# ҚР ДСМ-149, гл. 2 — динамическое наблюдение ## Назначение Страница предназначена для врача ПМСП, профильного специалиста и администратора, которым нужен оперативный ориентир по порядку организации динамического наблюдения лиц с хроническими заболеваниями. Здесь собраны правила постановки на учет, распределения пациента между уровнями наблюдения, действий специалистов ПМСП, а также периодичность осмотров и минимальный объем исследований по приложениям к Правилам. Для сегментации пациентов в рамках ПУЗ отдельно приведена логика зон и кратность наблюдения. ## Общие правила динамического наблюдения в ПМСП Лица с хроническими заболеваниями подлежат учету и дальнейшему динамическому наблюдению по месту прикрепления по заключению врача организации ПМСП или консультативного заключения профильного специалиста, либо согласно выписке из медицинской карты стационарного больного. Врач организации ПМСП проводит осмотр и оценку состояния лиц с впервые выявленными хроническими заболеваниями для определения уровня динамического наблюдения: * у профильного специалиста — при наличии осложнений и прогрессирования заболеваний с признаками декомпенсации; * у врача организации ПМСП — при наличии компенсированного состояния, корректируемых осложнений. Динамическое наблюдение проводится в плановом порядке путем организации приема пациента профильным специалистом, врачом ПМСП, специалистом сестринского дела независимо от течения заболевания, с предварительно подготовленными результатами лабораторно-диагностических услуг для оценки состояния пациента и проведения необходимых коррекционных мероприятий. Для рассмотрения сложных клинических случаев в организациях ПМСП создается МДГ. Заседание МДГ проводится для определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения пациентов с осложненным и/или атипичным течением хронического заболевания по представлению врача организации ПМСП и/или профильного специалиста МДГ не реже 1 раза в квартал. ## Периодичность осмотров и минимальный объем исследований по приложениям 1 и 2 Периодичность осмотров врачом ПМСП, профильными специалистами и специалистами сестринского дела в рамках динамического наблюдения осуществляется: * по перечню социально-значимых заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в рамках ГОБМП, с периодичностью, сроками наблюдения, обязательного минимума и кратностью исследований согласно приложению 1 к настоящим Правилам; * по перечню хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в системе ОСМС, с периодичностью, сроками наблюдения, обязательного минимума и кратности исследований согласно приложению 2 к настоящим Правилам. Результаты консультативно-диагностических исследований регистрируются в МИС автоматически или вносятся специалистом сестринского дела вручную при наличии результатов КДУ, проведенных на всех уровнях оказания медицинской помощи, в том числе на платной основе, и зарегистрированных в течение 1 календарного года в других информационных системах Министерства здравоохранения или на бумажных носителях. При наличии показаний обследование лиц с хроническими заболеваниями проводится свыше минимального объема и кратности диагностических исследований, указанных в приложениях 1 и 2, по решению МДГ согласно клиническим протоколам. ## Порядок проведения динамического наблюдения Для проведения запланированного приема специалист сестринского дела: 1. проводит запись пациентов на прием; 2. осуществляет оповещение и обзвон пациентов посредством телефонной связи, SMS-сообщения; 3. подготавливает пациента к запланированному приему путем назначения лабораторно-диагностических услуг согласно приложениям 1 и 2; 4. осуществляет мониторинг прохождения назначенных лабораторно-диагностических услуг пациентом и выгрузку их результатов; 5. проводит первичную интерпретацию результатов лабораторно-диагностических услуг; 6. предоставляет результаты лабораторно-диагностических услуг врачу организации ПМСП или профильному специалисту. На самостоятельном приеме специалист сестринского дела: 1. проводит сестринское обследование в пределах