случаях сниженного иммунитета требует вмешательства других специалистов (инфекциониста, иммунолога).

Устранение поствакцинальных осложнений на прививку против туберкулеза в зависимости от локализации и по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии проводится в амбулаторных, стационарозамещающих или стационарных условиях.

При поствакцинальных лимфаденитах после прививки против туберкулеза назначаются:

* в фазе инфильтрации: изониазид, местно — аппликации рифампицина и 10% или 20% раствора димексида; при отсутствии положительной динамики — этамбутол и витамин А внутрь;
* в фазе казеозного некроза: изониазид и этамбутол, местно — пункция лимфоузла, при отсутствии эффекта — хирургическое вмешательство;
* в фазе кальцинации — при размере лимфатического узла 10 мм и более — хирургическое удаление по показаниям.

При поствакцинальных подкожных холодных абсцессах назначаются изониазид, местно — аппликации рифампицина и димексида, при флюктуации — отсасывание шприцем казеозных масс, при отсутствии эффекта — хирургическое удаление.

При поверхностной язве местно применяются присыпки порошка изониазида. Для профилактики вторичной неспецифической инфекции края обрабатываются антибактериальными мазями.

Тактика ведения оститов после прививки против туберкулеза (БЦЖ-оститы) определяется с учетом локализации и распространенности поражения костной ткани. В основном, прием противотуберкулезных препаратов, при неэффективности которых применяется хирургическое вмешательство. В ряде случаев вначале проводится хирургическое вмешательство с целью диагностики, затем продолжается прием трех противотуберкулезных препаратов первого ряда: изониазид + рифампицин + этамбутол. Длительность ведения оститов зависит от динамики и скорости заживления воспалительного процесса и составляет 9–12 месяцев.

При крупных келоидах размером более 1 см и при тенденции их к росту местно применяются обкалывания гидрокортизоновой эмульсией с лидокаином; при неэффективности — обкалывание гидрокортизоновой эмульсией и лидазой; при продолжающемся росте — обкалывание лидазой в одном шприце с гидрокортизоновой эмульсией. Хирургическое вмешательство при келоидах противопоказано.

В период ведения и устранения поствакцинальных осложнений проведение других профилактических прививок противопоказано, за исключением особых эпидемиологических случаев.

При генерализованном осложнении на прививку против туберкулеза (диссеминированная БЦЖ-инфекция), развившемся на фоне первичного или вторичного иммунодефицита, требуется индивидуальный подбор противотуберкулезных препаратов, с включением противотуберкулезных препаратов первого ряда без пиразинамида и второго ряда в комплексе с заместительной терапией, назначенной иммунологом по поводу иммунодефицита.

### ВИЧ-ассоциированная вакцинация БЦЖ

Новорожденные, родившиеся от матерей, инфицированных ВИЧ, при отсутствии клинических признаков ВИЧ-инфекции и других противопоказаний, прививаются стандартной дозой вакцины БЦЖ внутрикожно однократно, в календарный срок.

Новорожденные, родившиеся от матерей, инфицированных ВИЧ, непривитые в календарные сроки, прививаются в течение 4-х недель жизни (период новорожденности) без предварительной пробы Манту. По истечении четвертой недели жизни введение вакцины БЦЖ детям не допускается из-за возможного развития генерализованной инфекции на вакцину БЦЖ.

Детям, инфицированным ВИЧ, с неразвившимися поствакцинальными знаками (рубчик), повторная вакцинация (довакцинация) вакциной БЦЖ не проводится.

При исключении ВИЧ-инфекции к возрасту 12 месяцев, а в некоторых случаях 15–18 месяцев, вакцинация вакциной БЦЖ проводится при отрицательном результате пробы Манту.

## Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции

На латентную туберкулезную инфекцию проводится тестирование контактных лиц и лиц, относящихся к группе высокого риска по туберкулезу, включая начинающих терапию ГИБП, ингибиторами ФНО-a, получающих иммуносупрессивную терапию, находящихся на диализе, готовящихся к трансплантации органов или гематологической трансплантации, пациентов с силикозом, детей из ряда групп риска и невакцинированных БЦЖ детей старше 2 месяцев и детей с неразвившимся знаком вакцинации.

Для тестирования на латентную туберкулезную инфекцию используются: туберкулиновая проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и (или) тест на высвобождение Т-лимфоцитами гамма-интерферона. Для тестирования взрослых используются проба с аллергеном рекомбинантным туберкулезным или тесты на высвобождение гамма-интерферона.

