# 6.4 Диарея Диарея определяется как неоформленный или жидкий стул три или более раз в день. Частый оформленный стул не является диареей. Неоформленный, «пастообразный» стул детей, находящихся на грудном вскармливании, также не является диареей. * Основными составными частями ведения всех детей с диареей являются регидратационная терапия и консультирование по вопросам продолжения кормления. * Дети младше 12 месяцев и дети с нарушениями питания чаще подвергаются развитию тяжелой степени обезвоживания при диарее. * Антипротозойные препараты редко бывают показаны. > **НЕ назначайте** детям противодиарейные и противорвотные средства в плановом порядке: они не предотвращают обезвоживания и не улучшают статус питания ребенка, а некоторые из них имеют опасные для здоровья, иногда даже смертельные побочные эффекты. > > **НЕ назначайте** антибиотики детям при водянистой диарее. ### Анамнез * **Характеристика стула:** * частота стула; * жидкий или «пастообразный» стул; * кровь в стуле; * ночные дефекации; * продолжительность диареи в днях. * **Сопутствующие симптомы:** * боль в животе или вздутие живота; * чрезмерная отрыжка и метеоризм; * эпизоды диареи, боли в животе или спазмов, перемежающиеся запорами; * тошнота и рвота; * высокая температура; * отсутствие аппетита, потеря веса; * беспокойство; * приступы плача у младенцев, сопровождающиеся бледностью. * **Прочие факторы:** * недавний прием антибиотиков или других лекарств; * аналогичные симптомы у других членов домохозяйства или учеников школы; * недавняя поездка. * **Рацион и характер питания:** * соки или напитки, подслащенные сахаром; * сырое или недостаточно обработанное мясо, свинина или рыба. * **При затяжной диарее, продолжающейся 14 дней и более:** * продукты питания, содержащие пшеницу, ячмень и рожь (глютен); употребление молока и молочных продуктов; * известные сопутствующие хронические заболевания (например, муковисцидоз); * плохое прибавление в весе или отставание в росте (сверьтесь с таблицами роста и веса); * воспалительные заболевания кишечника в семейном анамнезе. ### Физикальное обследование * **Признаки умеренного или тяжелого обезвоживания:** * беспокойство или раздражимость; * заторможенность или снижение уровня сознания; * запавшие глаза; * кожная складка расправляется медленно или очень медленно (2 секунды или дольше); * потеря веса; * ребенок испытывает жажду или пьет с жадностью, или пьет плохо, или не может пить вообще. * Кровь в стуле. * Признаки тяжелого нарушения питания. * Опухолевидное образование в брюшной полости. * Вздутие живота. * Сыпь, пурпура, петехии. * Отеки суставов. * Потеря мышечной массы. * Бледность. * Высыпания на коже. ### Лабораторные и инструментальные исследования > **НЕ назначайте** стандартное микроскопическое исследование или бактериологический посев кала всем детям с диареей без крови. Исследования могут быть необходимы детям с затяжной диареей ([с. 333](#p-333)). ### Дифференциальная диагностика Чаще всего диарея является симптомом желудочно-кишечной инфекции, вызванной вирусным, бактериальным или паразитарным возбудителем; при этом она также может быть симптомом других острых или хронических заболеваний. Основные причины диареи приведены в [таблице 47, с. 318](#p-318). Причины затяжной диареи, продолжающейся 14 дней или более, см. в [таблице 49, с. 333](#p-333). Причины затяжной диареи у ребенка с поездкой в анамнезе или прибывшего из-за границы см. в [таблице 46, с. 312](#p-312). #### Таблица 47. Дифференциальная диагностика диареи и других проблем со стороны брюшной полости | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | ----------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Острая диарея (гастроэнтерит) ([с. 319](#p-319)) |

• Рвота
• Высокая температура
• Боль в животе (колики)
• Кровь в стуле отсутствует

| | Диарея, связанная с приемом антибиотиков ([с. 328](#p-328)) | • Недавно проведенный или текущий курс лечения пероральными антибиотиками широкого спектра действия | | Пищевое отравление ([с. 329](#p-329)) |

• Люди, употреблявшие ту же пищу, также пострадали
• Спастические боли в животе
• Возможно быстрое развитие

| | Дизентерия ([с. 329](#p-329)) | • Кровь в стуле (видимая или по сообщениям родителей) | | Аппендицит |

• Острая боль в правом нижнем квадранте живота
• Напряженный и болезненный живот, перитонит
• Высокая температура, анорексия, тошнота, рвота, запор или диарея

| | Инвагинация кишечника |

• Ребенок грудного или младшего возраста
• Объемное образование в брюшной полости
• Рвота
• Болезненный вид
• Внезапные приступы плача/боли, сопровождающиеся бледностью и вялостью
• Кровь и слизь в стуле (на поздней стадии)

| | Кишечные паразиты ([с. 345](#p-345)) |

• Маленькие белые гельминты или крупные фрагменты гельминтов в фекалиях
• Зуд вокруг заднего прохода, особенно ночью, вызывающий нарушения сна и беспокойство
• Анорексия, тошнота, рвота, диарея, боль в животе или вздутие живота
• В анамнезе поездка в эндемичные регионы или потребление сырого или недостаточно обработанного мяса, свинины или рыбы

| | COVID-19 ([с. 217](#p-217)) |

• Воздействие (контакт с больным) COVID-19 в анамнезе
• Высокая температура, кашель, учащенное дыхание, втяжение нижней части грудной клетки
• Диарея, рвота
• Головная боль, мышечные боли, повышенная утомляемость
• Утрата обоняния или вкуса

