# 6.3 Высокая температура Высокая температура — это базальная температура тела (измеряемая в слуховом проходе или прямой кишке) выше 38 °С. Все приведенные в данном справочнике цифры относятся к базальной температуре, если не указано иное. Температура, измеряемая в подмышечной впадине, ниже базальной приблизительно на 0,5 °С. Высокая температура — не заболевание, а естественная реакция организма на противодействие инфекции (например, при кашле или простуде). В большинстве случаев высокая температура у детей не должна вызывать беспокойства, однако важно исключить угрожающие жизни состояния. Высокая температура — это клинический признак, а не диагноз! Исключите угрожающие жизни состояния ([таблица 37, с. 262](#p-262)) и при необходимости немедленно направьте ребенка к специалисту. ### Анамнез Узнайте, есть ли у ребенка: * сонливость; * ригидность затылочных мышц или боль в шее; * конвульсии или судороги; * головная боль; * сколько дней держится высокая температура; * высыпания на коже; * боль при мочеиспускании; * боль в животе; * диарея или рвота; * боль в ухе; * утрата обоняния или вкуса; * недавний контакт с больным, страдающим инфекционным заболеванием; * недавняя поездка; * статус вакцинации; * наличие аллергий; * а также какие лекарственные препараты принимает ребенок. ### Физикальное обследование Осмотрите все тело ребенка в поисках следующих признаков: * **Общее состояние:** сонливость, бледность или цианоз кожных покровов, желтуха, лимфаденопатия. * **Голова и шея:** выбухание родничка, ригидность затылочных мышц, отделяемое из уха или гиперемированная выпуклая барабанная перепонка при отоскопии, отек или болезненность при пальпации в области сосцевидного отростка, язвы в полости рта, энантема, внешний вид языка, коревая сыпь, увеличенные миндалины или гнойные выделения из них. * **Грудь:** учащенное дыхание, шумы в сердце (примечание: шумы легочного кровотока часто присутствуют у детей с высокой температурой, см. [с. 377](#p-377)). * **Живот:** увеличение селезенки или печени, пальпируемые объемные образования, болезненность, боли в животе, поясничной или надлобковой области. * **Конечности:** затруднение движений в суставе или всей конечности; горячие, отечные, гиперемированные, болезненные суставы. * **Кожная сыпь:** пустулезные высыпания или признаки инфекции (покраснение, жар, отек, болезненность), пятнисто-папулезная сыпь, пурпура, петехии. #### Таблица 37. Угрожающие жизни состояния, сопровождаемые высокой температурой | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | -------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Менингит ([с. 272](#p-272)) | • Ригидность затылочных мышц • Выбухание родничка • Снижение уровня сознания • Головная боль • Конвульсии | | Энцефалит | • Измененное состояние психики • Очаговые неврологические симптомы • Парциальные судороги • Снижение уровня сознания • Головная боль | | Сепсис ([с. 869](#p-869)) | • Болезненный вид (заторможенность, бледность, вялость) без очевидной причины • Признаки шока: увеличенное время наполнения капилляров, гипотермия у ребенка младшего возраста • Пурпура, петехии (менингококковая инфекция) • Учащенное дыхание | | Тяжелая пневмония ([с. 213](#p-213)) | • Стонущее дыхание • Сильное втяжение уступчивых мест грудной клетки • Учащенное дыхание • Цианоз, насыщение крови кислородом < 90% | | Миокардит ([с. 374](#p-374)) | • Тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры • Высокая температура • Боль в груди, дыхательная недостаточность • Признаки кардиогенного шока, аритмии, сердечной недостаточности (одышка, увеличение печени) | | Перикардит ([с. 373](#p-373)) | • Боль за грудиной (усиливается в положении лежа, ослабевает при наклоне вперед) • Шум трения перикарда, тахикардия • Ослабленные тоны сердца | | Заглоточный абсцесс ([с. 232](#p-232)) | • Боль в горле, затрудненное глотание, слюнотечение, приглушенный голос, неспособность говорить • Болезненность шейных лимфатических узлов • Обструкция дыхательных путей: стридор, учащенное дыхание | | Перитонит ([с. 894](#p-894)) | • Острая боль в животе • Напряженный живот, не участвующий в акте дыхания • Болезненность при пальпации живота • Шумы кишечной перистальтики ослаблены | > **Примечание.** COVID-19 — коронавирусная инфекция 2019 г.; MIS-C — мультисистемный воспалительный синдром у детей и подростков, связанный с COVID-19. *Продолжение таблицы 37.* | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | -------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Тяжелое обезвоживание ([с. 326](#p-326)) | • Запавшие глаза, медленное расправление кожной складки • Беспокойство, заторможенность, снижение уровня сознания | | Тепловой (солнечный) удар ([с. 873](#p-873)) | • Нахождение на солнце в анамнезе • Делирий, судороги, галлюцинации, атаксия, дизартрия, кома • Тахикардия, тахипноэ • Рвота, диарея | | MIS-C ([с. 221](#p-221)) | • Эритема, сыпь или отеки на ладонях или стопах, воспаление слизистых оболочек полости рта • Конъюнктивит • Признаки нарушения сердечных функций (например, перикардита) • Острые желудочно-кишечные расстройства • Контакт с больным COVID-19 или положительный тест на COVID-19 в анамнезе | ### Дифференциальная диагностика При дифференциальной диагностике необходимо учитывать продолжительность и рецидивирующий характер высокой температуры, поездки в анамнезе, наличие локальных симптомов и сыпи. В данном разделе применяется следующая классификация: * Высокая температура, сохраняющаяся до 7 дней: * без локальных симптомов ([таблица 38, с. 268](#p-268)); * с локальными симптомами ([таблица 39, с. 269](#p-269)). * Высокая температура, сопровождающаяся сыпью ([таблица 41, с. 283](#p-283)). * Высокая температура, сохраняющаяся свыше 7 дней ([таблица 44, с. 299](#p-299)). * Рецидивирующая высокая температура ([таблица 45, с. 310](#p-310)). * Высокая температура у ребенка, прибывшего из-за границы ([таблица 46, с. 312](#p-312)). #### Таблица 38. Дифференциальная диагностика при высокой температуре без локальных симптомов | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | ------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Инфекция мочевыводящих путей ([с. 413](#p-413)) | • Распространенная причина повышения температуры у детей младшего возраста • Частое мочеиспускание или дизурия, ночное недержание мочи, если оно отсутствовало раньше • Боль в животе, болезненность в поясничной или надлобковой области • Рвота, отсутствие аппетита • Заторможенность, беспокойство | | Повышение температуры как реакция на прием лекарств или вакцинацию | • Недавний прием лекарств или вакцинация • Мышечные боли • Стабильно повышенная температура без прочих симптомов • Снижение температуры до нормальной в течение 72 часов после прекращения приема лекарств (для некоторых лекарств — до 1 месяца) | | Сепсис | См. таблицу 37 «Угрожающие жизни состояния», [с. 262](#p-262) | #### Таблица 39. Дифференциальная диагностика при высокой температуре с наличием локальных симптомов **Высокая температура и кашель, выделения из носа, затрудненное дыхание** | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | ------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Простуда ([с. 210](#p-210)) | • Кашель, насморк • В целом ребенок выглядит хорошо • Затруднения дыхания отсутствуют | | Риносинусит ([с. 252](#p-252)) | • Кашель, головная боль • Гнойные выделения из носа • Болезненные ощущения и отечность лица, боль в горле | | Пневмония ([с. 213](#p-213)) | • Кашель • Учащенное дыхание • Втяжение нижней части грудной клетки, стонущее дыхание, раздувание крыльев носа | | Грипп ([с. 274](#p-274)) | • Кашель (обычно сухой, в сезон гриппа может быть сильным и продолжаться 2 недели и более) • Головная боль, боли в мышцах и суставах, общее недомогание • Боль в горле, насморк | | COVID-19 ([с. 217](#p-217)) | • Воздействие (контакт с больным) COVID-19 в анамнезе • Кашель, учащенное дыхание, втяжение нижней части грудной клетки • Утрата обоняния или вкуса | **Высокая температура, отечность лица** | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | ----------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Паротит (свинка) ([с. 276](#p-276)) | • Мышечная боль, головная боль, общее недомогание • Затем возникает отек одной или обеих околоушных желез | **Высокая температура и боль в ушах** | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | -------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Острый