> For the complete documentation index, see [llms.txt](https://protocols.getsau.ai/llms.txt). Markdown versions of documentation pages are available by appending `.md` to page URLs; this page is available as [Markdown](https://protocols.getsau.ai/kardiologiya/kardiogennyj-otek-legkikh.md).

# Кардиогенный отек легких

> Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «29» ноября 2016 года Протокол №16

## Клинический протокол диагностики и лечения: Кардиогенный отек легких <a href="#title" id="title"></a>

**Источник:** [nrchd.kz/clinical-protocols/catalog](https://nrchd.kz/storage/documents/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9F%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%20%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9A%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BA%20%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BA%D0%B8%D1%85.pdf)

### 2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 <a href="#p-2" id="p-2"></a>

| Код МКБ-10 | Название МКБ-10                        | Код МКБ-9 | Название МКБ-9 |
| ---------- | -------------------------------------- | --------- | -------------- |
| I50.0      | Застойная сердечная недостаточность    | -         | -              |
| I50.1      | Левожелудочковая недостаточность       |           |                |
| I50.9      | Сердечная недостаточность неуточненная |           |                |

### 3. Дата разработки/пересмотра протокола <a href="#p-3" id="p-3"></a>

2016 год.

### 4. Пользователи протокола <a href="#p-4" id="p-4"></a>

Кардиологи, реаниматологи, интервенционные кардиологи/рентгенхирурги, кардиохирурги, терапевты, врачи общей практики, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, врачи других специальностей.

### 5. Категория пациентов <a href="#p-5" id="p-5"></a>

Взрослые.

### 6. Шкала уровня доказательности <a href="#p-6" id="p-6"></a>

**Классы рекомендаций**

| Класс рекомендаций | Определение                                                                                                                                                      | Предлагаемая формулировка |
| ------------------ | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------- |
| Класс I            | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества.                                          | Рекомендуется /показан    |
| Класс II           | Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры.                                                  |                           |
| Класс IIa          | Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности.                                                                                                       | Целесообразно Применять   |
| Класс IIb          | Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности.                                                                                               | Можно применять           |
| Класс III          | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред. | Не рекомендуется          |

**Уровни доказательности**

| Уровень | Описание                                                                                                |
| ------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| A       | Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.                     |
| B       | Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований |
| C       | Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры     |

### 7. Определение <a href="#p-7" id="p-7"></a>

Кардиогенный отек легких — тяжелое клиническое состояние, обусловленное патологическим повышением гидростатического капиллярного давления из-за легочной венозной гипертензии, пропотеванием плазмы крови в интерстициальную ткань легких и в альвеолы, что проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием\[1].

### 8. Классификация \[2] <a href="#p-8" id="p-8"></a>

#### Кардиогенный отек легких в зависимости от наличия или отсутствия анамнеза ХСН <a href="#p-8-anamnez-khsn" id="p-8-anamnez-khsn"></a>

* Впервые возникший (без известного нарушения функции сердца в анамнезе);
* Декомпенсированный (развившийся как острая декомпенсация имеющейся ХСН).

#### Кардиогенный отек легких в зависимости от причины <a href="#p-8-prichiny" id="p-8-prichiny"></a>

* Левожелудочковая недостаточность
  * Острый коронарный синдром;
  * Аритмии;
  * Перикардит, миокардит или эндокардит;
  * Дисфункции клапанов (аортальный стеноз, митральная недостаточность и др.).
* Увеличение внутрисосудистого объема
  * Объемная перегрузка;
  * Отсутствие комплайнса ограничения жидкости и приема диуретиков;
  * Почечная недостаточность.
* Легочная венозная обструкция
  * Митральный стеноз и др.

#### Клиническая характеристика ОСН (8) <a href="#p-8-klinicheskaya-kharakteristika-osn" id="p-8-klinicheskaya-kharakteristika-osn"></a>

```mermaid
flowchart TB
    A["Застой (-)"]
    B["Застой (+): легочный застой, ортопноэ/ПНО, отеки, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс"]

    C["Гипоперфузия (-)"]
    D["Гипоперфузия (+): холодные влажные конечности, олигурия, спутанность, головокружение, низкое пульсовое давление"]

    E["теплый-сухой"]
    F["теплый-влажный"]
    G["холодный-сухой"]
    H["холодный-влажный"]

    A --> E
    A --> G
    B --> F
    B --> H

    C --> E
    C --> F
    D --> G
    D --> H

    I["Примечание: гипоперфузия не равна гипотензии, но часто ей сопутствует"]
```

Рисунок 1. Клинические профили пациентов с острой сердечной недостаточностью на основании наличия/отсутствия застоя и/или гипоперфузии.

### 9. Диагностика и лечение на амбулаторном уровне <a href="#p-9" id="p-9"></a>

#### 9.1. Диагностические критерии <a href="#p-9-1" id="p-9-1"></a>

Жалобы: внезапное начало с ощущением нехватки воздуха, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты), позже -пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет.

**Анамнез (наличие факторов риска)**

* Наличие в анамнезе заболеваний сердца (ИБС, АГ, кардиомиопатии, ХСН) \[3].

**Физикальное обследование**

Диагностические критерии по результатам физикального обследования:

**Признаки острой левожелудочковой недостаточности:**

* Ортопноэ;
* Пароксизмальная ночная одышка;
* Легочные хрипы (двусторонние);
* Периферические отеки (двусторонние).

**Признаки гипоперфузии:**

* Холодные влажные конечности;
* Олигурия (диурез <0,5 мл/кг/ч);
* Спутанность сознания;
* Головокружение;
* Низкое пульсовое давление.

**Другие признаки наличия ОСН**

* Систолическое АД <90 мм.рт.ст.;
* Брадикардия (ЧСС<40 ударов в минуту);
* Тахикардия (ЧСС> 120 ударов в минуту);
* ЧД> 25 в мин. с использованием вспомогательных мышц для дыхания, или ЧД <8 в мин.

Лабораторные исследования на догоспитальном этапе: не предусмотрены.

**Инструментальные исследования**

* ЭКГ-диагностика - возможны признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца (см. соответствующие протоколы).

#### 9.2. Диагностический алгоритм <a href="#p-9-2" id="p-9-2"></a>

Диагностический алгоритм на догоспитальном этапе должен быть направлен на верификацию кардиогенного отека легких и оценку риска, основанного на наличии или отсутствии:

* Кардиогенного шока;
* Гемодинамической нестабильности (ЧСС> 130 уд/мин или<40, САД<90 мм рт.ст.);
* Респираторного дистресс-синдрома (ЧД> 25, сатурация кислорода<90%, участие в дыхании вспомогательных мышц, ортопоноэ);
* ЭКГ признаков причины отека легких (желудочковые или наджелудочковые аритмии, брадикардии, ОКССПST, ОКСБПST и др).

```mermaid
flowchart TB
    A["Клиника отека легких: расспрос, осмотр, АД, ЧСС, t тела"]
    B["Кардиогенный отек легких"]
    C["Некардиогенный отек легких"]
    D["ЭКГ, пульсоксиметрия"]
    E["ЭКГ, пульсоксиметрия"]
    F["Верификация причины и ведение по протоколу (ОКС, аритмии)"]
    G["Ведение по причине некардиогенного отека"]
    H["Гипотензия"]
    I["Ведение по протоколу «Кардиогенный шок»"]
    J["Транспортировка в клинику с интервенционной лабораторией и кардиохирургией"]

    A --> B
    A --> C
    B --> D
    C --> E
    D --> F
    E --> G
    F --> H
    H --> I
    H --> J
```

Рисунок 2. Диагностический алгоритм отека легких на догоспитальном этапе.

