> For the complete documentation index, see [llms.txt](https://protocols.getsau.ai/llms.txt). Markdown versions of documentation pages are available by appending `.md` to page URLs; this page is available as [Markdown](https://protocols.getsau.ai/infekcionnye-bolezni/ostrye-virusnye-gepatity-b-d-i-c-u-vzroslykh.md). # Острые вирусные гепатиты B, D и C у взрослых > Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «17» июня 2026 года. Протокол №255. ## Клинический протокол диагностики и лечения: Острые вирусные гепатиты B, D и C у взрослых **Источник:** [nrchd.kz/clinical-protocols/catalog](https://nrchd.kz/storage/documents/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9F%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%20%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9E%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B5%20%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82%D1%8B%20B%2C%20D%20%D0%B8%20C%20%D1%83%20%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85.pdf) ### I. Вводная часть #### 1.1. Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее МКБ-10) | Код | Название | | ------ | ------------------------------------------------------------------- | | B16. | Острый вирусный гепатит В | | B16.2. | Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печеночной комой | | B16.9. | Острый вирусный гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы | | B16.0. | Острый гепатит B с дельта-агентом (ко-инфекция) и печеночной комой | | B16.1. | Острый гепатит B с дельта-агентом (ко-инфекция) без печеночной комы | | B17.0. | Острая дельта(супер)-инфекция при хроническом гепатите B | | B17.1. | Острый гепатит C | **Код(ы) Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее МКБ-11)** | Код | Название | | ------- | --------------------------------------------------------------------------- | | 1Е50.1 | Острый гепатит В | | 1Е50.2 | Острый гепатит C | | 1Е50.2 | Острый гепатит D | | 1Е50. Y | Другой уточненный острый вирусный гепатит | | 1Е50. Z | Вирусный гепатит неуточненный | | DB91.0 | Острая или подострая печеночная недостаточность, вызванная вирусом гепатита | #### 1.2. Дата разработки и пересмотра клинического протокола 2015 год (пересмотр 2025 год). #### 1.3. Сокращения, используемые в клиническом протоколе | Сокращение | Расшифровка | | --------------------- | ----------------------------------------------------------------- | | ОВГ | Острый вирусный гепатит | | ОГВ | Острый гепатит B | | ВГВ / HBV | Вирусный гепатит B / Вирус гепатита B | | ВГС / HCV | Вирусный гепатит C / Вирус гепатита C | | ВГД / HDV | Вирусный гепатит D (дельта) / Вирус гепатита D | | ВГА / HAV | Вирусный гепатит А | | ВГЕ / HEV | Вирусный гепатит Е | | ХВГВ | Хронический вирусный гепатит B | | HBsAg | Поверхностный антиген вируса гепатита B | | HBeAg | Антиген «e» вируса гепатита B | | anti-HBc IgM | Антитела к HBcAg класса М | | anti-HBe | Антитела к HBeAg | | anti-HBs | Антитела к HBsAg | | anti-HCV / anti-HDV | Антитела к вирусам гепатита C и D | | АЛТ / АСТ | Аланинаминотрансфераза / Аспартатаминотрансфераза | | ГГТП | Гамма-глутамилтранспептидаза | | ЩФ | Щелочная фосфатаза | | ПТИ / ПВ | Протромбиновый индекс / Протромбиновое время | | МНО | Международное нормализованное отношение | | ИХЛА / ИФА | Иммунохемилюминесцентный анализ / Иммуноферментный анализ | | ПЦР | Полимеразная цепная реакция | | ДНК (DNA) / РНК (RNA) | Дезоксирибонуклеиновая кислота / Рибонуклеиновая кислота | | ОАК | Общий анализ крови | | СОЭ | Скорость оседания эритроцитов | | АФП | Альфа-фетопротеин | | УЗИ / ОБП | Ультразвуковое исследование / Органы брюшной полости | | КТ / МРТ | Компьютерная томография / Магнитно-резонансная томография | | ЭКГ | Электрокардиография | | ПВТ | Противовирусная терапия | | TDF / TAF | Тенофовира дизопроксил / Тенофовира алафенамид | | AASLD / EASL | Американская / Европейская ассоциации по изучению болезней печени | #### 1.4. Пользователи клинического протокола Врачи инфекционисты, врачи общей практики (семейные врачи), терапевты, гастроэнтерологи (гепатологи), неврологи. #### 1.5. Категория пациентов Взрослые. #### 1.6. Шкала уровня доказательности | Уровень | Описание | | ------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | | В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | | С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. | | D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. | #### 1.7. Термины и определения \[1,3,4] Острый вирусный гепатит В — острое инфекционное заболевание, с парентеральным, контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя, длительностью до 6 месяцев, характеризующееся развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита и обнаружением в сыворотке крови HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM, HBV DNA, заканчивающегося в большинстве случаев (до 90-95%) выздоровлением, а также возможностью развития ХВГВ. Острый вирусный гепатит D (гепатит дельта, гепатит B с дельта-агентом) — острое инфекционное заболевание с парентеральным механизмом передачи возбудителя, вызванное дефектным вирусом HDV длительностью до 6 месяцев, репликация которого возможна только при наличии в организме HBsAg, протекающее в виде коинфекции и суперинфекции, характеризующееся развитием паренхиматозного гепатита, нередко фульминантного течения с обнаружением в сыворотке крови anti-HDV и HDV RNA. Острый вирусный гепатит C (ВГС) — антропонозная инфекционная болезнь, вызванная HCV, с парентеральным механизмом передачи возбудителя, длительностью до 6 месяцев, характеризующаяся развитием паренхиматозного гепатита, нередко легким или латентным