средний отит ([с. 243](#p-243)) | • Выбухающая барабанная перепонка, наличие экссудата в полостях среднего уха • У детей младшего возраста — беспокойство | | Мастоидит ([с. 248](#p-248)) | • Острый средний отит • Болезненная гиперемированная припухлость позади ушной раковины, которая сдвигает ушную раковину вперед | **Высокая температура и боль во рту или горле** | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | ------------------------------------------------ | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Тонзиллит ([с. 249](#p-249)) | • Боль в горле, боль при глотании • Увеличенные шейные лимфатические узлы • Петехии, везикулы, пленки на миндалинах | | Инфекционный мононуклеоз ([с. 292](#p-292)) | • Тонзиллярный фарингит • Общее недомогание, повышенная утомляемость, лимфаденопатия шейных узлов • Респираторные симптомы • Отек, увеличение селезенки и печени | | Герпетический гингивостоматит ([с. 277](#p-277)) | • Болезненные язвы во рту (похожие на афты), поражающие язык, десны и твердое нёбо • Увеличенные шейные и подчелюстные лимфатические узлы • Галитоз | | Герпетическая ангина ([с. 279](#p-279)) | • Болезненные язвы во рту, поражающие заднюю часть полости рта, включая передние глоточные складки, язычок мягкого неба, миндалины и мягкое небо | | Заглоточный абсцесс ([с. 232](#p-232)) | См. таблицу 37 «Угрожающие жизни состояния», [с. 262](#p-262) | **Высокая температура и диарея или боль в животе** | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | -------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Гастроэнтерит ([с. 319](#p-319)) | • Диарея • Рвота • Спазмы и боль в животе | | Аппендицит | • Постоянная боль и болезненность при пальпации в правом нижнем квадранте живота • Тошнота, отсутствие аппетита, рвота | | Гепатит ([с. 485](#p-485)) | • Боль в животе • Болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота, увеличенная печень • Желтуха, сопровождающаяся потемнением мочи | **Высокая температура и боль/отечность суставов или кожи** | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | ------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Септический артрит ([с. 492](#p-492)) | • Сустав горячий, болезненный, опухший • Боли при движении и в покое • Отказ двигать пораженной конечностью или переносить тяжесть тела на больную ногу • Ограничение движений в суставе | | Остеомиелит ([с. 493](#p-493)) | • Подострое начало • Локальная болезненность и припухлость над пораженным участком кости • Локальная боль и боль при движении • Отказ двигать пораженной конечностью или переносить тяжесть тела на больную ногу | | Инфекции кожи и мягких тканей ([с. 460](#p-460)) | • Отечная гиперемированная кожа, болезненная и теплая на ощупь (флегмона) • Фурункулы и припухлости • Пустулы • Пиомиозит (гнойная инфекция мышц) | | Острая ревматическая лихорадка ([с. 279](#p-279)) | • Мигрирующие боли в суставах • Шумы в сердце, кардит • Ревматические подкожные узелки, ревматическая эритема • Хорея Сиденгама | **Высокая температура и шумы в сердце** | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | ------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------- | | Миокардит ([с. 374](#p-374)) | См. таблицу 37 «Угрожающие жизни состояния», [с. 262](#p-262) | | Перикардит ([с. 373](#p-373)) | См. таблицу 37 «Угрожающие жизни состояния», [с. 262](#p-262) | | Острая ревматическая лихорадка ([с. 279](#p-279)) | См. выше | **Высокая температура и изменение или снижение уровня сознания** | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | -------------------------------- | ------------------------------------------------------------- | | Менингит ([с. 272](#p-272)) | См. таблицу 37 «Угрожающие жизни состояния», [с. 262](#p-262) | | Энцефалит | См. таблицу 37 «Угрожающие жизни состояния», [с. 262](#p-262) | | Тепловой удар ([с. 873](#p-873)) | См. таблицу 37 «Угрожающие жизни состояния», [с. 262](#p-262) | ### Лечение состояний, сопровождающихся высокой температурой * Лечите ребенка, а не термометр! > **НЕ назначайте** эмпирическое лечение антибиотиками. Высокая температура сама по себе не повод назначать антибиотики. Основными сравнительно безопасными и эффективными препаратами, применяемыми для снижения температуры у детей, являются парацетамол и ибупрофен. * Назначайте парацетамол и ибупрофен только тем детям, которые испытывают дискомфорт или стресс от высокой температуры. * Применение жаропонижающих средств у детей, находящихся в бодром и активном состоянии, вероятнее всего, не даст хорошего эффекта. * Используйте самую низкую эффективную дозу на протяжении минимально возможного срока. * Объясните опекунам, как лечить ребенка с высокой температурой на дому ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). Парацетамол 10–15 мг/кг каждые 4–6 ч или реже (максимум 60 мг/кг/сут или 4 г/сут). Парацетамол выпускается в форме суппозиториев для ректального введения, которые могут использоваться у детей с рвотой, снижением уровня сознания или судорогами. > **НЕ назначайте** парацетамол детям с нарушениями функции печени или активным заболеванием печени. Ибупрофен 5–10 мг/кг каждые 6–8 ч (максимум 40 мг/кг/сут или 2400 мг/сут). > **НЕ назначайте** ибупрофен детям с желудочно-кишечными кровотечениями, тяжелым обезвоживанием или тяжелой формой астмы, поскольку он может вызывать гастрит, нарушения свертываемости крови, бронхиальную обструкцию и нарушения функции почек. Другие препараты: аспирин не рекомендуется использовать в качестве жаропонижающего средства первого ряда, поскольку с его применением связывают возникновение синдрома Рея у детей младшего возраста. > **НЕ назначайте** аспирин детям с ветряной оспой, лихорадкой денге и другими геморрагическими заболеваниями. > **НЕ назначайте** прочие препараты (дипирон, фенилбутазон) вследствие их токсичности и неэффективности. ### Блок рекомендаций 25. Снижение высокой температуры в домашних условиях ### Как ухаживать за ребенком с высокой температурой в домашних условиях * Высокая температура — это не болезнь, а механизм защиты от инфекций. * При высокой температуре (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку дискомфорт или боль, давайте парацетамол или ибупрофен. * Убедитесь, что вы даете ребенку правильную дозу препарата\*: * Вес ребенка (кг): * Название препарата: * Доза: * Максимальное число доз в сутки: * Убедитесь, что дозировка препарата соответствует назначенной. * Парацетамол и ибупрофен имеют одинаковый обезболивающий и жаропонижающий эффект. Не сочетайте их между собой и не давайте попеременно. * По возможности используйте градусник для измерения температуры. * При очень высокой температуре ребенок должен находиться в теплом, но хорошо проветриваемом помещении и носить легкую одежду. * Убедитесь, что ребенок получает более обильное питье, чем обычно, чтобы избежать обезвоживания. * Если высокая температура сохраняется, придите на повторный прием через 2–3 дня. * Обратитесь к врачу немедленно, если у ребенка появятся любые из следующих признаков: * неспособность пить или сосать грудь; * маленькие темно-красные пятнышки на коже, не исчезающие при растягивании прилегающей кожи; * ригидность затылочных мышц; * судороги, сонливость или потеря сознания; * учащенное или затрудненное дыхание. * Впишите дозировки для парацетамола и ибупрофена ([с. 265](#p-265) и [приложение 4](#p-prilozhenie-4)). ### 6.3.1 Высокая температура, сохраняющаяся до 7 дней Самое главное — отличить инфекцию с возможными серьезными последствиями, которую обязательно нужно лечить, от легких заболеваний, сопровождающихся повышением температуры, которые проходят самостоятельно без лечения. ### Сбор анамнеза и физикальное обследование Соберите подробный анамнез и проведите физикальное обследование ([с. 261](#p-261)). ### Лабораторные и инструментальные исследования Как правило, если причина высокой температуры у детей старше 3 месяцев очевидна (например, при простуде или диарее), а опасные признаки (неспособность пить или сосать грудь, рвота после любого приема пищи, заторможенность, конвульсии или измененное состояние сознания) отсутствуют, в лабораторных и инструментальных исследованиях нет необходимости, так как они могут приводить к ложным результатам. Детей младше 3 месяцев с высокой температурой необходимо проверить на наличие тяжелых бактериальных инфекций ([с. 199](#p-199)). * При наличии признаков затрудненного дыхания проведите пульсоксиметрию. * Проведите