Проведение тестов на латентную туберкулезную инфекцию пробой Манту, АТР и/или IGRA-тестом не является обязательным условием для начала профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции у людей, живущих с ВИЧ, или у детей в возрасте до 5 лет, у которых исключен туберкулез, контактировавших с больными бактериологически подтвержденным туберкулезом легких.

IGRA-тесты проводятся по показаниям: взрослым и детям, имеющим противопоказания для постановки внутрикожных тестов.

Дети с положительной реакцией Манту, а также взрослые с положительной реакцией на аллерген туберкулезный рекомбинантный дообследуются на предмет выявления заболевания туберкулезом.

### Критерии диагностики латентной туберкулезной инфекции

Критериями диагностики латентного туберкулеза являются:

1. Положительные реакции на иммунологические тесты.
2. Отсутствие клинических проявлений активного туберкулеза.
3. Отсутствие проявлений активного туберкулеза органов дыхания по данным лучевого обследования.
4. Отсутствие остаточных изменений после излеченного туберкулеза в органах дыхания при лучевом обследовании.
5. Отсутствие проявлений туберкулеза внелегочных локализаций.

При исключении активного туберкулеза детям и взрослым с латентной туберкулезной инфекцией предлагается профилактическое лечение с целью предупреждения развития заболевания.

### Лица, которым проводится профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции

Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится детям и взрослым при исключении активного туберкулеза:

1. Детям до 5 лет, контактным с больными бактериологически подтвержденным туберкулезом легких, независимо от результатов иммунологических тестов.
2. Детям 0–17 лет, контактным с больными бактериологически не подтвержденным туберкулезом легких при положительном результате пробы Манту, не связанным с вакцинацией БЦЖ.
3. Взрослым из домашнего очага бактериологически подтвержденного туберкулеза легких при положительном результате пробы с АТР.
4. Контактным детям из очагов смерти, ранее неизвестных фтизиопульмонологическим организациям.
5. Детям с положительной реакцией на АТР и/или IGRA-тесты, с установленным диагнозом «Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное».
6. Взрослым и детям, живущим с ВИЧ.
7. Детям, инфицированным микобактериями туберкулеза, планируемым/получающим лечение иммуносупрессивными препаратами.
8. Взрослым, инфицированным микобактериями туберкулеза, планируемым/получающим лечение иммуносупрессивными препаратами.

Лицам, инфицированным микобактериями туберкулеза (детям, взрослым), бывшим в контакте с больными рифампицин-устойчивым туберкулезом, туберкулезом множественной лекарственной устойчивостью и пре-широкой лекарственной устойчивостью профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится левофлоксацином или моксифлоксацином.

### Организация, противопоказания и мониторинг профилактического лечения

Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции назначается и мониторируется врачами-фтизиатрами организаций, оказывающих ПМСП. Оно проводится в амбулаторных условиях с организацией ННЛ медицинским персоналом организации, оказывающей ПМСП, и организованных коллективов (по месту учебы, детских дошкольных организациях), ВНЛ — на дому родителями/официальными представителями.

У лиц, инфицированных ВИЧ, профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится медицинскими работниками организаций, оказывающих ПМСП, и центров по профилактике ВИЧ-инфекции.

Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится однократно; решение о каждом последующем курсе и об исходе лечения принимается врачебно-консультативной комиссией ПМСП.

Противопоказаниями для назначения профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции являются эпилепсия, органические поражения центральной нервной системы, заболевания печени (в том числе активный гепатит) и почек с нарушением их функции.

После перенесенного вирусного гепатита профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции изониазидом, рифампицином или рифапентином назначается не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений, по заключению инфекциониста.

В процессе профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции постоянно проводится клинический мониторинг за проявлениями нежелательных явлений на противотуберкулезные препараты и ежемесячно — контрольное обследование (анализ крови, мочи, биохимический анализ крови).

Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится после получения добровольного информированного письменного согласия пациента (родителей или официальных представителей).

Данные о профилактическом лечении латентной туберкулезной инфекции заносятся в историю развития ребенка по форме, установленной в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса.

### Исходы профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции

Регистрации в информационных системах здравоохранения подлежат следующие исходы профилактического лечения:

* «Лечение завершено» — пациент принял все предписанные дозы препаратов за намеченный период профилактического лечения в соответствии с выбранным режимом;
* «Неэффективное лечение» — развитие заболевания туберкулезом в период проведения курса профилактического лечения;
* «Смерть» — пациент умер по любой причине в период проведения курса профилактического лечения;
* «Потеря для последующего наблюдения» — профилактическое лечение прервано в течение установленных сроков для режимов 6H, 3HP, 3HR, 4R, 1HP;
* «Отмена профилактического лечения в связи с токсическим воздействием препаратов» — отмена по решению лечащего врача в связи с нежелательными реакциями;
* «Результат не оценен» — пациент, у которого результат профилактического лечения не был установлен по причине перевода в другую медицинскую организацию.