#### 9.3. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований <a href="#p-9-3" id="p-9-3"></a>

При проведении дифференциального диагноза требуется отличить кардиогенный отек легких (острая левожелудочковая недостаточность) и некардиогенный (развившийся из-за повреждения легких). Несмотря на то, что они имеют различные причины, кардиогенный и некардиогенный отеки легких тяжело дифференцировать из-за сходных клинических проявлений.

| Диагноз                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   | Обоснование для дифференциальной диагностики                               | Обследования                                                     | Критерии исключения диагноза                                                                 |
| ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Некардиогенный отек легких, обусловленный: Высоким сердечным выбросом (сепсис, анемия, тиреотоксикоз); Системным повышением сосудистой проницаемости (панкреатит, эклампсия, ДВС, ожоги); Токсины/экзогенное воздействие (утопление, вдыхание токсинов, высокогорная болезнь, декомпрессионная болезнь); Другими причинами (травмы головы/геморрагический инсульт, лекарства, ТЭЛА и др.) | Наличие респираторного дистресс синдрома, гемодинамической нестабильности. | Расспрос, осмотр. Аускультация лёгких, аускультация сердца, ЭКГ. | Наличие кардиогенной причины (ОКС, аритмии, длительно существующее заболевание сердца и др.) |

#### 9.4. Тактика лечения <a href="#p-9-4" id="p-9-4"></a>

**Немедикаментозное лечение**

* Придать пациенту положение с приподнятым головным концом.
* Оксигенотерапия в случае гипоксемии (SаO2 < 90%) (I С);
* Неинвазивная вентиляция легких -проводится у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (ЧД >25 в мин, SpO2 <90%) (раннее проведение неинвазивной вентиляции легких снижает потребность в эндотрахеальной интубации) (IIa B).

**Показанием к ИВЛ с интубацией трахеи являются:**

* Признаки слабости дыхательных мышц - уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания;
* Тяжелое нарушение дыхания (с целью уменьшить работу дыхания);
* Необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;
* Устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;
* Необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов;
* Необходимость в немедленной инвазивной вентиляции при отеке легких на фоне ОКС.

**Медикаментозное лечение**

Медикаментозное лечение при кардиогенном отеке легких проводится с учетом цифр АД и/или степени перегрузки:

* Внутривенное введение петлевых диуретиков рекомендуется всем пациентам с задержкой жидкости для улучшения симптомов с регулярным контролем симптомов, диуреза, функции почек и электролитов во время их использования (IC). Фуросемид может применяться внутривенно в начальной дозе 20-40 мг. В случаях перегрузки объемом дозировка вводимого диуретика должна корректироваться согласно типу отека легких:
  * При впервые возникшей клинике отека лёгких или при отсутствии поддерживающей диуретической терапии фуросемид вводится 40 мг внутривенно.
  * При отеке легких развившемся при хронической пероральной терапии диуретиками, фуросемид вводится в/в болюсно в дозе, по меньшей мере эквивалентной пероральной дозе (I В).

Диуретики можно вводить в виде болюса или непрерывной инфузии, дозы и длительность должны быть скорректированы в зависимости от симптомов пациента и клинического состояния (I В).

* Вазодилататоры могут быть рассмотрены у симптомных пациентов при отеке легких, при САД> 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии) (II А).
* Симптомы и АД должны контролироваться часто во время введения вазодилататоров. У гипертензивных пациентов вазодилататоры могут быть назначены как препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя (II А). Нитраты в качестве вазодилалаторов уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде: нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч). Возможно применение нитратов при кардиогенном отеке легких только у нормотензивных пациентов.
* Инотропные агенты (добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (PDE III): краткосрочное применение в/в инотропных агентов можно рассматривать у пациентов с гипотонией (САД <90 мм рт.ст.) и симптомами гипоперфузии для увеличения сердечного выброса, улучшения периферической перфузии и внутриорганной гемодинамики (IIb C). Внутривенную инфузию левосимендана или ингибитора фосфодиэстеразы III можно рассматривать при состояниях гипотензии и гипоперфузии, развившихся в результате применения бета-блокаторов (IIb C).
* Инотропные агенты не рекомендуется, при отсутствии симптоматической гипотензии или гипоперфузии из-за вероятности развития токсических эффектов (III A). При необходимости применения инфузия добутамина проводится в дозе 2-20 мг/кг/мин. Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин, со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить.
* Вазопрессоры (предпочтительно норадреналин) можно рассматривать у пациентов с сохраняющейся симптоматикой кардиогенного шока, несмотря на применение инотропных препаратов, для повышения АД и обеспечения перфузии в жизненно важных органах (IIb В). Рекомендуется контролировать ЭКГ и АД при использовании инотропных агентов и вазопрессоров, так как они могут вызвать аритмии, ишемию миокарда, а также в случае применения левосимендана и ингибиторов PDE III гипотонию (I C). В таких случаях возможно измерение внутриартериального давления (IIb С). Норадреналин вводится в дозе 0,2-1,0 мг/кг/мин.
* Профилактика тромбоэмболических осложнений. Профилактики тромбоэмболии (например, с НМГ) рекомендуется у пациентов, не принимающих антикоагулянты при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии, чтобы уменьшить риск тромбоза глубоких вен и легочной эмболии (I B).
* Другие препараты. Для контроля ЧСС у пациентов с ФП дигоксин и/или бетаблокаторы являются препаратами выбора (IIa). Возможно использование амиодарона (IIb).
* Наркотические анальгетики (опиаты) могут быть рассмотрены для осторожного использования для облегчения одышки и тревоги у больных с тяжелой одышкой, но необходимо учитывать вероятность появления тошноты и угнетение дыхания в результате их использования. В связи, с чем рутинное использование опиатов не рекомендовано при кардиогенном отеке лёгких (II b).

**Перечень основных лекарственных средств**

* Кислород для ингаляций (медицинский газ);
* Фуросемид - 2 мл (ампула) содержит 20 мг -при наличии клиники отека легких, после устранения тяжелой гипотензии;
* Нитроглицерин\* (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл; таблетка 0,0005 г или аэрозоль);
* Изосорбида динитрат (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл или аэрозоль);
* Фондапаринукс (шприц 0,5мл 2,5 мг);
* Эноксапарин натрия (шприц 0,2 и 0,4 мл);
* НФГ (5000 МЕ, флаконы);
* Физиологический раствор (0,9% 200 мл, флакон).

Возможно использование других препаратов, в зависимости от причины кардиогенного отека легких, предусмотренные в соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных ЭС МЗ РК.

**Перечень дополнительных лекарственных средств**

* Добутамин\* (флакон 20 мл, 250 мг; ампулы 5% 5 (концентрат для вливаний).
* Норадреналина гидротартрат\* (ампулы 0,2% 1 мл);
* Левосимендан (2,5 мг/мл, флакон 5 мл);
* Дофамин только при отсутствии добутамина (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл), так как согласно обновленным рекомендациям не рекомендуется к использованию при кардиогенном шоке (6). Инотропная доза дофамина - 3-5 мг/кг/мин; вазопрессорная доза >5 мг/кг/мин;
* Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл) при неэффективности норадреналина. Вводится болюсно 1 мг в/в во время реанимации, повторное введение каждые 3-5 мин. Инфузия 0,05-0,5 мг/кг/мин;
* Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл);
* Атропина сульфат (ампулы 0,1% 1 мл);
* Амиодарон (ампулы 3 мл, 150 мг);
* Метопролол тартрат (ампулы 1% 5,0мл; таблетка 50 мг);
* Ацетилсалициловая кислота (таблетка, 500 мг);
* Тикагрелор (таблетка, 90 мг);
* Клопидогрель (таблетка, 75 мг).

Возможно использование других препаратов, в зависимости от причины кардиогенного отека легких, предусмотренные в соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных ЭС МЗ РК.

**Алгоритм лечебных действий при отеке легких**

```mermaid
flowchart TB
    A["Кардиогенный отек легких"] --> B["Положение сидя, O2, фуросемид"]
    B --> C["Сатурация O2 < 90%"]
    B --> D["ПНР или нарушения проводимости"]
    B --> E["Критерии КШ"]
    B --> F["Критерии ОКС"]

    C --> C1["Неинвазивная вентиляция легких"]
    D --> D1["Электрическая кардиоверсия"]
    D --> D2["Стимуляция"]
    E --> E1["Вести по протоколу кардиогенного шока"]
    F --> F1["Вести по протоколу ОКС"]
```

Рисунок 3. Алгоритм лечебных действий при кардиогенном отеке легких на догоспитальном этапе

#### 9.5. Показания для консультации специалистов <a href="#p-9-5" id="p-9-5"></a>

На догоспитальном этапе не предусмотрено.