анализ мочи с помощью тест-полоски в следующих случаях: * ребенок младшего возраста с очень высокой или высокой температурой, сохраняющейся на протяжении 24–48 часов, без каких-либо очаговых признаков или симптомов; * присутствуют признаки или симптомы инфекции мочевыводящих путей ([с. 413](#p-413)). * Чтобы отличить бактериальную инфекцию от вирусной и принять решение о применении антибиотиков, проведите полный общеклинический анализ крови и проверьте уровень СРБ. * Проведение других исследований (например, микроскопическое исследование и бактериологический посев мочи, бактериологический посев крови или люмбальная пункция для анализа спинномозговой жидкости) зависит от конкретных симптомов. Некоторые исследования проводятся по направлению другими специалистами. ### Блок рекомендаций 25 (продолжение) Когда у ребенка в следующий раз поднимется температура: * При отсутствии тревожных признаков следуйте приведенным выше рекомендациям. Обращаться за срочной медицинской помощью нет необходимости. * Если высокая температура сохраняется в течение 2–3 дней или у ребенка появляются какие-либо тревожные признаки, обратитесь к вашему лечащему врачу. * При высокой температуре у ребенка младше 3 месяцев обратитесь к врачу в тот же день. ### 6.3.2 Высокая температура, сопровождающаяся сыпью * Не бледнеющая сыпь (не исчезающая при нажатии стеклянным шпателем и различимая сквозь него), например петехии, у ребенка с нездоровым видом и высокой температурой может быть признаком менингококковой инфекции. Она требует немедленного направления в стационар, а если госпитализация откладывается — начала антибиотикотерапии (цефтриаксон 50 мг/кг в/м). У детей младшего возраста высокая температура, сопровождающаяся сыпью, обычно бывает вызвана вирусной инфекцией. Наиболее распространенные причины высокой температуры с сыпью у детей приведены в таблице 41. Другие заболевания, сопровождающиеся сыпью с повышением температуры или без него, см. в разделе 6.14 на [с. 450](#p-450). * Тщательно соберите анамнез и проведите полное физикальное обследование. Как правило, в проведении исследований для определения патогена нет необходимости. * При отсутствии опасных признаков (неспособность пить или сосать грудь, рвота после любого приема пищи, заторможенность, конвульсии или измененное состояние сознания) проведите поддерживающую терапию и объясните опекунам, как ухаживать за ребенком с высокой температурой на дому ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). #### Таблица 41. Дифференциальная диагностика при высокой температуре, сопровождаемой сыпью | Диагноз | Признаки, которые помогают в диагностике | | ---------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Корь ([с. 285](#p-285)) | • Высокая температура • Кашель, насморк, покраснение глаз и рта • Пятнисто-папулезная сыпь, возникающая на лице и верхней части шеи и распространяющаяся на руки и ноги • Белые пятнышки на внутренней стороне щек | | Скарлатина ([с. 287](#p-287)) | • Высокая температура • Боль в горле или кожная инфекция • Мелкоточечная сыпь, сначала в паху и подмышечных впадинах, затем на туловище и конечностях • Малиновый язык, петехии на верхнем нёбе, воспаление язычка | | Краснуха ([с. 289](#p-289)) | • Субфебрильная температура • Точечная пятнисто-папулезная сыпь розового цвета, сначала на лице и шее, затем ниже по телу • Кашель, боль в горле, насморк • Задне-шейная, околоушная и подзатылочная лимфаденопатия | | Инфекционная эритема ([с. 290](#p-290)) | • Сыпь по типу «пощечины» на лице, затем сетчатая сыпь на теле и конечностях • Гриппоподобные симптомы • Артралгия | | Экзантема внезапная (розеола) ([с. 291](#p-291)) | • Высокая температура 3–5 дней, затем резкое снижение и появление сыпи • Эритематозная, бледнеющая, пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь на шее и туловище • Лимфаденопатия, эритема барабанных перепонок, беспокойство | | Инфекционный мононуклеоз ([с. 292](#p-292)) | • Лимфаденопатия, боль в горле, экссудативный фарингит, галитоз • Высокая температура 1–2 недели • Утомляемость • Увеличение печени и селезенки | | Болезнь Кавасаки ([с. 293](#p-293)) | • Высокая температура минимум 5 дней • Конъюнктивит • Увеличение шейных лимфоузлов • Полиморфная сыпь без везикул или корочек • Изменения губ/слизистых рта и конечностей | | Ветряная оспа ([с. 295](#p-295)) | • Сильно зудящая сыпь на разных стадиях • Сначала на волосистой части головы и лице, затем на туловище и конечностях • Не затрагивает ладони и подошвы • Может поражать слизистые оболочки | | Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей ([с. 297](#p-297)) | • Кратковременная температура • Небольшие болезненные язвы во рту • Папуло-везикулярная сыпь на ладонях и/или подошвах через 1–2 дня после язв во рту | ### Корь Корь — это высококонтагиозное вирусное заболевание с серьезными осложнениями и высоким уровнем смертности. У младенцев в возрасте до 3 месяцев корь встречается редко. На фоне расширения масштабов вакцинации корь поражает детей старшего возраста и невакцинированных взрослых. ### Диагностика На основании клинической картины: * Высокая температура (иногда сопровождаемая фебрильными судорогами). * Генерализованная пятнисто-папулезная сыпь. * Небольшие белые пятнышки на внутренней стороне щек (коревая сыпь), возникающие непосредственно перед появлением генерализованной сыпи. * Сыпь обычно возникает на лице и верхней части шеи и распространяется на руки и ноги в течение 3 дней ([см. рисунок](/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-3-vysokaya-temperatura.md)). Она держится на протяжении 5–6 дней, а затем постепенно проходит. * Дополнительно — один из следующих признаков: кашель, насморк или покраснение глаз и рта. * Отсутствует документально подтвержденная вакцинация против кори. ### Осложнения Тяжелые осложнения чаще возникают у детей младше 5 лет. Осложнения включают в себя кровавую ([с. 329](#p-329)) или упорную диарею и связанное с ней обезвоживание ([с. 333](#p-333)), средний отит ([с. 243](#p-243)) или пневмонию ([с. 213](#p-213)). Тяжелая форма кори чаще поражает детей младшего возраста, получающих недостаточное питание (особенно при дефиците витамина А), а также детей с ослабленным иммунитетом на фоне ВИЧ или других заболеваний. При обследовании обращайте внимание на такие признаки осложнений, как: * заторможенность или отсутствие сознания; * помутнение роговицы; * глубокие или обширные язвы в ротовой полости; * пневмония ([с. 213](#p-213)); * обезвоживание вследствие диареи ([с. 319](#p-319)); * стридор вследствие коревого крупа; * тяжелое нарушение питания. ### Лабораторные и инструментальные исследования Лабораторные исследования не требуются. При сомнениях подтвердить диагноз может серологический тест на антитела к иммуноглобулину класса M (IgM). ### Лечение Специфической противовирусной терапии против вируса кори не существует. * Дети с подозрением на корь должны быть изолированы. * Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии у ребенка с высокой температурой на дому и запишите их на повторный прием через 2–3 дня ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). * Обеспечьте поддерживающий уход, включая надлежащее питание, достаточный объем жидкости и регидратационную терапию с помощью оральных регидратационных солей (ОРС). Всем детям с корью назначьте две дозы витамина А (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)) с интервалом в 24 часа. ### Лечите осложнения кори: * Язвы в полости рта: объясните опекунам, как ухаживать за ребенком с язвами во рту на дому ([блок рекомендаций 26](#blok-rekomendacij-26), [с. 278](#p-278)). Если язвы во рту большие и/или имеют неприятный запах, назначьте амоксициллин перорально (25 мг/кг 2 раза в сутки) и метронидазол перорально (7,5 мг/кг 3 раза в сутки) в течение 5 дней. * Пневмония: назначьте всем детям с корью и признаками пневмонии антибиотики, которые обычно назначают при пневмониях ([с. 213](#p-213)). * Коревой круп ([с. 229](#p-229)): проводите поддерживающее лечение. Не давайте кортикостероиды. * Осложнения неврологического характера: судороги, чрезмерная сонливость, нарушение сознания или кома могут быть симптомами энцефалита или тяжелого обезвоживания. Определите степень обезвоживания ребенка и назначьте соответствующее лечение ([с. 319](#p-319)). Лечение судорог описано на схеме 13 ([с. 858](#p-858)), а уход за ребенком, находящимся в бессознательном состоянии, — на схеме 12 ([с. 