> For the complete documentation index, see [llms.txt](https://protocols.getsau.ai/llms.txt). Markdown versions of documentation pages are available by appending `.md` to page URLs; this page is available as [Markdown](https://protocols.getsau.ai/khirurgiya/spontannyj-pnevmotoraks.md). # Спонтанный пневмоторакс > Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» марта 2019 года. Протокол №60. ## Клинический протокол диагностики и лечения: Спонтанный пневмоторакс **Источник:** [nrchd.kz/clinical-protocols/catalog](https://nrchd.kz/storage/documents/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9F%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%20%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%A1%D0%BF%D0%BE%D0%BD%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%BE%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%81.pdf) ### 1. Вводная часть #### 1.1 Код(ы) МКБ-10 | Код | Название | | ------ | ---------------------------------- | | J 93 | Спонтанный пневмоторакс | | J 93.0 | Спонтанный пневмоторакс напряжения | | J 93.1 | Другой спонтанный пневмоторакс | #### 1.2 Дата разработки / пересмотра протокола 2013 год (пересмотр 2018 г.) #### 1.3 Сокращения, используемые в протоколе | Сокращение | Расшифровка | | ---------- | ---------------------------------------- | | БЭЛ | буллезная эмфизема легких | | ВТС | видеоторакоскопия | | ДПП | дренирование плевральной полости | | ИВЛ | искусственная вентиляция легких | | ОГК | органы грудной клетки | | КТ | компьютерная томография | | СПТ | спонтанный пневмоторакс | | ТБД | трахеобронхиальное дерево | | ФБС | фибробронхоскопия | | ХОБЛ | хроническая обструктивная болезнь легких | #### 1.4 Пользователи протокола Хирурги (и торакальные хирурги), пульмонологи. #### 1.5 Категория пациентов Взрослые. #### 1.6 Шкала уровня доказательности | Уровень | Описание | | ------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | | В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | | С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. | | D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. | | GPP | Наилучшая клиническая практика. | #### 1.7 Определение \[1,4,7,11] Спонтанный пневмоторакс - это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций, инфекционной или опухолевой деструкцией легочной ткани. #### 1.8 Классификация **По этиологии** * вызванный первичной буллезной эмфиземой легких; * вызванный первичной диффузной эмфиземой легких; * вызванный болезнью дыхательных путей; * вызванный интерстициальной болезнью легких; * вызванный системным заболеванием; * вызванный отрывом плевральной спайки. **По кратности образования** * Первичный / Рецидивный. **По механизму** * Закрытый / Клапанный. **По степени коллапса легкого** * верхушечный (до 1/6 объема); * малый (до 1/3 объёма); * средний (до ½ объема); * большой (свыше ½ объема); * тотальный (легкое полностью коллабировано). **По осложнениям** * неосложненный / напряженный; * дыхательная недостаточность; * эмфизема мягких тканей; * пневмомедиастинум; * гемопневмоторакс; * гидропневмоторакс; * пиопневмоторакс; * ригидный. ### 2. Методы, подходы и процедуры диагностики \[2-4,11] #### Диагностические критерии **Жалобы** * на боль распирающего характера, часто иррадиирующую в плечо; * на одышку; * на постоянный сухой кашель. Иногда пневмоторакс протекает бессимптомно или со стертой клинической картиной без характерных жалоб дыхательной недостаточности \[2,3,4,11]. **Физикальное обследование** * вынужденное положение; * бледность кожных покровов; * холодный пот и/или цианоз; * расширение межреберных промежутков; * отставание при дыхании, пораженной половины грудной клетки; * набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема; * при перкуссии ослабление или отсутствие голосового дрожания на пораженной стороне; * тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление); * смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону; * ослабление дыхания при аускультации. **Лабораторные исследования** * общий анализ крови; * общий анализ мочи; * биохимический анализ крови; * определение группы крови и резус-фактора, а также определение газового состава и кислотно-щелочного состояния крови; * коагулограмма крови; * анализ крови на гепатиты и