#### 9.6. Профилактические мероприятия <a href="#p-9-6" id="p-9-6"></a>

Поддержание основных гемодинамических параметров.

#### 9.7. Мониторинг состояния пациента <a href="#p-9-7" id="p-9-7"></a>

Неинвазивный мониторинг:

* Пульсоксиметрия;
* Контроль АД;
* Контроль ЧД;
* Оценка электрокардиограммы. При возможности, ЭКГ должна быть записана на первой минуте контакта с пациентом и повторно - в машине скорой помощи.

#### 9.8. Индикаторы эффективности лечения <a href="#p-9-8" id="p-9-8"></a>

Улучшение гемодинамических параметров и органной перфузии:

* Восстановление оксигенации;
* Облегчение симптомов;
* Предотвращение повреждения сердца и почек.

### 10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации <a href="#p-10" id="p-10"></a>

#### 10.1. Показания для плановой госпитализации <a href="#p-10-1" id="p-10-1"></a>

Нет.

#### 10.2. Показания для экстренной госпитализации <a href="#p-10-2" id="p-10-2"></a>

Клиника кардиогенного отека легких является показанием к экстренной госпитализации.

### 11. Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи <a href="#p-11" id="p-11"></a>

#### 11.1. Диагностические мероприятия <a href="#p-11-1" id="p-11-1"></a>

Смотрите пункт 9.1

#### 11.2. Медикаментозное лечение <a href="#p-11-2" id="p-11-2"></a>

Смотрите пункт 9.3

### 12. Диагностика и лечение на стационарном уровне <a href="#p-12" id="p-12"></a>

#### 12.1. Диагностические критерии на стационарном уровне <a href="#p-12-1" id="p-12-1"></a>

Жалобы: внезапное начало с ощущением нехватки воздуха, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты), позже -пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет.

**Анамнез (наличие факторов риска)**

* Наличие в анамнезе заболеваний сердца (ИБС, АГ, кардиомиопатии, ХСН) \[3].

**Физикальное обследование**

Диагностические критерии по результатам физикального обследования:

**Признаки острой левожелудочковой недостаточности:**

* Ортопноэ;
* Пароксизмальная ночная одышка;
* Легочные хрипы (двусторонние);
* Периферические отеки (двусторонние).

**Признаки гипоперфузии:**

* Холодные влажные конечности;
* Олигурия (диурез <0,5 мл/кг/ч);
* Спутанность сознания;
* Головокружение;
* Низкое пульсовое давление.

**Другие вероятные признаки наличия ОСН**

* Систолическое АД <90 мм рт.ст.;
* Брадикардия (ЧСС<40 ударов в минуту);
* Тахикардия (ЧСС> 120 ударов в минуту);
* ЧД> 25 в мин. с использованием вспомогательных мышц для дыхания, или ЧД <8 в мин.

**Лабораторные критерии кардиогенного отека легких**

* Низкая сатурация кислорода. Сатурация кислорода (SaO2) <90% при пульсоксиметрии. Однако нормальный показатель SaO2 не исключает ни гипоксемию (низкое PaO2), ни тканевую гипоксию;
* Гипоксемия. Парциальное давление (РаО2) в артериальной крови <80 мм.рт.ст. (<10,67 кПа) (анализ газов крови);
* Гипоксемическая дыхательная недостаточность (тип I). РаО2<60 мм.рт.ст. (<8 кПа);
* Гиперкапния. Парциальное давление CO2 (PaCO2) в артериальной крови > 45 мм.рт.ст (> 6 кПа) (анализ газов крови);
* Гиперкапническая дыхательная недостаточность (тип II). РаСО2>50 мм.рт.ст. (> 6,65 кПа);
* Метаболический ацидоз рН <7,35;
* Повышенный уровень лактата в крови> 2 ммоль / л.

**Инструментальные критерии**

* Рентгенография легких - признаки застоя в легких, выявление кардиальных или некардиальных причин (I С). Следует помнить, что у 20% пациентов определяется нормальная рентгенологическая картина.
* ЭКГ-диагностика - возможны признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца, электролитных нарушений (см. соответствующие протоколы) (I С)
* Эхокардиография - немедленно у гемодинамически нестабильных пациентов, либо не позднее 48 часов от поступления у пациентов с неизвестной этиологией заболевания (I С)
* Пульсоксиметрия - снижение сатурации кислорода (SaO2) <90% (I С)
* Ультразвуковое исследование брюшной полости (для определения диаметра нижней полой вены и наличия асцита)

#### 12.2. Диагностический алгоритм <a href="#p-12-2" id="p-12-2"></a>

```mermaid
flowchart TB
    A[Вероятная ОСН] --> B{Шок?}
    B -- Да --> C[Вспомогательная вентиляция, ЭхоКГ, ОИТ/ОК]
    B -- Нет --> D{Высокий риск ОКС?}
    D -- Да --> E[ОРЭВХ РЭВХ]
    D -- Нет --> F[Определение степени тяжести ОСН]

    F --> G{Респираторный дистресс или нестабильная гемодинамика?}
    G -- Да --> H[ОИТ/ОК: стабилизация и/или НИВ]
    G -- Нет --> I[Исследования]
    G -- Нет --> J[В/в лечение]

    I --> I1[ЭКГ]
    I --> I2[Лаб. тесты]
    I --> I3[УЗИ]
    I --> I4[Ro ОГК]

    J --> J1[САД < 100: диуретики]
    J --> J2[САД > 100: вазодилататоры или диуретики]

    I --> K{ОСН?}
    J --> K
    H --> K

    K -- Нет --> L[Не ОСН]
    K -- Да --> M[Верифицированная ОСН]

    M --> N[Мониторинг]
    M --> O[Профилактика ухудшения]

    N --> N1[Диспноэ]
    N --> N2[САД, SaO2, ЧСС]
    N --> N3[Ритм, диурез, перфузия]

    O --> O1[Устранение симптомов]
    O --> O2[Поддержание САД > 90]
    O --> O3[Поддержание SaO2 > 90]

    M --> P[Оценка параметров]

    P --> Q[Наблюдение < 24 ч]
    P --> R[Палата кардиологического, терапевтического, гериатрического профиля]
    P --> S[ОИТ/ОК]

    Q --> T[Выписка домой]
    T --> U[Визит к кардиологу через 1-2 нед]
    U --> V[Программа реабилитации]

    R --> V
    R --> W[Симптоматическое лечение в клинике]
    R <--> S
```

Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента с ОСН на стационарном этапе

#### 12.3. Перечень основных диагностических мероприятий <a href="#p-12-3" id="p-12-3"></a>

* Общий анализ крови;
* Общий анализ мочи;
* Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин крови, калий, натрий);
* Сахар крови;
* Сердечные тропонины I или T;
* Газы артериальной крови;
* Плазменный лактат (при отсутствии терапии эпинефрином);
* BNP или NT-proBNP (при наличии возможностей).
* Пульсоксиметрия - снижение сатурации кислорода (SaO2) <90%. Однако необходимо помнить, что нормальный показатель сатурации кислорода не исключает гипоксемию.
* Рентгенография легких - признаки левожелудочковой недостаточности.
* ЭКГ-диагностика -признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца, электролитных нарушений (см. соответствующие протоколы).
* Эхокардиография (трансторакальная и/или трансэзофагеальная) следует использовать для идентификации причины кардиогенного шока, для последующей гемодинамической оценки, а также для выявления и лечения осложнений.
* Катетеризация верхней полой вены для периодического или постоянного контроля насыщения венозной крови кислородом (ScvO2). Нет необходимости контролировать центральное венозное давление из-за ограничений в качестве маркера пред- и постнагрузки.
* Ультразвуковое исследование брюшной полости (для определения диаметра нижней полой вены и наличия асцита)

#### 12.4. Перечень дополнительных диагностических мероприятий <a href="#p-12-4" id="p-12-4"></a>

* Тиреотропный гормон.
* Прокальцитонин.
* МНО.
* D-димер.
* Экстренная коронарография с последующей коронарной реваскуляризацией с помощью ангиопластики или, в исключительных случаях АКШ, требуется при ишемическом кардиогенном отеке легких независимо от времени с момента развития коронарного события.
* Катетеризация легочной артерии.