течением, высокой частотой безжелтушных форм в острой фазе инфекции и обнаружением в сыворотке крови anti-HCV и HCV RNA/HCVAg. #### 1.8. Классификация заболевания или состояния \[1,7,9,10] **По типу:** * желтушный/желтушный с синдромом холестаза; * безжелтушный; * стёртый; * субклинический; * инаппарантный. **По длительности и цикличности течения:** * острое (до 3 месяцев); * затяжное (более 3 месяцев); * молниеносное (фульминантное); * с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными). **Формы по тяжести:** * лёгкая; * среднетяжёлая; * тяжёлая; * крайне тяжелая (фульминантная). **Осложнения** * острая печеночная недостаточность (острая печеночная энцефалопатия, кома); * коагулопатия (нарушение коагуляционного звена гемостаза); * генерализованная вторичная инфекция (сепсис); * синдром полиорганной недостаточности. **Исходы** * выздоровление; * ХВГВ; * летальный исход при развитии массивного и субмассивного некроза печени. #### 1.9. Клиническая картина заболевания \[2,3,9,12] Желтушная циклическая — желтуха с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни, специфическими маркерами вирусных гепатитов. Желтушная с синдромом холестаза — желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, умеренная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению ЩФ, в крови специфические маркеры вирусных гепатитов. Более продолжителен желтушный период. Безжелтушная — клинические симптомы, идентичные преджелтушному периоду, полное отсутствие желтухи, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ. Субклиническая — отсутствие клинической картины, в крови специфические маркеры вирусных гепатитов, в сочетании с изменениями в биохимических пробах печени. Инаппарантная — отсутствие клинической картины, нормальные показатели АЛТ, в крови специфические маркеры вирусных гепатитов. ### II. Методы, подходы и процедуры диагностики #### 2.1. Диагностические критерии \[2,3,5,9] **1) Жалобы и анамнез** **Преджелтушный период:** * слабость; * утомляемость; * разбитость; * снижение работоспособности; * снижение аппетита вплоть до анорексии; * изменение вкусовых ощущений; * тошнота; * рвота; * тяжесть и дискомфорт в правом подреберье и в эпигастрии; * потемнение мочи; * обесцвечивание кала; * головная боль; * нарушения сна; * боли в крупных суставах (у 20-30% больных); * уртикарная сыпь (редко); * повышение температуры тела (кратковременное); * кожный зуд (редко). **Желтушный период:** * желтушное окрашивание видимых слизистых и кожи; * кожный зуд (при развитии синдрома холестаза). NB! При ОГВ с нарастанием желтушного синдрома симптомы интоксикации прогрессируют. **Анамнез** * Цикличность течения заболевания с наличием преджелтушного периода по диспепсическому, астеновегетативному, артралгическому, гриппоподобному, смешанному вариантам в сроки от 1 до 14 дней, с последующим появлением желтухи. **2) Физикальное обследование** * В преджелтушном периоде отмечается только увеличение печени. В желтушном периоде - желтушность склер, слизистых оболочек ротоглотки, кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Артериальное давление нормальное или несколько снижено, тенденция к брадикардии. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, возможно увеличение селезенки. Цвет мочи становится темным, испражнения - ахоличными; * объективные клинические проявления: потемнение мочи, ахоличный кал. **Тяжесть течения ОВГ:** * Легкое течение - отсутствуют симптомы печеночной интоксикации или слабо выражены. Желтуха слабовыраженная. Содержание общего билирубина не выше 80-85 мкмоль/л. ПТИ в пределах нормы; * Среднетяжелое течение - умеренно выражены симптомы печеночной интоксикации. Желтуха умеренная. ПТИ снижается до 60%. Содержание общего билирубина в пределах 100-180 мкмоль/л; * Тяжелое течение - выраженная интоксикация, симптомы печеночной энцефалопатии, геморрагический синдром. ПТИ ниже 55%. Содержание общего билирубина превышает 180 мкмоль/л, достигая 400 мкмоль/л, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается < 30 г/л; * Фульминантное течение (крайне тяжелое) с развитием печеночной недостаточности вследствие массивного и субмассивного некроза печени: * сверхострая 0-7 суток после возникновения заболевания; * острая 8-28 суток от начала заболевания; * подострая 29 день - 12 неделя от начала заболевания. \[6,12] **Критерии тяжелого течения** * сохранение выраженной клинической симптоматики или значительной гипербилирубинемии в течение более 4 недель; * МНО > 1,5; * развитие энцефалопатии или асцита. **Осложнения** * острая печеночная недостаточность (острая печеночная энцефалопатия, кома); * синдром нарушения факторов коагуляционного гемостаза; * генерализованная вторичная инфекция (сепсис); * синдром полиорганной недостаточности. Критерии оценки тяжести печеночной энцефалопатии представлены в соответствии с клиническим протоколом диагностики и лечения «Цирроз печени у взрослых». **3) Лабораторные и инструментальные исследования** **Основные лабораторные обследования \[4-12]** * ОАК с подсчетом тромбоцитов (УД А) в целях выявления изменений показателей периферической крови при ОВГ и его осложнениях. Ожидаемые результаты: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ; при развитии осложнений - тромбоцитопения, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. * Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, холестерин, креатинин, мочевина, глюкоза) (УД А): * с целью выявления цитолитического синдрома (активность АЛТ, как правило, выше, чем АСТ); * в целях оценки биохимической активности заболевания; * холестатического синдрома, синдромов печеночно-клеточной недостаточности; * в целях оценки липидного