# 6.23 Травмы
*Рис. Иллюстрация раздела «Травмы»*
Большинство травм у детей являются предотвратимыми. Рекомендации относительно профилактики дорожно-транспортного травматизма, ожогов, падений, отравлений и утопления см. в разделе «Предотвращение непреднамеренного травматизма» ([с. 123–128](#p-123)).
> **НЕ пропустите** признаки небрежного и жестокого обращения или издевательств у ребенка с травмой. Проверьте, соответствует ли анамнез характеру травмы ([с. 753](#p-753)).
## 6.23.1 Раны, порезы и ссадины
Незначительные (например, раны) и поверхностные (например, порезы и ссадины) травмы часто встречаются у детей. Многие из них могут быть обработаны в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Эти травмы могут вызывать у ребенка и его семьи сильную тревогу. Как правило, ребенок испытывает страх и боль, а его родители могут беспокоиться по поводу будущих шрамов.
### Анамнез
* Механизм получения травмы.
* Время получения травмы.
* Другие нарушения здоровья, например хронические заболевания, сниженный иммунитет, диабет.
* Прием каких-либо лекарственных препаратов, например стероидов.
* Наличие прививки от столбняка.
* Боль (шкалу для оценки боли см. на [с. 596](#p-596)).
Информацию о ранах, вызванных укусами животных, см. на [с. 574](#p-574).
### Физикальное обследование
Перед оценкой любого повреждения проведите оценку по алгоритму ABCDE ([с. 846](#p-846)) и примите необходимые меры.
#### Внимательно осмотрите:
* Поверхностные раны, которые могут сопровождаться менее заметными серьезными повреждениями (потеря крови, черепно-мозговая травма, умышленное самоповреждение).
* Глубокие проникающие раны.
* Раны с подозрением на присутствие инородного тела.
* Раны с подозрением на повреждение нижележащих тканей.
#### Оцените следующие факторы:
* **Местоположение, размер и глубина повреждения:**
* Местоположение: повреждения на голове, лице и кончиках пальцев обильно кровоточат, но заживают легко и быстро; инфекция чаще возникает на загрязненных участках тела, например на ступнях.
* Размер: определяет характер обработки раны (наложение швов, клея, пластыря).
* Глубина: осмотрите все раны на предмет повреждения нижележащих тканей (костей, нервов, кровеносных сосудов, сухожилий и связок).
* Пульс, наполнение капилляров, цвет кожи (бледность), температура, чувствительность и моторные функции.
* Признаки раневой инфекции: боль, отек, покраснение, местное повышение температуры и гнойные выделения из раны.
### Лабораторные и инструментальные исследования
* Если в рану могло попасть стекло, проведите рентгенографию. Если вы удалили стекло из раны, необходимо провести повторную рентгенографию, чтобы убедиться в удалении всех осколков.
### Лечение
* Остановите любое кровотечение ([с. 877](#p-877)).
* Оцените уровень боли и проведите обезболивание ([с. 594](#p-594)).
* Обдумайте необходимость применения анксиолитических препаратов, например диазепама 0,2 мг/кг однократно перорально или мидазолама.
### Профилактика инфекций
* Тщательно промойте все раны, порезы и ссадины физиологическим раствором и антисептиком (10%-ный раствор повидон-йода или хлоргексидин глюконат 1,5%).
* При необходимости удалите из раны грязь, перед очисткой раны примените инфильтрационную анестезию (лидокаин 1% без эпинефрина (адреналина)).
* В большинстве случаев назначать антибиотики при ранах не следует. Рассмотрите возможность назначить пероральные антибиотики, например амоксициллин с клавулановой кислотой ([дозировки см. в приложении 4](#p-prilozhenie-4)), только при высоком риске инфицирования: если рана была получена более 12 часов назад или сопровождалась глубоким проникновением в ткани (например, при ударе грязной палкой или ножом, укусе животного).
### Лечение инфицированных ран
* Вскройте рану, если есть подозрение на наличие гноя.
