# 6.6 Боль в животе Боль в животе у детей - это распространенная жалоба, которая может быть вызвана широким спектром различных причин в зависимости от возраста. Дифференциальную диагностику облегчает тщательный сбор анамнеза и полный физикальный осмотр ([таблица 51, с. 358](#p-358)). ### Анамнез * Характер начала боли, частота возникновения, продолжительность, время дня. * Разрешение боли. Что смягчает боль? * Локализация боли (попросите ребенка показать, где болит сильнее всего): меняется ли локализация боли, распространяется она или концентрируется в одной точке. * Характеристики боли: острая (единичный эпизод, который длится от нескольких часов до нескольких дней; боль часто локализованная, острая, колющая) или хроническая (длится от нескольких дней до месяцев; обычно тупая, распространенная и нечетко локализованная; могут присутствовать периоды без боли). * Сопутствующие симптомы: * Тошнота, рвота, диарея, запор, вздутие живота, потеря веса. * Беспокойство, высокая температура, кашель, головная боль, боль в горле. * Симптомы со стороны мочевыделительной системы: частота мочеиспускания, дизурия, гематурия. * Наличие выделений из влагалища, менструации в анамнезе (у детей старшего возраста и девушек-подростков). * Другие факторы в анамнезе: * Травма живота, присутствие в анамнезе аналогичных симптомов или хронических заболеваний, поездки, рацион питания. * Социальный анамнез: психологические факторы (например, депрессия, жестокое обращение, синдром дефицита внимания, оппозиционно-вызывающее расстройство), отлучение от груди, приучение к туалету, начало учебы в школе или другие причины для стресса; обстановка дома и в школе, отношения с семьей и сверстниками, оценка с использованием алгоритма HEEADSSSS у подростков ([с. 793](#p-793)). ### Физикальное обследование #### Проверьте следующее: * Вздутие живота, объемное образование в брюшной полости. * Болезненность и непроизвольное напряжение мышц живота при пальпации, локализация боли, симптом Щёткина - Блюмберга, боль при движении, напряженный живот, отсутствие шумов кишечной перистальтики при аускультации. * Признаки пневмонии: ослабленное дыхание, притупление перкуторного звука и влажные хрипы при аускультации грудной клетки. * Проверьте физическое развитие и стадию полового созревания. * Аномалии со стороны половых органов или яичек: атрезия девственной плевы у девочек, перекрут яичка или ущемленная грыжа у мальчиков. > Ректальное и вагинальное обследование у детей не проводятся без показаний. ### Лабораторные и инструментальные исследования > Острый живот - это состояние, требующее экстренного хирургического вмешательства, поэтому не следует откладывать госпитализацию для проведения дополнительных анализов. При назначении исследований следует руководствоваться клинической картиной. Перечень исследований может включать в себя: * Анализ мочи (экспресс-тест по месту лечения) у всех детей. * Тест на беременность (анализ мочи или сыворотки крови на бетасубъединицу хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ)) у девушек-подростков (выкидыш, внематочная беременность). * Анализ крови: * общий анализ крови и маркеры воспаления (СОЭ, СРБ) (инфекции и воспаление); * гемоглобин для выявления анемии (целиакия, воспалительные заболевания кишечника); * антитела IgA к тканевой трансглутаминазе и общий уровень IgA (целиакия); * биохимические показатели функции печени (вирусный гепатит или * холецистит); * специфические антитела IgM (гепатит А), серологический тест или вирусная нагрузка (гепатит B и С), серологический тест (гепатит D и Е) (вирусные гепатиты); * амилаза и липаза (острый панкреатит). * Микроскопия и бактериологический посев кала при кровавой диарее. * Микроскопия и бактериологический посев вагинальных выделений на Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и другие ИППП ([с. 814](#p-814)). * УЗИ для выявления объемных образований в брюшной полости, яичках или области малого таза, непроходимости кишечника, аппендицита, желчекаменной болезни (холецистита), анатомических аномалий мочевыводящих путей, камней в почках. * Ургентная сонография при травме для выявления тупой травмы брюшной полости у детей