и углеводного обмена. Ожидаемые результаты: повышение содержания общего билирубина, за счет прямого (связанного), увеличение активности аминотрансфераз, особенно АЛТ, снижение протромбинового индекса. **Коагулограмма:** * МНО или ПВ (УД А) - маркер коагулопатии. * Маркерная (серологическая) диагностика (УД-А), проводится с использованием ИХЛА, при отсутствии - ИФА: * определение маркеров ВГВ: HBsAg (качественный, количественный тест), anti-HBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe (таблицы № 1); * определение anti-HDV (строго обязательно у всех пациентов с ВГВ) в целях выявления суперинфекции HDV (таблица № 2); * определение anti-HCV, anti-HIV в целях выявления коинфекции ВГС и ВИЧ соответственно; * определение anti-HAV в целях исключения ВГА; * определение anti-HEV с целью исключения ВГЕ. Ожидаемые результаты: * при ВГВ - обнаружение серологических маркеров острой HBV-инфекции (HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM) в сыворотке крови; * при ВГС - обнаружение серологических маркеров острой HCV инфекции (анти-HCV IgM) в сыворотке крови; * при ВГД - коинфекции - наличие в сыворотке крови маркеров гепатитов В и D (HBsAg, анти-HBc IgM в сочетании с анти-HDV IgM) в сыворотке крови. * Молекулярная диагностика (УД-А) проводится с помощью высокочувствительной качественной (или качественной и количественной) ПЦР с использованием автоматизированных систем закрытого типа в режиме реального времени с нижним лимитом определения 5-10 МЕ/мл на анализаторах с автоматической подготовкой проб в режиме реального времени, с использованием тест-систем с высоким уровнем аналитической надежности: * определение уровня HBV DNA у всех пациентов; * определение уровня HCV RNA у anti-HCV-позитивных пациентов; * определение уровня HDV RNA у anti-HDV-позитивных пациентов. **Дополнительные лабораторные обследования (УД А-В) \[5,12]** * определение уровня церулоплазмина в крови для исключения болезни Вильсона-Коновалова (снижение уровня); * определение ANA, SMA, anti-LKM, anti-LC1, SLA/LP, IgG в сыворотке крови для исключения аутоиммунного гепатита (положительные ANA, повышение IgG); * AMAM2, анти-gp210, анти-sp-100 - для исключения первичного билиарного холангита у пациентов с синдромом холестаза; * антитела к двуспиральной ДНК для дифференциальной диагностики с люпус-гепатитом; * определение уровня альфа-фетопротеина (АФП), сывороточного железа, ферритина, фолиевой кислоты, витамина B12 для выявления опухолевого процесса и дефицитных состояний (повышение АФП; повышение ферритина/железа при перегрузке железом; снижение фолиевой кислоты и витамина B12); * определение группы крови для подготовки к возможной гемотрансфузии; * определение резус-фактора - для подготовки к возможной гемотрансфузии; * определение ХГЧ/тест на беременность - установление беременности. * УЗИ органов брюшной полости (УД А) для оценки размеров и структуры печени и желчевыводящих путей, исключения других причин желтухи и осложнённого течения заболевания; при остром вирусном гепатите возможно умеренное увеличение печени и диффузные изменения её паренхимы при отсутствии признаков портальной гипертензии, очаговых образований и выраженной спленомегалии. Таблица 1. Интерпретация результатов маркерной и молекулярной диагностики ВГВ \[10,12] | | HBsAg | Anti-HBs | Anti-HBc | HBeAg | Anti-HBe | HBV ДНК | | ------------------------------------------------------------------------------------------------ | ----- | -------- | -------- | ----- | -------- | ------- | | Вакцинация | -- | + | -- | -- | -- | -- | | Паст-инфекция (реконвалесценция) с иммунитетом (в том числе, при наличии острого ВГВ в анамнезе) | -- | + | + | -- | ± | -- | | Паст-инфекция (реконвалесценция) без иммунитета | -- | -- | + | -- | + | -- | | HBeAg (+) инфекция или гепатит | + | -- | + | + | -- | + | | HBeAg (-- ) инфекция или гепатит | + | -- | + | -- | + | ± | | Оккультный ВГВ | -- | ± | + | -- | ± | ± | Таблица 2. Сывороточные маркеры HDV-инфекции \[3,10,12] | Диагностический маркер | ОГД и ОГВ (коинфекция) | ОГД на фоне хронической HBV инфекции/гепатита (суперинфекция) | ХГB с дельта-агентом | | ---------------------- | ----------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------- | -------------------- | | HBsAg | + | + | + | | Анти-НВc IgM | + | - | - | | Анти-дельта IgM | + Кратковременно регистрируют в крови (7-20 дней) в начале желтушного периода | + | + или - | | Анти-дельта IgG | + Появляются через 10-20 дней от начала желтушного периода | + Выявляют в первые 10 дней желтушного периода | + | | ДНК HBV | + | + или - | + или - | | РНК HDV | + | + | + | **Основные инструментальные исследования:** **Дополнительные инструментальные исследования \[1,3,10]** * КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (УД А) - для уточнения характера очаговых изменений печени, исключения объёмных образований, сосудистых тромбозов и иной органической патологии при атипичном течении заболевания или диагностической неопределённости; при остром вирусном гепатите специфических структурных изменений, характерных для опухолевого процесса или тромбозов, не выявляется. * Эластография печени (УД В) - для неинвазивной оценки жесткости печеночной ткани и исключения хронических диффузных заболеваний печени (фиброз, цирроз) при дифференциальной диагностике с острым вирусным гепатитом; следует учитывать, что при остром воспалительном процессе возможно транзиторное повышение показателей жёсткости печени, не отражающее истинную степень фиброза. * ЭКГ (УД В) - для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и выявления сопутствующей патологии, а также мониторинга пациентов