| | Холера | • Профузная диарея с тяжелым обезвоживанием во время вспышки холеры | Таблица предназначена для дифференциальной диагностики диареи и других проблем со стороны брюшной полости в первичном звене.
Сокращения | Сокращение | Расшифровка | | ---------- | ------------------------------- | | COVID-19 | коронавирусная инфекция 2019 г. |
## 6.4.1 Острая диарея (гастроэнтерит) Острая диарея обычно длится менее 7, но в любом случае не более 14 дней. Острая диарея встречается очень часто, особенно у детей в возрасте до 5 лет. Ее может вызывать ряд вирусов и бактерий. Наиболее частой причиной острой диареи, которая зачастую сопровождается обезвоживанием, является ротавирус. Широкомасштабное применение вакцин позволило сократить его распространенность. ### Признаки и симптомы * Острая водянистая диарея. * Тошнота, рвота. * Высокая температура. * Боль в животе (колики). * Признаки обезвоживания (см. ниже). ### Оценка степени обезвоживания Обезвоживание является основным видом риска, связанного с диареей. Поэтому у всех детей с диареей необходимо оценить статус гидратации как отсутствие обезвоживания, умеренное обезвоживание или тяжелое обезвоживание ([таблица 48](#p-48)) и выбрать соответствующее лечение. Оцените общее состояние ребенка, определите, не запавшие ли у него глаза, проверьте, как быстро расправляется кожная складка, а также предложите ребенку воду, чтобы выяснить, испытывает ли он жажду или пьет плохо. #### Таблица 48. Оценка степени обезвоживания | Степень тяжести | Признаки или симптомы | | ------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Отсутствие обезвоживания | Недостаточно признаков для причисления к умеренной или тяжелой степени обезвоживания | | Умеренное обезвоживание | Два или более из нижеследующих признаков: беспокойное поведение, раздражительность; запавшие глаза; ребенок пьет с жадностью, испытывает жажду; после щипка кожа медленно возвращается в первоначальное состояние. | | Тяжелое обезвоживание | Два или более из нижеследующих признаков: заторможенность или отсутствие сознания; запавшие глаза; ребенок не может пить или пьет плохо; после щипка кожа очень медленно (≥ 2 секунд) возвращается в первоначальное состояние. | ![Проверка реакции кожной складки и запавшие глаза у ребенка с признаками обезвоживания](/files/MCAtFfStX3f5ZdbR7669) *Рис. Проверка реакции кожной складки на животе ребенка для определения сниженного тургора кожи; медленное расправление кожной складки при тяжелом обезвоживании; запавшие глаза.* ### Лабораторные и инструментальные исследования * Плановое проведение исследований не требуется. * Микробиологические исследования кала (бактериологический посев и микроскопия) проводятся у детей с затяжными симптомами или сопутствующими хроническими заболеваниями, находящихся в тяжелом состоянии или имеющих поездки в анамнезе. ### Лечение Как правило, острая диарея (гастроэнтерит) проходит самостоятельно без лечения. Основными составными частями ведения всех детей с диареей являются регидратационная терапия и консультирование по вопросам продолжения кормления и профилактики. * Начните лечение в зависимости от степени обезвоживания. * Отсутствие обезвоживания: лечите диарею на дому в соответствии с планом лечения А ([с. 323](#p-323)). * Умеренное обезвоживание: давайте жидкости в соответствии с планом лечения B ([с. 325](#p-325)). * Тяжелое обезвоживание: немедленно направьте ребенка в стационар. В ожидании перевозки в стационар начните вводить жидкости в соответствии с планом лечения С ([с. 327](#p-327)). > **НЕ назначайте** противодиарейные препараты. > > **НЕ назначайте** антибиотики детям с острой водянистой диареей. ### Последующее наблюдение * Пригласите опекунов ребенка без обезвоживания или с умеренным обезвоживанием на повторный прием, если его состояние не улучшится через 5-7 дней. * Проверьте статус вакцинации против ротавируса ([с. 84](#p-84)). ### Отсутствие обезвоживания Детей с диареей, но без обезвоживания можно лечить на дому. Для профилактики обезвоживания они должны получать дополнительные жидкости и соответствующий их возрасту рацион здорового питания ([с. 94](#p-94)), включая продолжение грудного вскармливания. * Объясните опекунам, как лечить ребенка на дому (схема 1А) и когда прийти на повторный прием. * Убедитесь, что опекуны знают, как готовить ОРС. При необходимости научите их этому. Информация о составе ОРС приведена в [приложении 6](#p-prilozhenie-6). * Рекомендуйте опекунам продолжать кормление (детей грудного возраста) или обеспечивать здоровое питание (детей более старшего возраста и подростков) ([с. 108](#p-108)). * Если ребенок не находится на грудном вскармливании, рассмотрите возможность релактации (т. е. возобновления грудного вскармливания после прекращения, [с. 95](#p-95)) или кормления привычным заменителем грудного молока. * Назначьте препарат цинка: 1 таблетка (20 мг) в сутки в течение 10-14 дней детям от 6 месяцев в районах с высокой распространенностью дефицита цинка или если ребенок недоедает. * Покажите опекунам, как давать препарат цинка: * младенцам растворить таблетку в небольшом количестве чистой воды, сцеженного молока или раствора ОРС в небольшой чашке или в ложке; * дети более старшего возраста могут разжевать таблетку или принять ее растворенной в небольшом количестве чистой воды в чашке или в ложке. ### Вопросы гигиены и консультирование * Проконсультируйте членов семьи по вопросам гигиены и профилактики диареи. * Чаще мойте руки водой с мылом: * после пользования туалетом; * после помощи ребенку при пользовании туалетом; * после смены подгузников; * перед приготовлением и употреблением еды. * Ребенок с диареей и остальные члены семьи должны пользоваться разными полотенцами. * Исключительно грудное вскармливание является наилучшим способом профилактики диареи в течение первых 6 месяцев жизни. > **НЕ отправляйте** ребенка с диареей или рвотой по причине острой диареи в детский сад или школу. **Схема 1А. Лечение диареи: план А** **Лечение диареи на дому** * Для предупреждения обезвоживания давайте ребенку дополнительное столько жидкости, сколько он сможет выпить. * Кормите грудью часто и увеличьте продолжительность каждого кормления. * Если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, давайте раствор ОРС или чистую воду в дополнение к грудному молоку. * Если ребенок не находится на исключительно грудном вскармливании, давайте ему один или несколько из следующих видов жидкости: раствор ОРС, жидкую пищу (например, суп, рисовый отвар, жидкий йогурт) или чистую воду. * Не давайте ребенку напитки с высоким содержанием сахара. * Дополнительно к обычному количеству жидкости давайте ОРС после каждого жидкого стула: * до 2 лет: 50–100 мл; * 2 года и старше: 100–200 мл. **Как готовить и давать ребенку ОРС** * Вымойте руки водой с мылом. * Растворите 1 пакетик ОРС в 1 литре чистой воды. * Готовый раствор ОРС хранится не более 24 часов. * Давайте пить раствор из чашки или с ложки маленькими частыми глотками. * Если у ребенка рвота, надо подождать 10 минут, а затем продолжать давать жидкость, но медленнее. * Продолжайте давать дополнительное количество жидкости до полного прекращения диареи. Продолжайте кормить ребенка и обеспечивать его обычным здоровым питанием. При высокой температуре (≥ 39 °С), если она причиняет ребенку дискомфорт, давайте парацетамол. Диарея обычно длится 5–7 дней, но не более 2 недель. Немедленно повторно обратитесь к врачу, если у ребенка появятся любой из следующих признаков: * хуже себя чувствует (отсутствуют реакции, активность); * не может пить или сосать грудь; * плохо пьет; * высокая температура сохраняется свыше 2–3 дней; * в стуле присутствует кровь. Придите на повторный прием через 5–7 дней, если у ребенка отсутствуют все вышеперечисленные признаки, но его состояние не улучшается. ### Умеренное обезвоживание * Лечите диарею в соответствии с планом лечения B (схема 1B) или рассмотрите возможность госпитализации, если в вашем лечебном учреждении