# 6.5 Рвота
Рвота часто встречается у детей и подростков. Обычно она сопровождает острую диарею (гастроэнтерит), но также может быть признаком ряда тяжелых заболеваний, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике. В связи с этим сбор анамнеза и физикальное обследование должны затрагивать широкий спектр аспектов.
> **НЕ назначайте** ребенку с рвотой противорвотные средства в плановом порядке.
### Анамнез
* Частота возникновения рвоты: острая, рецидивирующая или постоянная.
* Время возникновения рвоты: утром, в течение дня, ночью, после еды или приема пищи, при изменении позы.
* Рвотные массы: переваренная пища из желудка, желтые, с примесью желчи (зеленые), окрашенные кровью или с примесью крови (кровавая рвота).
* **Сопутствующие симптомы:**
* Диарея (водянистая, с кровью или зловонная), кровь в кале, мелена (черные дегтеобразные фекалии, содержащие частично переваренную кровь).
* Боль в животе.
* Высокая температура.
* Рвота фонтаном через несколько минут после кормления, не содержащая желчи (гипертрофический стеноз привратника ([с. 181](#p-181))).
* Головная боль, светобоязнь, спутанность сознания, ригидность затылочных мышц, боль в ухе.
* Дизурия, частое мочеиспускание или боль в боку.
* Респираторные симптомы (кашель, затрудненное дыхание).
* Головокружение, потливость, бледность.
* Перед появлением симптомов отмечается аура, например ребенок видит вспышки перед глазами или у него затуманивается зрение.
* Полиурия, усиление чувства жажды и голода.
*Рис. Иллюстрация к разделу о рвоте у детей и подростков*
* **Другие факторы в анамнезе:**
* Употребление загрязненной еды или питьевой воды, контакты с больными.
* Поездки.
* Ранее полученные травмы.
* Воздействие токсических веществ или лекарственных препаратов.
* Семейный анамнез: хронические воспалительные заболевания, генетические заболевания (например, нарушения обмена веществ), болезни печени.
### Физикальное обследование
Проведите полный медицинский осмотр. Ищите следующие симптомы:
* Признаки обезвоживания ([с. 320](#p-320)).
* Высокая температура и заторможенность.
* Влажные хрипы при аускультации грудной клетки, ослабленное дыхание, притупление перкуторного звука (при пневмонии).
* Желтуха, петехии или пурпура.
* Бледность (анемия).
* **Неврологические симптомы:**
* измененное состояние психики, снижение уровня сознания, судороги, атаксия, снижение мышечного тонуса и силы, отсутствие рефлексов, шаткая походка, локальные признаки при обследовании черепных нервов;
* выбухание родничка у младенцев.
* Запах ацетона изо рта.
### Тревожные признаки
> **НАПРАВЬТЕ РЕБЕНКА К СПЕЦИАЛИСТУ**, если у него присутствуют следующие признаки:
* рвота сопровождается головной болью;
* повторные приступы рвоты;
* признаки непроходимости кишечника (например, рвота с примесью желчи);
* кровавая рвота (рвота с примесью крови);
* снижение уровня сознания;
* вздутие живота;
* рвота после черепно-мозговой травмы.
### Дифференциальная диагностика
Причины рвоты у детей и подростков перечислены в таблице 50.
Причины рвоты у новорожденных и детей младше 2 месяцев см. на [с. 181](#p-181).