* Обработайте рану антисептиком (10%-ный раствор повидон-йода или хлоргексидин глюконат 1,5%).
* Не туго тампонируйте рану влажными стерильными марлевыми салфетками. Меняйте повязку каждый день, при необходимости - чаще.
* Для борьбы с возможным заражением S. aureus назначьте клоксациллин перорально 15 мг/кг 4 раза в сутки или цефалексин, а если вы подозреваете, что в ране могла остаться грязь или инородное тело, амоксициллин с клавулановой кислотой 25 мг/кг 2 раза в сутки до исчезновения местного воспаления (обычно 5-7 дней).
### Закрывание ран
* Рассмотрите возможность закрыть рану. Показания к закрыванию раны и практические советы по использованию шовного материала, медицинского клея и лейкопластыря см. в [приложении 2](#p-prilozhenie-2).
> **НЕ закрывайте** загрязненные или инфицированные раны, а также раны, полученные более 12 часов назад (для ран на лице - более 24 часов назад): оставьте их открытыми до заживления.
* Чтобы избежать риска дальнейшего загрязнения, наложите соответствующие повязки.
* Раны на лице: обычно повязка не требуется.
* Повреждения на кончиках пальцев: закройте рану лейкопластырем ([с. 923](#p-923)), наложите давящую повязку и поднимите конечность вверх.
* Другие места: наложите повязку. Убедитесь, что она прилегает плотно, но не сдавливает слишком сильно.
* Рана на суставе: рассмотрите возможность шинирования широким бинтом.
* Ссадины: наложите не прилипающую повязку. При выделениях повязку нужно менять каждые 24-48 часов.
* Самые поверхностные ссадины: оставьте открытыми и обработайте антисептиком (например, повидоном).
### Наличие прививки от столбняка
* Убедитесь, что у ребенка есть действующая прививка от столбняка:
* Если основной курс вакцинации против столбняка был не завершен или предыдущая прививка была сделана более 5 лет назад, сделайте повторную прививку.
* При высоком риске инфицирования раны (например, если в рану попала грязь, фекалии, земля или слюна, при ожогах или глубоких колотых ранах), если основной курс вакцинации против столбняка был не завершен, также введите противостолбнячную сыворотку при ее наличии.
### Последующее наблюдение
Назначьте повторный прием через 4-5 дней. При повторном осмотре проверьте, не инфицирована ли рана (см. [раздел «Физикальный осмотр»](#p-6-23-1-fizikalnoe-obsledovanie)) и примите соответствующие меры, и убедитесь, что заживление происходит нормально.
### Направление к специалисту
Направьте ребенка к специалисту в следующих случаях:
* Рана находится в неудобном месте (на краю губы, на веке) или там, где нежелательно образование рубцов, то есть на лице.
* Рана затрагивает ногтевое ложе (чтобы избежать долгосрочной деформации ногтя при отрастании).
* Рана с подозрением на повреждение нижележащих тканей.
## 6.23.2 Закрытые (тупые) травмы
Закрытые травмы от удара, например ушибы и гематомы, встречаются часто и возникают при прямом контакте тупого предмета с телом. Ушиб возникает при скоплении крови под кожей после удара. Гематома - это более серьезный, обширный и глубокий ушиб, вызывающий боль и отек.
> **Внимательно ищите** признаки жестокого обращения с ребенком ([с. 753](#p-753)) - необычные свежие и старые ушибы, расположенные в нетипичных местах и не имеющие четкого объяснения.
### Физикальное обследование
Исключите перелом ([с. 585](#p-585)).
### Лечение
* Рекомендуйте приложить пакет со льдом в течение первых 4 часов после травмы. Не прикладывайте куски льда непосредственно к коже и не оставляйте пакет дольше чем на 20 минут в течение каждого часа.
* Рекомендуйте соблюдать постельный режим в течение 24 часов, обеспечив приподнятое положение поврежденной конечности. При необходимости рекомендуйте использовать костыли. Примечание: дети младшего возраста могут не соглашаться использовать костыли и часто отказываются соблюдать постельный режим. В любом случае маловероятно, что они причинят себе дополнительный вред. Не ограничивайте подвижность ребенка насильно.