с гемодинамической нестабильностью (в международной или английской литературе употребляется определение FAST). ### Дифференциальная диагностика #### Таблица 51. Дифференциальная диагностика при боли в животе | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | ------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Распространенные причины** | | | Функциональные абдоминальные боли ([с. 363](#p-363)) | • Боль в околопупочной области, от которой ребенок может отвлечься • Отсутствие отклонений при обследовании • Функциональные расстройства (синдром раздраженного кишечника, психические заболевания, мигрень, тревожность) в семейном анамнезе • Обычно встречаются у детей старшего возраста и подростков | | Острая диарея (гастроэнтерит) ([с. 319](#p-319)) | • Диарея, высокая температура, рвота, отсутствие аппетита • Признаки обезвоживания | | Запор ([с. 365](#p-365)) | • Стул менее 3 раз в неделю, отходит с трудом или объем больше обычного • Сухой, твердый или состоящий из отдельных комочков кал • При обследовании живота фекальное содержимое кишечника пальпируется через брюшную стенку | | Инфекция мочевыводящих путей ([с. 413](#p-413)) | • Высокая температура • Дизурия, гематурия, частое мочеиспускание | | Пищевая аллергия ([с. 337](#p-337)) | • Высыпания на коже • Тошнота, рвота • Замедление роста | | Острый аппендицит | • Острая боль в правом нижнем квадранте живота • Напряженный и болезненный живот, перитонит • Высокая температура, тошнота, отсутствие аппетита, рвота | | Брыжеечный лимфаденит ([с. 364](#p-364)) | • Постоянная боль в правом нижнем квадранте живота • Высокая температура, тошнота • Симптомы простуды, боль в горле, увеличение шейных лимфатических узлов | | Первичная дисменорея ([с. 830](#p-830)) | • Менструирующие девушки-подростки • Спазмы или боль в нижней части живота до и во время менструации | | Пневмония ([с. 213](#p-213)) | • Высокая температура • Кашель, затрудненное, учащенное или стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа • Боль в груди | | Травма живота | • Тупая или проникающая травма брюшной полости в анамнезе | | Непереносимость лактозы ([с. 338](#p-338)) | • Связана с потреблением молока (молочных продуктов) • Боль или вздутие живота, метеоризм, пенистая водянистая диарея, осаднения перианальной области | | **Менее распространенные причины** | | | Инвагинация кишечника | • Ребенок грудного или младшего возраста • Объемное образование в брюшной полости, рвота • Болезненный вид • Внезапные приступы плача/боли, сопровождающиеся бледностью и вялостью • Кровь и слизь в стуле (на поздней стадии) | | Целиакия ([с. 342](#p-342)) | • Хроническая или рецидивирующая диарея • Боль и вздутие живота, отсутствие аппетита • Плохое прибавление в весе (потеря веса) и отставание в росте • Беспокойство, потеря мышечной массы, бледность | | Язвенная болезнь желудка ([с. 367](#p-367)) | • Боль в эпигастрии • Тупая боль, связанная с приемами пищи • Обычно встречается у подростков | | Воспалительные заболевания кишечника ([с. 343](#p-343)) | • Рецидивирующая диарея, кровь в стуле, потеря веса, повышенная утомляемость • Воспалительные заболевания кишечника в семейном анамнезе (болезнь Крона, язвенный колит) | | Кишечная непроходимость | • Проксимальная непроходимость: рвота при минимальном вздутии живота • Дистальная непроходимость: вздутие живота, рвота возникает позже • Спастические боли в животе, вздутие живота, отсутствие метеоризма, напряженный и болезненный живот • Иногда на передней брюшной стенке можно увидеть волны кишечной перистальтики | | Диабетический кетоацидоз ([с. 710](#p-710)) | • Полиурия, усиление чувства жажды, запах ацетона изо рта • Рвота, боль в животе, отсутствие аппетита • Повышенный уровень глюкозы в крови • В моче присутствует глюкоза и кетоновые тела | | Ущемленная грыжа ([с. 436](#p-436)) | • Не вправляемое болезненное выпячивание в месте, характерном для паховой или пупочной (очень редко) грыжи, которое сопровождается болью, усиливающейся при кашле • Тошнота, рвота • Признаки и симптомы непроходимости кишечника (см. выше) | | Вирусный гепатит ([с. 485](#p-485)) | • Повышенная утомляемость, отсутствие аппетита • Желтуха, сопровождающаяся потемнением мочи • Болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота, увеличенная печень | | Пурпура Геноха - Шёнлейна ([с. 466](#p-466)) | • Рельефная пурпура • Артрит, артралгия • Боль в животе • Гематурия, протеинурия, гипертензия | | Перекрут яичка ([с. 429](#p-429)) | • Сильная боль в области гениталий, которая может иррадиировать в нижнюю часть живота • Тошнота, рвота • Острый отек на одной стороне мошонки • Чрезвычайная болезненность яичка при прикосновении • Кремастерный рефлекс обычно отсутствует | | Семейная средиземноморская лихорадка ([с. 311](#p-311)) | • Рецидивирующие приступы лихорадки (1-4 дня), повторяющиеся каждую неделю или каждый месяц • Боли и отеки в суставах • Сыпь, напоминающая рожистое воспаление • Боль в груди (плеврит) | | Камни в почках или почечная колика ([с. 419](#p-419)) | • Дизурия • Боль в животе или боку, обычно сильная и схваткообразная • Гематурия при микроскопическом или макроскопическом исследовании | | Отравление ([с. 883](#p-883)) | • Воздействие ядов или лекарственных препаратов в анамнезе | | Острый панкреатит | • Плохое самочувствие и гипотензия • Тошнота, рвота, иррадиирующая в спину боль в эпигастрии с острым началом, изменение цвета кожи вокруг пупка или на боках • У детей младшего возраста: беспокойство, вздутие живота | | Желчекаменная болезнь, холецистит | • Боль и болезненность в правом верхнем квадранте живота • Положительный симптом Мерфи (ребенок останавливает вдох во время глубокой пальпации правого подреберья) • Обычно боль возникает после еды (приема жирной пищи) | | Перекрут яичника | • Встречается у девушек-подростков • Резкая сильная боль в животе, непрерывная или схваткообразная • Тошнота, рвота | | Воспалительные заболевания органов малого таза | • Девушка-подросток, ведущая половую жизнь • Боль и болезненность в нижней части живота • Выделения из влагалища, вагинальное кровотечение • Боль во время или после полового акта • Высокая температура | | Осложнения при беременности | • Сексуальная активность • Известная беременность, задержка или отсутствие менструации | | Опухоль брюшной полости | • Потеря веса • Пальпируемое объемное образование в брюшной полости | | Кишечная непроходимость | • Проксимальная непроходимость: рвота при минимальном вздутии живота • Дистальная непроходимость: вздутие живота, рвота возникает позже • Спастические боли в животе, вздутие живота, отсутствие метеоризма, напряженный и болезненный живот • Иногда на передней брюшной стенке можно увидеть волны кишечной перистальтики | ![Image](/files/Unf9J17EYALRE5YEvnOu) ### Направление к специалисту Немедленно направьте ребенка в стационар ([с. 860](#p-860)) при подозрении на следующие заболевания: * острый аппендицит; * острый панкреатит; * кишечная непроходимость; * желчекаменная болезнь, холецистит; * инвагинация кишечника; * осложнения при беременности; * перекрут яичка; * перекрут яичника; * опухоль брюшной полости. * Проведите обезболивание ([с. 597](#p-597)). * Если ребенок обезвожен, установите в/в катетер и начните вводить жидкости, не дожидаясь госпитализации. ## 6.6.1 Функциональные абдоминальные боли Функциональные абдоминальные боли обычно возникают у детей и подростков в возрасте от 5 до 14 лет. ### Признаки и симптомы * Боль в околопупочной области, от которой ребенок может отвлечься. * Отсутствие сопутствующих клинических признаков. * Функциональные расстройства (синдром раздраженного кишечника, психические заболевания, мигрень, тревожность) в семейном анамнезе. * Стрессы или провоцирующие факторы, например разлад в семье, развод родителей, семейно-бытовое насилие, издевательства в школе, потеря друга, домашнего животного или объекта влюбленности. * Отсутствие отклонений при обследовании. ### Лечение * Успокойте ребенка или подростка и членов его семьи. * Проконсультируйте их по вопросам здорового питания ([с. 111](#p-111)) и регулярной физической активности ([с. 119](#p-119)); расскажите о способах снизить тревожность - обеспечить достаточную продолжительность сна, использовать методики релаксации и визуализации. ### Последующее наблюдение Назначьте следующее посещение через 4 недели. При