# 6.34 Нарушения сна

### Признаки и симптомы <a href="#priznaki-i-simptomy" id="priznaki-i-simptomy"></a>

К ранним настораживающим признакам шизофрении относятся следующие:

* Нарушения мышления и причинно-следственных связей, странные идеи или высказывания, неспособность отличить воображаемое от реального.
* Отчуждение от друзей и семьи.
* Нелепое или неожиданное поведение, агрессия и насильственные действия.
* Злоупотребление психоактивными веществами.
* Раздражительность или подавленное настроение.
* Странные тревоги и страхи, подозрительность по отношению к другим.

Впоследствии обычно развиваются и другие симптомы, в том числе:

* Бред — например, утверждения, не имеющие отношения к действительности.
* Галлюцинации — например, ребенок слышит несуществующие голоса или видит несуществующие предметы.
* Спутанность сознания и речи.
* Неряшливость, монотонная речь, безэмоциональность.

### Направление к специалисту <a href="#napravlenie-k-specialistu" id="napravlenie-k-specialistu"></a>

При подозрении на шизофрению необходимо направить ребенка к психиатру для проведения тщательного обследования и начала лечения.

![Иллюстрация к ранним признакам шизофрении у ребенка или подростка](/files/W97Kh1zSuqliTEStRxkM)

*Рис. Иллюстрация к ранним признакам шизофрении у ребенка или подростка.*

## 6.34 Нарушения сна <a href="#p-6-34" id="p-6-34"></a>

Рекомендованная продолжительность полноценного сна снижается с возрастом — от 14–17 часов в первые несколько месяцев жизни до 8–10 часов у подростков старшего возраста. Важно выявлять нарушения сна, которые могут негативно повлиять на развитие ребенка или подростка.

## 6.34.1 Чрезмерная дневная сонливость, проблемы с засыпанием или ночные пробуждения (бессонница) <a href="#p-6-34-1" id="p-6-34-1"></a>

Родители часто предъявляют жалобы на чрезмерную дневную сонливость у детей, в особенности у подростков. Необходимо помнить, что у детей чрезмерная сонливость может проявляться не непосредственно, а в форме невнимательности, гиперактивности или раздражительности.

### Анамнез <a href="#p-6-34-1-anamnez" id="p-6-34-1-anamnez"></a>

Определите основную жалобу. Ниже приведены основные темы для опроса:

* **Трудности с засыпанием:** нарушения, связанные с отходом ко сну или засыпанием.
* **Чрезмерная дневная сонливость:** чувство сильной усталости или сонливости в течение дня, дневной сон, трудности с пробуждением утром.
* **Ночные пробуждения:** пробуждения среди ночи, лунатизм, ночные кошмары.
* **Регулярность и продолжительность сна:** режим сна в будние и выходные дни, достаточная продолжительность ночного сна.
* **Нарушения дыхания во сне:** затрудненное дыхание во сне, громкий храп ([с. 650](#p-650)).

Если ВСЕ вышеперечисленные жалобы отсутствуют, то нарушение сна у ребенка или подростка маловероятно. Успокойте членов семьи и расскажите о здоровых привычках в отношении сна ([блок рекомендаций 40](#blok-rekomendacij-40)). При положительном ответе хотя бы на один из вопросов проведите дальнейшее обследование.

* **Основная жалоба:** продолжительность, частота возникновения, различия в разные ночи.
* **Любые сопутствующие симптомы.**
* **Прием лекарств, употребление психоактивных веществ, напитков с кофеином или аналогичных стимуляторов перед сном.**
* **Любые клинические или психологические стрессовые факторы.**
* **Особенности сна у родителей.**

![Иллюстрация к сбору анамнеза при нарушениях сна у ребенка](/files/W97Kh1zSuqliTEStRxkM)

*Рис. Иллюстрация к сбору анамнеза при нарушениях сна у ребенка.*

### Дифференциальная диагностика <a href="#p-6-34-1-differencialnaya-diagnostika" id="p-6-34-1-differencialnaya-diagnostika"></a>