## 6.23.3 Укусы животных и поражение ядом
Животные часто кусают детей. Кроме того, иногда возможны укусы со стороны человека.
Все глубокие укусы животных (собак, кошек, обезьян), включая укусы человека, следует рассматривать как загрязненные. С укусами человека и собак передаются анаэробные и аэробные бактерии. В пасти кошки может присутствовать бактерия Pasteurella multocida, вызывающая тяжелые инфекции.
Укус крупного животного, например большой собаки, может привести к обширному размозжению прилегающих тканей и повреждению костей.
### Анамнез
* Вид укуса (со стороны животного, человека).
* Размер, принадлежность и поведение животного (домашняя или бродячая собака, спровоцированное или неспровоцированное нападение).
* Подробности происшествия.
* Наличие столбняка или бешенства у животного.
* Наличие прививки от столбняка у ребенка.
### Физикальное обследование
Проведите оценку по алгоритму ABCDE ([с. 846](#p-846)) и примите необходимые меры.
#### Промойте и осмотрите рану.
* Повреждение поверхностных и глубоких тканей (сосудов, нервов, сухожилий, суставов, костей).
* Признаки раневой инфекции: боль, отек, покраснение, местное повышение температуры и гнойные выделения из раны.
### Лабораторные и инструментальные исследования
* При подозрении на перелом или инородное тело проведите рентгенографию.
### Лечение
* Оцените уровень боли и проведите обезболивание ([с. 594](#p-594)).
* Обдумайте необходимость применения анксиолитических препаратов, например диазепама 0,2 мг/кг однократно перорально или мидазолама.
* При наличии показаний ([с. 573](#p-573)) сделайте повторную прививку против столбняка и введите противостолбнячную сыворотку.
* Если у животного были признаки бешенства (необычное поведение, паралич, судороги) или оно умерло в течение нескольких дней после нападения либо если ребенка укусило дикое животное, например летучая мышь, проведите профилактику бешенства (путем вакцинации и введения антирабической сыворотки). Обратитесь в местный департамент здравоохранения за дальнейшими указаниями.
### Закрывание ран
* Промойте рану физиологическим раствором и антисептиком (10%-ный раствор повидон-йода или хлоргексидин глюконат 1,5%).
* Оцените, есть ли необходимость в очистке раны.
> **НЕ закрывайте** раны от укусов (кроме случаев сильного кровотечения, требующего остановки).
* Если вы подозреваете, что результат вторичного заживления будет неудовлетворительным с косметической точки зрения, направьте ребенка к пластическому хирургу для очистки и первичного закрытия раны.
### Лечение раневых инфекций и профилактическая терапия антибиотиками
* При инфицированных укусах назначьте амоксициллин с клавулановой кислотой 25 мг/кг 2 раза в сутки перорально в течение 5-7 дней.
* Назначьте профилактическую терапию антибиотиками (амоксициллин с клавулановой кислотой 25 мг/кг 2 раза в сутки перорально в течение 3 дней) только в следующих случаях:
* при укусе кошки или человека, сопровождавшемся повреждением кожи и кровотечением;
* при повреждении кости, сустава, сухожилия или сосудов;
* при глубокой ране или обширном повреждении тканей;
* при видимом загрязнении раны.
* Рассмотрите возможность назначить профилактическую терапию антибиотиками ребенку, подвергшемуся укусу животного или человека в местах высокого риска (включая кисти, стопы, лицо и половые органы), или ребенку со сниженным иммунитетом.
> **НЕ назначайте** антибиотики при укусе животного или человека, не приведшем к повреждению кожи.
*Рис. Иллюстрация к укусам животных и профилактике раневой инфекции*
### Направление к специалисту
Направьте ребенка к хирургу в следующих случаях:
* Рана находится в неудобном месте (на краю губы, на веке) или там, где нежелательно образование рубцов, то есть на лице.