#### 12.5. Тактика лечения <a href="#p-12-5" id="p-12-5"></a>

**Немедикаментозное лечение**

* Придать пациенту положение с приподнятым головным концом.
* Оксигенотерапия в случае гипоксемии (SаO2 < 90%) (I С);
* Неинвазивная вентиляция легких -проводится у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (ЧД >25 в мин, SpO2 <90%) (раннее проведение неинвазивной вентиляции легких снижает потребность в эндотрахеальной интубации) (IIa B).

**Показанием к ИВЛ с интубацией трахеи являются:**

* Признаки слабости дыхательных мышц - уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания;
* Тяжелое нарушение дыхания (с целью уменьшить работу дыхания);
* Необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;
* Устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;
* Необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов;
* Необходимость в немедленной инвазивной вентиляции при отеке легких на фоне ОКС.

**Медикаментозное лечение**

Медикаментозное лечение при кардиогенном отеке легких проводится с учетом цифр АД и/или степени перегрузки (таблица 1):

* Внутривенное введение петлевых диуретиков рекомендуется всем пациентам с задержкой жидкости для улучшения симптомов с регулярным контролем симптомов, диуреза, функции почек и электролитов во время их использования (IC). Фуросемид может применяться внутривенно в начальной дозе 20-40 мг. В случаях перегрузки объемом дозировка вводимого диуретика должна корректироваться согласно типу отека легких:
  * При впервые возникшей клинике отека лёгких или при отсутствии поддерживающей диуретической терапии фуросемид вводится 40 мг внутривенно.
  * При отеке легких развившемся при хронической пероральной терапии диуретиками, фуросемид вводится в/в болюсно в дозе, по меньшей мере эквивалентной пероральной дозе (I В).

Диуретики можно вводить в виде болюса или непрерывной инфузии, дозы и длительность должны быть скорректированы в зависимости от симптомов пациента и клинического состояния (I В).

* Вазодилататоры могут быть рассмотрены у симптомных пациентов при отеке легких, при САД> 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии) (II А).
* Симптомы и АД должны контролироваться часто во время введения вазодилататоров. У гипертензивных пациентов вазодилататоры могут быть назначены как препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя (II А). Нитраты в качестве вазодилалаторов уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде: нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч). Возможно применение нитратов при кардиогенном отеке легких только у нормотензивных пациентов.
* Инотропные агенты (добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (PDE III) (милринон): краткосрочное применение в/в инотропных агентов можно рассматривать у пациентов с гипотонией (САД <90 мм рт.ст.) и симптомами гипоперфузии для увеличения сердечного выброса, улучшения периферической перфузии и внутриорганной гемодинамики (IIb C). Внутривенную инфузию левосимендана или ингибитора фосфодиэстеразы III можно рассматривать при состояниях гипотензии и гипоперфузии, развившихся в результате применения бета-блокаторов (IIb C).
* Инотропные агенты не рекомендуется, при отсутствии симптоматической гипотензии или гипоперфузии из-за вероятности развития токсических эффектов (III A). При необходимости применения инфузия добутамина проводится в дозе 2-20 мг/кг/мин. Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин, со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить.
* Вазопрессоры (предпочтительно норадреналин) можно рассматривать у пациентов с сохраняющейся симптоматикой кардиогенного шока, несмотря на применение инотропных препаратов, для повышения АД и обеспечения перфузии в жизненно важных органах (IIb В). Рекомендуется контролировать ЭКГ и АД при использовании инотропных агентов и вазопрессоров, так как они могут вызвать аритмии, ишемию миокарда, а также в случае применения левосимендана и ингибиторов PDE III гипотонию (I C). В таких случаях возможно измерение внутриартериального давления (IIb С). Норадреналин вводится в дозе 0,2-1,0 мг/кг/мин.
* Профилактика тромбоэмболических осложнений. Профилактики тромбоэмболии (например, с НМГ) рекомендуется у пациентов, не принимающих антикоагулянты при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии, чтобы уменьшить риск тромбоза глубоких вен и легочной эмболии (I B).
* Другие препараты. Для контроля ЧСС у пациентов с ФП дигоксин и/или бета-блокаторы являются препаратами выбора (IIa). Возможно использование амиодарона (IIb). Дигоксин показан пациентам с ФП и быстрым желудочковым ответом (>110 в мин) и дается болюсом 0,25-0,5 мг в/в если не использовался ранее (0,0625-0,125 мг может быть адекватной дозой у пациентов с умеренной и тяжелой почечной дисфункцией). Пациентам с сопутствующими заболеваниями или другими факторами, влияющими на метаболизм дигоксина (в том числе другие лекарственные средства) и/ или у пациентам пожилого возраста, подбор поддерживающей дозы необходимо проводить под контролем концентрации дигоксина в периферической крови.
* Наркотические анальгетики (опиаты) могут быть рассмотрены для осторожного использования для облегчения одышки и тревоги у больных с тяжелой одышкой, но необходимо учитывать вероятность появления тошноты и угнетение дыхания в результате их использования. В связи, с чем рутинное использование опиатов не рекомендовано при кардиогенном отеке лёгких (II b).
* Базисные препараты для лечения СН. Пероральная базисная терапия СН (таблица 5,6) (иАПФ/АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона) должна быть продолжена при кардиогенном отеке легких (или назначена пациентам с впервые возникшим кардиогенным отеком легких) как можно быстрее, в отсутствии гемодинамической нестабильности (симптоматической гипотензии, гипоперфузии, брадикардии), гиперкалиемии или тяжелого нарушения функции почек (I C).

Суточная доза применяемых амбулаторно пероральных препаратов может быть уменьшена или временно отменена, до стабилизации пациента. Прием бетаблокаторов должен быть исключен при кардиогенном шоке.

Таблица 1. Рекомендации по фармакотерапии пациентов с кардиогенным отеком легких.