при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания. * Рентгенография органов грудной клетки (УД В) - для оценки состояния органов дыхательной системы и исключения сопутствующей патологии (пневмония, застойные изменения), особенно у пациентов с тяжёлым течением заболевания. **4) Консультация профильного специалиста** * консультация терапевта, кардиолога при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Цель: оценка общего соматического и кардиологического состояния, выявление сопутствующей патологии, коррекция терапии и мониторинг состояния пациента; * консультация невропатолога при развитии острой печеночной энцефалопатии. Цель: оценка неврологического статуса, определение степени энцефалопатии и коррекция терапии; * консультация акушера-гинеколога при беременности или по показаниям. Цель: оценка состояния беременности, определение акушерских рисков и тактики ведения беременности; * консультация гастроэнтеролога по показаниям. Цель: уточнение диагноза, оценка активности заболевания печени и коррекция тактики ведения пациента; * консультация хирурга при наличии хирургической патологии (желудочно-кишечное кровотечение, варикозно-расширенные вены пищевода). Цель: оценка показаний к хирургическому или эндоскопическому вмешательству и ведение осложнений портальной гипертензии; * консультация онколога при выявлении новообразований. Цель: верификация характера новообразования и определение дальнейшей тактики обследования и лечения; * консультация эндокринолога при сопутствующих заболеваниях (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 2 типа). Цель: коррекция эндокринных нарушений и оптимизация гормональной и сахароснижающей терапии. #### 2.2. Диагностический алгоритм **Рисунок 1. Алгоритм диагностики острых вирусных гепатитов** HBsAg (+) ГЕПАТИТ В (острый) * anti-HBc IgM (+) * HBeAg (+/-) * ПЦР HBV-DNA (колич.) - для подтверждения и оценки вирусной нагрузки АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ 1. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ```mermaid flowchart TB A["1. Клиника: острое начало, слабость, тошнота, боль, темная моча, желтуха"] --> B["2. Эпиданамнез: контакт, вода/пища, секс, инъекции, процедуры, поездки"] B --> C["3. Скрининг: ОАК, биохимия, ОАМ"] C --> D["4. Серология: HBsAg, anti-HAV IgM, anti-HCV IgM, при нужде HEV/HBe/HDV"] D --> E["HBsAg (+): острый гепатит B"] D --> F["anti-HAV IgM (+): острый гепатит A"] D --> G["anti-HCV IgM (+): острый гепатит C"] D --> H["Все маркеры (-): другие причины"] E --> E1["anti-HBc IgM (+), HBeAg (+/-), ПЦР HBV-DNA"] F --> F1["ПЦР HAV-RNA при необходимости"] G --> G1["ПЦР HCV-RNA, повтор anti-HCV через 4-6 нед"] H --> H1["Исключить HEV, EBV, CMV, ЛПП, АИГ, метаболические"] E1 --> I["5. Инструментально: УЗИ, при нужде эластография"] F1 --> I G1 --> I H1 --> I I --> J["6. Установление диагноза: клиника, анамнез, биохимия, маркеры"] J --> K["7. Оценка тяжести и тактика: госпитализация, терапия, контроль"] ``` #### 2.3. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований \[1,3,5-11] | Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза | | ----------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Аутоиммунный гепатит | Клинико-лабораторные симптомы гепатита | АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, УЗИ ОБП, биопсия печени, анамнез, аутоантитела (ANA, SMA, anti-LKM, anti-LC-1, SLA/LP, IgG) | Наличие аутоантител, цитолиз при нормальной активности ЩФ, ГГТП, характерная гистологическая картина. Возможно повышение уровня сывороточного глобулина, антинуклеарных антител, антител к гладким мышцам, микросомальных антител печени/почек и/или антител к растворимому антигену печени и поджелудочной железы. Гистологическое исследование печени может выявить перипортальный гепатит с инфильтрацией плазматическими клетками. | | Стеатогепатит, связанный с метаболической дисфункцией | Клинико-лабораторные симптомы гепатита | Окружность талии, АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, глюкоза, инсулин, липидограмма, УЗИ ОБП, мониторинг АД, ЭКГ | Наличие метаболического синдрома, стеатоза при УЗИ, (-) маркеры ВГ. | | Алкогольная болезнь печени | Клинико-лабораторные симптомы гепатита | АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, УЗИ ОБП, анамнез, опросники CAGE, AUDIT | Злоупотребление алкоголем в анамнезе, другие проявления алкоголизма, повышение активности ГГТП, АСТ, соотношения АСТ/АЛТ >1, макроцитоз, В12-фолиево-дефицитная анемия, гистологическая картина. | | Лекарственное повреждение печени | Клинико-лабораторные симптомы гепатита | Связь с приемом гепатотоксичных препаратов, RUCAM и другие валидизированные шкалы, генетические исследования, биопсия печени | Применение гепатотоксичных препаратов в анамнезе, генетическая предрасположенность, характерная гистологическая картина. | | Желчнокаменная болезнь | Тошнота, рвота, желтуха, боли в правом подреберье | ОАК, УЗИ органов брюшной полости | Острое начало, лихорадка одновременно с желтухой, сильная боль в правом подреберье. ОАК: выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. УЗИ: конкременты в желчном пузыре и/или резкое утолщение стенки желчного пузыря, УЗИ - признаки билиарной гипертензии. Отсутствие маркеров ВГ. | | Обструкция желчных путей | Боль в правом верхнем квадранте живота, лихорадка/озноб, желтуха, зуд, тошнота и рвота | Ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография с холангиографией | Расширение желчевыводящих путей, в случае злокачественной обструкции в печени может быть обнаружено новообразование, отсутствие маркеров ВГ. | | Первичный рак панкреатобилиарной области | Постепенное начало заболевания, снижение