* Рана с подозрением на повреждение нижележащих тканей.
### Последующее наблюдение
* Назначьте повторный прием для осмотра через 2-3 дня или предложите опекунам обратиться раньше назначенной даты, если состояние ребенка ухудшится.
* Осмотрите рану на предмет инфекции и проведите соответствующее лечение ([с. 572](#p-572)).
## 6.23.4 Укусы и ужаления насекомых
Все укусы насекомых могут вызвать аллергическую реакцию. Укусы пчел и ос иногда приводят к возникновению тяжелой анафилаксии. Часто вид насекомого остается неизвестным. Информацию об укусах клещей см. на [с. 306](#p-306); об укусах змей, контакте с ядовитыми рыбами и медузами - на [с. 889](#p-889).
### Признаки и симптомы
Проведите оценку по алгоритму ABCDE ([с. 846](#p-846)). Проверьте, есть ли у ребенка признаки анафилаксии ([с. 862](#p-862) и [с. 866](#p-866)). При нестабильном состоянии окажите неотложную помощь.
Осмотрите место укуса или ужаления. Ищите следующие признаки:
* Покраснение и припухлость вокруг места укуса или ужаления.
* Зуд, боль.
* Признаки анафилаксии при тяжелой аллергической реакции: затрудненное или астмоидное дыхание, стридор, крапивница, отек губ, языка и лица.
### Лечение
* Если в месте укуса осталось жало, удалите его.
* Для облегчения боли и снятия отека рекомендуйте приложить к месту укуса смоченную в холодной воде ткань или пакет со льдом.
* Рассмотрите возможность назначить крем с кортикостероидами ([с. 982](#p-982)) для облегчения боли.
* При сильной боли назначьте парацетамол или ибупрофен ([с. 597](#p-597)).
* Обдумайте необходимость применения анксиолитических препаратов, например диазепама 0,2 мг/кг однократно перорально или мидазолама ([дозировки см. в приложении 4](#p-prilozhenie-4)).
* При зуде назначьте увлажняющий крем. При упорном зуде назначьте антигистаминный препарат перорально, например лоратадин: при весе ребенка до 30 кг - 5 мг 1 раз в сутки, свыше 30 кг - 10 мг 1 раз в сутки ([дозировки см. в приложении 4](#p-prilozhenie-4)).
## 6.23.5 Ожоги
Ожог - это реакция кожи или подкожной клетчатки на тепловую энергию от нагрева, контакта с химическими веществами, электрическим разрядом или излучением. Обваривание представляет собой ожог, вызванный горячей жидкостью или паром (70% всех ожогов происходит у детей). Большинство легких ожогов у детей до 3 лет происходят дома и являются предотвратимыми (см. рекомендации на [с. 128](#p-128)).
### Физикальное обследование
* Прежде всего проведите оценку по алгоритму ABCDE ([с. 846](#p-846)) и примите соответствующие меры.
* Оцените площадь и глубину ожогов ([с. 881](#p-881)).
* Проверьте признаки жестокого обращения с ребенком ([с. 753](#p-753)).
### Направление к специалисту
Немедленно направьте ребенка к специалисту в следующих случаях:
* Площадь ожога с частичным повреждением кожи составляет более 10% от общей площади поверхности тела.
* Площадь ожога с полным повреждением кожи составляет более 2% от общей площади поверхности тела.
* Ожоги третьей степени.
* Ожоги на лице, кистях рук, сосках, половых органах, суставах.
* Ожог дыхательных путей.
* Круговой ожог конечности.
* Ожоги, сопровождающиеся другими травмами.
* Ожог от тока высокого напряжения, включая поражение молнией.
* Подозрение на жестокое обращение с ребенком.
* Признаки синдрома токсического шока (редкое и тяжелое осложнение при ожоге): сыпь с шелушением, гиперемия кожи, высокая температура и шок.
* Подозрение на септицемию ([с. 867](#p-867)).
### Лечение
* Информацию о лечении тяжелых или обширных ожогов см. на [с. 880](#p-880).