| Рекомендация                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     | УД    |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ----- |
| **Диуретики**                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    |       |
| Внутривенные петлевые диуретики рекомендуются всем пациентам с ОСН поступившим с признаками/симптомами перегрузой объемом для улучшения симптомов. Рекомендуется регулярно контролировать симптомы, диурез, функцию почек и электролиты во время использования в/в диуретиков                                                                    | I C   |
| У пациентов с впервые выявленной ОСН или у лиц с хронической декомпенсированной СН не получающих пероральные диуретики, начальная рекомендованная доза должна составлять 20-40 мг в/в фуросемид (или эквивалент); для тех, кто получает постоянную терапию диуретиками, начальная в/в доза должна быть по меньшей мере эквивалентна пероральной. | I B   |
| Рекомендуется давать диуретики либо в виде коротких болюсов либо в виде непрерывной инфузии, доза и длительность должны регулироваться в зависимости от симптомов пациента и клинического состояния                                                                                                                                              | I B   |
| Комбинация петлевых диуретиков с тиазидными или спиронолактоном может рассматриваться у пациентов с резистентным отеком или недостаточным ответом на терапию                                                                                                                                                                                     | IIb C |
| **Вазодилататоры**                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               |       |
| В/в вазодилятаторы следует рассматривать для облегчения симптомов при ОСН с САД > 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии). Клиническая симптоматика и артериальное давление должно часто и регулярно контролироваться во время в/в введения перпарата                                                                               | IIa B |
| У больных с ОСН и гипертонией в/в вазодилататоры следует рассматривать в качестве начальной терапии для улучшения симптомов и уменьшения венозного застоя                                                                                                                                                                                        | IIa B |
| **Инотропные агенты - добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (милринон)(PDE III)**                                                                                                                                                                                                                                     |       |
| В/в инфузия инотропных агентов коротким курсом может быть рассмотрена у пациентов с гипотонией (САД <90 мм рт.ст.) и / или признаками /симптомами гипоперфузии, для увеличения сердечного выброса, повышения артериального давления, улучшения периферического кровоснабжения и поддержания функции органов- мишеней.                            | IIb C |
| Внутривенную инфузию левосименданом или ингибитором фосфодиэстеразы III можно рассматривать при состояниях гипотензии и гипоперфузии, развившихся в результате применения бета-блокаторов                                                                                                                                                        | IIb C |
| Инотропные агенты не рекомендуются к применению, если у пациента отсутствуют симптомы гипотензии или гипоперфузии (в целях безопасности из-за вероятности развития токсических эффектов)                                                                                                                                                         | III А |
| **Вазопрессоры**                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 |       |
| Применение вазопрессоров (предпочтительно норадреналина) можно рассматривать у пациентов с кардиогенным шоком, несмотря на лечение с другим инотропными препаратами, для повышение артериального давления и улучшения перфузии жизненно важных органов.                                                                                          | IIb B |
| Рекомендуется контролировать ЭКГ и артериальное давление при использовании инотропных агентов и вазопрессоров, так как они могут вызвать аритмию, ишемию миокарда, а также в случае применения левосимендана и ингибиторов фосфодиэстеразы III гипотонии.                                                                                        | I C   |
| В таких случаях можно рассмотреть измерение внутриартериального давления.                                                                                                                                                                                                                                                                        | IIb С |
| **Профилактика тромбоэмболических осложнений**                                                                                                                                                                                                                                                                                                   |       |
| Профилактика тромбоэмболии (например, с НМГ) рекомендуется у пациентов, без антикоагулянтной терапии, и без каких-либо противопоказаний к антикоагулянтной терапии, чтобы уменьшить риск тромбоза глубоких вен и легочной эмболии.                                                                                                               | I B   |
| **Другие препараты**                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             |       |
| Для жесткого контроля желудочкового ритма у пациентов с ФП: 1. дигоксин и/или бета-блокаторы а используются в качестве терапии первой линии                                                                                                                                                                                                      | IIa C |
| 2. амиодарон может быть назначен                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 | IIb B |
| Опиаты могут быть рассмотрены c осторожноcтью для облегчения одышки и тревоги у больных с тяжелой одышкой, но необходимо учитывать развитие осложнений в виде тошноты и гипопноэ.                                                                                                                                                                | IIb B |

Примечание: а- бета-блокаторы следует использовать с осторожностью, если у пациента гипотензия.

Таблица 2. Инотропные агенты и/или вазопрессоры для лечения кардиогенного отека легких с клиникой кардиогенного шока

| Вазодилататор  | Болюсное введение                                                                   | Скорость инфузии                                                          |
| -------------- | ----------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------- |
| Добутами а     | Нет                                                                                 | 2-20 мкг/кг/мин (бета+)                                                   |
| Дофамин        | Нет                                                                                 | 3-5 мкг/кг/мин; инотропный (бета+)                                        |
|                |                                                                                     | > 5 мкг/кг/мин: (бета+), вазопрессор (альфа+)                             |
| Милринон а,b   | 25-75 мкг/кг в течение 10-20 мин                                                    | 0,375-0,75 мкг/кг/мин                                                     |
| Левосимендан а | 12 мкг/кг в течение 10 мин (не обязательно) с                                       | 0,1 мкг/кг/мин, можно снизить дозу до 0,05 или повысить до 0,2 мкг/кг/мин |
| Норадреналин   | Нет                                                                                 | 0,2-1,0 мкг/кг/мин                                                        |
| Адреналин      | Болюс: 1 мг может быть введен в/в во время реанимации, повторяется каждые 3-5 минут | 0,05-0,5 мкг/кг/мин                                                       |

Примечание: a - также вазодилятатор, b - не рекомендуется при остром ухудшении ишемической сердечной недостаточности, c - болюсное введение не рекомендуется у больных с артериальной гипотензией

Таблица 3. Внутривенные вазодилататоры для лечения кардиогенного отека легких

| Вазодилятатор       | Доза                                                      | Основные побочные эффекты | Другие                                               |
| ------------------- | --------------------------------------------------------- | ------------------------- | ---------------------------------------------------- |
| Нитроглицерин       | Стартовая с 10-20 мкг/мин, увеличение дозы до 200 мкг/мин | Гипотензия, головная боль | Развитие толерантности при непрерывном использовании |
| Изосорбида динитрат | Стартовая с 1 мг/час, увеличение дозы до 10 мг/час        | Гипотензия, головная боль | Развитие толерантности при непрерывном использовании |

Таблица 4. Рекомендации по заместительной почечной терапии у пациентов с кардиогенным отеком легких

| Рекомендация                                                                                                                       | УД    |
| ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----- |
| Ультрафильтрация может быть рассмотрена у пациентов с рефрактерными отеками, которые не отвечают на терапию диуретиками.           | IIb B |
| Заместительную почечную терапию следует рассматривать у пациентов с рефрактерной перегрузкой объемом и остром почечном повреждении | IIa C |

Таблица 5. Рекомендации по пероральной базисной терапии у пациентов кардиогенным отеком легких

В первые 40 часов

Нормо-/

Препарат

гипер-

тензия

Гипотензия

100-85

<85 мм

Брадикардия

60-50

<50

Калий плазмы

<3,5 мг/дл >5,5 мг/дл

Нарушение

Функции почек

Кр.< 2,5,

Кр. >2,5,

Не менять

Не менять

Повысить

Отмена

Оценка

Отмена

Повысить

| Рекомендация                                                                                                                                                                      | УД  |
| --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --- |
| При декомпенсации СН со сниженной ФВ, пероральная базисная терапия должна быть продолжена как можно быстрее, при отсутствии гемодинамической нестабильности или противопоказаний. | I C |
| В случае впервые развившейся СН со сниженной ФВ, пероральная базисная терапия должна быть начата как можно быстрее, после гемодинамической стабилизации пациента.                 | I C |

Таблица 6. Применение пероральных препаратов при кардиогенном отеке легких в первые 48 часов

В-АБ

АА

(нитраты)

отмена

Отмена

Не менять

Не менять

Не менять

Не менять

Не менять

Не менять

Отмена отмена Отмена отмена (\*) Не менять Не менять Не менять

| бото опроиобнототомт. ГКК | бото опроиобнототомт. ГКК | Плиманопиа, RAF |
| ------------------------- | ------------------------- | --------------- |

Примечание: β-АБ - бета-адреноблокаторы; БКК - блокаторы кальциевых каналов; Кр. креатинин плазмы (мг/дл); СКФ - скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2; АА антагонисты альдостерона; АРА-II - антагонисты рецепторов альдостерона II; (\*) - только для амиодарона.

