# 6.35 Нарушения питания, страх набора веса * Лечите возможные факторы риска, включая ожирение ([с. 608](#p-608)) и высокое артериальное давление ([с. 395](#p-395)). * Информацию о лечении гипертрофии аденоидов см. на [с. 255](#p-255). * Информацию о лечении искривления носовой перегородки см. на [с. 256](#p-256). В учреждения первичной медико-санитарной помощи часто обращаются с жалобами на различные нарушения питания. Их проявления варьируются от тревоги родителей из-за плохого аппетита у маленького ребенка до ожирения и расстройств пищевого поведения (например, нервной анорексии) у подростков ([таблица 93](#p-93)). ### Анамнез * Особенности кормления или питания: число приемов пищи в день, их разбивка по времени (завтрак, обед, ужин), рацион питания. * Условия проживания, социальная и семейная обстановка. Примечание: на аппетит и пищевые привычки могут влиять проблемные ситуации в семье или жестокое обращение с ребенком. * **Факторы, влияющие на возникновение нарушений питания:** * Организация и порядок приема пищи. * Виды предлагаемой еды. * Отвращение к еде и отказ от нее. * Ненадлежащее взаимодействие между опекунами и ребенком. * Неправильная реакция опекунов на сигналы и реакции ребенка, касающиеся потребностей в питании. * Отсутствие аппетита, например интереса к еде. * Патологии или заболевания, негативно влияющие на кормление. * Пищевые привычки родителей (вегетарианская или веганская диета). * **Признаки расстройств пищевого поведения:** * Дисморфофобия и страх растолстеть. * Нездоровые действия, направленные на снижение веса, например самостоятельно вызываемая рвота, чрезмерно строгие диеты, прием слабительных, мочегонных или других лекарственных средств не по назначению, голодание или чрезмерные физические нагрузки. * Известные патологии, постоянно принимаемые лекарственные препараты. ### Физикальное обследование * Проведите полное физикальное обследование. * Измерьте вес и рост или длину тела ребенка, оцените его физическое развитие ([с. 138](#p-138)). ### Лечение Лечите в соответствии с анамнезом, результатами обследования и оценкой физического развития. ### Таблица 93. Диагностика и оказание помощи при нарушениях питания | Оценка | Лечение | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | • Несмотря на субъективное мнение родителей, ребенок или подросток потребляет надлежащее количество пищи (достаточно, но не слишком много) • Нормальные результаты оценки уровня физического развития. | Успокойте членов семьи и проведите консультацию по вопросам питания ([с. 94](#p-94)). | | • Ребенок или подросток ест слишком много, слишком мало или имеет нездоровые пищевые привычки • Нормальные результаты оценки уровня физического развития. | Определите возможные причины изменения пищевых привычек, например сопутствующую острую инфекцию, депрессию, злоупотребление психоактивными веществами; проведите консультацию по вопросам питания ([с. 94](#p-94)); обеспечьте последующее наблюдение. | | • При оценке уровня физического развития выявлено нарушение питания, худоба или задержка роста | • Информацию о проведении полной оценки состояния и лечении см. на [с. 602](#p-602) | | • При оценке уровня физического развития выявлен избыточный вес или ожирение | • Информацию о проведении полной оценки состояния и лечении см. на [с. 608](#p-608) | | • Признаки, указывающие на возможные расстройства пищевого поведения | • Информацию о проведении полной оценки состояния и лечении см. на [с. 651](#p-651) | > **Примечание.** Избыточный вес и ожирение, расстройства пищевого поведения и нездоровые методы снижения веса не являются взаимоисключающими и могут присутствовать одновременно. ## 6.35.1 Расстройства пищевого поведения Расстройства пищевого поведения характеризуются стойкими нарушениями питания или связанного с едой поведения, которые приводят к изменению количества поглощаемой или усваиваемой пищи и существенно ухудшают физическое здоровье или психосоциальное функционирование человека. В большинстве случаев расстройства пищевого поведения возникают в возрасте от 12 до 25 лет. ### Оценка > Рассмотрите возможность использовать инструменты для выявления расстройств пищевого поведения, например: * **Вопросы, тесно связанные с содержанием теста отношения к приему пищи (EAT-26):** * Сколько раз ты садился (садилась) на диету в прошлом году? * Считаешь ли ты, что тебе нужно соблюдать диету? * Испытываешь ли ты дискомфорт от размеров своего тела? * Влияет ли твой вес на твое отношение к себе? * **Опросник SCOFF (положительный ответ на два или более вопроса указывает на расстройство пищевого поведения и требует дальнейшей оценки):** * S \[sick] - рвота: Приходится ли тебе иногда специально вызывать рвоту после еды, потому что ты плохо себя чувствуешь? * C \[control] - контроль: Ты боишься потерять контроль над тем, что ты ешь? * O \[one stone] - шесть