## Раннее выявление туберкулеза

Раннее выявление больных туберкулезом осуществляется медицинскими работниками всех специальностей медицинских организаций, независимо от формы собственности, при обращении населения за медицинской помощью в организации, оказывающие ПМСП, и стационарные организации, проведении обязательных и профилактических медицинских осмотров, а также иммунизации против туберкулеза.

С целью раннего выявления туберкулеза используются лабораторная диагностика туберкулеза, флюорография среди групп населения с высоким риском заболевания туберкулезом и туберкулинодиагностика у детей из группы риска.

### Обследование пациента при подозрении на туберкулез в организациях, оказывающих ПМСП

Обследование пациента при подозрении на туберкулез в организациях, оказывающих ПМСП, проводится в соответствии с приложением 3 к настоящим Правилам.

Молекулярно-генетический метод диагностики и микроскопическое исследование мокроты в организациях, оказывающих ПМСП, проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель, и одного или нескольких клинических симптомов: потеря веса, потливость, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая слабость и быстрая утомляемость, длительное повышение температуры тела.

При наличии симптомов медицинский работник проводит обследование пациента в соответствии с приложением 3 к настоящим Правилам.

В организациях, оказывающих ПМСП, пациенты с жалобами на кашель обслуживаются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовыми масками.

В случаях, когда имеется рентгенологическое подозрение на туберкулез, но отсутствуют жалобы, результаты молекулярно-генетического метода и микроскопии мокроты отрицательные, пациенту проводится консультация врача-фтизиатра для уточнения диагноза без проведения лечения антибиотиками широкого спектра действия.

В случаях, когда установлен контакт с больным туберкулезом и имеются клинико-рентгенологические подозрения на туберкулез, пациент консультируется врачом-фтизиатром для уточнения диагноза без проведения лечения антибиотиками широкого спектра действия.

При отсутствии мокроты у детей, больных бронхолегочным туберкулезом, исследуются: кал, индуцированная мокрота, аспират из носоглотки, желудочный аспират.

При положительном результате молекулярно-генетического метода или обнаружении кислотоустойчивых бактерий при микроскопии пациент направляется во фтизиопульмонологическую организацию, где ему проводятся дополнительные лабораторные исследования, и назначается соответствующее противотуберкулезное лечение.

При отрицательных результатах молекулярно-генетического метода исследования и микроскопии мокроты, и нарастании симптомов, подозрительных на туберкулез, пациент направляется на консультацию к врачу-фтизиатру.

Информирование больных туберкулезом проводится медицинскими работниками фтизиопульмонологических организаций и организаций, оказывающих ПМСП, с использованием памятки для больного туберкулезом.

### Группы населения с высоким риском заболевания туберкулезом, подлежащие обязательному флюорографическому обследованию

Перечень групп населения с высоким риском заболевания, подлежащих обязательному флюорографическому обследованию на туберкулез:

1. Лица, контактные с больными туберкулезом, независимо от бактериовыделения — 1 раз в год.
2. Лица, находящиеся на динамическом наблюдении с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией — 1 раз в год. У лиц, живущих с ВИЧ, выявление и диагностика туберкулеза проводятся медицинскими работниками организаций, оказывающих ПМСП, и центров по профилактике ВИЧ-инфекции.
3. Лица, получающие иммуносупрессивную терапию — 1 раз в год.
4. Лица, имеющие остаточные явления в легких любой этиологии — 1 раз в год.
5. Подследственные и осужденные — 2 раза в год.
6. Лица, освободившиеся из мест заключения в течение 2 лет — 1 раз в год.