857](#p-857)). * Лечите любую присутствующую инфекцию глаз. Если выделения из глаз прозрачные и водянистые, лечение не требуется. Если выделения гнойные, очистите глаза с помощью прокипяченного ватного тампона или чистой тканью, смоченной в чистой воде. Закладывайте тетрациклиновую глазную мазь 3 раза в день в течение 7 дней. Никогда не используйте кортикостероидную мазь. Используйте защитную глазную подушечку для предупреждения других инфекций. Если улучшение не наступает, направьте ребенка к офтальмологу. * При ведении больных с прочими осложнениями следуйте рекомендациям, приведенным в других разделах данного справочника (см. ссылки на номера страниц в перечне осложнений выше). ### Последующее наблюдение Назначьте повторный прием для оценки состояния ребенка через 2–3 дня, чтобы посмотреть, улучшается ли состояние ротовой полости или глаз, и исключить любые тяжелые осложнения кори. ### Направление к специалисту Направьте ребенка в стационар при появлении любых осложнений ([см. выше](/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-3-vysokaya-temperatura.md)) либо любого из следующих признаков тяжелой коревой инфекции или осложнений: неспособность пить или сосать грудь, рвота после любого приема пищи, конвульсии. ### Профилактика Вакцинация против кори ([с. 81](#p-81)). ### Скарлатина Эта инфекция чаще всего возникает зимой и весной после попадания стрептококка группы А в ротоглотку или на кожу. Скарлатина передается от человека к человеку воздушно-капельным путем или при непосредственном контакте со слизистыми выделениями, слюной или кожей инфицированных людей. ### Диагностика На основании клинической картины: * Высокая температура. * Боль в горле или кожная инфекция. * Сыпь: мелкие приподнятые папулы, мелкоточечная сыпь, которая сначала появляется в паху и подмышечных впадинах, а затем распространяется на туловище и конечности и сгущается в кожных складках. Обычно не затрагивает область вокруг рта. Через 2–7 дней после появления сыпи кожа начинает шелушиться. * Малиновый язык, петехии на верхнем нёбе, воспаление язычка. Другие клинические признаки могут включать в себя следующие: * боль в животе, тошнота, затруднения при приеме пищи. ### Осложнения При скарлатине возможны следующие осложнения: * Острая ревматическая лихорадка ([с. 279](#p-279)). * Острое заболевание почек (см. постстрептококковый гломерулонефрит, [с. 406](#p-406)). * Реактивный артрит ([с. 492](#p-492)). ### Лабораторные и инструментальные исследования * При необходимости подтвердить диагноз проведите экспресс-тест на антигены к стрептококку. > **НЕ назначайте** стандартные неспецифические лабораторные анализы. ### Лечение * Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии у ребенка с высокой температурой на дому и сообщите, когда они должны прийти на повторный прием ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). * Назначьте феноксиметилпенициллин (пенициллин V) перорально: детям до 1 года 125 мг/сут, детям в возрасте 1–5 лет 250 мг/сут, детям в возрасте 6–12 лет 500 мг/сут в 2 приема в сутки или амоксициллин перорально 50 мг/кг/сут в 1 или 2 приема в сутки в течение 10 дней. * При аллергии на пенициллин: * с гиперчувствительностью I типа (анафилаксией): эритромицин или другой макролид перорально; * > **НЕ назначайте** азитромицин. * без гиперчувствительности I типа: цефадроксил или цефалексин перорально. ### Краснуха Вирус распространяется в организме человека в течение 5–7 дней. Симптомы обычно появляются через 2–3 недели после заражения. Наиболее инфекционный период наступает обычно за 1–5 дней до и через 1–5 дней после появления сыпи. ### Диагностика На основании клинической картины: * Точечная пятнисто-папулезная сыпь розового цвета, которая появляется в 50–80% случаев, обычно сначала выступает на лице и шее, затем в течение 24 часов опускается ниже по телу и держится 1–3 дня. * Кашель, боль в горле, насморк. * Субфебрильная температура (ниже 39 °C). * Тошнота. * Лимфаденопатия (особенно задне-шейной, околоушной и подзатылочной областей). * Конъюнктивит. * Боли в суставах. ### Лабораторные и инструментальные исследования Лабораторные исследования не требуются. ### Лечение Симптоматическое, специфического лечения не существует. * Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии у ребенка с высокой температурой на дому и сообщите, когда они должны прийти на повторный прием ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). ### Инфекционная эритема Инфекцию вызывает парвовирус группы B19. ### Диагностика На основании клинической картины, которая может варьироваться в широких пределах. * Эритематозно-папулезная сыпь, сопровождающаяся сравнительной бледностью области вокруг рта, которая обычно возникает на лице (так называемая сыпь по типу «пощечины»), а затем на теле и конечностях появляется сыпь в виде сетки. * Гриппоподобные симптомы (головная боль, общее недомогание, насморк и диарея). * Артралгия. ### Лабораторные и инструментальные исследования Лабораторные исследования не требуются. ### Лечение Отсутствует; инфекционная эритема — это заболевание, проходящее самостоятельно без лечения. * При необходимости рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии у ребенка с высокой температурой на дому ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). ### Экзантема внезапная (розеола) Чаще всего инфекцию вызывает вирус герпеса человека 6-го типа, но встречаются и другие вирусы, например вирус герпеса человека 7-го типа, энтеровирусы и аденовирусы. ### Диагностика На основании клинической картины: * Высокая температура на протяжении 3–5 дней, которая обычно резко снижается, а затем появляется сыпь. * Сыпь: эритематозная, бледнеющая, пятнистая или пятнисто-папулезная, чаще всего возникающая на шее и туловище и распространяющаяся на руки и ноги. ### К прочим признакам относятся: * Лимфаденопатия. * Эритема барабанных перепонок (без экссудата). * Беспокойство. * Симптомы со стороны верхних дыхательных путей. ### Лабораторные и инструментальные исследования Лабораторные исследования не требуются. ### Лечение Специфического лечения не существует. * Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии у ребенка с высокой температурой на дому ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). ### Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз, который также называют железистой лихорадкой или «болезнью поцелуев», вызывается вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ). Большинство случаев заражения ВЭБ протекают субклинически и обычно встречаются у подростков старшего возраста и молодых взрослых. Комплекс клинических признаков, вызванных не ВЭБ (а, например, ЦМВ, вирусом герпеса 6-го типа или ВИЧ), носит название мононуклеозного синдрома. ### Диагностика * Лимфаденопатия, в основном шейной области. * Боль в горле, экссудативный фарингит с выделением белого, серо-зеленого или некротического тонзиллярного экссудата; галитоз. * Высокая температура, которая может держаться 1–2 недели. * Повышенная утомляемость, иногда постоянная и тяжелая. * Увеличение печени и селезенки. ### Лабораторные и инструментальные исследования * Лейкоцитарная формула: лимфоцитоз со значительной долей атипичных лимфоцитов. * Для подтверждения диагноза может быть проведено исследование на наличие гетерофильных антител, диагностический экспресс-тест или серологический тест на ВЭБ. ### Лечение Лечение симптоматическое, специфической терапии не существует. > **НЕ назначайте** амоксициллин. Инфекционный мононуклеоз легко спутать с тонзиллитом или скарлатиной, при этом амоксициллин может вызвать генерализованную кожную сыпь. * Объясните опекунам, как лечить ребенка с высокой температурой на дому и сообщите, когда они должны прийти на повторный прием ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). Помимо рекомендаций, перечисленных в рамке, не забудьте сообщить им следующую информацию: * если у ребенка увеличена селезенка, важно избегать любых действий, связанных с риском травмирования брюшной полости (это может привести к разрыву селезенки); * повышенная утомляемость может сохраняться в течение нескольких недель. ### Болезнь Кавасаки Болезнь Кавасаки — это часто встречающееся воспалительное заболевание сосудов, которое в основном поражает детей в возрасте до 5 лет. В развитых странах болезнь Кавасаки является наиболее распространенной причиной возникновения приобретенных пороков сердца у детей. Без лечения она приводит