#### Таблица 91. Дифференциальная диагностика при чрезмерной дневной сонливости, проблемах с засыпанием или ночных пробуждениях (бессоннице)

| Диагноз                                                                     | Симптомы в пользу диагноза                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           |
| --------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Недостаток сна                                                              | • Основная причина дневной сонливости (рекомендуемую продолжительность сна в зависимости от возраста см. на [с. 119](#p-119))                                                                                                                                                                                                                                                                        |
| Чрезмерное пользование интернетом и социальными сетями ([с. 772](#p-772))   | • Пользование компьютерными или мобильными устройствами на протяжении многих часов, в том числе ночью                                                                                                                                                                                                                                                                                                |
| Употребление психоактивных веществ и злоупотребление ими ([с. 767](#p-767)) | <p>• Неоднократное употребление психоактивных веществ в анамнезе<br>• Травмы, насильственные действия<br>• Симптомы привыкания и абстиненции</p>                                                                                                                                                                                                                                                     |
| Депрессия, биполярный синдром ([с. 618](#p-618))                            | <p>• Грусть, раздражительность, подавленность.<br>• Утрата интереса к различным занятиям или удовольствия от них<br>• Маниакальные эпизоды: повышенное или раздражительное настроение, экспансивность, чрезмерная гиперактивность и импульсивность</p>                                                                                                                                               |
| Тревожность ([с. 628](#p-628))                                              | <p>• Сильный страх, связанный с конкретными объектами или ситуациями<br>• Обычно возникает на фоне провоцирующих факторов<br>• Может проявляться в виде панических атак</p>                                                                                                                                                                                                                          |
| Шизофрения ([с. 642](#p-642))                                               | <p>• Нарушения мышления и причинно-следственных связей, странные идеи или высказывания, неспособность отличить воображаемое от реального<br>• Отчуждение от друзей и семьи<br>• Проблемы со сном, отсутствие мотивации, ухудшение успеваемости<br>• Нелепое или неожиданное поведение, агрессия и насильственные действия<br>• Странные тревоги и страхи, подозрительность по отношению к другим</p> |
| Синдром задержанной фазы сна (позднее засыпание и пробуждение)              | <p>• Обычно встречается у подростков<br>• Фактический режим сна (время отхода ко сну и пробуждения) смещен по сравнению с наиболее благоприятным (расстройство суточного ритма)</p>                                                                                                                                                                                                                  |
| Обструктивное апноэ сна ([с. 650](#p-650))                                  | <p>• Храп<br>• Гипертрофия аденоидов<br>• Искривление носовой перегородки<br>• Дыхание через рот, апноэ</p>                                                                                                                                                                                                                                                                                          |
| Нарколепсия                                                                 | <p>• Внезапное засыпание в дневное время при выполнении любых действий (во время еды, разговора)<br>• Может сопровождаться внезапной потерей мышечного тонуса (катаплексией)<br>• Часто сопровождается плохой успеваемостью</p>                                                                                                                                                                      |

### Лечение <a href="#p-6-34-1-lechenie" id="p-6-34-1-lechenie"></a>

Определите возможную основную причину и примите соответствующие меры. См. ссылки на страницы в таблице выше.

* При подозрении на любую патологию, которая требует дальнейшей оценки состояния или исследований (например, полисомнографии), направьте ребенка к специалисту для подтверждения диагноза и начала лечения.
* **При выявлении незначительных расстройств, например недостатка сна, проблем с засыпанием или ночных пробуждений:**
  * Расскажите о здоровых привычках в отношении сна ([блок рекомендаций 40](#blok-rekomendacij-40)).
  * Рекомендуйте ограничить или прекратить употребление напитков с содержанием кофеина (кофе, зеленый чай, энергетики).
  * Оцените и контролируйте психологические стрессовые факторы, уменьшите стресс и укрепите социальную поддержку.
* **При синдроме задержанной фазы сна:**
  * Исключите депрессию и тревожность.
  * Расскажите о здоровых привычках в отношении сна ([блок рекомендаций 40](#blok-rekomendacij-40)).
  * Рекомендуйте отказаться от дневного сна.
  * Обучите техникам релаксации перед сном.