### Перечень лиц, подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез

1. Работники медицинских организаций.
2. Работники медико-социальных учреждений.
3. Призывники на военную службу.
4. Студенты высших учебных заведений, колледжей и учащиеся училищ.
5. Дети 15–17 лет.
6. Женщины в послеродовом периоде до выписки из родильного дома.
7. Совместно проживающие члены семьи новорожденного без вакцинации против туберкулеза до его выписки из перинатального (родильного отделения) центра.
8. Контингент лиц, получающих специальные социальные услуги в медико-социальных учреждениях стационарного типа, центров психического здоровья.
9. Лица, прибывшие в Республику Казахстан на постоянное место жительства.
10. Сотрудники органов внутренних дел, из них сотрудники специализированной службы охраны, патрульно-постовой, дорожно-патрульной и участковой служб, следственных изоляторов и исправительных учреждений.
11. Военнослужащие, обеспечивающие охрану учреждений уголовно-исполнительной системы, осуществляющие контроль и надзор за поведением лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, осуществляющие конвоирование осужденных и лиц, содержащихся под стражей, а также участвующих в охране общественного порядка.
12. Военнослужащие срочной службы — 2 раза в год.
13. Военнослужащие Вооруженных сил, других войск и воинских формирований Республики Казахстан.
14. Работники объектов пищевой промышленности, общественного питания и продовольственной торговли.
15. Работники дошкольных организаций, общеобразовательных и специализированных школ, лицеев и гимназий.
16. Работники высших учебных заведений, колледжей и училищ.
17. Лица, прибывшие в Республику Казахстан на временное проживание, в том числе по трудовой миграции.

### Туберкулинодиагностика у детей

Для выявления туберкулеза у детей применяется туберкулиновая проба Манту, целью которой является:

1. Выявление лиц, впервые инфицированных микобактериями туберкулеза, и с гиперергическими реакциями на туберкулин.
2. Отбор контингента для вакцинации БЦЖ.
3. Раннее выявление заболевания.

Обследованию пробой Манту подлежат дети, находившиеся в контакте с больным туберкулезом, дети старше 2 месяцев перед вакцинацией и дети из групп высокого риска 0–17 лет.

Группа риска по туберкулезу формируется участковым педиатром, либо врачом общей практики из числа прикрепленного детского населения. В истории развития ребенка участковым педиатром (врачом общей практики) оформляется эпикриз — обоснование взятия ребенка в группу риска по туберкулезу с указанием факторов риска. Список организованных детей, отобранных в группу высокого риска, передается врачу (медицинской сестре) школ по месту обучения (детских садов) для составления плана туберкулинодиагностики.

К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом относятся дети 0–17 лет из семей, где родители инфицированы ВИЧ, из мест лишения свободы, злоупотребляющие алкоголем, страдающие наркоманией, с низким прожиточным уровнем жизни, мигранты; находящиеся на динамическом наблюдении по поводу сахарного диабета, неспецифических заболеваний бронхолегочной системы, нарушения питания, ВИЧ-инфекции, получающие иммуносупрессивную терапию, лица с инвалидностью; невакцинированные и с неразвившимся знаком после вакцинации БЦЖ; контингент детей, получающих специальные социальные услуги в медико-социальных учреждениях стационарного типа и центрах психического здоровья.

Проба Манту детям, инфицированным ВИЧ, не является обязательной, так как отрицательная или сомнительная реакция не исключает инфицирования микобактериями туберкулеза и наличия активного туберкулезного процесса.

В организациях образования туберкулинодиагностика проводится медицинской сестрой поликлиники в соответствии с графиком выезда в детские учреждения, утвержденным приказом руководителя организации, оказывающей ПМСП. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту проводится в организациях, оказывающих ПМСП.

Методическое руководство за проведением пробы Манту и (или) с аллергеном туберкулезным рекомбинантным осуществляет врач-фтизиопедиатр организации, оказывающей ПМСП.

### Оценка пробы Манту и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным

Результаты проб Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями и регистрируют поперечный по отношению к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется и регистрируется гиперемия.

Результат пробы Манту оценивается как отрицательная, сомнительная, положительная; инфильтрат 15 мм и более, либо везикуло-некротические изменения и (или) лимфангоит, лимфаденит расцениваются как гиперергическая реакция.

Поствакцинальную аллергию характеризуют сомнительные или положительные реакции с размерами папул 5–11 мм. Гиперергические реакции не относятся к поствакцинальной аллергии.

При наличии противопоказаний к кожным пробам Манту и АТР назначаются IGRA тесты. Допускается проведение пробы Манту не менее чем через 2 месяца после исчезновения всех клинических симптомов заболевания.

Туберкулинодиагностика детям групп риска планируется до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Интервал между пробой Манту и другими профилактическими прививками составляет не менее 2 месяцев.

Детям, контактным с больным туберкулезом, проба Манту и (или) с аллергеном туберкулезным рекомбинантным проводится в организациях, оказывающих ПМСП. Проба Манту и проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным не проводится в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, а также на дому.