* Подержите обожженное место под струей холодной воды в течение 5 минут или погрузите в прохладную воду.
*Рис. Иллюстрация к ожогам и обработке ожоговой раны*
### Обработка и перевязка раны
* Перед проведением процедур, например сменой повязок, проведите надлежащее обезболивание ([с. 599](#p-599)).
* Если целостность кожных покровов не нарушена, обработайте их антисептическим раствором (например, раствором хлоргексидина 0,25%), стараясь не повредить кожу.
* Если целостность кожных покровов нарушена, очистите ожоговую поверхность. За исключением очень небольших ожогов, удалите все волдыри и иссеките окружающие некротизированные (отмершие) ткани в течение первых нескольких дней.
* Назначьте местные антибиотики в форме мази или крема (например, сульфадиазин серебра).
* Наложите повязку. Допустимо открытое ведение небольших по площади ожогов или ожогов, расположенных в тех местах, где трудно наложить повязку, но при этом нужно стараться, чтобы ожоговая поверхность всегда оставалась чистой и сухой.
* Если имеются признаки местной инфекции (гной, неприятный запах или воспаление подкожной клетчатки), назначьте амоксициллин 25 мг/кг перорально 2 раза в сутки и клоксациллин 15 мг/кг перорально 4 раза в сутки ([дозировки см. в приложении 4](#p-prilozhenie-4)).
* Если есть подозрение на наличие инфекционного процесса под струпом, удалите струп.
### Прочие указания
* Проверьте, есть ли у ребенка действующая прививка от столбняка. При наличии показаний ([с. 573](#p-573)) сделайте повторную прививку против столбняка и введите противостолбнячную сыворотку.
* Назначьте парацетамол или морфин в зависимости от выраженности боли ([с. 597](#p-597)).
* Обдумайте необходимость применения анксиолитических препаратов, например диазепама 0,2 мг/кг перорально 1 или 2 раза в сутки или мидазолама ([дозировки см. в приложении 4](#p-prilozhenie-4)).
* Предупреждайте развитие контрактур (послеожоговых рубцов на сгибательных поверхностях) путем пассивной мобилизации пораженных областей и шинирования конечностей в разогнутом положении. Шины могут быть выполнены из гипса. Их нужно накладывать только на ночное время.
### Последующее наблюдение
* Ежедневно обрабатывайте и перевязывайте рану, наносите местные антибиотики в форме мази или крема (например, сульфадиазин серебра).
* При наличии показаний необходимо начать физиотерапию и реабилитацию как можно раньше и проводить их на протяжении всего курса лечения ожогов.
## 6.23.6 Черепно-мозговые травмы
Черепно-мозговые травмы часто встречаются у детей. Их тяжесть варьируется от незначительной (ребенок в сознании и ориентирован) до тяжелых черепно-мозговых травм, приводящих к смерти. Распространенными последствиями таких травм являются преходящая сонливость и однократная или двукратная рвота.
### Анамнез
* Механизм и обстоятельства получения травмы.
* Время получения травмы.
* Потеря сознания (характер и продолжительность).
* Потеря памяти (амнезия) о событиях до и после травмы.
* Спутанность сознания, сонливость.
* Посттравматические судороги.
* Головная боль.
* Рвота.
### Физикальное обследование
Проведите оценку по алгоритму ABCDE ([с. 846](#p-846)) и примите соответствующие меры.
Проведите физикальное обследование, включая тщательное неврологическое обследование. Проверьте следующее:
* Неврологический статус и уровень сознания по шкале AVPU.
* Реакция зрачков на свет и движения глаз ([с. 514](#p-514)).
* Рваные раны или ушибы на голове, кровотечение.
* Перелом или деформация черепа.
* Другие повреждения.
*Рис. Иллюстрация к черепно-мозговой травме*
> Рассмотрите возможность немедленно направить ребенка в больницу при наличии следующих симптомов:
* Отсутствие сознания или потеря сознания длительностью более 1 минуты в анамнезе.