к образованию аневризм коронарных артерий приблизительно в 25% случаев. Важное значение имеет своевременная диагностика и раннее начало лечения. ### Диагностика На основе диагностических критериев ([таблица 42](/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-3-vysokaya-temperatura.md)). Если ребенок не соответствует диагностическим критериям классической формы болезни Кавасаки, не исключайте возможность атипичной формы заболевания ([таблица 43](/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-3-vysokaya-temperatura.md)). #### Таблица 42. Диагностические критерии классической формы болезни Кавасаки Высокая температура, сохраняющаяся минимум 5 дней\*, не имеющая другого объяснения и сопровождаемая хотя бы четырьмя\*\* из приведенных ниже клинических критериев: * Конъюнктивит: двусторонний, бульбарный, негнойный. * Увеличение шейных лимфоузлов: обычно одиночный узел диаметром 1,5 см или более. * Сыпь: полиморфная, без везикул или корочек. * Изменения губ или слизистых оболочек ротовой полости: хейлит («заеды», покраснение и растрескивание губ), малиновый язык, диффузная эритема ротоглотки. * Изменения на конечностях: сначала эритема и отек ладоней и подошв, затем шелушение на подушечках пальцев рук и ног. \* При наличии четырех и более клинических критериев постановка диагноза возможна после 3–4 дней высокой температуры. \*\* При наличии аномалий коронарной артерии диагноз следует считать подтвержденным даже в случае присутствия менее четырех критериев. #### Таблица 43. Диагностические критерии неполной или атипичной формы болезни Кавасаки Высокая температура, сохраняющаяся минимум 5 дней, не имеющая другого объяснения и сопровождаемая 2–3 клиническими критериями ([таблица 42](/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-3-vysokaya-temperatura.md)). Высокая температура у детей грудного возраста, сохраняющаяся минимум 7 дней и не имеющая другого объяснения, И СРБ выше 3,0 мг/дл или СОЭ от 40 мм/ч ### И как минимум 3 из следующих результатов лабораторных исследований: * анемия с учетом возраста; * уровень тромбоцитов ≥ 450 000 после 7-го дня высокой температуры; * альбумин ≤ 3,0 г/дл; * повышенный уровень АЛТ; * лейкоцитоз ≥ 15 000/мм3; * лейкоцитурия (≥ 10 лейкоцитов в поле зрения); или положительный результат эхокардиографии (выявлены специфические признаки). АЛТ — аланинтрансаминаза, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, СРБ — С-реактивный белок. К другим признакам относятся: сильное беспокойство, артрит, диарея, рвота, боли в животе, гепатит, желтуха, асептический менингит. ### Лабораторные и инструментальные исследования * Полный общий анализ крови, включая количество лейкоцитов и тромбоцитов, уровень трансаминаз, маркеры воспаления (СРБ, СОЭ). * Как правило, анализ показывает лейкоцитоз и тромбоцитоз, повышение уровня трансаминаз и лабораторные признаки острой фазы воспаления. * Эхокардиография для оценки поражения сердца. ### Осложнения Аномалии коронарных артерий, снижение сократительной способности миокарда, шоковый синдром, неврологические нарушения (например, потеря слуха). ### Направление к специалисту Направьте к специалисту или в стационар всех детей с подозрением на болезнь Кавасаки. ### Последующее наблюдение После обратного направления или выписки из стационара обеспечьте надлежащее последующее наблюдение. Ведение заболевания в основном сосредоточено на профилактике и лечении аномалий и тромбоза коронарных артерий путем внутривенного (в/в) введения иммуноглобулина (осуществляется специалистом или в больнице) и приема аспирина. * Назначьте ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в низкой дозировке (3–5 мг/кг/прием 1 раз в сутки) как антиагрегантное средство в течение нескольких недель до нормализации числа тромбоцитов и результатов эхокардиографии. * Проведите повторную эхокардиографию в соответствии с планом, составленным специалистом. ### Ветряная оспа (ветрянка) Ветряная оспа — это остро протекающее высококонтагиозное заболевание, вызываемое вирусом ветряной оспы (ВВО). Передача вируса происходит воздушно-капельным, аэрозольным или контактным путем, а также косвенно — при прикосновении к недавно контаминированным предметам. Обычно пациенты контагиозны за несколько дней до появления сыпи и до момента, пока высыпания не покроются корочкой. ### Диагностика На основании клинической картины: * Сильно зудящая сыпь; * поражения на различных стадиях: пятнисто-папулезные, везикулярные и даже пустулезные, центральный некроз и раннее образование корочек; * обычно сначала появляется на волосистой части головы и лице; * распространяется на туловище и конечности в направлении от центра к периферии, но не затрагивает ладони и подошвы; * может поражать слизистые оболочки (афтозные язвы на деснах, нижней стороне языка, нёбе, ротоглотке); * все корочки отпадают приблизительно на 7–10 день; * общее недомогание; * фарингит; * отсутствие аппетита. ### Лабораторные и инструментальные исследования Лабораторные исследования не требуются. ### Осложнения В число осложнений входит пневмонит или энцефалит, вызываемый ВВО. После заражения вирус сохраняется в латентной форме в нервных ганглиях; при последующей реактивации ВВО приводит к возникновению опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая). ### Лечение * Если сыпь сильно зудит, назначьте антигистаминный препарат (например, лоратадин) перорально в течение 2–3 дней. * Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому ([блок рекомендаций 27](#blok-rekomendacij-27)). ### Направление к специалисту Если у ребенка снижен иммунитет (например, при онкологическом заболевании или ВИЧ), направьте его в стационар для дальнейшей оценки состояния и проведения терапии, в том числе ацикловиром. ### Профилактика Для профилактики ветряной оспы проводится иммунизация ([с. 81](#p-81)). ### Блок рекомендаций 27. Лечение ветряной оспы в домашних условиях ### Как ухаживать за ребенком с ветряной оспой в домашних условиях * Для снижения зуда используйте лосьон каламин. * Одевайте ребенка в одежду с длинными рукавами и штанинами и коротко подстригайте ему ногти, чтобы он не расчесывал зудящие места (это снизит риск инфекций и образования рубцов). * Попросите ребенка не расчесывать поврежденные участки кожи. * При высокой температуре (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку дискомфорт, давайте парацетамол. * Обеспечьте ребенку более обильное питье, чем обычно. * Обратитесь к врачу повторно, если температура не снизится через 2–3 дня, ребенку станет хуже или он не сможет пить или сосать грудь. ### Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей Один и тот же синдром высокой температуры и сыпи у детей может проявляться двояко: как вирусная пузырчатка полости рта и конечностей или как герпетическая ангина ([с. 279](#p-279)). Оба заболевания часто встречаются у детей и вызываются группой энтеровирусов человека А. Характерным признаком герпетической ангины является поражение, затрагивающее только слизистую оболочку полости рта, в то время как вирусная пузырчатка полости рта и конечностей проявляется в форме сочетания поражений в полости рта и изменений кожи, затрагивающих ладони и подошвы. ### Диагностика На основании клинической картины: * кратковременное повышение температуры; * небольшие болезненные язвы на слизистой оболочке полости рта или языке; * типичная папуло-везикулярная сыпь, поражающая ладони и/или подошвы и возникающая через 1–2 дня после язв во рту. Вторичная бактериальная инфекция кожи присоединяется редко; * обезвоживание, вызванное недостаточным потреблением жидкости по причине боли при глотании из-за болезненных язв во рту. ### Лечение Лечение в целом носит поддерживающий характер. * Объясните опекунам, как ухаживать за ребенком с язвами во рту в домашних условиях ([блок рекомендаций 26](#blok-rekomendacij-26), [с. 278](#p-278)). * Если наблюдаются гнойные выделения вследствие вторичной бактериальной инфекции, обрабатывайте пораженные места тетрациклиновой или хлорамфениколовой мазью. ### 6.3.3 Высокая температура, сохраняющаяся свыше 7 дней Чтобы поставить диагноз без проведения ненужных исследований, соберите подробный анамнез ([с. 261](#p-261)) и проведите полное физикальное обследование ([с. 262](#p-262)). Некоторые заболевания, вызывающие затяжное повышение температуры, например септицемия, брюшной тиф, милиарный туберкулез, ВИЧ-инфекция или инфекция мочевыводящих путей, у детей младшего возраста