# 6.8 Шумы в сердце Шумы в сердце встречаются у детей и подростков сравнительно часто и обычно обнаруживаются при плановой диспансеризации. В то время как большинство шумов в сердце являются функциональными, некоторые из них могут указывать на порок сердца в качестве основной причины. Известные кардиологические патологии описываются в главе 7 на [с. 688](#p-688). Проведите различие между функциональным и патологическим шумом, опираясь на характер шума при аускультации ([таблица 53](#p-53)), подробный анамнез и результаты физикального обследования. * Большинство шумов в сердце являются функциональным и не требуют направления ребенка к специалисту. > Немедленно направьте ребенка в стационар, если у него присутствуют признаки цианоза или сердечной недостаточности. ### Анамнез * Врожденные сердечные заболевания, синдром внезапной смерти грудного ребенка или наследственные структурные кардиомиопатии в семейном анамнезе. * Результаты пренатального УЗИ. * Известные шумы в сердце или кардиологические патологии. * Признаки сердечной недостаточности или снижение толерантности к физической нагрузке в зависимости от возраста: проблемы с кормлением, потливость, повышенная утомляемость, плохое прибавление в весе и отставание в росте, обмороки, боль в груди. ### Физикальное обследование Измерьте показатели жизненно-важных функций, включая насыщение крови кислородом и ЧСС, проверьте время наполнения капилляров. Проведите полный медицинский осмотр ([с. 14](#p-14)). Проверьте следующие признаки: * Характеристики шума: время появления, интенсивность, сопутствующие звуки, реакция на вдох и изменение положения тела. * Аритмия, тахикардия или брадикардия. * Слабый или отсутствующий пульс на подмышечной или бедренной артерии. * Признаки сердечной недостаточности: тахикардия, учащенное дыхание, цианоз, смещение верхушечного толчка, увеличение печени, отек. У детей грудного возраста симптомы могут быть более выраженными во время кормления. * Бледность. #### Таблица 53. Характеристики функциональных и патологических шумов в сердце | Характеристики | Функциональные | Патологические | | ---------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------- | | Фаза | Короткие во время систолической фазы (не на протяжении всей систолической фазы) | Систолическая или диастолическая | | Интенсивность | Негромкий (1-2 балла) | Громкий (3-6 баллов) | | Сопутствующие звуки | Нет | Щелчки, вибрация грудной стенки, ритм галопа | | Изменения при вдохе | Усиливается при вдохе | Без изменений | | Изменения при смене положения тела | В вертикальном положении тише, чем в положении лежа на спине | Без изменений | ### Направление к специалисту * Немедленно направьте ребенка в стационар, если у него присутствуют признаки цианоза и сердечной недостаточности, слабый пульс при пальпации, отклонения показателей жизненно-важных функций. * **Направьте ребенка к детскому кардиологу для проведения дополнительных исследований при наличии следующих признаков:** * характеристики, указывающие на патологический шум или не позволяющие исключить его; * аномалии на эхокардиограмме плода в анамнезе; * основное заболевание, связанное с повышенным риском развития болезней сердца; * возраст младше 12 месяцев. ## 6.8.1 Функциональные шумы Функциональные шумы могут обнаруживаться у здоровых детей во время плановой диспансеризации в раннем грудном или детском возрасте (пик выявляемости наступает около 5 лет). Они обусловлены незначительными турбуленциями в кровотоке. ### Признаки и симптомы * **Шум при аускультации сердца (зачастую становится более громким и заметным при болезнях, сопровождающихся повышением температуры):** * шум Стилла: музыкальный вибрирующий систолический шум вдоль левого края грудины (у детей младшего возраста); * шум легочного кровотока: нежный дующий шум в верхней части левого края грудины (у детей старшего возраста); * периферический стеноз легочной артерии: то же, что шум легочного кровотока, но с иррадиацией в спину (проходит к возрасту 3-6 месяцев); * шум над сонной артерией: систолический шум интенсивностью 2 балла из 6, над ключицами вдоль сонной артерии (встречается в любом возрасте); * венозный шум: непрерывный шум, прослушивается над или под ключицами; интенсивность меняется при повороте головы и сдавлении яремной вены; исчезает в положении лежа на спине (у детей младшего возраста). * Дополнительные симптомы отсутствуют. * При осмотре не выявляются какие-либо патологические признаки. ### Лечение * Успокойте членов семьи. Объясните, что функциональные шумы в сердце не представляют никакой опасности для ребенка и не требуют дополнительных исследований. В большинстве случаев они проходят самостоятельно. * Если вы не уверены в функциональном характере шума, проведите повторный осмотр ребенка (после снижения температуры, если она повышена, или через 2-4 недели) или направьте его к специалисту для дальнейшей оценки. Если характер шума меняется на патологический, направьте ребенка к специалисту для дальнейшей оценки. ## 6.8.2 Патологические шумы К распространенным причинам возникновения патологических шумов у детей и подростков относятся следующие: * Врожденный порок сердца ([с. 185](#p-185)). * Недостаточность митрального клапана на фоне ревматической болезни сердца ([с. 382](#p-382)), пролапса митрального клапана, миокардита ([с. 263](#p-263)), инфекционного эндокардита ([с. 381](#p-381)) или сердечной недостаточности ([с. 379](#p-379)). * Перикардит: характерный шум трения перикарда ([с. 263](#p-263)). > У всех детей с потенциально патологическим шумом в сердце необходимо провести дополнительные исследования. В зависимости от ситуации вы можете направить ребенка к специалисту напрямую или предварительно сделать рентгенографию грудной клетки и снять ЭКГ. В зависимости от клинического состояния ребенка направление может быть неотложным или плановым. ### Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность может быть признаком декомпенсации уже присутствовавшей патологии, например врожденного порока сердца (обычно появляется в первые месяцы жизни), острой ревматической лихорадки, аритмии сердца, миокардита, констриктивного гнойного перикардита, инфекционного эндокардита, острого гломерулонефрита, тяжелой анемии, тяжелой пневмонии или тяжелого нарушения питания. На ускорение развития или усугубление сердечной недостаточности может влиять избыточное потребление жидкости детьми из групп риска (например, с нарушением питания), особенно при введении больших объемов жидкости внутривенно. ### Анамнез В зависимости от возраста ребенка: * Трудности при грудном вскармливании. * Потливость. * Плохое прибавление в весе и отставание в росте у детей грудного возраста. * Одышка во время физических упражнений или занятий спортом. * Изнеможение или обморок во время физических упражнений или занятий спортом. ### Физикальное обследование Измерьте показатели жизненно-важных функций, включая насыщение крови кислородом. Проведите медицинский осмотр ([с. 14](#p-14)). Ищите следующие признаки: * Цианоз (бледно-серый или синюшный цвет кожи), дифференциальный цианоз: показатель насыщения крови кислородом на нижних конечностях ниже, чем на правой руке. * Слабый пульс на бедренной артерии. * Учащенное и затрудненное дыхание, особенно во время кормления у детей грудного возраста. * При аускультации сердца: шумы в сердце (в некоторых случаях), громкий второй тон сердца или ритм галопа, тахикардия или брадикардия, смещение верхушечного толчка влево. * При аускультации легких: мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. * Увеличенная пальпируемая печень. * Повышенное давление в яремных венах у детей старшего возраста и подростков. * Отечность кистей, лодыжек, стоп или лица (область вокруг глаз). * Увеличение времени наполнения капилляров. * Низкий диурез. ### Лечение и направление к специалистам > Немедленно направьте в стационар ребенка с предполагаемой или подтвержденной сердечной недостаточностью. > До направления и в процессе госпитализации: * Дайте кислород, если у ребенка отмечаются расстройства дыхания, цианоз и снижение насыщения крови кислородом. * По возможности избегайте введения внутривенных жидкостей. * Поддерживайте ребенка или подростка в полусидячем положении. * Снижайте температуру тела с помощью парацетамола для уменьшения нагрузки на сердце. ### Последующее наблюдение * Информацию об уходе за ребенком или подростком с врожденным или приобретенным пороком сердца см. на [с. 688](#p-688). ![Схематическая иллюстрация из раздела о шумах в сердце](/files/2m0ovt1Cow5REze1whkm) *Рис. Иллюстрация из раздела о шумах в сердце* ### Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит - это инфекционное поражение эндокарда и клапанов сердца, сопровождающееся образованием тромбов и бактериальных вегетаций. Чаще всего заболевание вызывает стафилококк и стрептококк, но в отдельных случаях причиной могут быть и другие микроорганизмы. Зачастую инфекционный