аппетита, тошнота, рвота, желтуха, гепатомегалия | ОАК: ускорение СОЭ. Онкомаркеры CA 19-9, РЭА. УЗИ, МРТ органов брюшной полости. | Начало постепенное, с развития астенического синдрома. Упорный, постоянный кожный зуд. Симптом Курвуазье. БАК: незначительное повышение АЛТ. УЗИ, МРТ: очаговое образование в области головки поджелудочной железы. Признаки билиарной гипертензии. | | Болезнь Вильсона | Клинико-лабораторные симптомы | Содержание меди в моче. Уровень церулоплазмина в сыворотке крови | Повышенное содержание меди в моче, пониженное содержание церулоплазмина в сыворотке крови и кольца Кайзера-Флейшера при осмотре глаз с помощью щелевой лампы. Отсутствие маркеров ВГ. | ### III. Тактика лечения в амбулаторных условиях Амбулаторное лечение возможно при: * удовлетворительном состоянии; * отсутствии выраженной интоксикации; * отсутствии признаков печеночной недостаточности; * возможности регулярного врачебного наблюдения и лабораторного контроля. #### Цели лечения \[1,3,7,10,11] * предотвращение прогрессирования заболевания и развития острой печеночной недостаточности; * профилактика хронизации инфекции; * уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания; * мониторинг функции печени и своевременное выявление осложнений; * улучшение качества жизни пациентов. #### 3.1. Немедикаментозное лечение \[1,3,7,10] * Соблюдение принципов рационального сбалансированного питания (УД А). * Рекомендуется полноценное питание с достаточным содержанием белков, углеводов, витаминов и жидкости. Следует исключить употребление алкоголя, а также ограничить прием потенциально гепатотоксичных лекарственных препаратов и веществ. * Режим физической активности определяется индивидуально с учетом тяжести заболевания и общего состояния пациента. При выраженной астении рекомендуется ограничение интенсивных физических нагрузок. * Рекомендуется достаточное потребление жидкости при отсутствии противопоказаний. #### 3.2. Медикаментозное лечение **Патогенетическая терапия \[3,9]** * Лактулоза назначается при запорах (хронических запорах). Доза подбирается индивидуально. * Урсодезоксихолевая кислота в дозе 10-15 мг/кг может назначаться при холестатическом варианте течения заболевания, кожном зуде, гипербилирубинемии с преобладанием прямой фракции, повышении ЩФ и ГГТП. **Дополнительные лекарственные средства \[3,9]** | Фармако-терапевтическая группа | Международное непатентованное наименование лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности | | -------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------ | ----------------------- | | Гепатопротекторное средство, желчные кислоты | Урсодезоксихолевая кислота | 10-15 мг/кг/сут внутрь, курс 2-8 недель (до купирования холестаза) | В | | Осмотические слабительные | Лактулоза | внутрь, доза подбирается индивидуально | B | #### 3.3. Хирургическое лечение Нет. ### IV. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации #### 4.1. Показания для плановой госпитализации Нет. #### 4.2. Показания для экстренной госпитализации * Госпитализация больных вирусными гепатитами проводится по клиническим показаниям: * легкие формы при наличии сопутствующей патологии печени и желудочно-кишечного тракта; * среднетяжелые формы с признаками печеночно-клеточной недостаточности; * тяжелые формы; * крайне тяжелые (фульминантные) формы. * Беременные женщины с ВГВ и ВГС до 30 недель беременности по клиническим показаниям госпитализируются в инфекционные стационары, с 30 недель беременности и родильницы в изолированные палаты (боксы) организаций родовспоможения. **Показания к госпитализации/переводу в ОАРИТ \[3,7,12]** * печеночная энцефалопатия; * уровень комы ≤13 баллов по шкале Глазго (приложение 1); * признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип); * прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность (сложные нарушения ритма сердца, нестабильность гемодинамики); * прогрессирующий геморрагический синдром; * признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром; * признаки полиорганной недостаточности. **Лабораторные** * общий билирубин > 200-300 мкмоль/л (быстрое нарастание, более чем на 30 мкмоль/л в сутки); * МНО >1,5; * ПТИ < 40%; * снижение альбумина < 30 г/л; * повышение аммиака > 100 мкмоль/л; * повышение лактата > 3,5-4,0 ммоль/л; * значительное повышение уровня креатинина > 178 мкмоль/л в крови; * гипоксемия; * прогрессирующая тромбоцитопения; * гипонатриемия, гипокалиемия. ### V. Тактика лечения в стационарных условиях Терапия больных острыми вирусными гепатитами В, С, D является комплексной и включает следующие виды: * этиотропная; * патогенетическая; * симптоматическая. #### 5.1. Маршрутизация пациента СМП/обращение в ПДО инфекционного стационара кожный зуд (при развитии синдрома холестаза) Госпитализация в Госпитализация Обследование пациента, Обращение на уровне ПМСП ```mermaid flowchart TB A[Пациент] A --> B[СМП или ПДО инфекционного стационара] A --> C[Обращение на уровне ПМСП] C --> D[ОАК и БХ крови: билирубин, АлАТ, АсАТ] B --> E[Жалобы и анамнез] D --> E E --> F[Эпидемиологический анамнез] F --> G[Физикальный осмотр] G --> H[Госпитализация в инфекционный стационар] G --> I[Госпитализация в ОРИТ] H --> J[Первичная верификация диагноза и оценка тяжести] J --> K[Средняя степень тяжести] J --> L[Тяжелая степень тяжести] J --> M[Подтверждение диагноза] J --> N[Инструментальная диагностика] K --> O[Госпитализация в профильное отделение] L --> I I --> P[Общеклинический профиль] I --> M I --> N L --> L1[s13 по шкале Глазго] L --> L2[Отек ГМ] L --> L3[Прогрессирование ССН] L --> L4[Геморрагический синдром] P --> P1[ОАК] P --> P2[МНО или ПВ] M --> M1[ВГВ: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HDV] M --> M2[ВГС: anti-HCV, anti-HIV] M --> M3[anti-HAV] M --> M4[anti-HEV] M --> M5[HBV DNA] M --> M6[HCV RNA] M --> M7[HDV RNA] N --> N1[ЭКГ] N --> N2[Рентгенография грудной клетки] N --> N3[Другие методы и консультации] ``` Пациент #### 5.2. Немедикаментозное лечение Смотреть пункт 3.2 «Немедикаментозное лечение». #### 5.3. Медикаментозное лечение **Этиотропная терапия HBV, HDV \[3,7,10,11]** * Более 95% иммунокомпетентных пациентов с острым вирусным гепатитом В достигают спонтанного выздоровления с сероконверсией anti-HBs без проведения противовирусной терапии. Большинству пациентов показана поддерживающая терапия. NB! Необходимость противовирусной терапии следует рассматривать у пациентов с: * тяжелым или затяжным течением заболевания; * длительно сохраняющейся выраженной желтухой; * коагулопатией (МНО >1,5); * признаками острой печеночной недостаточности. Аналоги нуклеоз(т)идов - препараты выбора: * энтекавир 0,5 мг внутрь 1 раз в сутки (УД A); * тенофовир дизопроксил (TDF) 300 мг внутрь 1 раз в сутки (УД A); * тенофовир алафенамид (TAF) 25 мг внутрь 1 раз в сутки (УД A). Длительность терапии: * Лечение продолжается до подтвержденной элиминации HBsAg и клинического выздоровления пациента. **Этиотропная терапия HCV \[9,10,12]** * После подтверждения острой HCV-инфекции с определяемой HCV RNA рекомендуется раннее начало противовирусной терапии прямыми противовирусными препаратами. NB! В отдельных случаях возможно динамическое наблюдение в течение 8-12 недель для оценки вероятности спонтанного клиренса вируса. При спонтанном исчезновении HCV RNA противовирусная терапия не назначается. При сохранении определяемой HCV RNA показано проведение противовирусной терапии. **ПВТ** * Ингибиторы NS5B + NS5A: * софосбувир/велпатасвир в течение 8-12 недель; или * глекапревир/пибрентасвир в течение 8 недель. * Софосбувир/велпатасвир. * Комбинированный препарат с фиксированной дозой, содержащий: * софосбувир 400 мг; * велпатасвир 100 мг. Применяется 1 раз в сутки независимо от приема пищи в течение 8-12 недель. Может применяться у пациентов с компенсированным и декомпенсированным заболеванием печени. * Глекапревир/пибрентасвир. * Комбинированный препарат с фиксированной дозой, содержащий: * глекапревир 100 мг; * пибрентасвир 40 мг. Применяется по 3 таблетки 1 раз в сутки во время еды в течение 8 недель. Препарат может применяться у пациентов с нарушением функции почек, однако не рекомендуется пациентам с декомпенсированным циррозом печени (Child-Pugh B/C) в связи с риском ухудшения функции печени. Оценка эффективности терапии: * Устойчивый вирусологический ответ оценивается через 12 недель после завершения терапии (SVR12). NB! Противовирусная терапия не показана для постконтактной профилактики при отсутствии документированной передачи HCV. NB! Рутинное применение прямых противовирусных препаратов во время беременности в настоящее время не рекомендуется в связи с ограниченностью данных по безопасности. **Патогенетическая терапия \[3,9]** * Инфузионная терапия проводится индивидуально с учетом степени интоксикации, водно-электролитных нарушений и сопутствующей патологии. * При необходимости могут использоваться растворы глюкозы и солевые растворы с коррекцией объема инфузионной терапии в зависимости от клинического состояния пациента. * Лактулоза назначается при запорах и/или признаках печеночной энцефалопатии. Доза подбирается индивидуально. * Урсодезоксихолевая кислота в дозе 10-15 мг/кг может назначаться при холестатическом варианте течения заболевания, выраженном кожном зуде, гипербилирубинемии с преобладанием прямой фракции, повышении ЩФ и ГГТП. NB! При развитии острой печеночной энцефалопатии лечение проводится в соответствии с действующим клиническим протоколом МЗ РК «Цирроз печени у взрослых». **1) Основные лекарственные средства \[2,3-7,9-12]** | Фармако-терапевтическая группа | Международное непатентованное наименование лекарственного средства | Способ применения | УД | | ------------------------------ | ------------------------------------------------------------------ | ---------------------------------------------------------------------------------------------------- | -- | | Противовирусное средство | Энтекавир | 0,5 мг внутрь 1 раз в сутки, длительность терапии - до элиминации HBsAg и клинического выздоровления | A | | Противовирусное средство | Тенофовир дизопроксил (TDF) | 300 мг внутрь 1 раз в сутки, длительность терапии - до элиминации HBsAg и клинического выздоровления | A | | Противовирусное средство | Тенофовир алафенамид (TAF) | 25 мг внутрь 1 раз в сутки, длительность терапии - до элиминации HBsAg и клинического выздоровления | A | | Противовирусное средство | Софосбувир/Велпатасвир | 400/100 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 8-12 недель | A | | Противовирусное средство | Глекапревир/Пибрентасвир | 300/120 мг внутрь 1 раз в сутки во время еды в течение 8 недель | A | | Кристаллоидные растворы | Натрия хлорид 0,9% | внутривенно капельно, режим дозирования определяется индивидуально | C | | Кристаллоидные растворы | Глюкоза 5% | внутривенно капельно, режим дозирования определяется индивидуально | C | | Кристаллоидные растворы | Раствор Рингера | внутривенно капельно, режим дозирования определяется индивидуально | B | **2) Дополнительные лекарственные средства \[3,9]** | Фармако-терапевтическая группа | Международное непатентованное наименование лекарственного средства | Способ применения | УД | | -------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------ | -- | | Гепатопротекторное средство, желчные кислоты | Урсодезоксихолевая кислота | 10-15 мг/кг/сут