Результаты пробы Манту и (или) аллергена туберкулезного рекомбинантного фиксируются в карте профилактических прививок, медицинской карте ребенка и истории развития ребенка по формам, установленным в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса.

### Консультация врача-фтизиатра и дальнейшая тактика при туберкулиноположительных результатах

К врачу-фтизиатру организации, оказывающей ПМСП, направляются дети с впервые выявленной положительной туберкулиновой реакцией, с гиперергической туберкулиновой реакцией, с нарастанием туберкулиновой чувствительности на 6 мм и более, с размером инфильтрата 12 мм и более.

Врач-фтизиатр организации, оказывающей ПМСП, консультирует туберкулиноположительных детей, по показаниям проводит дополнительное обследование и определяет показания к назначению лечения антибиотиками широкого спектра действия. Весь период дообследования туберкулиноположительных лиц составляет не более 2-х недель для жителей городов и районных центров, для сельских местностей — не более 1 месяца.

Лицам с впервые выявленным инфицированием микобактериями туберкулеза профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции назначается при положительной реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный, при отрицательной — не проводится.

Лица с повторными гиперергическими реакциями на туберкулин и (или) АТР углубленно обследуются с целью выявления локального туберкулезного процесса. При исключении локального туберкулеза — не подлежат динамическому наблюдению и повторному проведению профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции.

Детям с установленным диагнозом «инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное» другие профилактические прививки проводятся после завершения курса профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции, больным туберкулезом — после завершения полного курса лечения.

## Диагностика, регистрация и лечение активного туберкулеза

Постановка диагноза туберкулез, туберкулез с лекарственной устойчивостью, регистрация всех случаев, определение тактики лечения и диспансерного наблюдения решается централизованной врачебно-консультативной комиссией.

Централизованная врачебно-консультативная комиссия создается в составе консультативно-диагностических отделов при республиканском и областных (городских) центрах фтизиопульмонологии. Медицинская документация больных туберкулезом на заседание комиссии представляется врачом-фтизиатром организации, оказывающей ПМСП, а в случае нахождения в стационаре фтизиопульмонологической организации — лечащим врачом.

Взятие на учет и диспансерное наблюдение за больными туберкулезом осуществляется в организациях, оказывающих ПМСП, по месту фактического проживания, работы, учебы или прохождения воинской службы, независимо от прописки.

Регистрация пациентов с диагнозом туберкулез проводится в информационных системах здравоохранения в течение 3 рабочих дней после проведения ЦВКК и осуществляется по двум категориям: чувствительный туберкулез и лекарственно-устойчивый туберкулез.

### Лечение пациентов с активным туберкулезом с сохраненной чувствительностью

Лечение пациентов с активным туберкулезом проводится непрерывно в два этапа: первый этап — интенсивная фаза, второй этап — поддерживающая фаза.

Интенсивная фаза проводится в стационаре; в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях. Пациенты без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии. Лечение пациентов с бактериовыделением на дому или в стационарозамещающих условиях по индивидуальным показаниям, а также перевод пациентов на амбулаторное лечение до завершения интенсивной фазы на основе внеочередного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза (каждые 10 дней), возможность использования стационарозамещающих технологий или видеонаблюдаемого лечения решается централизованной врачебно-консультативной комиссией.

Поддерживающая фаза проводится в амбулаторных, стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается централизованной врачебно-консультативной комиссией.

До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с постановкой теста на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.

Лечение преимущественно проводится четырьмя противотуберкулезными препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом.

По окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения проводится при отрицательном результате двукратного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза. При положительном результате мазка к концу второго месяца повторно проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах, и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц. При получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения; при положительном результате мазка в конце третьего месяца — интенсивная фаза продлевается еще на один месяц. При получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения; при положительном результате мазка в конце четвертого месяца или возобновлении бактериовыделения выставляется исход «неудача лечения» и назначается длительный режим лечения в соответствии с данными теста на лекарственную чувствительность.

При наличии полирезистентности и клинико-рентгенологическом ухудшении туберкулезного процесса, независимо от бактериовыделения и не дожидаясь четырех месяцев лечения, выставляется исход «перевод на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда» и назначается длительный режим лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в соответствии с данными истории болезни и теста на лекарственную чувствительность.

При подтверждении активного туберкулеза с рифампицин-устойчивостью, множественной или широкой лекарственной устойчивостью пациент переводится для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза с исходом лечения «переведен на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда».

Поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в ежедневном режиме двумя препаратами — изониазидом и рифампицином. При тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза продлевается до семи месяцев.

При выявлении изониазид-устойчивого туберкулеза до начала лечения рекомендуется лечение рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и левофлоксацином в течение 6 месяцев. Данная схема лечения назначается только при сохранении чувствительности к рифампицину и отсутствии контакта с больным с лекарственно-устойчивым туберкулезом.

При получении результатов теста на лекарственную чувствительность, подтверждающих туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, в течение 5 рабочих дней медицинская документация больного представляется на рассмотрение централизованной врачебно-консультативной комиссии для перерегистрации в лекарственно-устойчивый туберкулез и подбора схемы лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда.

Тяжелые и осложненные формы активного туберкулеза легких и внелегочной локализации у детей лечатся в стационаре; длительность определяет централизованная врачебно-консультативная комиссия. При отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессировании туберкулеза на фоне лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда с отрицательными результатами микроскопических и культуральных исследований, своевременно проводится заочная или очная консультация специалистов национального уровня для определения дальнейшей тактики лечения.

### Лечение пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза основано на использовании коротких и длительных схем лечения с применением противотуберкулезных препаратов в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения.

Назначение и режим лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза определяет централизованная врачебно-консультативная комиссия, которая утверждает схему лечения, дозы и кратность приема противотуберкулезных препаратов. Лечение назначается только при наличии полного набора противотуберкулезных препаратов на весь курс лечения.

Укороченный режим лечения назначается больным с рифампицин-устойчивым туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью при соблюдении установленных условий; при отсутствии указанных исключающих факторов режим не применяется.

Прием препаратов при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза проводится ежедневно. Микроскопическое и культуральное исследование на жидких средах мокроты пациентов, получающих лечение при коротких режимах, проводится ежемесячно на протяжении всего курса лечения. При отсутствии конверсии мокроты методом посева на жидких средах к 6 месяцу короткого режима лечения пациент представляется на ЦВКК.

Длительный режим лечения включает, как минимум, пять эффективных противотуберкулезных препаратов из групп А и В. Продолжительность длительного режима лечения составляет 18–20 месяцев, прием препаратов — ежедневно 7 дней в неделю.

При лекарственно-устойчивом туберкулезе и при подозрении на лекарственно-устойчивый туберкулез у детей длительность лечения зависит от тяжести процесса: при нетяжелом туберкулезном процессе длительность лечения составляет 9–12 месяцев, при тяжелых и осложненных процессах — 18 месяцев.

Длительность применения бедаквилина и деламанида составляет 6 месяцев. Продление их приема более 6 месяцев рассматривается централизованной врачебно-консультативной комиссией и зависит от сроков достижения конверсии мокроты и клинико-рентгенологической динамики, а также переносимости пациентами.

Микроскопическое и культуральное исследование мокроты на жидких средах больных, получающих лечение по длительному режиму, проводится ежемесячно до получения конверсии мокроты, по меньшей мере, в первые 6 месяцев, затем ежеквартально до завершения общего курса лечения.

При сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазков и (или) посевов после 10 месяцев контролируемого лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза пациент представляется на заседании ЦВКК для прекращения лечения и перевода в группу динамического наблюдения пациентов, завершивших курс лечения противотуберкулезными препаратами с исходом «неэффективное лечение».

### Амбулаторное лечение, контроль безопасности и социальная поддержка

Амбулаторное лечение проводится в организациях, оказывающих ПМСП, пациентам без бактериовыделения при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, осложнений, сопутствующих заболеваний и аллергических реакций на лекарственные средства, а также пациентам с исходным бактериовыделением после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 7 календарных дней.

Пациентам, получающим лечение по поводу туберкулеза или лекарственно-устойчивого туберкулеза в амбулаторных условиях, проводится осмотр участковыми врачами и (или) фтизиатрами организаций, оказывающих ПМСП не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям — чаще; проводятся инъекции противотуберкулезных препаратов в процедурных кабинетах организаций, оказывающих ПМСП.

При регистрации нежелательных реакций на противотуберкулезные препараты врачи ПМСП назначают симптоматическое лечение; при отсутствии положительного эффекта временно отменяют препарат либо заменяют его на не менее эффективный противотуберкулезный препарат после консультации с врачом фтизиатром или ЦВКК. При серьезных нежелательных реакциях все противотуберкулезные препараты отменяются; после устранения нежелательной реакции возобновляется прием отмененных препаратов с менее токсичного препарата.