* Судороги.
* Ретроградная и посттравматическая амнезия.
* Спутанность сознания или измененное состояние психики.
* Неукротимая рвота.
* Очаговые неврологические симптомы.
* Проникающее ранение.
* Повреждения орбиты и роговицы глаза.
* Порез на губе или брови.
* Повреждения губ или зубов, включая травматический вывих зуба.
* Выбухание родничка.
* Постоянная сонливость во время обследования.
* Подозрение на преднамеренную травму.
* Подозрение на вдавленный перелом или перелом основания черепа.
* Спинномозговая жидкость или кровь, вытекающая из носа или ушей.
* Ребенок еще не ходит (при подозрении на жестокое обращение).
### Лабораторные и инструментальные исследования
Проводить рентгенографию черепа всем детям с черепно-мозговой травмой нет необходимости.
### Лечение
* При незначительной черепно-мозговой травме (тревожные признаки в анамнезе и при физикальном обследовании отсутствуют):
* При отсутствии подозрительных признаков и нормальных результатах физикального обследования: наблюдение и поддерживающая терапия на дому ([блок рекомендаций 38](#blok-rekomendacij-38)). Заверьте опекунов, что большинство черепно-мозговых травм являются легкими и вы не видите отклонений от нормы при обследовании ребенка.
* При наличии подозрительных признаков и факторов риска (например, если ребенку меньше 2 лет и механизм травматизации вызывает сомнения или у ребенка была однократная рвота): оставьте ребенка на несколько часов под наблюдением в медицинском учреждении.
* Объясните, как облегчать боль с помощью парацетамола и ибупрофена ([с. 597](#p-597)).
* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому и сообщите, при каких обстоятельствах они должны срочно прийти на повторный прием ([блок рекомендаций 38](#blok-rekomendacij-38)).
### Блок рекомендаций 38. Лечение ребенка с черепно-мозговой травмой в домашних условиях
**Как ухаживать за ребенком с черепно-мозговой травмой в домашних условиях**
* В течение 24 часов после получения черепно-мозговой травмы внимательно наблюдайте за состоянием ребенка на дому.
* Если ребенок хочет спать, не препятствуйте ему. Будите ребенка каждые 4–6 часов.
* Если у ребенка возникают боли (в том числе головная боль), при необходимости дайте ему парацетамол или ибупрофен.
* Срочно обратитесь в медицинское учреждение или ближайшую больницу, если у ребенка возникнут какие-либо перечисленные ниже симптомы:
* Повышенное беспокойство, сонливость или трудности с пробуждением.
* Рвота более одного раза.
* Судороги.
* Кровотечение или любые выделения из ушей или носа.
* Плохая координация движений или внезапно возникшая слабость в руках или ногах.
* Нечеткая речь.
* Двоение в глазах или зрачки разного размера.
* Значительные поведенческие изменения.
* Сильная или непрерывная головная боль, которая не проходит при приеме парацетамола или ибупрофена.
## 6.23.7 Растяжения
Растяжение - это повреждение мягких тканей, при котором происходит растягивание или разрыв связок, укрепляющих сустав (голеностопный, лучезапястный, коленный). Подворачивание лодыжки часто встречается у подростков, которые много занимаются спортом.
### Анамнез
* Механизм получения травмы.
* Локализация повреждения, боль, отек.
### Физикальное обследование
Проверьте активные и пассивные движения. Пронаблюдайте за ребенком, когда он играет с игрушками и передвигается по кабинету, чтобы оценить его движения.
Исключите перелом ([с. 585](#p-585)).
Проверьте наличие признаков растяжения:
* Боль и отечность сустава (голеностопного, лучезапястного, коленного).
* Возможный ушиб.
* Подворачивание лодыжки: боль и отек в проксимальном отделе основания пятой плюсневой кости.
### Лечение
Растяжения у детей обычно заживают быстро и не требуют пристального последующего наблюдения.
* Обеспечьте иммобилизацию на раннем этапе.
