# 6.28 Сниженное настроение и депрессия
### Направление к специалисту
Немедленно направьте к специалисту ребенка с любыми признаками повышенного внутричерепного давления, черепно-мозговой травмы или менингита.
Направьте ребенка к специалисту для дальнейшей оценки в следующих случаях:
* при быстром увеличении окружности головы;
* если макроцефалия сопровождается другими признаками и симптомами;
* при наличии признаков, характерных для конкретного синдрома, - для проведения генетических тестов.
Депрессивное настроение часто встречается у детей и подростков. Как правило, сам ребенок или подросток не предъявляет жалоб на депрессию; врачу об этом сообщают другие лица.
Эпизоды сниженного настроения распространены в подростковом возрасте. Большинство из них не свидетельствует о какой-либо патологии, представляет собой эмоциональную реакцию на повседневные трудности и не требует медицинского вмешательства. Тщательно обследуйте ребенка и проведите различие между депрессией и колебаниями настроения или краткосрочными эмоциональными реакциями на повседневные трудности. Эпизоды депрессии, в особенности продолжительные и тяжелые, могут негативно влиять на личную, семейную и общественную жизнь ребенка, его учебу и другие занятия.
* Большое депрессивное расстройство может вызывать суицидальные мысли или намерения ([с. 624](#p-624)).
### Анамнез
Симптомы, характерные для детей младшего возраста, включают в себя раздражительность, приступы гнева и агрессию. У подростков симптоматика обычно бывает такой же, как у взрослых пациентов. В большинстве случаев дети и подростки не обращаются за консультацией по поводу сниженного настроения, а страдают от симптомов, которые указывают на депрессию или выражают ее, включая усталость, головные, мышечные боли или боли в животе.
Основные симптомы депрессии, которые должны присутствовать в течение как минимум 2 недель:
* Грусть, раздражительность, подавленность.
* Утрата интереса к различным занятиям или удовольствия от них.
Кроме того, в течение как минимум 2 недель должны присутствовать несколько симптомов из следующего списка:
* Нарушение сна или слишком продолжительный сон.
* Существенное нарушение аппетита или изменение веса (уменьшение или увеличение).
* Задержка роста у детей.
* Убежденность в собственной бесполезности или чрезмерное чувство вины, низкое самовосприятие и самооценка.
* Повышенная утомляемость или потеря энергии.
* Снижение концентрации.
* Нерешительность.
* Заметное тревожное возбуждение или беспокойное состояние.
* Ощущение беспомощности или безысходности.
* Насильственные действия, самоповреждение, суицидальные мысли или попытки.
* Повторяющиеся необъяснимые физические симптомы.
Для выявления сниженного настроения и депрессии у детей старшего возраста и подростков задайте следующие вопросы:
* Часто ли ты испытываешь ощущение подавленности, депрессии или безысходности?
* Пропал ли у тебя интерес к различным делам, энергия для занятий ими или удовольствие от них?
* Трудно ли тебе засыпать или спать без пробуждения?
* Испытываешь ли ты негативные чувства по отношению к себе?
* Ты слишком мало или слишком много ешь, причиняешь вред себе или другим?
* Появляются ли у тебя мысли о том, что тебе было бы лучше умереть?
* **Анамнез:**
* схожие нарушения;
* госпитализации в психиатрический стационар;
* назначение лекарственных препаратов по поводу психических, неврологических или связанных со злоупотреблением психоактивными веществами нарушений;
* суицидальные попытки.
* Случаи депрессии, злоупотребления психоактивными веществами или самоубийств в семейном анамнезе.
* **Психосоциальный анамнез:**
* Сложности в повседневной жизни: дома, в школе, в отношениях с людьми;
* Стрессы или провоцирующие факторы, например разлад в семье, развод родителей, семейно-бытовое насилие, издевательства в школе, потеря родственника, друга, домашнего животного или объекта влюбленности;
* Методы преодоления трудностей и социальная поддержка (со стороны семьи, школы, общинных служб);
* Отношения с родителями или опекунами;
* Обстановка в доме, условия жизни, состав домохозяйства.
Конкретные диагностические критерии см. в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам пятой редакции (DSM-5).
### Физикальное обследование
* Проведите целенаправленное физикальное обследование с учетом результатов анамнеза.
* Исключите все соматические патологии, которые могут выглядеть сходно с депрессией или усугублять ее (см. раздел «Дифференциальная диагностика» ниже).
* Оцените внешний вид, поведение, настроение и эмоциональные реакции.
* Оцените содержание мыслей (то, о чем думает пациент): суицидальные мысли, фобии, галлюцинации, бред, навязчивые идеи.
*Рис. Иллюстрация к разделу о физикальном обследовании при депрессии*
### Дифференциальная диагностика
Проверьте, существуют ли другие объяснения симптомов:
* Нормальная реакция на провоцирующий фактор или стресс.