невозможно проведение лечения по плану. * Оцените состояние ребенка через 4 часа или раньше, если ребенок не принимает раствор ОРС или ему очевидно становится хуже: * При отсутствии обезвоживания объясните опекунам, как проводить лечение на дому (план лечения А, [с. 323](#p-323)). * Если обезвоживание сохраняется и ребенок плохо пьет, направьте его в стационар. * При признаках тяжелого обезвоживания немедленно направьте ребенка в стационар (следуйте плану лечения С, [с. 327](#p-327)). * Если ребенок беспокоен, раздражителен или у него судороги, по возможности проверьте уровень глюкозы в крови и электролитный баланс и направьте ребенка в стационар. В ожидании госпитализации проведите соответствующую коррекцию выявленных нарушений. Если определить уровень глюкозы в крови не представляется возможным, введите глюкозу в/в или дайте ребенку сахар внутрь. ### Кормление Продолжение полноценного питания является важной составляющей частью ведения больных с диареей. * Во время начального 4-часового периода регидратации не давайте никакой другой пищи за исключением грудного молока. Детей, находящихся на грудном вскармливании, следует продолжать часто кормить грудью в течение всего периода времени, пока у них сохраняется диарея. Если дети не могут сосать грудь, следует кормить их сцеженным грудным молоком ложечкой из чашки или через назогастральный зонд. * Через 4 часа, если у ребенка все еще есть умеренное обезвоживание и он продолжает получать раствор ОРС, давайте пищу каждые 3-4 часа. * Все дети в возрасте от 6 месяцев должны получить немного пищи перед тем, как они будут отправлены домой. ### Схема 1B. Лечение диареи: план B **Лечите умеренное обезвоживание с помощью ОРС** * Дайте рекомендуемый объем раствора ОРС в течение 4 часов. Определите объем раствора ОРС, который следует дать в течение первых 4 часов. * a Используйте для расчетов возраст ребенка только тогда, когда неизвестна масса его тела. Приблизительный объем необходимого раствора ОРС (в мл) также можно рассчитать, умножив массу тела ребенка (в кг) на 75. | Показатель | Менее 4 месяцев | От 4 до 12 месяцев | От 12 месяцев до 2 лет | От 2 до 5 лет | | ------------------- | --------------: | -----------------: | ---------------------: | ------------: | | Масса тела | До 6 кг | От 6 до 10 кг | От 10 до 12 кг | 12-19 кг | | Объем ОРС за 4 часа | 200-400 мл | 400-700 мл | 700-900 мл | 900-1400 мл | Если ребенок хочет пить больше раствора ОРС, чем указано в таблице, то дайте ему больше. * Покажите опекуну, как давать раствор ОРС ребенку. * Если ребенку меньше 2 лет, давайте по чайной ложке раствора раз в 1-2 минуты. * Ребенку более старшего возраста давайте пить раствор из чашки маленькими частыми глотками. * Кормящим матерям рекомендуется кормить ребенка грудью так часто, как он хочет. * Регулярно проверяйте, нет ли каких-либо проблем. * Если у ребенка рвота, подождите 10 минут; затем продолжайте давать раствор ОРС, но медленнее (например, полную чайную ложку каждые 2-3 минуты). * Если у ребенка начинают отекать веки, прекратите давать раствор ОРС, уменьшите потребление жидкости и продолжайте давать сцеженное грудное молоко. Взвесьте ребенка и контролируйте у него диурез. * **Через 4 часа:** * Повторно оцените состояние ребенка и определите степень обезвоживания. * Выберите подходящий план для продолжения лечения. Начните кормление ребенка в медицинском учреждении. * **Если опекун должен покинуть медицинское учреждение до окончания лечения:** * Покажите ему, какой объем раствора ОРС нужно дать ребенку, чтобы закончить 4-часовой курс регидратации дома. * Объясните опекуну, как проводить лечение на дому (план лечения А, [с. 323](#p-323)). ### Тяжелое обезвоживание * Немедленно направьте ребенка в стационар для проведения в/в регидратации и постоянного наблюдения. * В ожидании госпитализации начните регидратацию и следуйте плану лечения С (схема 1С): * Немедленно начните в/в введение жидкостей. * Если ребенок может пить, дайте ему столько раствора ОРС, сколько он сможет выпить. Дайте опекуну раствор ОРС, чтобы он продолжал поить ребенка по пути в стационар. * Если ребенок находится на грудном вскармливании, мать должна продолжать кормить его грудью по пути в стационар. > **Примечание.** Наиболее подходящими жидкостями для в/в регидратации являются изотонические растворы: раствор Рингер лактат (его также называют раствором Хартманна для инъекций) и физиологический раствор (0,9% NaCl). > **НЕ СЛЕДУЕТ** применять 5% раствор глюкозы (декстрозы) или 5% раствор декстрозы с 0,18% раствором NaCl, поскольку они повышают риск развития гипонатриемии, которая может вызвать отек мозга. ### Диарея и неукротимая рвота Как правило, рвота у детей с острой диареей (гастроэнтеритом) проходит самостоятельно без лечения за 1-3 дня. * Предположите другие причины рвоты ([таблица 50, с. 349](#p-349)). * Если ребенку больше 6 месяцев и неукротимая рвота мешает осуществлению плана пероральной регидратации и кормления, рассмотрите возможность дать ондансетрон 0,15 мг/кг однократно перорально или в/в. Помните о потенциальных побочных эффектах ондансетрона. * Со стороны сердечно-сосудистой системы: применять с осторожностью у детей с риском удлинения интервала QT (по причине заболевания или приема лекарств) и у детей с тяжелыми нарушениями электролитного баланса. * Увеличенное время выведения: ищите признаки непроходимости кишечника ([с. 351](#p-351)). > **НЕ назначайте** другие противорвотные препараты. ![Алгоритм в/в регидратации при тяжелом обезвоживании](/files/WZBHsggLyMfkgXcodtgO) ![Алгоритм в/в регидратации при тяжелом обезвоживании, продолжение](/files/kLzjlGgLYv7LHPf1vcwf) ```mermaid flowchart TB A["НАЧНИТЕ ЗДЕСЬ"] B{"Может ли вы немедленно приступить к введению внутривенной жидкости?"} C["Начинайте немедленно вводить внутривенную жидкость. Если ребенок может пить, давайте раствор ОРС, пока устанавливается капельница. Дайте раствор Рингера лактат в объеме 100 мл/кг или, если его нет, физиологический раствор по следующей схеме."] D["Возраст: Младенцы до 12 месяцев; Сначала введите 30 мл/кг в течение 1 часа; Затем введите 70 мл/кг в течение 5 часов"] E["Возраст: Дети 12 месяцев — 5 лет; Сначала введите 30 мл/кг в течение 30 минут; Затем введите 70 мл/кг в течение 2,5 часов"] F["Повторите введение, если пульс на лучевой артерии по-прежнему слабый или не определяется."] G["Оценивайте состояние ребенка каждые 15–30 минут. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкости. Следите за тем, чтобы не развилась гипергидратация."] H["Также начните давать раствор ОРС примерно 5 мл/кг/ч, как только ребенок сможет пить; это обычно происходит через 3–4 часа у грудных детей и через 1–2 часа у детей более старшего возраста."] I["Повторно оцените состояние младенца через 6 часов, а ребенка более старшего возраста — через 3 часа. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план А, В или С для продолжения лечения."] J{"Имеется ли в непосредственной близости куда можно доставить ребенка в течение не более 30 минут медицинское учреждение с условиями для в/в введения жидкости?"} K["Немедленно направьте ребенка в больницу для в/в введения жидкости."] L["Если ребенок может пить, дайте опекуну раствор ОРС и покажите, как давать его маленькими глотками во время перемещения в больницу."] A --> B B -- "ДА" --> C C --> D C --> E D --> F E --> F F --> G G --> H H --> I B -- "НЕТ" --> J J -- "ДА" --> K K --> L ``` *Рис. Алгоритм в/в регидратации при тяжелом обезвоживании и условия для немедленного начала терапии.