ВИЧ; * копрограмма. **Инструментальные исследования** * рентгенограмма в прямой и боковой проекции, а в сомнительных случаях дополнительного снимка на выдохе в прямой проекции. Основными рентгеновскими симптомами является визуализация очерченного края коллабированного легкого, смещение средостения, изменение положения диафрагмы, подчеркивание структуры ребер и хрящей на фоне воздуха в плевральной полости. При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило, имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса; * компьютерная томография - дает полную информацию о состоянии паренхимы легких, интерстициальных болезней легких, локализации и объеме пневмоторакса, наличии и локализации плевральных спаек; * ЭКГ - по показаниям. #### 2.1 Диагностический алгоритм ```mermaid flowchart TB A["Первичный спонтанный"] --> B["Одышка или полный пневмоторакс"] B -- "Да" --> C["Простая аспирация или дренаж малого диаметра"] B -- "Нет" --> Z["Выписка и амбулаторное наблюдение"] C --> D["Разрешение"] D -- "Да" --> Z D -- "Нет" --> E["Дренаж малого диаметра"] E --> F["Расправление?"] F -- "Нет" --> G["Госпитализация и водный затвор с отсосом"] F -- "Да" --> H["Утечка воздуха"] H -- "Да" --> G H -- "Нет" --> I["Удаление плеврального дренажа"] G --> J["Разрешение"] J -- "Да" --> I J -- "Нет" --> K["Рассмотреть хирургическое лечение"] I --> L["≥ 2 эпизодов?"] L -- "Да" --> K L -- "Нет" --> M["Выписка"] ``` **Особая ситуация** **Алгоритм лечения спонтанного пневмоторакса (вторичного, рецидивного). ВАТС (VATS) - видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство** ```mermaid flowchart TB A["Вторичный спонтанный"] --> B["Госпитализация"] B --> C{"Нестабильное?"} C -- "Да" --> D["Дренирование плевральной"] C -- "Нет" --> E{"Полный?"} E -- "Да" --> D E -- "Нет" --> F["Наблюдение"] F --> G{"Разрешение?"} G -- "Да" --> N["Выписка, амбулаторное наблюдение"] G -- "Нет" --> H["Удаление плеврального дренажа"] D --> I{"Полное?"} I -- "Да" --> J{"Утечка?"} I -- "Нет" --> K["Плевральная аспирация"] K --> L{"Разрешение?"} L -- "Да" --> M["Удаление"] L -- "Нет" --> O["Хирургическое лечение"] J -- "Да" --> K J -- "Нет" --> H H --> N O --> M M --> N ``` #### 2.2 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований | Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза | | ----------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | -------------- | ----------------------------------------------------------------------------- | | ИБС | Острая боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующая в левое верхнюю конечность. | ЭКГ | признаки ишемии (Изолиния сегмента ST, инверсия зубца Т, блокада левой ножки) | | Нижне-долевая пневмония | Продуктивный кашель с лихорадкой, аускультативно - бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, притупление при перкуссии. | Рентгенография | Рентгенография - затемнение в нижних отделах легкого на стороне поражения. | ### 3. Тактика лечения на амбулаторном уровне #### 3.1 Немедикаментозное лечение Диета: стол №15. #### 3.2 Медикаментозное лечение Антибиотикотерапия не является основным консервативным методом лечения. Основная её цель профилактическая и при осложнённых формах СП. Продолжительность терапии в послеоперационном периоде зависит от особенностей клинического течения. При осложнённых случаях может быть пролонгирована по показаниям. Отсутствие симптомов лихорадки в течение 24 часов, нормальные показатели лейкоцитов в крови являются критериями для прекращения антибактериальной терапии. #### Лечебная тактика на амбулаторном (до госпитальном) этапе При напряженном пневмотораксе - показано проведение пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединноключичной линии или по латеральной поверхности грудной клетки в III-VII межреберье с целью декомпрессии плевральной полости, при наличии амбулаторно торакального хирурга или хирурга со стажем работы имеющий опыт проведения плевральной пункции и/или проведения торакоцентеза с целью дренирования плевральной полости. После чего необходимо направить пациента в стационар, т.