![Иллюстрация к рекомендациям при задержанной фазе сна](/files/NtLlFKuAm6pRvSCU44n2)

*Рис. Иллюстрация к рекомендациям при задержанной фазе сна.*

* При подозрении на нарколепсию направьте ребенка к специалисту для подтверждения диагноза.

### Блок рекомендаций 40. Здоровый сон у детей и подростков <a href="#blok-rekomendacij-40" id="blok-rekomendacij-40"></a>

#### Здоровый сон

![Иллюстрация здорового сна у детей и подростков](/files/8Pa7BBKFGTVto2S8zlDi)

*Рис. Иллюстрация здорового сна у детей и подростков.*

* Установите четкий режим сна: в будние и выходные дни ребенок должен засыпать и просыпаться в одно и то же время, которое не должно различаться больше чем на час в разные дни.
* Ограничьте активную деятельность перед отходом ко сну.
* Перед отходом ребенка ко сну соблюдайте один и тот же привычный порядок действий, например чтение вслух, присутствие при засыпании одного из родителей или опекунов.
* В спальне должно быть тихо и темно (допускается неяркий свет); температура должна быть комфортной.
* В спальне не должно быть никаких электронных устройств с экранами: перед отходом ко сну ребенок не должен смотреть телевизор или пользоваться какими-либо устройствами с экраном.
* Ребенок должен каждый день заниматься различными видами физической активности и проводить на улице как можно больше времени, но не за 1–2 часа до отхода ко сну.
* В течение часа перед отходом ко сну следует избегать плотной пищи.

#### Дополнительные рекомендации для подростков:

* Избегайте напитков с содержанием кофеина, особенно во второй половине дня и по вечерам.
* Ограничивайте время, проводимое перед экраном.

## 6.34.2 Необычные движения или поведение во время сна <a href="#p-6-34-2" id="p-6-34-2"></a>

У опекунов могут вызывать беспокойство необычные движения или поведение ребенка во время сна. Большинство таких движений или особенностей поведения безвредны и проходят с возрастом (таблица 92).

### Анамнез <a href="#p-6-34-2-anamnez" id="p-6-34-2-anamnez"></a>

* **Характеристики движений:**
  * возраст, в котором они возникают впервые;
  * частота (каждую ночь?);
  * описание движений и частей тела, которые они охватывают. Вы можете попросить опекунов сделать видеозапись движений.
* Нарушения сна в семейном анамнезе.

### Дифференциальная диагностика <a href="#p-6-34-2-differencialnaya-diagnostika" id="p-6-34-2-differencialnaya-diagnostika"></a>

#### Таблица 92. Дифференциальная диагностика при необычных движениях во время сна

| Диагноз                                      | Симптомы в пользу диагноза                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           |
| -------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| Доброкачественный неонатальный миоклонус сна | <p>• Встречается у детей грудного возраста<br>• Представляет собой кратковременные симметричные судороги (обычно конечностей), которые иногда приводят к пробуждению ребенка<br>• Происходит по ночам<br>• Проходит после первых нескольких месяцев жизни</p>                                                                                                                                                                        |
| Ритмическое двигательное расстройство        | <p>• Встречается у детей раннего возраста<br>• Представляет собой ритмичные движения головы (удары обо что-либо, мотание головой) или туловища (раскачивание)<br>• Начинается перед сном и продолжается в фазе неглубокого сна<br>• Обычно проходит самостоятельно к 5 годам<br>Примечание: это состояние следует рассматривать как нарушение лишь в том случае, если оно мешает нормальному сну или приводит к самоповреждению.</p> |
| Синдром периодических движений конечностей   | <p>• Встречается у детей любого возраста<br>• Представляет собой повторяющиеся краткие движения ног (иногда рук), которые мешают нормальному сну (продолжаются, пока ребенок не проснется)<br>• Вызывает дневную сонливость и проблемы с концентрацией<br>• Обычно встречается одновременно с синдромом беспокойных ног</p>                                                                                                          |
| Парасомнии                                   | <p>• Встречаются у детей раннего возраста<br>• Происходят не каждую ночь<br>• Лунатизм, ночные кошмары<br>• Парасомнии в семейном анамнезе</p>                                                                                                                                                                                                                                                                                       |