* ![Алгоритм регидратации через назогастральный зонд или перорально](/files/P72wRvB6xKQHCzLWY0zq) ```mermaid flowchart LR A["Умеете ли вы проводить регидратацию с помощью назогастрального зонда?"] B["Может ли ребенок пить?"] C["НЕМЕДЛЕННО направьте ребенка в больницу для проведения регидратации внутривенно или через назогастральный зонд."] D["Начинайте регидратацию раствором ОРС через зонд (или перорально): дайте 20 мл/кг/ч"] E["В течение 6 часов (всего 120 мл/кг)."] F["Оценивайте состояние ребенка каждые 1–2 часа."] G["В случае повторной рвоты или прогрессирующего вздутия живота давайте жидкость медленнее."] H["Если статус гидратации не улучшается через 3 часа, направьте ребенка на в/в терапию."] I["Через 6 часов вновь оцените состояние ребенка и определите степень обезвоживания."] J["Затем выберите соответствующий план (А, В или С) для продолжения лечения."] K["Примечание. По возможности наблюдайте ребенка в течение по крайней мере 6 часов после завершения регидратации, для того чтобы убедиться, что мать может поддерживать статус гидратации, давая ребенку раствор ОРС."] A -->|ДА| D A -->|НЕТ| B B -->|НЕТ| C D --> E E --> F F --> G F --> H G --> I H --> I I --> J J --> K ``` *Рис. Алгоритм регидратации через назогастральный зонд или перорально при тяжелом обезвоживании.* ## 6.4.2 Диарея, связанная с приемом антибиотиков Многие широко распространенные антибиотики могут вызывать диарею, поскольку изменяют состав кишечной флоры. К таким препаратам относятся амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой и цефалоспорины. Как правило, такая диарея проходит самостоятельно без лечения в течение нескольких дней. В некоторых случаях развивается хроническая диарея; основным патогеном при этом выступает бактерия Clostridium difficile. ### Диагностика На основании анамнеза: развитие диареи у ребенка, недавно прошедшего или проходящего в настоящее время курс лечения пероральными антибиотиками. ### Лечение Как правило, диарея, связанная с приемом антибиотиков, не является показанием к смене антибиотиков. * Объясните опекунам, как лечить диарею на дому (схема 1А, [с. 323](#p-323)). ## 6.4.3 Пищевое отравление К пищевому отравлению приводит потребление загрязненных патогенами пищевых продуктов. В число наиболее распространенных патогенов входят Campylobacter, Salmonella, E. coli spp. и Staphylococcus aureus. Симптомы могут развиться в течение первых нескольких часов, но обычно возникают через 12-48 часов после употребления загрязненной пищи. ### Диагностика #### На основании анамнеза: * Люди, употреблявшие ту же пищу, также пострадали. * Рвота, диарея (обычно водянистая). * Спастические боли в животе. * Высокая температура. * Общее плохое самочувствие. ### Лечение Как правило, это состояние проходит самостоятельно без лечения за 1-3 дня. > **НЕ назначайте** противодиарейные препараты. * Объясните опекунам, как проводить лечение на дому (схема 1А, [с. 323](#p-323)): давайте дополнительно жидкости; продолжайте кормить ребенка/давать ему еду; знайте, в каких ситуациях необходимо повторно обратиться к врачу. * Напомните членам семьи о том, что необходимо правильно хранить пищу, соблюдать гигиену рук и правила приготовления еды. ## 6.4.4 Дизентерия (диарея с кровью) Дизентерия - это диарея с частым жидким стулом, содержащим кровь (но не со следами крови на поверхности стула). Большинство случаев заболевания вызываются бактериями рода Shigella (бактериальная дизентерия) или амебами Entamoeba histolytica (амебная дизентерия, у детей встречается редко), хотя дизентерию могут вызывать и другие патогены. ### Признаки и симптомы * Частый жидкий стул с видимой примесью красной крови. #### Кроме того, могут присутствовать следующие признаки: * Боль в животе. * Высокая температура. * Заторможенность. * Обезвоженность ([с. 320](#p-320)). * Выпадение прямой кишки. ### Лабораторные и инструментальные исследования Направьте свежие образцы кала на микроскопическое исследование и бактериологический посев. ### Дифференциальная диагностика Предположите другие причины: инвагинация кишечника у детей грудного возраста ([с. 351](#p-351)), неправильный поворот кишечника, заворот кишок, колит на фоне аллергии на коровье молоко ([с. 338](#p-338)), воспалительные заболевания кишечника ([с. 343](#p-343)), пищевое отравление ([с. 329](#p-329)), пурпура Геноха - Шёнлейна (IgA-васкулит) ([с. 466](#p-466)). ### Осложнения Дизентерия может привести к опасным для жизни осложнениям, в том числе к тяжелому обезвоживанию ([с. 326](#p-326)), гипокалиемии, выпадению прямой кишки, судорогам, перфорации кишечника, токсическому мегаколону и гемолитико-уремическому синдрому (ГУС) ([с. 407](#p-407)). ### Лечение Большинство детей могут проходить лечение на дому; поддерживающая терапия включает в себя профилактику или коррекцию обезвоживания и продолжение кормления. > **НЕ давайте** лекарственные препараты для симптоматического облегчения боли в животе или в прямой кишке, а также для уменьшения частоты стула, поскольку они могут увеличить продолжительность заболевания и привести к инвазивной инфекции. * Оцените признаки обезвоживания ([с. 320](#p-320)) и давайте жидкости в зависимости от степени обезвоживания. * Рекомендуйте членам семьи соблюдать правильный рацион питания ([с. 94](#p-94)). Кормление часто затруднено отсутствием у ребенка аппетита. Появление аппетита является важным признаком улучшения состояния ребенка. ![Иллюстрация, связанная с лечением дизентерии](/files/mo9w42QylK5NDfNKMmEl) * Назначьте дополнительные препараты цинка, как при водянистой диарее ([с. 322](#p-322)). * Объясните опекунам, как лечить ребенка на дому (схема 1А, [с. 323](#p-323)). * При неизвестной чувствительности возбудителя к антибиотикам назначьте ципрофлоксацин перорально 15 мг/кг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Если локальная чувствительность к противомикробным средствам известна, следуйте национальным рекомендациям. В регионах, где бактерии Shigella устойчивы к ципрофлоксацину, назначьте цефтриаксон или азитромицин. * При диагностированной амебной дизентерии назначьте тинидазол или метронидазол в течение 5 дней (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)). > **Обратите внимание:** существуют широко распространенные штаммы Shigella, устойчивые к ампициллину, ко-тримоксазолу, хлорамфениколу, налидиксовой кислоте, тетрациклину, гентамицину и цефалоспоринам первого и второго поколения, поэтому лечение дизентерии этими препаратами будет неэффективным. Также уже сообщалось о резистентности Shigella к ципрофлоксацину в некоторых странах. ### Последующее наблюдение Через 2-3 дня лечения проведите последующий осмотр ребенка, во время которого ищите признаки улучшения состояния, такие как отсутствие лихорадки, уменьшение частоты стула с меньшим количеством крови в нем, улучшение аппетита. Если улучшения не последовало, направьте ребенка в стационар. ### Направление к специалисту Немедленно направьте в стационар: * младенца в возрасте до 2 месяцев; * ребенка с тяжелым обезвоживанием; * ребенка в тяжелом состоянии: с высокой температурой (выше 39 °C), заторможенностью, вздутием живота, болями или болезненностью живота с отсутствием шумов кишечной перистальтики, судорогами, сниженным уровнем сознания, олигурией или анурией, тяжелым нарушением питания. ### Для заметок ## 6.4.5 Затяжная диарея Затяжная диарея - это диарея с кровью или без нее, которая продолжается в течение 14 дней или более. Если есть умеренное или тяжелое обезвоживание, затяжная диарея классифицируется как тяжелая. Ниже приведены рекомендации по лечению детей с затяжной диареей, у которых нет тяжелого нарушения питания. У некоторых детей с затяжной или рецидивирующей диареей могут встречаться патологии, требующие специального лечения или направления к специалисту. ### Сбор анамнеза и физикальное обследование Соберите анамнез и проведите полное физикальное обследование ([с. 317](#p-317)). Оцените признаки обезвоживания и определите степень обезвоживания ([таблица 48](#p-48), [с. 320](#p-320)). ### Дифференциальная диагностика #### Таблица 49. Дифференциальная диагностика затяжной диареи в зависимости от возраста | Возрастная группа | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | --------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Все возрасты | Постинфекционная диарея ([с. 337](#p-337)) | • После острого гастроэнтерита | | Все возрасты | Пищевая аллергия ([с. 337](#p-337)) |

