# 6.25 Боль
### Батарейки-«таблетки»
Батарейки-«таблетки» (маленькие плоские батарейки, которые используются в часах и других электронных устройствах) очень опасны для детей младшего возраста. Их проглатывание может вызывать осложнения, угрожающие жизни. Батарейка, застрявшая в пищеводе, может причинить тяжелые ожоги всего за 2 часа.
### Лабораторные и инструментальные исследования
* Немедленно проведите рентгенографию, чтобы определить местоположение батарейки-«таблетки».
### Лечение и направление к специалистам
* Если у ребенка отсутствуют симптомы, диагноз был поставлен своевременно (не более 12 часов с момента проглатывания), а батарейка находится ниже пищевода, попросите опекунов проверять, вышла ли батарейка с калом. Проведите повторную рентгенографию через 7-14 дней. Если батарейка все еще находится в организме, направьте ребенка в стационар.
* Немедленно направьте ребенка в стационар в следующих ситуациях:
* Отсутствует возможность проведения рентгенографии.
* Батарейка задержалась в пищеводе. Необходимо срочное (желательно в течение менее 2 часов) удаление эндоскопическим путем.
* Диагноз был поставлен несвоевременно (более 12 часов с момента проглатывания), даже если батарейка уже миновала пищевод: чтобы исключить повреждение пищевода и кровеносных сосудов, необходимо провести дальнейшие исследования (эндоскопию, компьютерную томографию) даже у ребенка с отсутствием симптомов.
Боль - это неприятное физическое и эмоциональное ощущение, вызванное реальным или потенциальным повреждением тканей. Чрезвычайно важно уметь оценивать и лечить боль в следующих ситуациях:
* Острая боль в чрезвычайных ситуациях (например, при обширных ожогах) или при патологиях, требующих немедленного направления к специалисту (например, при перекруте яичка).
* Острая боль (продолжительностью менее 3 месяцев), вызванная заболеванием, например острым средним отитом.
* Хроническая боль (постоянная или рецидивирующая в течение более 3 месяцев).
* Обезболивание у детей с долгосрочными потребностями в помощи, например при серповидно-клеточной анемии.
* Обезболивание в терминальной стадии заболевания (см. раздел «Паллиативная помощь», [с. 775](#p-775)).
* Обезболивание при проведении различных медицинских процедур ([с. 599](#p-599)).
### Оценка
Чтобы определить характер, выраженность и отклик боли на лечение, проведите ее оценку. У детей младшего возраста на боль указывают следующие невербальные признаки:
* Ребенок требует повышенного внимания.
* Необычно тихое поведение.
* Беспокойство.
* Хныкание.
* Всхлипывание.
* Поза «испуганного оцепенения».
* Заторможенность.
* Раздражительность, ребенка невозможно утешить.
* Необычная поза.
* Нежелание двигаться.
* Пронзительный крик.
* Агрессивность.
### Характеристики боли:
* Место (локализация).
* Иррадиация (отдача).
* Интенсивность (используйте соответствующую шкалу для оценки боли, [с. 596](#p-596)).
* Время начала.
* Характер: острая, колющая, тупая, жгучая.
* Продолжительность, частота приступов.
* Факторы, усугубляющие и облегчающие состояние.
* Тревога, которую вызывает боль и ее влияние на ребенка.
Влияние боли на показатели жизненно-важных функций:
* Увеличение ЧСС.
* Увеличение или уменьшение частоты дыхания.
* Повышение артериального давления во время приступов острой боли.
* Снижение насыщения крови кислородом во время приступов острой боли.
У детей и подростков с хронической болью:
* Влияние боли на повседневную жизнь, например посещение школы, занятия спортом, другие виды деятельности и отношения с друзьями.
### Шкала для оценки боли
Чтобы определить интенсивность боли (слабая, умеренная или сильная), используйте утвержденную шкалу для оценки боли у детей с помощью изображений лиц или словесных описаний, соответствующих баллам от 0 (боль отсутствует) до 10 (невыносимая боль).
*Рис. Визуально-аналоговая шкала оценки боли с лицами от улыбающегося до плачущего, окрашенными от зелёного к красному.*
### Лечение боли
Цель лечения заключается в смягчении, взятии под контроль и предотвращении боли во всех ситуациях. Неконтролируемая боль подчиняет себе жизнь ребенка и его семьи.
Как правило, для лечения боли используются анальгетические препараты (например, парацетамол или ибупрофен). При необходимости проводится иммобилизация. Кроме того, родители или опекуны должны отвлекать, утешать и успокаивать ребенка.
* По возможности лечите основную причину боли.
* Давайте анальгетики регулярно (по часам), не допуская ситуации, когда ребенку дают следующую дозу анальгетика лишь при повторном возникновении сильной боли.
* При назначении анальгетиков выбирайте наиболее подходящий, простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения, по возможности пероральный. Если это возможно, избегайте внутримышечного и внутривенного введения препаратов, так как оно может быть болезненным, а при внутримышечном введении обезболивающий эффект достигается не сразу.
* Подбирайте индивидуальную дозу для каждого ребенка и постепенно меняйте ее для достижения хорошего обезболивающего эффекта (в особенности это касается морфина). При «прорывной» боли необходимы дополнительные дозы препаратов, которые могут варьироваться.
* Научите опекуна давать обезболивающие препараты.
* Каждые 2-3 дня повторно оценивайте потребность в обезболивающих мероприятиях и их эффективность, ориентируясь на изменения уровня боли.