могут протекать без локальных признаков. ### Лабораторные и инструментальные исследования * Полный общий анализ крови, включая количество тромбоцитов, уровень СРБ, СОЭ и уровень прокальцитонина. * Мазки крови или диагностические экспресс-тесты на распространенные эндемичные причины высокой температуры. * Анализ мочи (включая микроскопию). ### Другие исследования в зависимости от предполагаемого диагноза: * рентгенография грудной клетки; * проба Манту; * бактериологический посев крови; * специфические серологические исследования; * тестирование на ВИЧ; * УЗИ брюшной полости. Для проведения дальнейших исследований может потребоваться направление к специалисту. ### Дифференциальная диагностика Проанализируйте патологии, перечисленные в таблицах 38 ([с. 268](#p-268)), 39 ([с. 269](#p-269)) и 41 ([с. 283](#p-283)). Оцените основные причины затяжной высокой температуры, приведенные в таблице 44. Вспомните, какие причины встречаются чаще всего в вашем географическом районе. Если вам не удалось идентифицировать ни одну из причин, рассмотрите возможность ревматических заболеваний или злокачественных новообразований. #### Таблица 44. Дифференциальная диагностика при высокой температуре, сохраняющейся свыше 7 дней | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | --------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Инфекции | Инфекции | | Инфекция мочевыводящих путей ([с. 413](#p-413)) | • Рвота, отсутствие аппетита • Заторможенность, беспокойство • Боль в животе, болезненность в поясничной или надлобковой области • Частое мочеиспускание или дизурия, недержание мочи, если оно отсутствовало раньше | | Туберкулез ([с. 746](#p-746)) | • Туберкулез у членов семьи • Необъяснимая потеря веса, нарушение нормального роста • Хронический кашель • Увеличенные безболезненные лимфатические узлы, вздутие живота • При аускультации и по результатам рентгенографии: первичный туберкулезный комплекс, туберкулезная пневмония, милиарный туберкулез | | Абсцессы ([с. 303](#p-303)) | • Локальная болезненность или боль • Специфические признаки в зависимости от локализации абсцесса — поддиафрагмальный, поясничной мышцы, забрюшинный, абсцессы легкого, почки, печени и др. • Глубокий абсцесс может проявляться высокой температурой при отсутствии явного очага инфекции | | Остеомиелит ([с. 493](#p-493)) | • Локальная болезненность и припухлость над пораженным участком кости • Локальная боль и боль при движении • Отказ двигать пораженной конечностью или переносить тяжесть тела на больную ногу | | Инфекционный эндокардит ([с. 381](#p-381)) | • Необъяснимая потеря веса • Увеличение селезенки • Бледность • Шум в сердце или основное заболевание сердца • Петехии, утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки») или точечные кровоизлияния в ногтевое ложе | | Бруцеллез ([с. 304](#p-304)) | • В анамнезе употребление некипяченого молока или других молочных продуктов • Хроническая рецидивирующая или затяжная лихорадка • Общее недомогание, боль в костях и мышцах, боль в нижней части спины или в тазобедренных суставах, увеличение селезенки, лимфаденопатия, бледность • Важна информация о распространенности этого заболевания в данной местности | | Болезнь Лайма ([с. 306](#p-306)) | • Укус клеща в анамнезе • Распространенность этого заболевания в данной местности • Мигрирующая эритема • Высокая температура, повышенная утомляемость, головная боль, боли в мышцах | | Клещевая лихорадка ([с. 308](#p-308)) | • Педикулез или укус клеща в анамнезе • Важна информация о распространенности этого заболевания в данной местности • Рецидивирующие эпизоды (продолжительностью 3–5 дней) высокой температуры, озноба, головной боли, мышечных и суставных болей, рвоты • Между эпизодами ребенок не проявляет никаких симптомов | | Риккетсиоз (средиземноморская пятнистая лихорадка) ([с. 309](#p-309)) | • Укус клеща в анамнезе • Внезапное начало, сопровождающееся высокой температурой, ознобом, мышечными и суставными болями, сильной головной болью • Черная изъязвленная корочка \[tache noire — черное пятно (фр.)] в месте укуса • Через 3–5 дней после подъема температуры возникает разлитая макулярная сыпь, затем пятнисто-папулезная, иногда петехиальная | | Высокая температура, сопровождающая ВИЧ-инфекцию ([с. 736](#p-736)) | • Затяжная или рецидивирующая высокая температура • Рецидивирующие инфекции (3 или более эпизода тяжелых бактериальных инфекций в течение 12 месяцев) • Кандидоз полости рта, хронический паротит, генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени без видимой причины, неврологические расстройства, ВИЧ-дерматит | | Брюшной тиф | • Недавняя поездка • Высокая температура, не спадающая на протяжении нескольких дней • Запор, диарея, рвота, боль в животе, головная боль, кашель, транзиторная сыпь, увеличение печени и селезенки • У подростков может сопровождаться спутанностью сознания | | Ревматологические заболевания | Ревматологические заболевания | | Острая ревматическая лихорадка ([с. 279](#p-279)) | • Недавно перенесенная скарлатина или тонзиллит • Мигрирующие боли в суставах • Шумы в сердце • Ревматические подкожные узелки, ревматическая эритема • Хорея Сиденгама | | Ювенильный идиопатический артрит ([с. 498](#p-498)) | • Болезненность и/или отечность одного или нескольких суставов на протяжении нескольких недель • Высокая температура, не спадающая на протяжении нескольких дней • Сыпь (макулярная, обычно на туловище) • Лимфаденопатия, увеличение селезенки и/или печени | | Системная красная волчанка | • Высокая температура, не спадающая на протяжении нескольких дней • Потеря веса • Бледность, повышенная утомляемость • Сыпь («волчаночная бабочка», фотосенсибилизация) • Болезненность и/или отечность суставов • Лимфаденопатия | | Заболевания, связанные с новообразованиями | | | Злокачественные новообразования | Любой из следующих признаков: обильное потоотделение, бледность, кровоподтеки, увеличение печени или селезенки, петехии, боли в костях, мешающие обычной жизнедеятельности ребенка, отсутствие аппетита, потеря веса, рвота, повышенная утомляемость, лимфаденопатия | | Прочие нарушения | | | Делегированный синдром Мюнхгаузена ([с. 756](#p-756)) | • Симптомы и признаки появляются (в том числе повторно) или ребенок сообщает о них только в присутствии родителя или опекуна • Как только исчезают предыдущие симптомы, появляются новые • Необычно частое посещение медицинских служб • Необъяснимо плохая реакция на назначенное лечение | ### Лихорадка неясной этиологии Лихорадка неясной этиологии — это высокая температура, которая документально подтверждена медицинским работником и остается без объяснимой причины в течение 3 недель амбулаторного или 1 недели стационарного наблюдения. Большинство случаев представляют собой нетипичное течение распространенных заболеваний. Основными причинами лихорадки неясной этиологии являются инфекции, ревматологические заболевания, новообразования и повышение температуры, вызванное приемом лекарственных препаратов. Чтобы провести дальнейшие исследования и назначить лечение, обратитесь к педиатрическим справочникам, в которых вы найдете информацию о дополнительных и менее распространенных причинах. ### Абсцесс Абсцесс — это скопление гноя, обычно вызванное бактериальной инфекцией, которое может возникнуть в любом месте организма. Существует два основных типа абсцессов: абсцессы кожи или мягких тканей ([с. 460](#p-460)) и внутренние (глубокие) абсцессы, которые могут развиваться в любом органе или в пространстве между ними. Внутренние абсцессы сложнее поддаются диагностике и могут сопровождаться длительным повышением температуры. Зачастую они развиваются как осложнения уже имеющихся патологий (например, при осложненном аппендиците или в послеоперационный период). ### Признаки и симптомы Признаки и симптомы внутреннего (глубокого) абсцесса: * повышение температуры в отсутствие явного очага инфекции; * локальная болезненность или боль (например, при подозрении на внутрибрюшной абсцесс она возникает при пальпации живота); * общее недомогание; * специфические признаки в зависимости от локализации абсцесса — поддиафрагмальный, поясничной мышцы, забрюшинный, абсцессы легкого, почки и др. ### Лабораторные и инструментальные исследования * При наличии возможностей — УЗИ. * В зависимости от предполагаемой локализации абсцесса направьте ребенка к специалисту для проведения дальнейших исследований (магнитно-резонансной томографии (МРТ)). ### Лечение и