#### Таблица 50. Дифференциальная диагностика при рвоте
| Диагноз | Симптомы в пользу диагноза |
| --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| Острая диарея (гастроэнтерит) ([с. 319](#p-319)) | • Диарея • Высокая температура • Боль в животе (колики) |
| Пищевое отравление ([с. 329](#p-329)) | • Спастические боли в животе, диарея • Возможно быстрое развитие симптоматики • Люди, употреблявшие ту же пищу, также пострадали |
| Не связанные с системой пищеварения инфекции | • Высокая температура и заторможенность • Признаки и симптомы острого среднего отита ([с. 243](#p-243)), синусита ([с. 252](#p-252)), инфекции мочевыводящих путей ([с. 413](#p-413)), менингита ([с. 272](#p-272)), пневмонии ([с. 213](#p-213)), коклюша ([с. 238](#p-238)) |
| Проблемы с кормлением ([с. 109](#p-109)) | • Дети грудного и раннего возраста • Перекармливание, ошибки при приготовлении пищи (молочных смесей). |
| Аллергия на молоко ([с. 338](#p-338)) | • Возникает в течение первого года жизни • Гастроэзофагеальный рефлюкс, колики, запор, атопический дерматит (экзема) |
| Пищевая аллергия ([с. 337](#p-337)) | • Кожные высыпания, боль в животе, замедление роста, тошнота |
| Непереносимость лактозы ([с. 338](#p-338)) | • Связана с потреблением молока и молочных продуктов • Боль и вздутие живота, метеоризм, диарея |
| Дизентерия ([с. 329](#p-329)) | • Кровь в стуле, высокая температура |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ([с. 353](#p-353)) | • Чаще всего встречается у детей грудного возраста, но может возникать в любом возрасте • Беспрепятственное срыгивание или рвота после кормления или приема пищи • Респираторные симптомы (хронический кашель, стридор, астмоидное дыхание) • У детей грудного возраста возможно беспокойство, выгибание спины • Кровавая рвота • Отставание в физическом развитии |
| Лямблиоз ([с. 341](#p-341)) | • Зловонная диарея и отрыжка, боли или спазмы в животе, метеоризм, вздутие живота, потеря веса |
| Воспалительные заболевания кишечника ([с. 343](#p-343)) | • Обычно встречаются в подростковом возрасте • Рецидивирующая диарея, кровь в стуле, потеря веса, повышенная утомляемость • Гранулематоз полости рта или губ, изъязвления полости рта • Воспалительные заболевания кишечника в семейном анамнезе |
| Острый аппендицит | • Острая боль в правом нижнем квадранте живота • Напряженный и болезненный живот, перитонит • Высокая температура, тошнота, запор или диарея |
| Черепно-мозговая травма ([с. 580](#p-580)) | • Черепно-мозговая травма в анамнезе • Амнезия • Кровоподтеки или другие признаки травмы |
| Мигрень ([с. 547](#p-547)) | • Обычно встречается в подростковом возрасте • Головная боль, светобоязнь • Тошнота, боль в животе • Аура, например ребенок видит вспышки перед глазами или у него затуманивается зрение |
| Менингит ([с. 272](#p-272)) | • Высокая температура • Головная боль • Петехиальная или пурпурная сыпь • Ригидность затылочных мышц, выбухание родничка (у младенцев) • Конвульсии |
| Беременность ([с. 820](#p-820)) | • Девушка-подросток, ведущая половую жизнь • Задержка или отсутствие менструации • Тошнота и рвота по утрам • Боль внизу живота |
| Расстройства пищевого поведения ([с. 651](#p-651)) | • Обычно встречаются в подростковом возрасте • Самостоятельно вызванная рвота для предотвращения набора веса |
| Диабетический кетоацидоз ([с. 710](#p-710)) | • Частая рвота и острая боль в животе • Запах ацетона изо рта • Полиурия, усиление чувства жажды и голода • Снижение уровня сознания |
| Укачивание (морская болезнь) ([с. 352](#p-352)) | • Вызвана пассивными движениями во время езды в автомобиле или плавания на корабле |
| Менее распространенные заболевания. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований. | Менее распространенные заболевания. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований. |
| Непроходимость кишечника (заворот, неправильный поворот, инвагинация, ущемленная грыжа) | • Рвота желчью • Проксимальная непроходимость: рвота, минимальное вздутие живота • Дистальная непроходимость: вздутие живота, рвота возникает позже • Спастические боли в животе, вздутие живота, отсутствие метеоризма, напряженный и болезненный живот • Иногда на передней брюшной стенке можно увидеть волны кишечной перистальтики |
| Врожденное нарушение обмена веществ ([с. 187](#p-187)) | • У новорожденных и детей грудного возраста • Неспецифические симптомы: отсутствие аппетита, заторможенность, гипотонус, судороги, нарушения дыхания • Гипогликемия, ацидоз |
| Почечный канальцевый ацидоз | • Плохое прибавление в весе и отставание в росте, плохой аппетит • Полиурия • Гипотонус |
| Субдуральное кровотечение | • Эпизоды жестокого обращения с ребенком в анамнезе или другие признаки жестокого обращения |
| Опухоль головного мозга | • Неукротимая рвота / ощущение тошноты (в течение 2 недель) • Рецидивирующие головные боли (в течение 4 недель, особенно при пробуждении) • Необычные движения глаз, затуманенность зрения, двоение в глазах • Припадки или судороги • Поведенческие изменения • Нарушения равновесия, походки, координации движений |
*Рис. Иллюстрация к разделу о рвоте у детей и подростков*
### Направление к специалисту
> **Немедленно направьте ребенка к специалисту** ([с. 919](#p-919)), если вы подозреваете следующие патологии:
* кишечная непроходимость;
* перекрут яичка ([с. 429](#p-429));
* аппендицит;
* менингит ([с. 272](#p-272));
* опухоль головного мозга;
* диабетический кетоацидоз ([с. 710](#p-710)).