Профилактическими мерами для предотвращения нежелательных реакций на прием противотуберкулезных препаратов являются ежедневный контроль переносимости, клинический и лабораторный мониторинг, назначение витамина В6, препаратов кальция, магния, ферментов, желчегонных средств, гепатотропных средств, антигистаминных препаратов, дезинтоксикационной терапии, лечебного плазмофереза по показаниям.

На амбулаторном этапе лечения всем пациентам с туберкулезом оказывается психосоциальная поддержка. Для повышения приверженности пациентов к лечению используются меры социальной поддержки на регулярной основе.

### Исходы лечения пациентов с активным туберкулезом

Исходы лечения пациентов с активным туберкулезом с сохраненной чувствительностью:

* «излечение»;
* «лечение завершено»;
* «неэффективное лечение»;
* «потеря для последующего наблюдения»;
* «результат не оценен»;
* «переведен на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда»;
* «смерть».

Исходы лечения пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом:

* «излечение»;
* «лечение завершено»;
* «неэффективное лечение»;
* «смерть»;
* «потеря для последующего наблюдения»;
* «результат не оценен».

### Паллиативная помощь, нежелательные реакции и учет

Паллиативная помощь больным туберкулезом, не подлежащим специфическому лечению, осуществляется в соответствии с пунктом 2 статьи 126 Кодекса.

Оценка клинического состояния пациента, получающего противотуберкулезное лечение, на наличие нежелательных реакций осуществляется ежедневно лечащим врачом или врачом-фтизиатром, или медицинским работником кабинета ННЛ/ВНЛ. Лечащий врач или врач-фтизиатр регистрирует в медицинской информационной системе выявленные нежелательные реакции. При выявлении нежелательных реакций медицинским работником кабинета ННЛ/ВНЛ информация передается лечащему врачу или врачу-фтизиатра непосредственно.

Лечащий врач или врач-фтизиатр заполняет и предоставляет карту-сообщение в государственную экспертную организацию в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий в соответствии с пунктом 2 статьи 261 Кодекса. Контроль за регистрацией карт-сообщений возлагается на ответственное лицо по фармаконадзору/аМБЛ в центре фтизиопульмонологии.

Каждый случай нежелательных реакций и явлений рассматривается на заседании централизованной врачебно-консультативной комиссии для определения причинно-следственной связи с принимаемыми медикаментами. Учет, свод, анализ серьезных нежелательных реакций/нежелательных реакций осуществляется ответственным специалистом по фармаконадзору.

Профилактика нежелательных явлений противотуберкулезных препаратов осуществляется на протяжении всего курса лечения, независимо от этапа лечения.

## Диспансерный учет пациентов с диагнозом туберкулез

Динамическое наблюдение ведется в информационных системах здравоохранения и осуществляется по следующим группам: нулевая группа (0), первая группа (I), вторая группа (II), третья группа (III).

### Нулевая группа (0)

В нулевой группе (0) наблюдают лиц с подозрением на туберкулез, которым после проведенного обследования на туберкулез в организациях, оказывающих ПМСП, снять или подтвердить активность процесса в легких или других органах не представляется возможным, а также детей, нуждающихся в уточнении характера туберкулиновой чувствительности и в дифференциальной диагностике.

Лицам нулевой группы (0) проводятся лабораторные, клинико-рентгенологические, инструментальные и другие методы исследования, включая туберкулинодиагностику. Использование противотуберкулезных препаратов не допускается. Срок наблюдения — до 4 месяцев.

При установлении активного туберкулеза пациент переводится в первую группу (I). При установлении инфекционной этиологии характера туберкулиновой пробы ребенок переводится в диспансерную группу в соответствии с подпунктом 3) пункта 211.

### Первая группа (I)

В первой группе (I) наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с бактериовыделением и без бактериовыделения.

Подгруппа IА — новые и повторные случаи чувствительного туберкулеза. Подгруппа IВ — случаи туберкулеза с лекарственной устойчивостью. Подгруппа IГ — пациенты, завершившие курс лечения противотуберкулезными препаратами с исходом «неэффективное лечение», а также пациенты с бактериовыделением с исходом «неэффективное лечение» в результате полной непереносимости противотуберкулезных препаратов.

Пациентам подгруппы IА назначаются стандартные, подгруппы IВ — короткие и длительные схемы лечения. Пациентам подгруппы IГ лечение противотуберкулезными препаратами не проводится; по показаниям проводится симптоматическая (патогенетическая) терапия, включая коллапсотерапевтические и хирургические методы.