Таблица 7. Дозы лекарственных препаратов для базисной терапии

| Препарат                     | Стартовая доза             | Целевая доза            |
| ---------------------------- | -------------------------- | ----------------------- |
| **иАПФ**                     |                            |                         |
| Каптоприл а                  | 6,25мг \*3 раза в день     | 50мг \*3 раза в день    |
| Эналаприл                    | 2,5мг \*2 раза в день      | 10-20мг \*2 раза в день |
| Лизиноприл b                 | 2,5-5мг \*1 раз в день     | 20-35мг \*1 раз в день  |
| Рамиприл                     | 2,5мг \*2 раза в день      | 5мг \*2 раза в день     |
| Трандолаприл a               | 0,5мг \*1 раз в день       | 4 мг \*1 раз в день     |
| **Бета-блокаторы**           |                            |                         |
| Бисопролол                   | 1,25 мг \*1 раз в день     | 10мг \*1 раз в день     |
| Карведилол                   | 3,125мг \*2 раза в день    | 25-50мг \*2 раза в день |
| Метопролола сукцинат (СR/XL) | 12,5/25мг \*1 раз в день   | 200мг \*1 раз в день    |
| Небиволол c                  | 1,25мг \*1 раз в день      | 10мг \*1 раз в день     |
| **АРА II**                   |                            |                         |
| Кандесартан                  | 4мг или 8мг \*1 раз в день | 32 мг \*1 раз в день    |
| Валсартан                    | 40мг \*2 раза в день       | 160мг \*2 раза в день   |
| Лозартан bc                  | 50мг \*1 раз в день        | 150мг \*1 раз в день    |
| **Антагонисты альдостерона** |                            |                         |
| Эплеренон \*                 | 25мг \*1 раз в день        | 50мг \*1 раз в день     |
| Cпиронолактон                | 25мг \*1 раз в день        | 25-50мг \*1 раз в день  |

Примечания: a - Показывает, где целевая доза иАПФ была взята из исследований с постинфарктными пациентами, b - Указывает на препараты, более высокие дозы которых продемонстрировали снижение заболеваемости-смертности по сравнению с низкими, но нет существенных плацебо-контролируемых РКИ и оптимальные дозы не установлены, c - Указанное лечение не показало снижение кардиоваскулярной и общей смертности у пациентов с СН или после острого инфаркта миокарда (не ухудшало эффективность проводимого лечения).

**Перечень основных лекарственных средств**

* Кислород для ингаляций (медицинский газ);
* Фуросемид - 2 мл (ампула) содержит 20 мг -при наличии клиники отека легких, после устранения тяжелой гипотензии;
* Нитроглицерин\* (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл; таблетка 0,0005 г или аэрозоль);
* Изосорбида динитрат (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл или аэрозоль);
* Фондапаринукс (шприц 0,5мл 2,5 мг);
* Эноксапарин натрия (шприц 0,2 и 0,4 мл);
* НФГ (5000 МЕ, флаконы);
* Физиологический раствор (0,9% 200 мл, флакон).

Возможно использование других препаратов, в зависимости от причины кардиогенного отека легких, предусмотренные в соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных ЭС МЗ РК.

**Перечень дополнительных лекарственных средств**

* Добутамин\* (флакон 20 мл, 250 мг; ампулы 5% 5 (концентрат для вливаний).
* Норадреналина гидротартрат\* (ампулы 0,2% 1 мл);
* Левосимендан (2,5 мг/мл, флакон 5 мл);
* Дофамин только при отсутствии добутамина (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл), так как согласно обновленным рекомендациям не рекомендуется к использованию при кардиогенном шоке (6). Инотропная доза дофамина -3-5 мг/кг/мин; вазопрессорная доза >5 мг/кг/мин.
* Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл) при неэффективности норадреналина. Вводится болюсно 1 мг в/в во время реанимации, повторное введение каждые 3-5 мин. Инфузия 0,05-0,5 мг/кг/мин.
* Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл).
* Атропина сульфат (ампулы 0,1% 1 мл);
* Амиодарон (ампулы 3 мл, 150 мг);
* Метопролол тартрат (ампулы 1% 5,0мл; таблетка 50 мг);
* Ацетилсалициловая кислота (таблетка, 500 мг);
* Тикагрелор (таблетка, 90 мг);
* Клопидогрель (таблетка, 75 мг).

Возможно использование других препаратов, в зависимости от причины кардиогенного отека легких, предусмотренные в соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных ЭС МЗ РК.

**Хирургическое вмешательство**

1. Экстренная реваскуляризации ЧКВ или АКШ рекомендуется при кардиогенном отеке легких, обусловленном ОКС независимо от времени появления клиники коронарного события.

**Другие виды лечения**

* Ультрафильтрация (таблица 4). Использование ультрафильтации ограничивается пациентами, которые не отвечают на лечение основными диуретиками. Следующие критерии могут указывать на необходимость начала заместительной почечной терапии у больных с рефрактерной перегрузкой объемом: олигурия (диурез <0,5 мл/кг/ч), не отвечающая на инфузионную терапию, тяжелая гиперкалиемия (К + >6,5 ммоль/л), тяжелая ацидемия (рН 7,2), сывороточный уровень мочевины >25 ммоль/л (150 мг/дл) и сывороточный креатинин >300 ммоль/л (>3,4 мг/дл).
* Механическая поддержка кровообращения (МПК). Для пациентов с декомпенсацией хронической или остро возникшей СН, которые не могут быть стабилизированы медикаментозно, системы МПК могут быть использованы для повышения функции ЛЖ и поддержания достаточной перфузии органовмишеней (таблица 8,9).

Таблица 8. Группы пациентов, рассматриваемые для имплантации устройств МПК

Пациенты с тяжелой клиникой СН более двух месяцев, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и применение вспомогательных устройств + более, чем один фактор из следующих:

* ФВ ЛЖ < 25% и, если измерялось, пиковое потребление кислорода < 12 мл/кг/мин;
* ≥3 госпитализации по поводу СН в предыдущие 12 месяцев без очевидных предрасполагающих причин;
* Зависимость от внутривенной инотропной терапии;
* Прогрессирующая недостаточность органов-мишеней (ухудшение почечной и/или печеночной функции), вследствие снижения перфузии и неадекватного давления наполнения желудочков (PCWP ≥20 мм рт.ст., САД ≤80-90 мм рт.ст., или СИ ≤2 л/мин/м 2);
* Отсутствие тяжелой дисфункции правого желудочка вместе с тяжелой трикуспидальной регургитацией.

Примечание: PCWP - давление заклинивания в капиллярах лёгочной артерии, СИ сердечный индекс

Таблица 9. Термины для описания различных технологий МПК (механическая поддержка кровообращения)

| Термин                                | Описание                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        |
| ------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Мост к решению (BTD)/ Мост мост (BTB) | Использование краткосрочных MПК (например, ЭКЖО или ЭКМО) у больных с кардиогенным шоком до стабилизации гемодинамики и восстановления перфузии органов-мишеней, противопоказания для долгосрочного МПК исключены (повреждение головного мозга после реанимации). Могут быть рассмотрены дополнительные терапевтические возможности, включая долгосрочную VAD терапию или трансплантацию сердца |
| Мост к выбору (BTC)                   | Использование МПК (обычно LVAD) улучшает функции органов-мишеней, что может давать право на трансплантацию тем пациентам, у которых ранее были противопоказания к данному методу лечения                                                                                                                                                                                                        |
| Мост к трансплантации (BTT)           | Использование МПК (LVAD или BAD), в качестве поддержки жизни у пациентов с высоким риском смерти до процедуры трансплантации.                                                                                                                                                                                                                                                                   |
| Мост к выздоровлению (BTR)            | Использование МПК (обычно LVAD) для поддержки жизни пациентов пока не восстановится функция собственного сердца в достаточной степени, чтобы удалить MCS                                                                                                                                                                                                                                        |
| Целевая терапия (DT)                  | Длительное применение МПК (LVAD) в качестве альтернативы трансплантации сердца у пациентов с терминальной стадией СН, при длительном ожидании трансплантации.                                                                                                                                                                                                                                   |

ЭКЖО - экстракорпорального жизнеобеспечения; ЭКМО - экстракорпоральной мембранной оксигенации; LVAD - вспомогательное устройство левого желудочка; VAD - вспомогательное устройство желудочка.

#### 12.6. Показания для консультации специалистов <a href="#p-12-6" id="p-12-6"></a>

Кардиолог, интервенционный кардиолог, кардиохирург, врач отделения эфферентной терапии, пульмонолог и др. специалисты по показаниям.

#### 12.7. Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации <a href="#p-12-7" id="p-12-7"></a>

Пациенты с клиникой кардиогеного отека легких должны находиться в отделении интенсивной терапии и реанимации до полного его купирования.