• Высыпания на коже
• Боль в животе, замедление роста, тошнота и рвота

| | Все возрасты | Иммунодефицит (врожденный или приобретенный) |

• Клинические признаки ВИЧ-инфекции (с. 736)
• Рецидивирующие инфекции
• Кандидоз полости рта

| | От 6 до 12 месяцев | Аллергия на коровье молоко ([с. 338](#p-338)) |

• Возникает в течение первых месяцев жизни
• Рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс, колики, запор, атопический дерматит (экзема)

| | От 6 месяцев до 5 лет | Муковисцидоз ([с. 705](#p-705)) |

• Упорный кашель, начинающийся вскоре после рождения
• Рецидивирующие инфекции грудной клетки
• Рецидивирующие инфекции пазух носа, носовые полипы
• Плохое прибавление в весе или отставание в росте, неоформленный жирный стул

| | От 6 месяцев до 5 лет | Диарея у ребенка ясельного возраста (функциональная диарея) ([с. 340](#p-340)) |

• Водянистый или жидкий стул 4 раза в день или чаще при отсутствии каких-либо других симптомов
• Ребенок хорошо растет, набирает вес, здоров
• Вызвана потреблением слишком большого количества соков или сахаросодержащих напитков

| | От 6 месяцев до 5 лет | Целиакия (непереносимость глютена) ([с. 342](#p-342)) |

• Боль и вздутие живота, анорексия, затяжная или рецидивирующая диарея
• Плохое прибавление в весе (или потеря веса) или отставание в росте
• Беспокойство, потеря мышечной массы, бледность

| | От 6 месяцев до 5 лет | Непереносимость лактозы ([с. 338](#p-338)) |

• Связана с потреблением молока (молочных продуктов)
• Боль и вздутие живота, метеоризм

| | От 6 месяцев до 5 лет | Лямблиоз ([с. 341](#p-341)) |

• Зловонная диарея и отрыжка
• Боль или колики в животе, метеоризм, вздутие живота
• Потеря веса

| | Старше 5 лет | Синдром раздраженного кишечника ([с. 341](#p-341)) |

• Часто встречается у подростков
• Эпизоды диареи и боли в животе или спазмов, перемежающиеся запорами

| | Старше 5 лет | Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) ([с. 343](#p-343)) |