![Иллюстрация необычных движений или поведения ребенка во время сна](/files/f32QHc5f3wYyjQg0QDeo)

*Рис. Иллюстрация необычных движений или поведения ребенка во время сна.*

### Лечение <a href="#p-6-34-2-lechenie" id="p-6-34-2-lechenie"></a>

* Если вы не уверены в диагнозе или нарушения сна негативно влияют на период бодрствования, рассмотрите возможность направить ребенка к специалисту.
* Заверьте опекунов, что доброкачественный неонатальный миоклонус сна, ритмическое двигательное расстройство и парасомнии являются безвредными состояниями, которые проходят самостоятельно без лечения.
* **При парасомниях:**
  * Объясните, что парасомнии не связаны с психическими или неврологическими расстройствами.
  * При частом повторении эпизодов рассмотрите возможность направить ребенка к специалисту.
* **При подозрении на синдром периодических движений конечностей:**
  * Направьте ребенка к специалисту для подтверждения диагноза с помощью полисомнографии.
  * Проверьте концентрацию ферритина в сыворотке крови, поскольку у детей с синдромом периодических движений конечностей часто встречается снижение уровня ферритина. При сниженном уровне назначьте препараты железа ([с. 478](#p-478)), которые помогут улучшить состояние ребенка.
* При большой амплитуде движений обсудите защитные меры для профилактики травматизма.

## 6.34.3 Храп <a href="#p-6-34-3" id="p-6-34-3"></a>

Если у ребенка или подростка простуда или ринит, он может храпеть на протяжении нескольких ночей; в этом случае дополнительное обследование не требуется. Если ребенок или подросток храпит более 3 раз в неделю на протяжении более 3 недель подряд в отсутствие простуды или ринита, предположите одно из нарушений дыхания во сне, например тяжелое обструктивное апноэ сна. Затрудненное дыхание часто встречается у детей школьного возраста с гипертрофией аденоидов или ожирением.

### Сбор анамнеза и физикальное обследование <a href="#p-6-34-3-sbor-anamneza-i-fizikalnoe-obsledovanie" id="p-6-34-3-sbor-anamneza-i-fizikalnoe-obsledovanie"></a>

* Проблемы со сном ([с. 643](#p-643)).
* **Факторы риска возникновения храпа:**
  * Высокое артериальное давление.
  * Ожирение.
  * Пассивное курение.
  * Гипертрофия аденоидов или миндалин ([с. 255](#p-255)).
  * Искривление носовой перегородки, травма лица в анамнезе.
  * Хронические респираторные заболевания: бронхиальная астма ([с. 692](#p-692)) или муковисцидоз ([с. 705](#p-705)).
  * Нервно-мышечные нарушения, например детский церебральный паралич ([с. 681](#p-681)).
  * Нарушения, сопровождающиеся дисморфическими изменениями черепно-лицевой области, например хондродистрофия.
* Невнимательность, гиперактивность, импульсивность, раздражительность.
* Ночной энурез ([с. 419](#p-419)).
* **Симптомы обструктивного апноэ сна:** парадоксальные движения грудной клетки и живота, втяжение нижней части грудной клетки, эпизоды остановки дыхания, повышенное потоотделение, постоянное дыхание через рот.

### Лечение <a href="#p-6-34-3-lechenie" id="p-6-34-3-lechenie"></a>

* При подозрении на обструктивное апноэ сна направьте ребенка к специалисту для дальнейшей оценки состояния и составления плана лечения.

![Иллюстрация храпа и признаков обструктивного апноэ сна у ребенка](/files/pEOBGik8Ts8sq5pGSHzC)

*Рис. Иллюстрация храпа и признаков обструктивного апноэ сна у ребенка.*


---

# Agent Instructions: Querying This Documentation

If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question.

Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter:

```
GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-34-narusheniya-sna.md?ask=<question>
```

The question should be specific, self-contained, and written in natural language.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.

Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.