направление к специалистам Направьте ребенка к специалисту для дальнейшей оценки состояния и проведения лечения (чрескожного дренирования или хирургического вмешательства). ### Последующее наблюдение Убедитесь, что курс назначенных специалистом антибиотиков был завершен в соответствии с планом лечения. После взятия образцов жидкости или гноя из абсцесса скорректируйте вид антибиотиков в соответствии с результатами бактериологического посева и анализа на чувствительность. ### Бруцеллез Бруцеллез, также известный как «ундулирующая лихорадка», «средиземноморская лихорадка» или «мальтийская лихорадка», представляет собой инфекционное заболевание, которое передается человеку при непосредственном контакте с инфицированными животными (крупный рогатый скот, козы, овцы, свиньи, собаки) или при употреблении инфицированной пищи (некипяченое молоко или другие молочные продукты). Важна информация о распространенности этого заболевания в данной местности. ### Признаки и симптомы * В анамнезе употребление некипяченого молока или других молочных продуктов. * Инкубационный период: 2–4 недели, иногда дольше. * Хроническая рецидивирующая или затяжная лихорадка. * Общее недомогание, боль в костях и мышцах, боль в нижней части спины или в тазобедренных суставах, головная боль. * Увеличение селезенки, увеличение печени, лимфаденопатия, бледность. ### Осложнения Спондилоартрит, нейробруцеллез, эндокардит, пневмония, абсцессы. ### Лабораторные и инструментальные исследования * Анализ крови: анемия, лейкопения или лейкоцитоз, лимфоцитоз, тромбоцитопения, небольшое повышение уровня СРБ и СОЭ. Для подтверждения диагноза необходим один из следующих результатов: * положительный результат бактериологического посева крови или мочи (при необходимости исследования других образцов, например костного мозга, спинномозговой или синовиальной жидкости, направьте ребенка в стационар) или * серологический анализ на антитела к Brucella sp. — рост титра антител по крайней мере в 4 раза при сравнении образцов, полученных с интервалом в 2 недели или более (во время острой фазы и спустя 2 или более недели). ### Лечение * Детям от 8 лет назначьте доксициклин перорально (в течение 6 недель) и стрептомицин в/м (в течение 2–3 недель) или рифампицин перорально (в течение 6 недель) (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)). * Детям младше 8 лет назначьте триметоприм-сульфаметоксазол перорально (в течение 6 недель) и рифампицин перорально (в течение 6 недель). * Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии ребенку с высокой температурой на дому и сообщите, когда они должны прийти на повторный прием ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). ### Направление к специалисту При подозрении на любые осложнения, а также при необходимости проведения исследований для подтверждения диагноза направьте ребенка в стационар. ### Болезнь Лайма Болезнь Лайма, также известная как боррелиоз Лайма, вызывается спирохетой вида Borrelia burgdorferi. Заражение происходит через укус инфицированных клещей рода Ixodes, обычно летом. Важна информация о распространенности этого заболевания в данной местности. Как правило, при отсутствии лечения через 3–12 недель после укуса клеща болезнь диссеминирует, что сопровождается все более тяжелыми симптомами и возникновением осложнений. ### Признаки и симптомы * Укус клеща в анамнезе. При локализованном заболевании на ранней стадии: * Мигрирующая эритема: на ранней стадии поражение кожи проявляется в виде расширяющегося кольца со свободной от поражения центральной зоной в месте укуса клеща. Поражение может иметь самую разную форму, обычно безболезненно и не зудит. Без лечения сыпь распространяется по телу. * Высокая температура, повышенная утомляемость, головная боль, миалгия. ### При диссеминированном заболевании на ранней стадии: * Множественная мигрирующая эритема. * Утрата способности к мимическим движениям на одной или обеих сторонах лица (паралич периферического лицевого нерва). * Сильные головные боли, сопровождаемые ригидностью затылочных мышц (менингит). * Учащенное сердцебиение (кардит). * Заболевания глаз (конъюнктивит). На поздней стадии: * Боли в суставах (артрит), обычно в одном суставе (коленном). ### Лабораторные и инструментальные исследования * В большинстве случаев диагноз ставится на основании укуса клеща в анамнезе и мигрирующей эритемы, исследования не требуются. Серологическое тестирование на антитела к B. burgdorferi или обнаружение спирохет в мазке крови. ### Лечение * На ранней стадии инфекции (при мигрирующей эритеме и отсутствии признаков диссеминированного заболевания) назначьте доксициклин в течение 10 дней или амоксициллин в течение 14 дней или цефуроксим в течение 14 дней (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)). Если у ребенка или подростка возникают другие клинические проявления болезни, продолжительность лечения следует увеличить. ### Направление к специалисту При появлении любых признаков диссеминированного заболевания на ранней стадии направьте ребенка к специалисту или в стационар. ### Профилактика * Только в том случае, если с момента удаления клеща прошло менее 72 часов и укус может быть классифицирован как несущий высокую степень риска (клещ принадлежит к роду Ixodes, укус произошел в высокоэндемичной местности и клещ находился на теле не менее 36 часов), дайте профилактическую единичную дозу доксициклина перорально (4,4 мг/кг, не более 200 мг). * Объясните опекунам, как избежать укуса клеща и что делать при укусе ([блок рекомендаций 28](#blok-rekomendacij-28)). ### Блок рекомендаций 28. Предупреждение и лечение укусов клещей ### Как избежать укуса клеща и что делать при укусе * Когда ребенок играет на траве или в лесу, убедитесь, что на нем надета одежда с длинными рукавами и штанинами. После игр на улице разденьте ребенка и осмотрите его одежду и все тело, включая кожные складки, на предмет клещей и следов от их укусов. * В случае укуса удалите клеща как можно быстрее (см. рисунок). * Если у ребенка появились симптомы (например, мигрирующая эритема), обратитесь к врачу. Удаление клеща: удалите клеща чистым тонким пинцетом, захватив его как можно ближе к коже. Потяните вверх, прилагая постоянное и равномерное усилие. Не следует выкручивать клеща. ### Возвратная клещевая лихорадка Возвратную клещевую лихорадку вызывает ряд бактерий рода Borrelia, она передается через укус инфицированного клеща. Важна информация о распространенности этого заболевания в данной местности. ### Анамнез * Рецидивирующие эпизоды (продолжительностью 3–5 дней) высокой температуры с ознобом и потливостью. * Неспецифические симптомы в период подъема температуры: головная боль, миалгия, артралгия, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, кашель. * Между эпизодами ребенок не проявляет никаких симптомов. ### Физикальное обследование У ребенка могут наблюдаться следующие признаки: * сыпь (макулярная на туловище, петехии); * увеличение печени и селезенки; * желтуха; * покраснение глаз; * снижение уровня сознания. ### Лабораторные и инструментальные исследования Подтверждением диагноза является присутствие спирохет в мазке крови (при микроскопии). ### Лечение * Назначьте доксициклин перорально в течение 10 дней (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)). Если доксициклин противопоказан (при тяжелых аллергических реакциях, токсическом поражении печени в анамнезе), назначьте эритромицин перорально в течение 10 дней. * Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии у ребенка с высокой температурой на дому и сообщите, когда они должны прийти на повторный прием ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). * Объясните опекунам, как избежать укуса клеща в будущем и что делать при укусе ([блок рекомендаций 28](#blok-rekomendacij-28)). ### Риккетсиоз (средиземноморская пятнистая лихорадка) Риккетсиоз вызывают бактерии рода Rickettsia conorii, распространенные в Средиземноморье. Заболевание передается через укус собачьего клеща. ### Признаки и симптомы * Внезапное начало, сопровождающееся высокой температурой, ознобом, мышечными и суставными болями, сильной головной болью. * Черная изъязвленная корочка \[tache noire — черное пятно (фр.)], темный струп в месте укуса. * Через 3–5 дней после повышения температуры возникает разлитая пятнистая сыпь, которая затем становится пятнисто-папулезной с округлыми папулами, напоминающими пуговицы; иногда сыпь петехиальная. Сыпь