• Рецидивирующая диарея, кровь в стуле, потеря веса, повышенная утомляемость
• Гранулематоз полости рта или губ, изъязвления полости рта
• Воспалительные заболевания кишечника в семейном анамнезе

| Таблица предназначена для дифференциальной диагностики причин хронической или рецидивирующей диареи у детей по возрасту и сопутствующим симптомам.
Сокращения | Сокращение | Расшифровка | | ---------- | ----------------------------- | | ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
### Лечение Оцените признаки обезвоживания ([с. 320](#p-320)) и лечите ребенка в зависимости от степени обезвоживания: * При нетяжелой затяжной диарее (без признаков обезвоживания) ребенок может лечиться на дому, получая достаточное питание и дополнительные жидкости. Объясните опекунам, как проводить лечение на дому в соответствии с планом лечения А ([с. 323](#p-323)). * При тяжелой затяжной диарее (с умеренным или тяжелым обезвоживанием) дайте ребенку жидкости в соответствии с планом В или С лечения диареи в зависимости от показаний ([с. 325](#p-325) и [с. 327](#p-327)), а затем направьте его в стационар. > **Примечание.** Использование раствора ОРС является эффективным методом лечения большинства детей с затяжной диареей. Однако у небольшого числа детей отмечается нарушение всасывания глюкозы, и во время приема раствора ОРС у них значительно увеличивается объем стула, усиливается жажда, появляются или усиливаются признаки обезвоживания. Такие дети нуждаются в госпитализации для проведения в/в регидратации до тех пор, когда прием раствора ОРС не будет вызывать усиления диареи. * Определите конкретную причину затяжной диареи ([таблица 49](#p-49)) и проведите соответствующее лечение. > **НЕ назначайте** антибиотики в плановом порядке: как правило, они неэффективны и могут увеличить продолжительность диареи. * Рассмотрите возможность назначения антибиотикотерапии детям с отдельными инфекциями: * Обследуйте каждого ребенка с затяжной диареей на наличие внекишечных инфекций, например пневмонии ([с. 213](#p-213)), сепсиса ([с. 263](#p-263)), инфекции мочевыводящих путей ([с. 413](#p-413)), кандидоза ротовой полости ([с. 150](#p-150)) и среднего отита ([с. 243](#p-243)), и проведите соответствующее лечение. * Кишечные инфекции. Лечите затяжную диарею с кровью в стуле пероральными антибиотиками, эффективными в отношении Shigella ([с. 331](#p-331)). У некоторых детей могут обнаружиться лямблии: проведите лечение пероральным антибиотиком ([с. 341](#p-341)). * Ежедневно в течение 2 недель давайте всем детям с затяжной диареей дополнительные поливитамины и минеральные вещества. Спектр витаминов и минералов должен быть как можно более широким, а количество фолиевой кислоты, витамина А, цинка, магния и меди должно превышать рекомендуемую суточную дозу минимум в 2 раза. Для справки, рекомендуемые суточные дозировки для ребенка в возрасте 1 года составляют: * Фолиевая кислота — 50 мкг; железо — 10 мг. * Цинк — 10 мг; медь — 1 мг. * Витамин А — 400 мкг; магний — 80 мг. ### Кормление При всех случаях затяжной диареи очень важно уделять особое внимание кормлению больных детей. У этих детей могут возникнуть трудности с усвоением любого молока, за исключением грудного. * **Посоветуйте опекуну:** * временно уменьшить объем животного молока в рационе питания ребенка. Если ребенок получает коровье молоко, изучите возможность его замены кисломолочными продуктами (например, йогуртом), которые содержат меньше лактозы и лучше усваиваются. Прежде чем возвращать в рацион обычное молоко, следует попробовать давать ребенку безлактозное молоко. * если ребенок еще находится на грудном вскармливании, мать должна кормить грудью чаще как днем, так и ночью и увеличить продолжительность каждого кормления. * для обеспечения достаточной калорийности пищи необходимо давать подходящие по возрасту дополнительные продукты. Младенцам в возрасте старше 4 месяцев, которые получали только коровье молоко, необходимо начать давать твердую пищу. Кормите часто и небольшими порциями, по меньшей мере 6 раз в день. ### Последующее наблюдение * Попросите опекуна прийти с ребенком для повторного осмотра через 5 дней или раньше, если диарея усиливается или возникают другие расстройства. * Проведите полное повторное обследование детей, которые не набрали вес или у которых диарея не прекратилась, для того чтобы выявить причины, например обезвоживание или инфекцию, требующие срочного лечения или госпитализации. Детей, которые набрали вес и у которых жидкий стул бывает менее 3 раз в сутки, можно переводить на обычный для их возраста рацион питания. ### Постинфекционная диарея Затяжная диарея, возникающая у детей грудного и раннего возраста после перенесенного острого инфекционного гастроэнтерита вне зависимости от природы возбудителя. Она обусловлена остаточным воспалением слизистых оболочек и может быть связана со вторичным дефицитом лактазы, непереносимостью белка коровьего молока и колитом, вызванным приемом антибиотиков. Постинфекционная диарея чаще встречается у детей с нарушением питания и сниженным иммунитетом. #### Лечение Если в остальном ребенок чувствует себя хорошо, специфическое лечение в большинстве случаев не требуется. Рассмотрите возможность перевода ребенка на рацион питания, не содержащий лактозу или коровье молоко ([с. 338](#p-338)). ### Пищевая аллергия и пищевая непереносимость К наиболее распространенным продуктам, вызывающим аллергию у детей, относятся коровье молоко, яйца, орехи, соя, пшеница, моллюски. Симптомы появляются в течение нескольких минут или часов после употребления продуктов. Большинство видов пищевой аллергии, как правило, проходят самостоятельно без лечения. #### Признаки и симптомы * Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: крапивница, ангионевротический отек, зуд во рту и вокруг него. * Боль в животе, диарея, рвота. * Со стороны респираторной системы (реже): ринит, бронхоспазм. * Плохое прибавление в весе и отставание в росте. * Анафилаксия ([с. 862](#p-862)). #### Диагностика На основании анамнеза, физикального осмотра, кожных проб и тестов на специфические IgE-антитела. Улучшение состояния ребенка после исключения из рациона вызывающего аллергию продукта подтверждает правильность диагноза. > **НЕ делайте вывод** о наличии аллергии на основании единичного эпизода диареи. #### Лечение * При обоснованном подозрении на пищевую аллергию рекомендуйте исключить из рациона ребенка вызывающий аллергию продукт или сократить его потребление. * Объясните опекунам, как распознать неотложные