* Жестокое обращение с ребенком ([с. 753](#p-753)).
* Соматические патологии, которые могут выглядеть сходно с депрессией или усугублять ее, например анемия ([с. 475](#p-475)), недостаточность питания ([с. 602](#p-602)), гипотиреоз, ожирение ([с. 608](#p-608)), побочные эффекты лекарственных препаратов (кортикостероиды), диабет ([с. 709](#p-709)).
* **Психические расстройства (часто более одного):**
* тревожность ([с. 628](#p-628));
* маниакальный эпизод (эпизоды): повышенное или раздражительное настроение, экспансивность, гиперактивность, чрезмерная импульсивность;
* клинически необъяснимые физические симптомы ([с. 657](#p-657));
* шизофрения ([с. 642](#p-642));
* злоупотребление психоактивными веществами ([с. 767](#p-767));
* проблемы с учебой.
### Лечение
* Разработайте план лечения с участием ребенка старшего возраста или подростка, его опекуна и специалистов (при необходимости). Специалист может предложить различные виды психотерапии (когнитивно-поведенческую терапию или семейную терапию).
* Предоставьте опекунам рекомендации по обеспечению благополучия детей или подростков ([с. 129](#p-129)).
* Проведите психосоциальные вмешательства, направленные на ребенка или подростка, его опекунов и учителей ([с. 765](#p-765)).
* **Рекомендуйте снизить уровень стресса и участвовать в повседневных делах и жизни местного сообщества:**
* Обсудите с ребенком или подростком, что может помочь им почувствовать себя лучше.
* Определите вид предыдущей общественной деятельности, которая при возобновлении может потенциально поддержать ребенка или подростка: например, физическая активность, общественная деятельность вместе с друзьями и членами семьи.
* Объясните, что начало или возобновление деятельности, которая раньше доставляла удовольствие, поможет улучшить настроение, несмотря на сложность ситуации.
* Рекомендуйте укрепить взаимоотношения с родителями и друзьями.
* Посоветуйте вставать и ложиться спать в одно и то же время, регулярно питаться.
* Свяжите ребенка или опекуна с другими ресурсами, доступными в местном сообществе: группами самопомощи, консультационными службами.
* Узнайте, можно ли улучшить условия жизни ребенка или подростка (например, в отношении школьной обстановки или досуга).
* Как можно активнее задействуйте опекунов.
* Лечите нарушения сна ([с. 643](#p-643)) и другие сопутствующие заболевания, например тревожность ([с. 628](#p-628)).
> **НЕ применяйте** медикаментозное лечение в качестве терапии первого ряда.
Если психологические вмешательства оказались неэффективными, направьте ребенка к детскому психиатру или проконсультируйтесь с ним для назначения психофармакологической терапии (например, антидепрессантами).
### Направление к специалисту
Немедленно направьте ребенка в стационар в следующих случаях:
* Акты самоповреждения с признаками отравления или интоксикации, кровотечение из нанесенной самому себе раны, потеря сознания или сильная заторможенность.
* Текущие или прошлые мысли, план или попытка самоповреждения или самоубийства у человека, который в настоящее время крайне возбужден, агрессивен, расстроен или неконтактен ([с. 624](#p-624)).
Направьте ребенка к специалисту в следующих случаях:
* Продолжительная и тяжелая депрессия.
* После 2-6 месяцев вмешательств первого ряда улучшения отсутствуют.
*Рис. Иллюстрация к разделу о направлении к специалисту при депрессии*
### Последующее наблюдение
Следите за успехами и соблюдением режима психотерапевтического лечения. При каждом визите заново оценивайте и контролируйте симптомы, поведение и функции ребенка или подростка.
### При отсутствии улучшений:
* Проведите дополнительное психообразование и консультации по вопросам воспитания детей.
* Проанализируйте психосоциальные вмешательства и пересмотрите план лечения.
* Привлеките ребенка или подростка и опекунов к процессу принятия решений.
* Предложите более часто проводить регулярные повторные консультации.
* Рассмотрите возможность направить ребенка к специалисту (см. выше).
**При наличии улучшений:**
* Придерживайтесь плана лечения и продолжайте наблюдение, пока симптомы не ослабнут или совсем не исчезнут.
* Если пациент принимает лекарственные препараты, рассмотрите возможность постепенного снижения дозировки при консультации со специалистом.
* Если пациент не принимает лекарственные препараты, уменьшите частоту консультаций при исчезновении симптомов, при условии, что ребенок или подросток способен полноценно функционировать в повседневной жизни.
> Прием антидепрессантов может усугубить суицидальные мысли. При их назначении попросите подростка приходить на прием еженедельно в течение первых 4 недель для контроля на предмет суицидальных мыслей или планов ([с. 624](#p-624)).
---
# Agent Instructions: Querying This Documentation
If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question.
Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter:
```
GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-28-depressiya.md?ask=
```
The question should be specific, self-contained, and written in natural language.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.
Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.