отсутствии улучшений направьте ребенка к специалисту для получения психологической поддержки. ## 6.6.2 Брыжеечный лимфаденит Брыжеечный лимфаденит - это воспаление лимфатических узлов брыжейки. Обычно встречается у детей с респираторными инфекциями, например простудой. Проходит самостоятельно без лечения. ### Анамнез * Постоянная боль в правом нижнем квадранте живота. * Высокая температура, тошнота; рвота обычно отсутствует. * Симптомы простуды, боль в горле, увеличение шейных лимфатических узлов. ### Физикальное обследование * Боль при пальпации в правом нижнем квадранте живота. * Исключите острый аппендицит ([с. 318](#p-318)). При брыжеечном лимфадените боль обычно стихает при применении обезболивающих препаратов. Если вы не можете с уверенностью исключить острый аппендицит, направьте ребенка к специалисту. ### Лечение * Для облегчения боли или при высокой температуре (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку дискомфорт, назначьте парацетамол или ибупрофен ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). * Объясните, что это состояние проходит самостоятельно без лечения. Предложите опекунам прийти на повторный прием через 2-3 дня, если боли в животе не пройдут, или раньше, если состояние ребенка ухудшится. ![Image](/files/b1ySFp7eamrqVhIwbQgw) ## 6.6.3 Запор Частота дефекации у детей может варьироваться от нескольких раз в день до раза в несколько дней. У младенцев стул отходит чаще, чем у детей более старшего возраста. У детей грудного возраста запоры встречаются редко, но могут возникать у детей, находящихся на искусственном вскармливании. У большинства детей запор носит функциональный характер и не имеет поддающейся определению причины, однако важно рассмотреть возможность органического запора, вызванного нарушениями обмена веществ, гипотиреозом, гиперкальциемией, сахарным диабетом, муковисцидозом, опухолями центральной нервной системы, детским церебральным параличом или анатомическими аномалиями прямой кишки. ### Анамнез * Стул 3 раза в неделю или реже. * Стул отходит с трудом или его объем больше обычного. * Сухой, твердый или состоящий из отдельных комочков кал. * Кровотечение, вызванное твердым калом. * Натуживание и дискомфорт при дефекации. * Недержание кала (вследствие переполнения кишечника). * Несбалансированное питание. ### Физикальное обследование * Живот мягкий, фекальное содержимое кишечника пальпируется обычно в левом нижнем квадранте живота. * У детей с функциональным запором: отсутствие отклонений при обследовании, анальная трещина присутствует или отсутствует. * Признаки копростаза: скопление твердых каловых масс в нижних отделах кишечника, подтекание кала вследствие переполнения кишечника. * У детей с органическим запором могут наблюдаться анатомические аномалии строения заднего прохода, объемные образования в брюшной полости или вздутие живота, гипотонус, аномалии развития нижних конечностей и пояснично-крестцовой области. ### Лечение * Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии при запоре на дому ([блок рекомендаций 29](#blok-rekomendacij-29)) и назначьте повторный прием через 4 недели. * Если поддерживающая терапия на дому недостаточно эффективна, рассмотрите возможность добавить осмотические и смягчающие слабительные препараты перорально (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)): * детям в возрасте 1-12 месяцев: изоосмотическое слабительное (полиэтиленгликоль) или лактулоза; * детям более старшего возраста: изоосмотическое (полиэтиленгликоль) или смягчающее слабительное (вазелиновое масло). > **НЕ назначайте** вазелиновое масло детям младшего возраста и детям, у которых существует риск аспирации, например с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или проблемами при глотании. * Как правило, лечение должно быть длительным (в течение нескольких месяцев). Заверьте опекунов, что такая продолжительность безопасна. * Корректируйте дозировки таким образом, чтобы добиться отхождения мягкого стула 1 раз в день. > **НЕ назначайте** ректальные суппозитории или клизмы. * Для снижения болевых ощущений назначьте местную обработку анальных трещин вазелином. * При признаках копростаза назначьте