внутрь, курс 2-8 недель (до купирования холестаза) | В | | Осмотические слабительные | Лактулоза | внутрь, доза подбирается индивидуально | B | Пациенты с клиническими проявлениями острой печеночной недостаточности подлежат лечению в условиях отделения интенсивной терапии. Эффективность терапевтических мероприятий напрямую зависит от своевременности их начала. Ведение пациентов осуществляется в соответствии с действующим клиническим протоколом МЗ РК «Цирроз печени у взрослых». #### 5.4. Хирургическое лечение Нет. #### 5.5. Дальнейшее ведение Выписка из стационара проводится при клиническом выздоровлении пациента, исчезновении симптомов интоксикации, регрессе желтушного синдрома и положительной динамике биохимических показателей функции печени (с тенденцией к нормализации АЛТ, АСТ и билирубина). Таблица 3. Динамическое наблюдение за реконвалесцентами ВГВ, ВГД, ВГС \[2,9,10-12] | Минимальный перечень исследований | Реконвалесцент ВГВ, ВГД | Реконвалесцент ВГС | | --------------------------------------------------------------------------- | ----------------------- | ------------------- | | Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов | 1, 3, 6, 12 месяцев | 1, 3, 6, 12 месяцев | | Функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, альбумин, МНО) | 1, 3, 6, 12 месяцев | 1, 3, 6, 12 месяцев | | ИФА/ИХЛА HBsAg | через 6 месяцев | - | | ПЦР HBV DNA | 1 раз в 12 месяцев | - | | ПЦР HCV RNA | - | 1 раз в 12 месяцев | | УЗИ органов брюшной полости | 1 раз в 12 месяцев | 1 раз в 12 месяцев | * Обследование реконвалесцентов ВГВ проводят через 1, 3, 6, 12 месяцев после выписки, далее - в зависимости от заключения врача. При наличии стойкой элиминации HBsAg, нормализации показателей цитолиза и отсутствии клинических симптомов заболевания пациент переводится на динамическое наблюдение. * Обследование реконвалесцентов ВГС проводится в те же сроки. При отсутствии HCV RNA к 12 месяцам, нормализации биохимических показателей и отсутствии клинических симптомов заболевания пациент считается выздоровевшим и переводится на динамическое наблюдение. #### 5.6. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения \[1-10] * купирование симптомов заболевания; * купирование осложнений (при их наличии); * нормализация биохимических показателей; * серологическая динамика: сероконверсия HBeAg и HBsAg при ВГВ; * отсутствие DNA HBV и/или RNA HCV. #### Профилактические мероприятия \[3-8,10] * обязательная вакцинация против гепатита В всем новорожденным и декретированным группам; * ранняя вакцинация новорожденных от HBsAg-позитивных матерей вакциной против гепатита В и иммуноглобулином человека против гепатита В (HBIG) в соответствии с инструкциями зарегистрированных в РК препаратов; * использование барьерных контрацептивов при контактах HBsAg-позитивных лиц с сексуальными партнерами, не имеющими HBV-инфекции, постинфекционного либо поствакцинального иммунитета; * использование индивидуальных средства гигиены (зубные щетки, бритвы и т.д.); * вакцинация сексуальных партнеров и членов семьи при отсутствии у них HBVинфекции, постинфекционного либо поствакцинального иммунитета; * вакцинация против гепатита В является безопасной и эффективной, в том числе, во время беременности; * вакцинация пациентов, находящихся на гемодиализе и лиц других групп риска, против гепатита В с последующим контролем. ### VI. Организационные аспекты клинического протокола #### 6.1. Наименование организации разработчика 1. НАО «Карагандинский медицинский университет» 2. НАО «Медицинский университет Семей» 3. АО «Южно-Казахстанская Медицинская Академия» 4. ТОО «Научно-исследовательский международный институт последипломного образования» #### 6.2. Пофамильный список разработчиков клинического протокола с указанием квалификационных данных 1. Кошерова Бахыт Нургалиевна доктор медицинских наук, профессор, Председатель Правления - Ректор НАО «Карагандинский медицинский университет», главный внештатный инфекционист (взрослый) Министерство здравоохранения Республики Казахстан. 2. Ким Антонина Аркадьевна кандидат медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии НАО «Карагандинский медицинский университет». 3. Абуова Гульжан Наркеновна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней АО «Южно-Казахстанская медицинская академия». 4. Доскожаева Сауле Темирбулатова доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней ТОО «Научно-исследовательский Международный институт последипломного образования». 5. Жунусов Ержан Сейполович доктор PhD, ассоциированный профессор кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии НАО «Карагандинский медицинский университет». 6. Маукаева Сауле Боранбаевна кандидат медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней, дерматовенерологии и иммунологии НАО «Медицинский университет Семей». 7. Ларюшина Елена Михайловна кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой внутренних болезней НАО «Карагандинский медицинский университет», врач гастроэнтеролог высшей категории. 8. Ли Евгения Александровна преподаватель-исследователь кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии НАО «Карагандинский медицинский университет». 9. Ахмедия Риза Ерслановна ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Карагандинский медицинский университет», клинический фармаколог. #### 6.3. Информация о наличии/отсутствия конфликта интересов Нет. #### 6.4. Данные рецензентов 1. Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и клинической эпидемиологии НАО «Медицинский Университет Астаны». 2. Утепбергенова Гульмира Алкеновна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и фтизиатрии, Учреждение «Международный казахско-турецкий университет имени Ходжи Ахмеда Ясави». 