компетенции; 2. выполняет объективный осмотр пациента; 3. устанавливает сестринский диагноз и выполняет сестринские вмешательства в соответствии с классификатором сестринских диагнозов согласно приложению 3; 4. вносит результаты запланированного приема в МИС; 5. оценивает результаты консультативных, лабораторных и диагностических исследований; 6. выписывает рецепты на лекарственные препараты для продолжения лечения согласно записи врача о назначении курса АЛО; 7. организует и контролирует обучение пациента и членов семьи процедурам общего ухода и управлению заболеванием; 8. направляет к врачу организации ПМСП, профильному специалисту при наличии жалоб или патологических изменений согласно результатам лабораторно-диагностических услуг; 9. направляет на прием социального работника и/или психолога при выявлении социальных и психологических рисков. В рамках динамического наблюдения специалист сестринского дела: * разъясняет пациенту ведение дневника самоконтроля согласно индивидуальному плану динамического наблюдения и лечения; * мониторирует выполнение пациентом индивидуального плана динамического наблюдения и лечения и при выявлении отклонения или нарушения плана вызывает пациента на запланированный прием. На запланированном приеме врач организации ПМСП/профильный специалист: 1. проводит опрос и осмотр пациента, включая идентификацию социальных и психологических рисков; 2. оценивает результаты лабораторно-диагностических исследований; 3. составляет индивидуальный план для вновь взятых пациентов; 4. корректирует индивидуальный план немедикаментозного и медикаментозного лечения; 5. изучает и анализирует дневник самоконтроля пациента; 6. назначает минимальный объем обследования согласно приложениям 1 и 2; 7. назначает дополнительные обследования согласно клиническим протоколам при наличии показаний; 8. направляет на стационарозамещающее и (или) стационарное лечение при выявлении признаков обострения или прогрессирования заболевания, наличии показаний для круглосуточного медицинского наблюдения и лечения в стационарных условиях; 9. направляет на медицинскую реабилитацию; 10. предоставляет рекомендации пациенту по профилактике и здоровому образу жизни; 11. проводит экспертизу временной нетрудоспособности, выдает лист или справку о временной нетрудоспособности; 12. оформляет медицинское заключение для направления на МСЭ; 13. оформляет медицинскую документацию в МИС, а при отсутствии технической возможности — в бумажном виде с последующим внесением в МИС. Социальный работник: * оценивает социальный статус пациента; * поддерживает доступ к социальным и медицинским услугам; * совместно с пациентом и членами МДГ разрабатывает план лечения и реабилитации; * поддерживает пациента по управлению заболеванием, включая работу с родственниками. Психолог: * оценивает психологическое состояние пациентов; * оказывает психологическую поддержку и консультирование; * формирует приверженность пациентов к здоровому поведению; * сотрудничает со специалистами в рамках МДГ для разработки комплексного подхода к лечению и реабилитации. Добровольный отказ пациента от получения услуг динамического наблюдения регистрируется медицинским работником в МИС в день назначенного запланированного приема. Снятие с динамического наблюдения лиц с хроническими заболеваниями осуществляется путем изменения статуса динамического наблюдения пациента в МИС при: 1. выздоровлении/улучшении состояния по критериям и срокам наблюдения согласно приложениям 1 и 2; 2. добровольном отказе пациента от услуг динамического наблюдения в течение 2 лет; 3. смерти пациента. ## Программа управления заболеваниями: отбор, сегментация и кратность наблюдения Динамическое наблюдение проводится и в рамках ПУЗ. Лица с хроническими заболеваниями, подлежащие динамическому наблюдению, участвуют в ПУЗ по трем нозологиям: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, хроническая сердечная недостаточность. Основанием для отбора пациентов, участвующих в ПУЗ, являются: * артериальная гипертензия; * сахарный диабет 2 типа; * хроническая сердечная