килограммов: Терял (теряла) ли ты в весе 6 килограммов и более за последние 3 месяца? * F \[fat] - жир: Чувствуешь ли ты себя толстым (толстой), хотя окружающие говорят, что с тобой все в порядке? * F \[food] - еда: Является ли для тебя еда самым важным в жизни? ### Дифференциальная диагностика Проведите дифференциальную диагностику различных расстройств пищевого поведения ([таблица 94](#p-94)). В некоторых случаях подростки могут иметь больше одного расстройства одновременно. ### Таблица 94. Дифференциальная диагностика расстройств пищевого поведения | Диагноз а | Симптомы в пользу диагноза | | ------------------------ | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Компульсивное переедание | • Повторяющиеся эпизоды, в ходе которых ребенок съедает значительно больше пищи, чем обычно едят люди, в течение определенного (например, двухчасового) периода времени • Во время этих эпизодов ребенок чувствует невозможность контролировать переедание, а также вину, депрессию, стыд и отвращение к себе • Ребенок может есть так быстро, что это приводит к неприятному ощущению переполненности желудка, даже когда он не голоден • Ребенок может переедать в одиночестве, чтобы скрыть свое поведение • Эпизоды возникают не реже раза в неделю на протяжении 3 месяцев | | Нервная булимия | • Часто повторяющиеся эпизоды компульсивного переедания, сопровождающиеся постоянным ненадлежащим компенсаторным поведением (например, самостоятельно вызываемой рвотой, приемом слабительных, мочегонных или других лекарственных средств не по назначению, голоданием или чрезмерными физическими нагрузками), чтобы избежать набора веса • В среднем эпизоды возникают не реже раза в неделю на протяжении 3 месяцев | | Нервная анорексия | • В основном встречается у девочек (пик выявляемости наступает в 15 лет) • Дисморфофобия; вес или формы тела имеют преувеличенное значение для самовосприятия • Сильный страх набрать вес или растолстеть • Подросток садится на чрезмерно строгую диету, которая приводит к сильной потере веса, и продолжает соблюдать ее, несмотря на выраженный дефицит массы тела • Подросток упорно отказывается признавать, что текущий дефицит массы тела представляет серьезную угрозу для здоровья • Существуют два подвида: ограничение в пище и сочетание переедания с последующим избавлением от съеденного | * a Конкретные диагностические критерии см. в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам пятой редакции (DSM-5). > Выявите сопутствующие соматические и психологические нарушения, включая аменорею ([с. 831](#p-831)), нарушения электролитного баланса, депрессию, тревожность, самоповреждение, обсессивно-компульсивное расстройство, суицидальные мысли или попытки самоубийства. ### Лечение * Основными факторами, влияющими на успешное лечение расстройств пищевого поведения, являются своевременная диагностика и междисциплинарный подход. Большинство пациентов могут проходить лечение у специалиста в амбулаторном режиме, но некоторым требуется полная или частичная госпитализация либо помещение в реабилитационный центр. * Привлеките к лечению многопрофильную группу специалистов. По возможности в нее должны входить психолог, диетолог и социальный работник. * Решающее значение имеет налаженная коммуникация внутри группы. * С помощью многопрофильной группы специалистов обеспечьте следующее: * оказание медицинской помощи и проведение вмешательств в области питания; * проведение психологических вмешательств, например когнитивно-поведенческой терапии; * проведение семейной терапии. * Если организовать группу специалистов нет возможности (особенно когда ситуация находится на раннем этапе или не представляет опасности), обсудите вопросы поддержки с подростком и его опекунами. Определите правила и стратегии, например, как организовать питание в дальнейшем и как найти альтернативы приступам компульсивного переедания. * Контролируйте возможные осложнения в соответствии с планом, составленным специалистом, включая электрокардиографию и баланс электролитов в сыворотке крови. * Лечите сопутствующие заболевания, включая депрессию ([с. 618](#p-618)) и тревожность ([с. 628](#p-628)). ### Направление к специалисту Рассмотрите возможность немедленно направить ребенка в стационар при наличии следующих признаков: * ИМТ не превышает 75% от медианного для данного возраста и пола. * Остановка роста и развития. * Обезвоживание, нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия, гипофосфатемия). * Удлиненный интервал QTc или тяжелая брадикардия на ЭКГ. * Тяжелая брадикардия, артериальная гипотензия, гипотермия. * Тяжелые осложнения нарушения питания, например обморок, судороги, сердечная недостаточность, панкреатит. ![Изображение](/files/qgOBeYieUu3Nezd8dEaS) --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-35-narusheniya-pitaniya.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.