полиэтиленгликоль перорально в большой дозе (0,5-0,75 г/кг/прием 2 раза в сутки в течение 3-5 дней), а затем в поддерживающей дозе 0,2-0,8 г/кг/прием 1 раз в сутки в течение нескольких недель. Объясните опекунам, что в начале лечения подтекание кала и боли в животе могут усилиться. ### Последующее наблюдение Пригласите опекунов на повторный прием через 4 недели или через 2 недели после начала лечения копростаза. При отсутствии улучшений направьте ребенка к специалисту для дальнейшей оценки (анатомические аномалии, болезнь Гиршпрунга). ### Направление к специалисту Если на основании анамнеза и физикального осмотра вы подозреваете, что у запора есть особая причина, направьте ребенка к специалисту для дальнейшей оценки и лечения. ![Image](/files/Nl4m8OhBsTfoAZLicH8y) ### Блок рекомендаций 29. Лечение запора в домашних условиях #### Как ухаживать за ребенком с запором в домашних условиях #### Запомните следующие правила: * Обеспечьте ребенка достаточным количеством жидкости. * Ребенка, находящегося на грудном вскармливании, следует продолжать кормить грудью так часто, как он хочет. * Обеспечьте ребенку регулярные занятия физическими упражнениями и достаточную продолжительность сна. * Обеспечьте регулярное питание блюдами с высоким содержанием клетчатки. * Уменьшите объем коровьего молока в рационе, так как у некоторых детей оно провоцирует запоры. #### Помогайте ребенку младшего возраста при пользовании туалетом: * Поставьте перед унитазом скамеечку, чтобы колени ребенка находились выше бедер. Предложите ребенку наклониться вперед, опереться локтями о колени и выпятить живот. При необходимости наденьте на сиденье унитаза накладное кольцо меньшего размера. * Ребенок должен проводить в туалете не более 5 минут 3 раза в день после еды. * Хвалите ребенка за походы в туалет. * Повесьте на видном месте график и отмечайте на нем дефекации наклейками, чтобы мотивировать ребенка. ## 6.6.4 Язвенная болезнь желудка Прием некоторых лекарственных препаратов, инфицирование H. pylori или сильный стресс могут стать причиной язвенной болезни желудка, при которой на внутренней поверхности желудка и верхних отделов кишечника возникают язвы. ### Анамнез * Пробуждения ночью из-за боли в животе. * Прием некоторых лекарственных средств, например кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов. ![Image](/files/cJM0qIBsGeEiRldwGpNl) ![Image](/files/bUXw2oBFxKreT24HGn9w) * Сильный стресс. * У детей младшего возраста: беспокойство, рвота с кровью или без крови. * У детей старшего возраста и подростков: боль в эпигастрии через несколько часов после еды. ### Лабораторные и инструментальные исследования * Направьте ребенка к специалисту для проведения эндоскопического исследования (чтобы подтвердить наличие пептических язв) и биопсии желудка (чтобы проверить инфицирование H. pylori). > **НЕ используйте** для первоначальной диагностики уреазный дыхательный тест на определение H. pylori или анализ кала на антигены к H. pylori. ### Лечение * Совместно со специалистом лечите основную причину заболевания: * Прекратите прием лекарственных препаратов. * При инфицировании H. pylori: см. состав режима первого ряда и дозировки препаратов для уничтожения H. pylori в национальных руководящих документах. Медикаментозная терапия включает в себя прием двух антибиотиков (обычно каких-либо двух из следующего набора: амоксициллин, кларитромицин и метронидазол) и одного ингибитора протонной помпы в течение 14 дней. Объясните членам семьи важность соблюдения режима лечения. * Чтобы облегчить боль и ускорить заживление язв, назначьте ингибиторы протонной помпы, например омепразол 1 мг/кг 1 раз в сутки. ### Последующее наблюдение Если ребенок инфицирован H. pylori, оцените успешность лечения не менее чем через 4 недели после его завершения с помощью уреазного дыхательного теста или анализа кала на антигены к H. pylori. Помните, что ребенок должен закончить прием ингибитора протонной помпы за 2 недели, а антибиотиков за 4 недели до проведения этих тестов. ![Image](/files/d0nILSH3SlZ4cDf9mEgp) --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-6-bol-v-zhivote.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.