начинается на ладонях и подошвах, затем распространяется на туловище и живот. ### Лабораторные и инструментальные исследования Для подтверждения диагноза необходимо серологическое исследование, ПЦР-тест и бактериологический посев крови. ### Лечение * Как только у вас появится подозрение на диагноз, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, назначьте доксициклин перорально в течение 7–10 дней (дозировки см. на [с. 962](#p-962)). Если доксициклин противопоказан (при тяжелых аллергических реакциях, токсическом поражении печени в анамнезе), назначьте азитромицин перорально в течение 7–10 дней. * Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии у ребенка с высокой температурой на дому и сообщите, когда они должны прийти на повторный прием ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). * Объясните опекунам, как избежать укуса клеща в будущем и что делать при укусе ([блок рекомендаций 28](#blok-rekomendacij-28), [с. 307](#p-307)). ### 6.3.4 Рецидивирующая лихорадка Синдромы рецидивирующей или периодической лихорадки характеризуются 3 или более эпизодами лихорадки неясной этиологии на протяжении 6-месячного периода, которые разделены не менее чем 7-дневными промежутками. Эпизоды повышения температуры обычно сопровождаются различными симптомами, а между эпизодами ребенок или подросток обычно чувствует себя хорошо. Поскольку для детей младшего возраста характерно частое повышение температуры, в основном на фоне повторных острых вирусных инфекций, выявить синдром рецидивирующей лихорадки может быть сложно. Это заболевание редко встречается в детском возрасте, однако важно вовремя распознать его для своевременной постановки диагноза и проведения соответствующего лечения. #### Таблица 45. Дифференциальная диагностика рецидивирующей лихорадки | Характеристики | Дифференциальный диагноз | | ------------------------------------------------------------------------ | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Повышение температуры через нерегулярные промежутки времени | Инфекции: • вирусные: ВЭБ, парвовирус B19 ([с. 290](#p-290)), ВПГ ([с. 277](#p-277)); • атипичные микобактерии, бруцеллез ([с. 304](#p-304)), боррелиоз ([с. 306](#p-306)); • малярия. Воспалительные или аутоиммунные заболевания: • ювенильный идиопатический артрит ([с. 498](#p-498)); • системная красная волчанка; • рецидивирующий полихондрит; • болезнь Крона; • болезнь Бехчета. Злокачественные новообразования: • лимфома. | | Повышение температуры через регулярные промежутки времени | • Синдром Маршалла (PFAFA-синдром) • Циклическая нейтропения | | Редкие эпизоды повышения температуры через регулярные промежутки времени | • Семейная средиземноморская лихорадка (см. ниже) • Гипер-IgD-синдром • Инфицирование ВЭБ | ВПГ — вирус простого герпеса; ВЭБ — вирус Эпштейна — Барр; PFAFA-синдром — синдром периодической лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом и лимфаденитом. ### Семейная средиземноморская лихорадка Семейная средиземноморская лихорадка — это наследственное аутоиммунное воспалительное заболевание, наиболее распространенное среди лиц турецкого, армянского, североафриканского, еврейского и арабского происхождения. ### Признаки и симптомы * Рецидивирующие приступы лихорадки продолжительностью 1–3 дня или больше, повторяющиеся каждые 1–4 недели. Между эпизодами симптомы отсутствуют. * Боли в суставах (в основном бедренном, коленном, голеностопном). * Боль в животе (стерильный перитонит). * Боль в груди (односторонний плеврит). * Сыпь, напоминающая рожистое воспаление. ### Направление к специалисту Направьте ребенка к специалисту для подтверждения генетического заболевания и проведения лечения. ### 6.3.5 Высокая температура у ребенка, прибывшего из-за границы Информация, приведенная в данном разделе, относится ко всем детям или подросткам, которые вернулись из поездки (туристической, к друзьям или родственникам), а также были усыновлены в другой стране или иммигрировали. ### Анамнез * Подробная информация о поездке (маршрут, продолжительность); время, прошедшее с момента возвращения; дата появления симптомов. * Обстановка в поездке: сельская или городская местность, условия жизни, высота над уровнем моря, сезон (муссонный, сухой). * Контакты с возможными источниками заражения: грязная вода, пища (непастеризованные молочные продукты, мясо, морепродукты, недостаточно обработанные продукты), купание в пресной воде, укусы насекомых (особенно комаров, клещей), укусы животных или другие контакты с ними, сексуальные контакты (в соответствующем возрасте), контакты с больным (больными). * Вакцинация, химиопрофилактика малярии, одежда, сетки от насекомых, репелленты. ### Физикальное обследование Проведите полный медицинский осмотр. Ищите: * аускультация грудной клетки: астмоидное дыхание, влажные хрипы; * живот: увеличенная печень или селезенка, болезненность; * осмотр кожи: бледность, желтуха, сыпь, пурпура, следы укусов; * увеличенные лимфатические узлы; * неврологическое обследование: спутанность сознания, очаговый дефицит. ### Дифференциальная диагностика Помимо распространенных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры ([таблицы 38, с. 268](#p-268), [39, с. 269](#p-269) и [41, с. 283](#p-283)), проанализируйте возможные причины завозного случая лихорадки на основе сопутствующих признаков и продолжительности периода повышенной температуры в соответствии с таблицей 46. Дополнительную информацию см. в других разделах настоящего справочника и в других справочниках. При необходимости направьте ребенка к специалисту или в стационар. #### Таблица 46. Дифференциальная диагностика завозного случая лихорадки | Сопутствующие признаки | Дифференциальная диагностика | | -------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Высокая температура без локальных симптомов | • Малярия • Лихорадка денге • Брюшной тиф • Шистосомоз • Туберкулез ([с. 746](#p-746)) • Острый вирусный гепатит ([с. 485](#p-485)) • Бруцеллез ([с. 304](#p-304)) • Геморрагические лихорадки • Лептоспироз • Риккетсиоз • Амебный абсцесс печени (Entamoeba histolytica) | | Высокая температура с респираторными симптомами | • Коронавирусная респираторная инфекция (MERS-CoV, SARS-CoV-2) ([с. 217](#p-217)) • Туберкулез ([с. 746](#p-746)) • Легионеллез • Лептоспироз • Ку-лихорадка • Острый шистосомоз • Малярия • Гистоплазмоз • Синдром Лёффлера • Стронгилоидоз • Грибковая инфекция | | Высокая температура с неврологическими симптомами (снижение уровня сознания, судороги) | • Малярия • Вирусный или бактериальный менингит ([с. 272](#p-272)) • Японский энцефалит • Африканский трипаносомоз (сонная болезнь) • Нейроцистицеркоз • Сыпной тиф | | Высокая температура, сопровождающаяся диареей | • Брюшной тиф • Шигеллез ([с. 329](#p-329)) • Другие энтеропатогены, например Campylobacter sp. • Лихорадка денге • Малярия | | Высокая температура, сопровождающаяся сыпью | • Лихорадка денге • Чикунгунья • Брюшной тиф • Вирус зика • Риккетсиоз • Корь ([с. 285](#p-285)) • Болезнь Лайма ([с. 306](#p-306)) • Острая ВИЧ-инфекция ([с. 736](#p-736)) • Геморрагические лихорадки • Лептоспироз • Сыпной тиф | ### ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА У РЕБЕНКА, ПРИБЫВШЕГО ИЗ-ЗА ГРАНИЦЫ | Сопутствующие признаки | Дифференциальная диагностика | | ----------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Высокая температура, сопровождающаяся желтухой | • Малярия • Острый вирусный гепатит ([с. 485](#p-485)) • Лихорадка денге • Лептоспироз • Бруцеллез ([с. 304](#p-304)) • Желтая лихорадка • Геморрагические лихорадки • Сыпной тиф | | Высокая температура, сопровождающаяся увеличением селезенки | • Малярия • Мононуклеозный синдром (ВЭБ, ЦМВ, ВИЧ) ([с. 292](#p-292)) • Висцеральный лейшманиоз • Брюшной тиф • Бруцеллез ([с. 304](#p-304)) • Трипаносомоз • Шистосомоз | | Высокая температура, сохраняющаяся свыше 7 дней | • Малярия • Брюшной тиф • Туберкулез ([с. 746](#p-746)) • Висцеральный лейшманиоз • Ку-лихорадка • Бруцеллез ([с. 304](#p-304)) • Токсоплазмоз • Острая ВИЧ-инфекция ([с. 736](#p-736)) • Шистосомоз | MERS-CoV — коронавирус ближневосточного респираторного синдрома, SARS-CoV-2 — коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома - 2, ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, ВЭБ — вирус Эпштейна — Барр, ЦМВ — цитомегаловирус. --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-3-vysokaya-temperatura.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.