После заключения централизованной врачебно-консультативной комиссии о прекращении бактериовыделения пациент снимается с эпидемиологического учета как бактериовыделитель.

### Вторая группа (II)

Во второй группе (II) наблюдаются лица с неактивным туберкулезным процессом после успешного завершения курса лечения.

При возникновении рецидива туберкулезного процесса пациент переводится в подгруппу IА или в подгруппу IВ диспансерного учета, в зависимости от предыдущего эпизода лечения и данных лекарственной чувствительности.

### Третья группа (III)

В третьей группе (III) наблюдаются лица с повышенным риском заболевания туберкулезом и подразделяются на подгруппу IIIА, подгруппу IIIБ и подгруппу IIIВ.

* Подгруппа IIIА — состоящие в контакте с больными активной формой туберкулеза; из ранее неизвестных очагов смерти от туберкулеза.
* Подгруппа IIIБ — дети, «инфицированные микобактериями туберкулеза, впервые выявленные».
* Подгруппа IIIВ — дети с нежелательными явлениями на введение вакцины БЦЖ.

### Перевод между группами, снятие с учета и допуск к учебе и работе

При изменении места жительства лиц, находящихся на динамическом наблюдении (0, I, II, III группы), врач-фтизиатр ставит его на динамическое наблюдение по месту нового проживания в течение 10 календарных дней. Врач медицинской организации, из которого выбывает пациент, в течение 3 рабочих дней с момента получения информации о новом месте жительства пациента должен оповестить медицинскую организацию, куда тот должен прибыть.

Пациент снимается с диспансерного учета в случае отрыва в течение 1 года на основании документов из органов внутренних дел Республики Казахстан, подтверждающих безрезультативность его поиска.

Медицинское заключение о допуске пациентов с туберкулезом на работу и учебу выдается централизованной врачебно-консультативной комиссией фтизиопульмонологической организации.

Допускаются к учебе и работе все лица, успешно завершившие полный курс лечения по поводу чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза с исходами «излечен» и «лечение завершено».

В процессе лечения решением централизованной врачебно-консультативной комиссии допускаются к учебе или работе пациенты с ограниченным туберкулезом без бактериовыделения или со стойкой конверсией мазка мокроты, находящиеся на амбулаторном этапе, независимо от схем и фазы лечения, имеющие удовлетворительное состояние, хорошую переносимость противотуберкулезных препаратов и приверженность к контролируемому приему противотуберкулезных препаратов.

В процессе лечения не допускаются к учебе или работе пациенты с бактериовыделением, выраженными деструктивными изменениями в легких, осложнениями специфического процесса, выраженными нежелательными явлениями противотуберкулезных препаратов, низкой приверженностью к контролируемому приему противотуберкулезных препаратов, а также работники перинатальных центров, детских больниц, отделений патологии новорожденных и недоношенных, дошкольных организаций и младших классов школьных организаций, независимо от формы и диагноза туберкулеза.

## Схема (логика по тексту)

```mermaid
flowchart TD
  A[Подозрение на туберкулез] --> B[ПМСП]
  B --> C{Результаты обследования}
  C -- активный туберкулез --> D[Первая группа I]
  C -- не исключен --> E[Нулевая группа 0]
  C -- неактивный процесс --> F[Вторая группа II]
  C -- риск заболевания --> G[Третья группа III]

  D --> H{Чувствительный или лекарственно-устойчивый}
  H -- чувствительный --> I[Подгруппа IА]
  H -- лекарственно-устойчивый --> J[Подгруппа IВ]

  I --> K{Исход лечения}
  J --> K
  K -- излечение / лечение завершено --> F
  K -- неэффективное лечение --> L[Подгруппа IГ]

  M[Нежелательные явления на БЦЖ] --> N[1 год в диспансерной группе]
  N --> O[Подгруппа IIIВ]
```

## См. также (связанные страницы раздела)

* [ҚР ДСМ-214, гл. 1 — основные (туб. проф.)](/laws/dispansernoe-nablyudenie-khronicheskie-zabolevaniya-i-tuberkulyoz/tb-214-g1-obshch.md)

## Первоисточники

* [Приказ ҚР ДСМ-214/2020 — профилактика туберкулёза](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021695)


---

# Agent Instructions: Querying This Documentation

If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question.

Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter:

```
GET https://protocols.getsau.ai/laws/dispansernoe-nablyudenie-khronicheskie-zabolevaniya-i-tuberkulyoz/tb-214-g2-meropriyatiya.md?ask=<question>
```

The question should be specific, self-contained, and written in natural language.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.

Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.