недостаточность; * пациенты с установленными вовремя скринингового исследования факторами риска. Регистрацию пациента в ПУЗ путем ввода данных в МИС осуществляет специалист сестринского дела: * территориального участка при установлении диагнозов АГ, СД и ХСН; * доврачебного кабинета отделения профилактики при установлении факторов риска. Координатором ПУЗ в пределах участка организации ПМСП является врач организации ПМСП. На основе данных регистра пациентов ПУЗ врачом ПМСП не реже 1 раза в квартал проводится разделение потоков пациентов на группы согласно их клинических и поведенческих особенностей, определяющих статус пациента: * оптимальная зона (зеленая зона); * субоптимальная (желтая зона); * плохая (красная зона). Согласно сегментации врач организации ПМСП определяет кратность динамического наблюдения, лабораторных и инструментальных исследований, осмотры профильных специалистов согласно приложению 4 к настоящим Правилам. ### Сегментация пациентов в рамках ПУЗ | Заболевание | Зона | Критерий | Периодичность осмотров – запланированные приемы | Минимум лабораторно-диагностических исследований | Кратность | | ------------------------ | ---------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Артериальная гипертензия | Оптимальная (зеленая зона) | Высокое нормальное АД 130-139 и/или 85-89 (код "0" в регистре) | 4 раз в год; 1 раз в год | Определение микроальбумина в моче; Определение креатинина в моче; Расчет САК: микроальбумин/креатинин\* (мг/г, мг/ммоль); Определение ЛПНП; Определение общего холестерина; Определение рСКФ (креатинин в крови); Электрокардиография | 1 раз в год | | Артериальная гипертензия | Субоптимальная (желтая зона) | 1-3 степень артериального давления при недостижении целевых значений АД 140-159 и/или 90-99 (код "1" в регистре) АД 160-179 и/или 100-109 (код "2" в регистре) | 1 раз в 3 месяца; 1 раз в 6 месяцев; По решению МДГ | Определение микроальбумина в моче; Определение креатинина в моче; Определение общего холестерина; Определение ЛПНП; креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ); Электрокардиография; Суточное мониторирование артериального давления (24 часа); Эхокардиография | 1 раз в год, и при необходимости по решению МДГ | | Артериальная гипертензия | Плохая (красная зона) | 1-3 степень артериального давления при сохраняющихся факторах риска (при недостижении целевых значений) АД 160-179 и/или 100-109 (код "2" в регистре) | 1 раз в месяц; 1 раз в месяца; По решению МДГ | Определение микроальбумина в моче; Определение креатинина в моче; Расчет САК: микроальбумин/креатинин\*(мг/г, мг/ммоль); Определение общего холестерина, триглицер; ЛПНП; креатинин крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ); Электрокардиография; Суточное мониторирование артериального давления (24 часа); Эхокардиография | 2 раза в год, и при необходимости по решению МДГ; 2 раза в год, и при необходимости по решению МДГ; 1 раза в год, и при необходимости по решению МДГ; 1 раза в год, и при необходимости по решению МДГ | | Заболевание | Зона | Критерий | Периодичность осмотров – запланированные приемы | Минимум лабораторно-диагностических исследований | Кратность | | ---------------------- | ---------------------------- | -------------------------------- | --------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------- | | Сахарный диабет 2 типа | Оптимальная (зеленая зона) | Гликированный гемоглобин ≤ 7.0 | 1 раз в 6 мес.; 1 раз в 6 мес. | Биохимические анализы крови: определение гликолизированного гемоглобина в крови, креатинин крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), ЛПНП; Офтальмоскопия с широким зрачком; Осмотр стоп с использованием набора приборов | 1 раз в год; 1 раз в год; 1 раз в 3 мес | | Сахарный диабет 2 типа | Субоптимальная (желтая зона) | Гликированный гемоглобин 7.1-9.0 | 1 раз в 3 месяца; 1 раз в 3 месяцев; По решению МДГ | Биохимические анализы крови: определение гликированного гемоглобина в крови; Определение креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ); Липопротеиды низкой плотности; Офтальмоскопия