признаки и когда следует обращаться за помощью. * Информацию о лечении анафилаксии см. на [с. 864](#p-864), а крапивницы на [с. 461](#p-461). * При подтвержденной аллергии направьте ребенка к специалисту для проведения иммунотерапии в отношении конкретного продукта. * Опасения, связанные с пищевой аллергией, не должны препятствовать введению прикорма ([с. 104](#p-104)) у детей в возрасте 6 месяцев. #### Последующее наблюдение Если вызывающий аллергию продукт был исключен из рациона ребенка или его потребление было снижено, ожидайте улучшения симптоматики. Регулярно контролируйте физическое развитие ребенка в ходе контрольных посещений здорового ребенка ([с. 24](#p-24)). ### Аллергия на молоко Наиболее частым виновником пищевой аллергии у детей раннего возраста является коровье молоко, что обусловлено иммунологической реакцией на содержащиеся в нем белки. Аллергия на козье молоко или соевый белок не так распространена, поскольку эти продукты используются реже. Аллергия на молоко реже возникает у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, хотя все белки молока, которые мать получает с пищей, присутствуют в ее грудном молоке. #### Признаки и симптомы * Симптомы появляются в течение нескольких дней или недель после введения детской смеси на основе коровьего молока. * Диарея (иногда с кровью при тяжелом течении заболевания). * Рвота. * Гастроэзофагеальный рефлюкс. * Колики. * Запор. * Атопический дерматит (экзема). #### Диагностика Диагноз ставится клиническим путем с помощью проверочного исключения коровьего (козьего или соевого) молока из рациона ребенка, изменения рациона матери или перехода на смесь с высоким содержанием гидролизированного белка в течение 2 недель. #### Лечение * Такое же, как при пищевой аллергии ([с. 337](#p-337)). * Если ребенок находится на грудном вскармливании, рекомендуйте продолжать грудное вскармливание без перерывов. После подтверждения диагноза рекомендуйте матери исключить молоко из своего рациона. ### Непереносимость лактозы Непереносимость пищи, содержащей лактозу, которая является основным видом сахара в составе молока. Это заболевание может быть связано с нарушением всасывания лактозы. Непереносимость лактозы бывает первичной (дефицит лактазы), но чаще встречается вторичная форма, которая возникает после повреждения слизистой оболочки тонкой кишки (при остром гастроэнтерите, лямблиозе, целиакии). #### Признаки и симптомы * Боль в животе. * Метеоризм, вздутие живота и диарея с пенистым водянистым стулом после потребления лактозы (молока и молочных продуктов). * Осаднения перианальной области. #### Диагностика На основании клинической картины. Рассмотрите возможность направления к специалисту для подтверждения диагноза: тесты на содержание редуцирующих веществ и кислотность кала, водородный дыхательный тест (измерение мальабсорбции лактозы), провокационный тест с пероральным приемом лактозы, биопсия тонкого кишечника (при первичной недостаточности). Улучшение состояния ребенка после исключения из рациона лактозы подтверждает правильность диагноза. #### Лечение * Рекомендуйте исключить из рациона ребенка лактозу или сократить ее потребление. Как правило, вторичная непереносимость лактозы проходит самостоятельно без лечения. * Если ребенок находится на искусственном вскармливании, рассмотрите возможность перехода на безлактозную смесь или смесь с высоким содержанием гидролизированного белка. * Если ребенок находится на грудном вскармливании, рекомендуйте матери кормить его с интервалом в 3 часа или больше, полностью опорожнять грудь при каждом кормлении и прикладывать ребенка попеременно к левой и правой груди. * После улучшения симптоматики следует постепенно вернуть в рацион молочные продукты. ### Диарея у ребенка ясельного возраста Также известна как функциональная диарея или хроническая неспецифическая диарея. Очень часто возникает у детей в возрасте от 6 месяцев до 3-5 лет. #### Признаки и симптомы * Диарея без каких-либо других признаков или симптомов. * По ночам диарея отсутствует. * Диарея может быть рецидивирующей и чередоваться с запорами. * Иногда бывает вызвана употреблением слишком большого количества соков или сахаросодержащих напитков. #### Диагностика На основании анамнеза и отсутствия каких-либо признаков при физикальном осмотре. #### Лечение Диарея у ребенка ясельного возраста относится к заболеваниям, не требующим лечения. Она проходит самостоятельно в школьном возрасте. * Успокойте членов семьи и рекомендуйте исключить из рациона ребенка сахаросодержащие напитки и фруктовые соки или снизить их количество. * Никакого другого лечения не требуется. ### Синдром раздраженного кишечника Также известен как хроническая неспецифическая диарея. Заболевание, аналогичное диарее у ребенка ясельного возраста, но поражающее детей старше 5 лет и подростков. #### Признаки и симптомы * Эпизоды диареи и боли в животе или спазмов, перемежающиеся запорами. * Связан с употреблением соков. * Может быть вызван тревожностью, депрессией и другими психическими расстройствами. #### Лечение * Рекомендуйте ребенку или подростку и членам его семьи увеличить объем клетчатки в рационе ребенка, регулярно заниматься физическими упражнениями, снизить уровень стресса и уменьшить потребление напитков, вызывающих симптомы заболевания (например, фруктовых соков). ### Лямблиоз Простейший паразит Giardia intestinalis (или G. lamblia, G. duodenalis) вызывает болезни, передающиеся через воду и пищевые продукты, вспышки которых возможны в детских садах. Инфекция распространяется в местах, где отсутствуют надлежащие санитарные условия и водоснабжение. #### Признаки и симптомы Лямблиоз может протекать бессимптомно или вызывать следующие симптомы: * Зловонная диарея; вначале водянистый, затем жидкий жирный стул. * Отрыжка. * Боль или колики в животе, метеоризм, вздутие живота. * Потеря веса. #### Диагностика Проведите микроскопическое исследование кала (последовательное исследование трех порций кала). #### Лечение * Если в кале обнаружены цисты или трофозоиты Giardia lamblia или на лямблиоз указывают убедительные клинические данные, назначьте метронидазол 7,5 мг/кг перорально 3 раза в сутки. В качестве альтернативного средства можно использовать альбендазол или тинидазол однократно (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)). * Напомните ребенку и его семье, что мытье рук является важной мерой профилактики. ### Целиакия Целиакия (глютензависимая энтеропатия) -это воспалительное заболевание тонкого кишечника, вызванное непереносимостью