**Мониторинг в клинике**

Таблица 10. Рекомендации по мониторингу клинического состояния больных, госпитализированных из-за острой сердечной недостаточности

| Рекомендация                                                                                                                                                                                                                               | УД    |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ----- |
| Рекомендуется стандартный неинвазивный мониторинг частоты сердечных сокращений, ритма, частота дыхания, насыщение кислородом и артериального давления.                                                                                     | I C   |
| Рекомендуется ежедневное взвешивание пациентов, и ведение учета баланса жидкости с внесением информации в соответствующую документацию                                                                                                     | I C   |
| Рекомендуется, для оценки признаков и симптомов, имеющих отношение к СН (например, одышка, хрипы в легких, периферические отеки, вес) ежедневно проводить оценку коррекции гиперволемии.                                                   | I C   |
| Рекомендуется частое, практически ежедневное, измерение функции почек (мочевина крови, креатинин) и электролитов (калий, натрий) на протяжении всего периода инфузионной терапии, и когда инициируется терапия антагонистами системы РААС. | I C   |
| Введение внутриартериальной линии следует рассматривать для пациентов с гипотонией и стойкими симптомами, несмотря на лечение                                                                                                              | IIa C |
| Установление катетера легочной артерии может рассматриваться у пациентов, у которых, несмотря на медикаментозное лечение, присутствуют рефрактерные симптомы (в частности, гипотония и гипоперфузия)                                       | IIb C |

#### 12.8. Индикаторы эффективности лечения <a href="#p-12-8" id="p-12-8"></a>

* Нормализация частоты и ритма дыхания;
* Стабилизация гемодинамических параметров;
* Эуволемия;
* Стабилизация функции почек.

### 13. Медицинская реабилитация <a href="#p-13" id="p-13"></a>

Нет.

### 14. Паллиативная помощь <a href="#p-14" id="p-14"></a>

Нет.

### 15. Сокращения, используемые в протоколе <a href="#p-15" id="p-15"></a>

| Сокращение | Расшифровка                                       |
| ---------- | ------------------------------------------------- |
| АД         | артериальное давление                             |
| МПК        | механическая поддержка кровообращения             |
| ОАК        | общий анализ крови                                |
| ОАК        | общий анализ крови                                |
| ОГК        | органы грудной клетки                             |
| ОКС        | острый коронарный синдром                         |
| ОСН        | острая сердечная недостаточность                  |
| РААС       | ренин-ангиотензин-альдостероновая система         |
| САД        | систолическое артериальное давление               |
| СН         | сердечная недостаточность                         |
| ФВ         | фракция выброса                                   |
| ХСН        | хроническая сердечная недостаточность             |
| ЧСС        | частота сердечных сокращений                      |
| ЭхоКГ      | эхокардиография                                   |
| АЛТ        | аланинаминотрансфераза                            |
| АСТ        | аспартатаминотрансфераза                          |
| НМГ        | низкомолекулярный гепарин                         |
| ОКССПST    | острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST  |
| ОКСБПST    | острый коронарный синдром без подъема сегмента ST |

### 16. Список разработчиков протокола <a href="#p-16" id="p-16"></a>

1. Жусупова Гульнар Каирбековна -доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой внутренних болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования.
2. Загоруля Наталья Леонидовна - АО «Медицинский университет Астана» магистр медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №2.
3. Альмухамедова Алма Хабировна - к.м.н., доцент кафедры интернатуры и резидентуры АО «Медицинский Университет Астана».
4. Юхневич Екатерина Александровна - магистр медицинских наук, PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

### 17. Конфликт интересов <a href="#p-17" id="p-17"></a>

Отсутствует.

### 18. Список рецензентов <a href="#p-18" id="p-18"></a>

### 19. Условия пересмотра протокола <a href="#p-19" id="p-19"></a>

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

### 20. Список использованной литературы <a href="#p-20" id="p-20"></a>

1. Recommendations on pre-hospital and early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine (2015). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv066.
2. Management of cardiogenic shock. European Heart Journal (2015) 36, 12231230doi:10.1093/eurheartj/ehv051.
3. Cardiogenic Shock Complicating Myocardial Infarction: An Updated Review. British Journal of Medicine & Medical Research 3(3): 622-653, 2013.
4. Current Concepts and New Trends in the Treatment of Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction The Journal of Critical Care Medicine 2015;1(1):5-10.
5. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
6. Experts' recommendations for the management of adult patients withcardiogenicshock. Levy et al.Annals of Intensive Care (2015) 5:17
7. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehw128.
8. Pre-hospital management of patients with chest pain and/or dyspnoea of cardiac origin. A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) of the ESC. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 1-23. Reprints and permissions:sagepub.co.uk/journals Permissions.nav OI:10.1177/2048872615604119.
9. Lorraine B. Ware, и Michael A. Matthay. Pulmaonary edema. New engl j med 2005. 353;26: 2788-2796.

### Динамическое наблюдение (диспансерный учёт) — ҚР ДСМ-149 <a href="#p-dinamicheskoe-nablyudenie" id="p-dinamicheskoe-nablyudenie"></a>

*Ниже приведены два действующих норматива с разными критериями стратификации (риск ОСМС vs зона ПУЗ); расхождения не устраняются автоматически.*

#### ОСМС (Приложение 2) <a href="#p-dinamicheskoe-nablyudenie-osms" id="p-dinamicheskoe-nablyudenie-osms"></a>

*Перечень хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в рамках ОСМС с периодичностью, сроками наблюдения, обязательного минимума и кратности исследований*

**Сердечная недостаточность (I50.0-I50.1)** (МКБ-10: `I50.0, I50.1`)

* Осмотр СМР: 1 раз в 3 месяца
* Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в 3 месяца
* Осмотр профильных специалистов: кардиолог раз в 6 месяцев
* Сроки наблюдения: пожизненно
* Минимум исследований:
  * Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови на анализаторе (ПВ-ПТИ-МНО) — 1 раз в неделю до достижения целевого, в последующем 1 раз в месяц при приеме антикоагулянтов НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ;
  * Определение NT-pro-BNP (пронатрий уретический пептид) ИФА методом — 1 раз в год
  * Определение креатинина в сыворотке крови — 2 раза в год
  * Определение липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови — 2 раза в год
  * Определение триглицеридов в сыворотке крови — 1 раз в год
  * Общий анализ крови на анализаторе с дифференцировкой 3 классов клеток — 1 раз в год
  * Определение креатинина в моче — 2 раза в год
  * Определение альбумина(микроальбумина) в моче — 2 раза в год
  * Эхокардиография — 2 раза в год
  * Электрокардиография в 12 отведениях с расшифровкой — 2 раза в в год первый год, после 1 раз в год
  * Рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год в первый год

**Сердечная недостаточность (I50), состояние после имлантанции механического устройства.** (МКБ-10: `I50.0, I50.1, I50.9`)

* Осмотр СМР: 1 раз в месяц
* Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в 3 месяца
* Осмотр профильных специалистов: 1 раз в 3 месяца
* Сроки наблюдения: пожизненно
* Минимум исследований:
  * Общий анализ крови на анализаторе с дифференцировкой 3 классов клеток — 2 раза в год
  * подсчет тромбоцитов в крови — 2 раза в год
  * Определение липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови — 2 раза в год
  * Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО) — 1 раз в неделю до достижения целевого, в последующем 1 раз в месяц при приеме антикоагулянтов НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
  * Определение креатинина в сыворотке крови — 2 раза в год
  * Определение общего холестерина в сыворотке крови — 1 раз в год
  * Эхокардиография — 2 раза в год
  * Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) — 1 раз в первый год, далее по решению МДГ
  * УЗДГ брахиоцефального ствола — 1 раз в первый год, далее по решению МДГ

#### Кратность по сегментации ПУЗ (Приложение 4) <a href="#p-dinamicheskoe-nablyudenie-puz" id="p-dinamicheskoe-nablyudenie-puz"></a>

*Кратность динамического наблюдения (осмотра СМР и врача организации ПМСП), лабораторных и инструментальных исследований, осмотров профильных специалистов на основе сегментации пациентов в рамках ПУЗ*