3. Баешева Динагуль Аяпбековна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Астана», Председатель РОО «Общество врачей инфекционистов». #### 6.5. Указание условий пересмотра клинического протокола 1. пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности; 2. включение/исключение лекарственных средств в соответствии с рекомендациями Формулярной комиссии. #### 6.6. Список использованной литературы 1. Lok A. S. Hepatitis B virus: Overview of management \[Электронный ресурс] / A. S. Lok. - Waltham, MA: UpToDate Inc., 2025. - URL: [UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-b-virus-overview-ofmanagement) (дата обращения: 02.03.2026). 2. Interpretation of the hepatitis B serologic panel \[Электронный ресурс] // UpToDate. - Waltham, MA: UpToDate Inc., 2025. - URL: [UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/interpretation-of-the-hepatitis-b-serologic-panel) (дата обращения: 02.03.2026). 3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection // Journal of Hepatology. - 2025. - Vol. 83, No. 2. - P. 502-583. - DOI: 10.1016/j.jhep.2025.03.018. 4. Hepatitis B infection: management approach \[Электронный ресурс] // BMJ Best Practice. - London: BMJ Publishing Group Ltd, 2026. - URL: [BMJ Best Practice](https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/127/management-approach) (дата обращения: 02.03.2026). 5. Bailey S. C., Terrault N. A. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute hepatitis C virus infection in adults \[Электронный ресурс] / S. C. Bailey, N. A. Terrault. - Waltham, MA: UpToDate Inc., 2025. - URL: [UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-ofacute-hepatitis-c-virus-infection-in-adults) (дата обращения: 02.03.2026). 6. Chopra S., Sherman K. E. Management of chronic hepatitis C virus infection: Initial antiviral therapy in adults \[Электронный ресурс] / S. Chopra, K. E. Sherman. - Waltham, MA: UpToDate Inc., 2025. - URL: [UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/management-of-chronic-hepatitis-c-virus-infectioninitial-antiviral-therapy-in-adults) (дата обращения: 02.03.2026). 7. Hepatitis B infection: treatment algorithm \[Электронный ресурс] // BMJ Best Practice. - London: BMJ Publishing Group Ltd, 2025. - URL: [BMJ Best Practice](https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/128/treatment-algorithm) (дата обращения: 02.03.2026). 8. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B, Acute and Chronic 2024 Case Definition \[Электронный ресурс]. - 2024. - URL: [CDC](https://ndc.services.cdc.gov/case-definitions/hepatitis-b-acute-and-chronic-2024/) (дата обращения: 02.03.2026). 9. Terrault N. A., Lok A. S., McMahon B. J. et al. AASLD practice guidance on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B // Hepatology. - 2025. - DOI: 10.1002/hep.XXXXXX. 10. World Health Organization. Consolidated guidelines on hepatitis B and C prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring \[Электронный ресурс]. - Geneva: WHO, 2026. - URL: [WHO](https://www.who.int/publications/i/item/9789240119529) (дата обращения: 02.03.2026). 11. Jeng W. J., Papatheodoridis G. V., Lok A. S. F. Hepatitis B // The Lancet. - 2023. - Vol. 401, No. 10381. - P. 1039-1052. - DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01468-4. 12. Hepatitis D virus infection \[Электронный ресурс] // BMJ Best Practice. - London: BMJ Publishing Group Ltd, 2026. - URL: [BMJ Best Practice](https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000320) (дата обращения: 02.03.2026). ### Приложение 1. Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания | Критерии оценки | Характер реакции | Оценка в баллах | | ----------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------- | | Открывание глаз | Спонтанное открывание. В ответ на словесный приказ. В ответ на болевое раздражение. Отсутствует. | 4 3 2 1 | | Двигательная активность | Целенаправленная в ответ на словесный приказ. Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» конечностей). Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечностей). Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение. Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение. Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение. | 6 5 4 3 2 1 | | Словесные ответы | Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы. Спутанная речь. Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы. Нечленораздельные звуки. Отсутствие речи. | 5 4 3 2 1 | --- # Agent Instructions This documentation is published with GitBook. GitBook is the documentation platform designed so that both humans and AI agents can read, navigate, and reason over technical content effectively. Learn more at gitbook.com. ## Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation by asking a question. Perform an HTTP GET request on the following URL with the `ask` and `goal` query parameters: ``` GET https://protocols.getsau.ai/infekcionnye-bolezni/ostrye-virusnye-gepatity-b-d-i-c-u-vzroslykh.md?ask=&goal= ``` `ask` is the immediate question: it should be specific, self-contained, and written in natural language. `goal` is what the user is ultimately trying to achieve, the reason they need the answer. Sharing it helps GitBook give you a better, more relevant answer. A goal is most helpful when it describes the outcome the user wants rather than restating the question. For example, with `ask=how do I create an API token`, a goal like `automate deployments from our CI pipeline` lets GitBook tailor the answer to that use case. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.