глютена (который содержится в пшенице, ячмене и ржи) и поражающее генетически предрасположенных к нему людей. #### Признаки и симптомы * Хроническая или рецидивирующая диарея, запор, боль и вздутие живота, анорексия. * Плохое прибавление в весе (или потеря веса) и отставание в росте, задержка полового созревания. * Раздражимость, повышенная утомляемость, потеря мышечной массы. * Воспаление в полости рта, бледность. * Сыпь (герпетиформный дерматит). * Боли в суставах и костях. #### Лабораторные и инструментальные исследования При подозрении на целиакию направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований и подтверждения диагноза. Диагностическим стандартом является биопсия кишечника, подтвержденная анализом антител IgA к тканевой трансглутаминазе, и генетическое исследование. Для того чтобы исключить сопутствующие аутоиммунные заболевания, могут потребоваться дополнительные тесты. #### Лечение > **НЕ исключайте** глютен из рациона питания ребенка, пока диагноз не будет подтвержден. * После подтверждения диагноза проведите консультацию по организации пожизненного безглютенового питания. #### Последующее наблюдение Регулярно проводите последующее наблюдение в соответствии с планом, составленным специалистом: * Регулярно контролируйте физическое развитие ребенка в ходе контрольных посещений здорового ребенка ([с. 24](#p-24)). * Подтверждайте соблюдение надлежащей диеты. * Выявляйте ранние осложнения и сопутствующие заболевания. #### Осложнения Остеопороз или железодефицитная анемия на фоне неправильного питания или некупированной мальабсорбции. ### Воспалительные заболевания кишечника В группу воспалительных заболеваний кишечника входят два основных заболевания: * язвенный колит, который поражает толстую кишку; * болезнь Крона, которая может поражать любую часть желудочнокишечного тракта от полости рта до анального канала. Как правило, эти заболевания дебютируют в подростковом возрасте и редко встречаются у детей младше 5 лет. #### Признаки и симптомы * Воспалительные заболевания кишечника в семейном анамнезе. * Начало заболевания может протекать без явных симптомов. * Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта: * диарея (может быть с кровью или рецидивирующей); * боль в животе (хроническая в правом нижнем квадранте живота); * тенезмы (болезненные позывы); * перианальные осложнения (свищи, трещины, абсцессы). * Внекишечные проявления (чаще встречаются при болезни Крона): * плохое прибавление в весе (или потеря веса) и отставание в росте, задержка полового созревания; * высокая температура, повышенная утомляемость; * боль и воспаление в суставах; * сыпь (узловатая эритема или гангренозная пиодермия); * изъязвления полости рта (афтозный стоматит), гранулематоз полости рта или губ; * воспаление глаз (увеит, эписклерит); * желтуха, увеличение печени, панкреатит. #### Лабораторные и инструментальные исследования * Анализ крови: анемия, увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов, повышение уровня маркеров воспаления (СРБ, СОЭ), гипоальбуминемия, гипопротеинемия, дефицит железа. * Анализ кала: явная или скрытая кровь, фекальный кальпротектин. #### Направление к специалисту При подозрении на воспалительные заболевания кишечника направьте ребенка к специалисту для подтверждения диагноза, проведения дополнительных исследований (эндоскопии, диагностической визуализации) и начала лечения в зависимости от заболевания и его тяжести: медикаментозного (глюкокортикостероиды, аминосалицилаты, ингибиторы фактора некроза опухоли, антибиотики) или хирургического, а также лечебного питания и психосоциальной поддержки. #### Последующее наблюдение Контроль и выполнение плана лечения, составленного специалистом. ## 6.4.6 Кишечные паразиты (гельминты) К кишечным паразитическим червям относятся круглые черви, власоглавы и анкилостомы. Чаще всего у детей и подростков встречаются острицы, которые не вызывают серьезных заболеваний. Другие гельминтозы могут приводить к нарушениям нутритивного статуса, влиять на когнитивные процессы, вызывать кишечную непроходимость и выпадение прямой кишки. Заражение происходит при употреблении пищи, загрязненной яйцами или личинками паразитов, или при проникновении обитающих в почве личинок в организм через кожу (анкилостомы). Инфицированные люди выделяют яйца гельминтов с фекалиями. ### Анамнез В зависимости от вида гельминтов: * Маленькие белые гельминты, похожие на кусочки ниток, в фекалиях. * Крупные гельминты или их фрагменты в фекалиях. * Зуд вокруг заднего прохода, особенно ночью, вызывающий нарушения сна и беспокойство. * Недержание мочи ([с. 419](#p-419)). * Анорексия, тошнота, рвота, диарея, боль в животе или вздутие живота. * Потеря веса. * Красная зудящая сыпь на коже, повторяющая форму ходов червей. * Хождение босиком по земле в анамнезе. * Поездки в эндемичные районы в анамнезе. * Употребление в пищу сырого или недостаточно обработанного мяса, свинины или рыбы. ### Лабораторные и инструментальные исследования * Как правило, лабораторные исследования не требуются. Диагноз подтверждается с помощью микроскопии кала, при которой обнаруживаются яйца гельминтов (для кишечных паразитов). * Яйца остриц можно собрать и исследовать с помощью «теста с клейкой лентой», при котором сразу после пробуждения ребенка к коже вокруг заднего прохода плотно прижимают клейкую сторону прозрачной полиэтиленовой ленты. Яйца прилипают к ленте, которую затем помещают на предметное стекло и изучают под микроскопом. ### Лечение * Назначьте альбендазол (таблетка 400 мг) или мебендазол (таблетка 500 мг) 1 раз в сутки в течение 1-3 дней (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)). * Острицы: препарат применяется двукратно с интервалом в 2 недели. * Аскариды: 1-3 дня. * Власоглавы: 3 дня. * Анкилостомы: 1-3 дня. ### Дополнительные рекомендации в отношении остриц * Все контактирующие с ребенком члены домохозяйства и опекуны должны пройти лечение одновременно. * Проконсультируйте родителей или опекунов по вопросам надлежащей гигиены: * Соблюдайте надлежащую гигиену рук. * Коротко подстригайте ногти и содержите их в чистоте. * Ребенок не должен грызть ноги и расчесывать кожу вокруг заднего прохода. * Принимайте душ каждое утро и ежедневно меняйте нижнее белье. * Стирайте нижнее белье и другую одежду (включая пижамы), полотенца и постельное белье в горячей воде, чтобы предотвратить повторное заражение. --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-4-diareya.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.