эндокардит возникает как осложнение присутствовавшего ранее заболевания клапанов сердца. ### Анамнез Факторы риска развития инфекционного эндокардита: * Врожденный порок сердца ([с. 185](#p-185)). * Установленные центральные венозные катетеры или внутрисердечные импланты, например искусственные и биологические клапаны, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. * Ревматическая болезнь сердца ([с. 382](#p-382)). ### Признаки и симптомы * Субфебрильная температура продолжительностью более 7 дней (подострая форма) или высокая температура (острая форма). * Шум в сердце или основное заболевание сердца. * Необъяснимая потеря веса. * Повышенная утомляемость. * Увеличение селезенки. * Бледность (анемия). * Боли в суставах, мышечные боли. * Петехии. * Утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»). * Точечные кровоизлияния в ногтевое ложе. ### Лабораторные и инструментальные исследования Как правило, проводятся в стационаре после госпитализации: * не менее 3 бактериологических посевов образцов крови из разных вен, взятых в течение 24 часов (или в течение 1 часа, если ребенок находится в критическом состоянии); * эхокардиограмма; * могут потребоваться и другие тесты, например анализ крови на маркеры воспаления и гемоглобин, анализ мочи. ### Направление к специалисту > При подозрении на инфекционный эндокардит немедленно направьте ребенка в стационар для подтверждения диагноза на основе диагностических критериев (модифицированные критерии Duke), введения антибиотиков в/в (в течение 2-6 недель) и поддерживающей терапии. Также может потребоваться хирургическое вмешательство. ### Профилактика > У детей и подростков, перенесших инфекционный эндокардит, высок риск рецидива этого заболевания. Ознакомьтесь с мерами профилактики на [с. 689](#p-689) и проконсультируйте членов семьи. ### Ревматическая болезнь сердца Ревматическая болезнь сердца - это аномальная иммунная реакция на стрептококковую инфекцию группы А у детей и подростков. Она развивается после острой ревматической лихорадки ([с. 279](#p-279)). При тяжелом или рецидивирующем течении острая ревматическая лихорадка может повреждать клапаны сердца (чаще всего митральный, реже аортальный, еще реже трехстворчатый). ### Сбор анамнеза и физикальное обследование * Рецидивирующие инфекции ротоглотки ([с. 279](#p-279)) или острая ревматическая лихорадка ([с. 279](#p-279)) в анамнезе. * Признаки сердечной недостаточности: одышка, повышенная утомляемость, отеки. * Шумы в сердце, кардиомегалия или отек легких. ### Лабораторные и инструментальные исследования > Направьте ребенка на эхокардиографию. ### Дифференциальная диагностика Врожденные пороки сердца и эндокардит. ### Направление к специалисту > Направьте ребенка к специалисту (по возможности к детскому кардиологу) для подтверждения диагноза и назначения лечения. Ребенка с признаками сердечной недостаточности следует немедленно направить в стационар. ### Лечение Одной из важных задач первичной медико-санитарной помощи является просвещение, поддержка и долгосрочное ведение детей и подростков с ревматической болезнью сердца. * Чтобы снизить риск повторения эпизодов острой ревматической лихорадки и прогрессирования болезни ([с. 690](#p-690)), детям и подросткам после острой ревматической лихорадки или с диагностированной ревматической болезнью сердца необходима вторичная профилактика антибиотиками. * Обеспечьте соблюдение режима лечения и надлежащее последующее наблюдение в соответствии с планом лечения, составленным специалистом. * Помните о необходимых мерах профилактики ([с. 688](#p-688)). Проконсультируйте членов семьи по вопросам здорового образа жизни, ухода за полостью рта ([с. 690](#p-690)) и охраны репродуктивного здоровья ([с. 800](#p-800)). Детям с осложнениями или на поздних стадиях заболевания может потребоваться дополнительное лечение, которое поможет облегчить симптомы и улучшить исход: * Назначенная специалистом медикаментозная терапия (диуретики при сердечной недостаточности, антиаритмические средства при нарушениях ритма). * Кардиохирургическая операция: если у ребенка возникают признаки сердечной недостаточности, которые не поддаются медикаментозной терапии, необходима замена сердечного клапана на искусственный. В зависимости от вида клапана ребенку может потребоваться пожизненный прием антикоагулянтов. --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-8-shumy-v-serdce.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.