с широким зрачком; Определение микроальбумина в моче; Определение креатинина в моче; Расчет САК: микроальбумин/креатинин\*(мг/г, мг/ммоль); Осмотр стоп с использованием набора приборов | По решению МДГ; По решению МДГ; 1 раз в 3 мес | | Сахарный диабет 2 типа | Плохая (красная зона) | Гликированный гемоглобин > 9.1 | 1 раз в месяц; 1 раз в месяц; По решению МДГ | Биохимические анализы крови: определение гликированного гемоглобина в крови, креатинин крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), липидный спектр; Определение микроальбумина в моче; Определение креатинина в моче; Расчет САК: микроальбумин/креатинин\*(мг/г, мг/ммоль); Офтальмоскопия с широким зрачком; Осмотр стоп с использованием набора приборов | По решению МДГ; По решению МДГ; По решению МДГ; 1 раз в 3 мес | | Заболевание | Зона | Критерий | Периодичность осмотров – запланированные приемы | Минимум лабораторно-диагностических исследований | Кратность | | ------------------------------------- | ---------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------- | | Хроническая сердечная недостаточность | Оптимальная (зеленая зона) | Класс I Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; Фракция выброса левого желудочка <40%; Хорошее состояние в покое. Обычная физическая активность не приводит к появлению усталости, одышки или сердцебиения. | 1 раз в 3 месяца; 1 раз в 3 месяца; 1 раз в год кардиолог | Определение креатинина крови с расчетом СКФ креатинин; Определение общего холестерина, ЛПНП; Электрокардиограмма; Эхокардиография; Определение микроальбумина в моче; Определение креатинина в моче; Расчет САК: микроальбумин/креатинин\*(мг/г, мг/ммоль); proBNP; гликолизированный гемоглобин (натощак); Натрий; Калий; Тест 6-минутной ходьбы | 1 раз в год; 1 раз в год; 1 раз в год; 1 раз в год; 1 раз в год | | Хроническая сердечная недостаточность | Субоптимальная (желтая зона) | Класс II - IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; Фракция выброса левого желудочка <40%; Обычная физическая активность приводит к появлению усталости, одышки или сердцебиения. | 1 раз в 3 месяца; 1 раз в 6 месяцев; По решению МДГ | Определение креатинина крови с расчетом рСКФ; Определение общего холестерина, ЛПНП; триглицериды; proBNP; гликолизированный гемоглобин (натощак); Электрокардиограмма; Эхокардиография; Определение микроальбумина в моче; Определение креатинина в моче; Расчет САК: микроальбумин/креатинин\*(мг/г, мг/ммоль); Тест 6-минутной ходьбы | По решению МДГ; По решению МДГ; По решению МДГ; По решению МДГ | | Хроническая сердечная недостаточность | Плохая (красная зона) | Класс IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; Фракция выброса левого желудочка <40%; Хорошее самочувствие в покое. Небольшая физическая нагрузка приводит к появлению усталости, одышки, сердцебиения | 1 раз в месяц; 1 раз в 3 месяца; По решению МДГ | Определение креатинина крови с расчетом СКФ; Определение общего холестерина, триглицериды, ЛПНП, proBNP, гликолизированный гемоглобин (натощак); Электрокардиограмма; Эхокардиография; Определение микроальбумина в моче; Определение креатинина в моче; Расчет САК: микроальбумин/креатинин\*(мг/г, мг/ммоль); Тест 6-минутной ходьбы | По решению МДГ; По решению МДГ; По решению МДГ; По решению МДГ | ## Классификация сестринских диагнозов и сестринских вмешательств **Классификация сестринских диагнозов** приведена в приложении 3 к Правилам. Она включает компоненты: * физической активности; * желудочно-кишечного тракта; * сердечно-сосудистой системы; * когнитивный / неврологический; * психологической адаптации; * объема жидкости; * лекарственный; * обмена веществ; * питания; * регуляции физических процессов; * респираторной системы; * взаимоотношений; * безопасности; * самообслуживания / ухода за собой; * самооценки; * сенсорный; * целостности кожных покровов; * перфузии тканей; * мочеполовой системы; * репродуктивного здоровья. **Классификация сестринских вмешательств** в приложении 3 включает, в частности: * уход за кишечником, стомой кишечника, желудком; * кардиологическую