**Зона 3.1 — Оптимальная (зеленая зона)**

* Критерии: Класс I Нью-Йоркской кардиологической ассоциации Фракция выброса левого желудочка <40% Хорошее состояние в покое. Обычная физическая активность не приводит к появлению усталости, одышки или сердцебиения.
* Осмотр СМР: 1 раз в 3 месяца
* Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в 3 месяца
* Осмотр профильных специалистов: 1 раз в год кардиолог
* Минимум исследований:
  * Определение креатинина крови с расчетом СКФ креатинин — 1 раз в год
  * Определение общего холестерина, ЛПНП — 1 раз в год
  * Электрокардиограмма — 1 раз в год
  * Эхокардиография — 1 раз в год
  * Определение микроальбумина в моче — 1 раз в год
  * Определение креатинина в моче — 1 раз в год
  * Расчет САК: микроальбумин/креатинин\*(мг/г, мг/ммоль) — 1 раз в год
  * proBNP — 1 раз в год
  * гликолизированный гемоглобин (натощак) — 1 раз в год
  * Натрий — По решению МДГ
  * Калий — По решению МДГ
  * Тест 6-минутной ходьбы — —

**Зона 3.2 — Субоптимальная (желтая зона)**

* Критерии: Класс II - IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации Фракция выброса левого желудочка <40% Обычная физическая активность приводит к появлению усталости, одышки или сердцебиения.
* Осмотр СМР: 1 раз в 3 месяца
* Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в 6 месяцев
* Осмотр профильных специалистов: По решению МДГ
* Минимум исследований:
  * Определение креатинина крови с расчетом рСКФ — По решению МДГ
  * Определение общего холестерина, ЛПНП — По решению МДГ
  * триглицериды — По решению МДГ
  * proBNP — По решению МДГ
  * гликолизированный гемоглобин (натощак) — По решению МДГ
  * Электрокардиограмма — По решению МДГ
  * Эхокардиография — По решению МДГ
  * Определение микроальбумина в моче — По решению МДГ
  * Определение креатинина в моче — По решению МДГ
  * Расчет САК: микроальбумин/креатинин\*(мг/г, мг/ммоль) — По решению МДГ
  * Тест 6-минутной ходьбы — —

**Зона 3.3 — Плохая (красная зона)**

* Критерии: Класс IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации Фракция выброса левого желудочка <40% Хорошее самочувствие в покое. Небольшая физическая нагрузка приводит к появлению усталости, одышки, сердцебиения
* Осмотр СМР: 1 раз в месяц
* Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в 3 месяца
* Осмотр профильных специалистов: По решению МДГ
* Минимум исследований:
  * Определение креатинина крови с расчетом СКФ — По решению МДГ
  * Определение общего холестерина, триглицериды, ЛПНП — По решению МДГ
  * proBNP — По решению МДГ
  * гликолизированный гемоглобин (натощак) — По решению МДГ
  * Электрокардиограмма — По решению МДГ
  * Эхокардиография — По решению МДГ
  * Определение микроальбумина в моче — По решению МДГ
  * Определение креатинина в моче — По решению МДГ
  * Расчет САК: микроальбумин/креатинин\*(мг/г, мг/ммоль) — По решению МДГ
  * Тест 6-минутной ходьбы — —

**Источник:** [ҚР ДСМ-149/2020, прил. 2/4](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021513)

### Льготное лекарственное обеспечение (Перечень ҚР ДСМ-75) <a href="#p-lgotnoe-obespechenie" id="p-lgotnoe-obespechenie"></a>

#### ГОБМП: Лекарственные средства в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи <a href="#p-lgotnoe-obespechenie-1" id="p-lgotnoe-obespechenie-1"></a>

*Не входит в перечень ГОБМП для данного диагноза; обеспечение — в рамках ОСМС (см. ниже).*

#### ГОБМП: Медицинские изделия и специализированные лечебные продукты в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи <a href="#p-lgotnoe-obespechenie-2" id="p-lgotnoe-obespechenie-2"></a>

*Не входит в перечень ГОБМП для данного диагноза; обеспечение — в рамках ОСМС (см. ниже).*

#### ОСМС: Лекарственные средства в системе обязательного социального медицинского страхования для взрослых <a href="#p-lgotnoe-obespechenie-3" id="p-lgotnoe-obespechenie-3"></a>

**Хроническая сердечная недостаточность** (МКБ-10: `I50.0, I50.1, I50.9`)

*Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — II-IV функциональные классы по NYHA, в том числе дилатационная кардиомиопатия и другие причины хронической сердечной недостаточности, не связанные с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

* [Торасемид, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/c-serdechno-sosudistaya-sistema/c03ca04-torasemid) `C03CA04`
* [Спиронолактон, таблетка, капсула](https://protocols.getsau.ai/drugs/c-serdechno-sosudistaya-sistema/c03da01-spironolakton) `C03DA01`
* [Бисопролол, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/c-serdechno-sosudistaya-sistema/c07ab07-bisoprolol) `C07AB07`
* [Карведилол, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/c-serdechno-sosudistaya-sistema/c07ag02-karvedilol) `C07AG02`
* [Рамиприл, таблетка, капсула](https://protocols.getsau.ai/drugs/c-serdechno-sosudistaya-sistema/c09aa05-ramipril) `C09AA05`
* [Кандесартан, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/c-serdechno-sosudistaya-sistema/c09ca06-kandesartan) `C09CA06`

*Взрослые, состоящие на динамическом наблюдении* — Сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса

* [Дапаглифлозин, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a10bk01-dapagliflozin) `A10BK01`

#### ОСМС: Лекарственные средства в системе обязательного социального медицинского страхования для детей до 18 лет <a href="#p-lgotnoe-obespechenie-5" id="p-lgotnoe-obespechenie-5"></a>

**Хроническая сердечная недостаточность** (МКБ-10: `I50.0, I50.1, I50.9`)

*Дети, состоящие на динамическом наблюдении* — II-IV функциональные классы по NYHA, в том числе дилатационная кардиомиопатия и другие причины хронической сердечной недостаточности, не связанные с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

* [Торасемид, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/c-serdechno-sosudistaya-sistema/c03ca04-torasemid) `C03CA04`
* [Спиронолактон, таблетка, капсула](https://protocols.getsau.ai/drugs/c-serdechno-sosudistaya-sistema/c03da01-spironolakton) `C03DA01`
* [Бисопролол, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/c-serdechno-sosudistaya-sistema/c07ab07-bisoprolol) `C07AB07`
* [Карведилол, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/c-serdechno-sosudistaya-sistema/c07ag02-karvedilol) `C07AG02`
* [Рамиприл, таблетка, капсула](https://protocols.getsau.ai/drugs/c-serdechno-sosudistaya-sistema/c09aa05-ramipril) `C09AA05`
* [Кандесартан, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/c-serdechno-sosudistaya-sistema/c09ca06-kandesartan) `C09CA06`

**Источник:** [Перечень лекарственных средств и медицинских изделий (Приказ МЗ РК № ҚР ДСМ-75)](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2100023885)


---

# Agent Instructions
This documentation is published with GitBook. GitBook is the documentation platform designed so that both humans and AI agents can read, navigate, and reason over technical content effectively. Learn more at gitbook.com.

## Querying This Documentation
If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation by asking a question.

Perform an HTTP GET request on the following URL with the `ask` and `goal` query parameters:

```
GET https://protocols.getsau.ai/kardiologiya/kardiogennyj-otek-legkikh.md?ask=<question>&goal=<user_goal>
```

`ask` is the immediate question: it should be specific, self-contained, and written in natural language.
`goal` is what the user is ultimately trying to achieve, the reason they need the answer. Sharing it helps GitBook give you a better, more relevant answer. A goal is most helpful when it describes the outcome the user wants rather than restating the question. For example, with `ask=how do I create an API token`, a goal like `automate deployments from our CI pipeline` lets GitBook tailor the answer to that use case.

The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.

Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.