## 6.5.1 Укачивание (морская болезнь)
Укачивание (морская болезнь) может возникнуть во время поездки в автомобиле, автобусе, на поезде, корабле или самолете, при катании на аттракционах, а также во время видеоигр. Это состояние вызывает конфликт между движением, которое воспринимают органы зрения и отвечающие за равновесие и положение тела сенсоры в головном мозге.
### Анамнез
* Тошнота, рвота, головокружение во время поездки.
* Вне поездок симптомы отсутствуют.
### Лечение
* **Дайте ребенку или подростку и членам его семьи следующие рекомендации:**
* Смотрите прямо перед собой на неподвижную точку, например на горизонт.
* По возможности дышите свежим воздухом во время поездки.
* Закройте глаза и медленно выполняйте вдохи и выдохи, сосредотачиваясь на дыхании.
* Отвлеките себя разговором, слушанием музыки или пением.
* Во время длительных поездок по возможности делайте перерывы, чтобы подышать свежим воздухом, попить воды или прогуляться.
* Если перечисленные выше способы не помогают, назначьте прометазин перорально 0,5 мг/кг/прием. Для профилактики укачивания препарат принимают на ночь перед длительной поездкой или за 1-2 часа до короткой поездки.
## 6.5.2 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальный рефлюкс (забрасывание содержимого желудка в пищевод) является нормальным физиологическим процессом. Он может рассматриваться как заболевание лишь в том случае, если вызывает неприятные симптомы или осложнения. Гастроэзофагеальный рефлюкс чаще всего встречается у детей грудного возраста, но может возникать в любом возрасте.
### Признаки и симптомы
* Беспрепятственное срыгивание или рвота после кормления или приема пищи.
* У детей грудного возраста возможно беспокойство и эпизоды выгибания спины, которые носят название синдрома Сандифера (см. рисунок).
* Плохое прибавление в весе и отставание в росте.
*Рис. Синдром Сандифера («дистоническая кривошея»): ребенок с ГЭРБ дугообразно изгибает спину*
* Респираторные симптомы (хронический кашель, стридор, астмоидное дыхание).
### Лабораторные и инструментальные исследования
* Если гастроэзофагеальный рефлюкс или легкая форма ГЭРБ реагируют на лечение, в исследованиях нет необходимости.
> **НЕ назначайте** ингибиторы протонного насоса детям грудного возраста в целях диагностической проверки.
* В более тяжелых случаях или для исключения других диагнозов направьте ребенка к специалисту для проведения исследований (суточной pH-импедансометрии пищевода, эндоскопических исследований, рентгеноконтрастного обследования с барием).
### Лечение
* Успокойте членов семьи. Сообщите им, что гастроэзофагеальный рефлюкс, сопровождаемый или не сопровождаемый срыгиванием или рвотой, при отсутствии осложнений является нормальным процессом. Как правило, с возрастом срыгивание или рвота прекращаются самостоятельно без лечения.
> **НЕ назначайте** препараты против рефлюкса в плановом порядке.
#### Этап 1
* Не перекармливайте ребенка, скорректируйте частоту и объем кормлений.
* Давайте ребенку продукты, загущающие молоко (например, рисовые хлопья).
* Продолжайте грудное вскармливание.
* Во время кормления и после него держите ребенка вертикально.
* Детям более старшего возраста и подросткам может помочь снижение веса и воздержание от курения и употребления алкоголя.
#### Этап 2 (если после улучшение не наступило после выполнения действий этапа 1)
* Предложите матери исключить из своего рациона коровье молоко (если ребенок находится на грудном вскармливании) или на 2-4 недели перевести ребенка на молочную смесь с высоким содержанием гидролизированного белка.
#### Этап 3 (если после улучшение не наступило после выполнения действий этапов 1 и 2)
* Направьте ребенка к специалисту.
* Если нет возможности направить ребенка к специалисту, рассмотрите возможность назначения препаратов, угнетающих секрецию желудочной кислоты, например омепразола 1 мг/кг 1 раз в сутки.
---
# Agent Instructions: Querying This Documentation
If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question.
Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter:
```
GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-5-rvota.md?ask=
```
The question should be specific, self-contained, and written in natural language.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.
Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.