реабилитацию, уход за кардиостимулятором; * уход за поведением, ориентировку на реальность, контроль передвижения; * управление стрессом, кризисную психотерапию, уход в терминальной стадии; * инфузионную терапию, контроль жидкости, уход за венозным и артериальным катетером; * дневной центр для взрослых, доставку еды на дом, соблюдение водного баланса; * высококвалифицированную медицинскую помощь, профессиональный уход обученной сиделкой, работу медицинской сестры расширенной практики; * уход после химиотерапии, мониторинг побочных реакций на медикаменты; * первая помощь при аллергической реакции, уход за пациентом с диабетом, уход за иммунной системой; * уход за энтеральной трубкой, энтеральное и парентеральное питание; * инфекционный контроль, профилактику внутрибольничных инфекций, сбор информации о пациенте, медицинский осмотр, гистологическое исследование; * оксигенотерапию, уход за пациентом с заболеванием легких, дыхательные упражнения, физиотерапию органов грудной клетки, ингаляционную терапию, уход за дыхательным аппаратом, технику ухода за трахеостомой; * анализ сексуального поведения; * сестринское вмешательство при употреблении пациентами наркотических веществ/токсикомании, алкоголя, злоупотреблении наркотиков, а также при оказании неотложной помощи; * уход за психическим здоровьем, история психического здоровья, укрепление психического здоровья, скрининг психического здоровья; * управление болью, уход за пациентом для обеспечения комфорта, уход за ушами, слуховым аппаратом, удаление ушной серы, уход за глазами, уход при проблемах со зрением; * уход за пролежнями, полостью рта, зубными протезами, кожным покровом, поврежденными открытыми участками кожи, дренажами, перевязка, уход за хирургической раной, уход за пациентом с ожогами; * уход за ногами, промежностью, поддержание нормального кровообращения, уход при проблемах сосудистой системой; * уход при нарушении мочеиспускания, инстилляция мочевого пузыря, уход за мочевым дренажем, уход при нахождении на диализе, гемодиализе, перитонеальном диализе, уход за мочевым катетером, постановка мочевого катетера, ирригация мочевого катетера, уход при невозможности удержания и/или непроизвольного выделения мочи, уход при проблемах с почками, уход за стомой мочевого пузыря, ирригация стомы мочевого пузыря; * уход за пациентами фертильного возраста, содействие зачатию при бесплодии, контрацепция, уход в родах. ## Схема (логика по тексту) ```mermaid flowchart TD A[Лица с хроническими заболеваниями] --> B[Учет и динамическое наблюдение] B --> C{Осмотр и оценка состояния} C -->|впервые выявленные| D[Врач организации ПМСП] C -->|осложнения и прогрессирование| E[Профильный специалист] D --> F[Запланированный прием] E --> F F --> G[Специалист сестринского дела] G --> H[Запись пациентов на прием] G --> I[Оповещение и обзвон] G --> J[Подготовка пациента] G --> K[Мониторинг прохождения лабораторно-диагностических услуг] G --> L[Первичная интерпретация результатов] G --> M[Передача результатов врачу] F --> N[Врач ПМСП / профильный специалист] N --> O[Индивидуальный план] N --> P[Корректировка лечения] N --> Q[Направление на стационарное лечение] N --> R[Направление на медицинскую реабилитацию] N --> S[МСЭ] N --> T[МИС] B --> U[ПУЗ] U --> V[Сегментация: зеленая / желтая / красная зона] V --> W[Кратность наблюдения по приложению 4] ``` ## См. также (связанные страницы раздела) * [ҚР ДСМ-149, гл. 1 — общие (хроники, динам. наблюдение)](/laws/dispansernoe-nablyudenie-khronicheskie-zabolevaniya-i-tuberkulyoz/dsm-149-g1-obshch.md) * [Стандарт ПМСП, гл. 4 — порядок оказания ПМСП (ядро визитной логики)](/laws/pmsp-pediatriya-akusherstvo-standarty/pmch-49-2025-g4-okazanie-pmsp.md) ## Первоисточники * [Приказ ҚР ДСМ-149/2020 — хронические заболевания (правила помощи и наблюдения)](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021513) --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/laws/dispansernoe-nablyudenie-khronicheskie-zabolevaniya-i-tuberkulyoz/dsm-149-g2-dinam-nablyud.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.