к. пневмоторакс считается экстренным хирургическим состоянием в торакальной хирургии. При их отсутствии, пациента направить или доставить в стационар. ### 4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации #### 4.1 Показания для плановой госпитализации Нет. #### 4.2 Показания для экстренной госпитализации Наличие пневмоторакса, подтверждённая рентгенологически (наличие свободного воздуха в полости плевры, коллапс лёгкого, ателектаз лёгкого т.е. клинические и рентгенологические признаки пневмоторакса). ### 5. Тактика лечения на стационарном уровне #### 5.1 Хирургическое вмешательство * Дренирование плевральной полости; * Диагностическая торакоскопия / видеоассистированная торакоскопия (VATS). #### 5.2 Дальнейшее ведение В послеоперационном периоде плевральная полость дренируется одним или несколькими дренажами в зависимости от вида и объема оперативного вмешательства. Дренажи диаметром не менее 12 Fr. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст. (уровень D). Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике. Количество определяется торакальным хирургом по показаниям персонально к каждому пациенту. ### 6. Индикаторы эффективности лечения * полное расправление легкого, определяемое рентгенологически; * прекращение поступления воздуха по плевральному дренажу в течение 24 часов. ### 7. Организационные аспекты протокола #### 7.1 Список разработчиков 1. Такабаев Алмат Казисович - кандидат медицинских наук, торакальный хирург отделения политравмы и эндопротезирования ГКП на ПХВ Городская больница №1 акимата г. Астана. 2. Медеубеков Улугбек Шалхарович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова». 3. Калиева Мира Маратовна - кандидат медицинских наук, доцент, клинический фармаколог АО «Национальный медицинский университет». #### 7.2 Указание на отсутствие конфликта интересов Нет. #### 7.3 Список рецензентов 1. Ешмуратов Темур Шерханович - кандидат медицинских наук, торакальный хирург АО «Национальный медицинский университет». #### 7.4 Указание условий пересмотра протокола Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. #### 7.5 Список использованной литературы 1. J. Rivasde Andres, M Jimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Recommendations of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracis Surgery (SEPAR). Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax. Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Ахмед Д.Ю. Хирургия малых доступов в коррекции спонтанного пневмоторакса // Дисс...канд.-М., 2000.-102с. 3. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. СанктПетербург. «ЭЛБИ-СПБ».2004г.-928с.ил. 4. Перельман М.И. Актуальные проблемы торакальной хирургии // Анналы хирургии. - 2006. - №3. - С.9-16. 5. Кац Д.С., Мас К.Р., Гроскин С.А. Секреты рентгенологии. СанктПетербург. 2003. 6. Колос А.И., Ракишев Г.Б., Такабаев А.К. Актуальные вопросы торакальной хирургии. Учебно-методическое пособие. Алматы «Алаш» 2006.-147с. 7. Кузин М.И., Адамян А.А., Тодуа Ф.И. и др. Значение компьютерной томографии в торакальной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2002.-№4. - С. 49-54. 8. Пахомов Г.А., Хаямов Р.Я. Тактика лечения булл, эмфиземы, осложненных спонтанным пневмотораксом // Материалы XIV международного конгресса по пульмонологии. - М., 2004. - С. 303. 9. Ясногородский О.О. Видеосопровождаемые интраторакальные вмешательства // Дисс...докт., М., 2000.- 182 с. --- # Agent Instructions This documentation is published with GitBook. GitBook is the documentation platform designed so that both humans and AI agents can read, navigate, and reason over technical content effectively. Learn more at gitbook.com. ## Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation by asking a question. Perform an HTTP GET request on the following URL with the `ask` and `goal` query parameters: ``` GET https://protocols.getsau.ai/khirurgiya/spontannyj-pnevmotoraks.md?ask=&goal= ``` `ask` is the immediate question: it should be specific, self-contained, and written in natural language. `goal` is what the user is ultimately trying to achieve, the reason they need the answer. Sharing it helps GitBook give you a better, more relevant answer. A goal is most helpful when it describes the outcome the user wants rather than restating the question. For example, with `ask=how do I create an API token`, a goal like `automate deployments from our CI pipeline` lets GitBook tailor the answer to that use case. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.