* Предупреждайте, выявляйте и лечите побочные эффекты анальгетических препаратов, например запор, зуд, головокружение, тошноту.
### Выбор анальгетиков в зависимости от интенсивности боли
Давайте анальгетики в два этапа в зависимости от того, какую боль испытывает ребенок - слабую, умеренную или сильную. Используйте следующие препараты:
### Слабая боль (0-3 балла)
* Если ребенку больше 3 месяцев и он может принимать лекарства перорально, назначьте парацетамол 10-15 мг/кг каждые 4-6 ч или нестероидный противовоспалительный препарат, например ибупрофен 5-10 мг/кг каждые 6-8 ч.
* Если ребенку меньше 3 месяцев, назначайте только парацетамол.
> **НЕ назначайте** аспирин (ацетилсалициловую кислоту) детям младше 16 лет в связи с риском развития синдрома Рея.
Умеренная (4-6 баллов) или сильная (7-10 баллов) боль, а также боль, не реагирующая на вышеописанную терапию.
* Используйте более сильные анальгетики, доступные в ваших условиях.
* Назначьте морфин перорально или в/в каждые 4-6 часов либо в форме непрерывной в/в инфузии.
* Рассчитайте точную дозу, ориентируясь на вес ребенка. Дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4). После того, как с помощью морфина удастся взять боль под контроль, эффективную дозу можно давать в форме перорального препарата замедленного высвобождения.
* Если развивается привыкание организма к морфину, его дозу необходимо увеличить для поддержания обезболивающего эффекта на прежнем уровне.
* При продолжительности приема морфина свыше 2 дней назначьте слабительное средство ([с. 366](#p-366)).
* При использовании морфина для лечения хронической боли помните о развитии зависимости.
Морфин может вызывать угнетение дыхания, поэтому после его приема требуется более тщательное наблюдение за ребенком.
### Дополнительные препараты
К распространенным препаратам, применяемым для обезболивания отдельно или в сочетании с вышеописанными анальгетиками, относятся следующие:
* Диазепам - при мышечных спазмах.
* Карбамазепин - при невралгических болях.
* Кортикостероиды (например, дексаметазон) - при боли, обусловленной сдавливанием нерва в результате воспалительного отека тканей.
### Немедикаментозные методы
Немедикаментозные методы используются для ослабления боли и снижения уровня стресса и страха.
* Объясните опекунам, какие методы могут использоваться на дому для ослабления боли и связанных с ней стресса и страха ([блок рекомендаций 39](#blok-rekomendacij-39)).
* Дети с хронической болью могут использовать психологическое преодоление боли с помощью когнитивно-поведенческой терапии и смежных методик (терапия принятия и ответственности, поведенческая терапия, релаксационная терапия).
### Направление к специалисту
* Если стандартная двухступенчатая схема обезболивания не помогает справиться с болью, направьте ребенка к специалисту по лечению боли.
### Блок рекомендаций 39. Обезболивание в домашних условиях
#### Как обезболивать ребенка в домашних условиях
* Не оставляйте ребенка одного, когда он испытывает боль.
* Выслушивайте ребенка; давайте ему понять, что его потребности имеют важное значение.
* Обеспечьте ребенку знакомую и уютную обстановку. Не разлучайте его с любимыми вещами, например с игрушкой, которую он берет в постель.
* Сделайте окружение ребенка комфортным (например, приглушите громкие звуки).
* Прикасайтесь к ребенку: обнимайте его, носите или держите на руках, кормите грудью, массируйте.
* Приложите к больному месту теплый или холодный компресс (например, из смоченной водой ткани).
* Зачастую боль уменьшается, если подуть на больное место или обмахнуть его.
* Никогда не заставляйте ребенка есть. Лучше предлагать ему легкие перекусы.
* Отвлекайте ребенка, например играми, музыкой или сказками.
* При хронической или с трудом поддающейся купированию боли рассмотрите возможность направить ребенка к специалистам, например для оказания паллиативной помощи и психосоциальной поддержки.
### Обезболивание при проведении медицинских процедур
При болезненных повреждениях кожи или слизистых оболочек либо во время болезненных медицинских процедур используйте один из следующих местных анестетиков ([с. 985](#p-985)):
* Лидокаин и прилокаин: нанесите на неповрежденную кожу перед проведением болезненной процедуры.
* Лидокаин, эпинефрин (адреналин) и тетракаин: нанесите на марлевый тампон и приложите к открытой ране; наилучший выбор при наложении швов. У детей младшего возраста должен применяться с осторожностью в связи с потенциальной системной абсорбцией (не оставляйте тампон больше чем на 20 минут).
* Местная инфильтрация лидокаином 3 мг/кг или бупивакаином 0,5-2,5 мг/кг.
#### Новорожденные и дети грудного возраста:
* Во время болезненных процедур, например вакцинации или взятия крови на анализ, попросите мать приложить ребенка к груди либо дайте ему пустышку или раствор сахарозы.
* При выборе варианта с раствором сахарозы дайте ребенку высосать 0,5 мл 24%-ного раствора сахарозы или нанесите раствор на язык за 2 минуты до начала процедуры. Используйте минимальное количество раствора, необходимое для обезболивания, и при необходимости давайте повторные дозы общим объемом до 2 мл за одну процедуру.
---
# Agent Instructions: Querying This Documentation
If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question.
Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter:
```
GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-25-bol.md?ask=
```
The question should be specific, self-contained, and written in natural language.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.
Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.