* Действуйте в соответствии с алгоритмом ПЛДП:
* Покой: при растяжении голеностопного или коленного сустава оцените потребность в костылях. Длительная (свыше 1 недели) иммобилизация не рекомендуется.
* Лед: на протяжении первых 2-3 дней каждые 4 часа прикладывайте к поврежденному месту лед на 20 минут.
* Давление: наложите давящую повязку из марлевого или трубчатого эластичного бинта.
* Подъем: поврежденная конечность должна по возможности находиться в приподнятом положении, что поможет уменьшить отек.
Рентгенография не требуется.
* Рекомендуйте отказаться от сильных нагрузок после травмы.
* Проведите обезболивание в соответствии с интенсивностью боли.
### Последующее наблюдение
После окончания острого периода травмы важное значение имеет реабилитация. Объясните, как делать упражнения для возвращения подвижности, или рассмотрите возможность направить ребенка на физиотерапию.
## 6.23.8 Вывих локтевого сустава
Вывих локтевого сустава («локоть горничной») часто встречается у детей в возрасте 1-4 лет. Он возникает, когда ребенка хватают и тянут или дергают за руку или раскачивают, держа за руки. В результате этих движений головка лучевой кости выскальзывает из кольцевой связки.
### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* Вывих локтевого сустава в анамнезе.
* Рука слегка согнута и опущена вниз вдоль тела.
* Боль ощущается только при сгибании локтя.
### Лабораторные и инструментальные исследования
Если механизм травмы понятен, рентгенография не требуется.
### Лечение
Головка лучевой кости легко поддается вправлению, что приводит к немедленному облегчению состояния. Проведите вправление путем супинации и медленного сгибания локтя:
* Надавите на головку лучевой кости.
* Поверните руку ребенка ладонью вверх.
* Удерживая руку в этом положении, согните ее в локте.
*Рис. Вправление вывиха локтевого сустава путем супинации и сгибания локтя.*
## 6.23.9 Переломы
Переломы до достижения 16-летнего возраста случаются у каждого второго мальчика и каждой четвертой девочки. Строение костей у детей и взрослых различается, поэтому переломы у детей имеют свою специфику.
> **НЕ пропустите** случаи жестокого обращения с ребенком.
* Проверьте, соответствует ли рассказ о механизме перелома характеру травмы ([с. 754](#p-754)).
Если повреждение было причинено ударом значительной силы (например, при дорожно-транспортном происшествии), предположите тяжелую травму, пока не будет доказано обратное.
### Анамнез
* Механизм получения травмы.
* Локализация повреждения, боль, отек.
### Физикальное обследование
Проведите оценку по алгоритму ABCDE ([с. 846](#p-846)) и примите соответствующие меры.
### Определите ограничение подвижности:
* Оцените подвижность суставов выше и ниже поврежденного места (если не препятствует боль).
* Перед осуществлением пассивных движений попросите ребенка проделать активные движения.
* Пронаблюдайте за ребенком, когда он передвигается по кабинету.
Оцените повреждения сухожилий и костей (отвечают за движения) и нервов (отвечают за чувствительность). Ищите следующие признаки:
* Отек или кровоподтек над костью.
* Деформация.
* Боль в поврежденной области, которая усиливается во время движения или при надавливании.
* Ограниченность движений и утрата функциональности поврежденной области (например, невозможность перенести вес тела на поврежденную стопу, лодыжку или ногу). У детей младшего возраста единственным признаком может служить отсутствие обычных движений конечности.
* Смещение.
* Изменения кожи.
* Закрытый (кожа не повреждена) или открытый перелом (рана на коже над местом перелома).
* Раны (местонахождение, глубина).
### Проведите пальпацию и определите следующее:
* Точка максимальной болезненности (наиболее вероятное место перелома).
* Видимый перелом или смещение.
* Чувствительность.
* Пульс, наполнение капилляров.
### Лабораторные и инструментальные исследования
При всех повреждениях костей проводится рентгенография.
### Лечение и направление к специалистам
* Сразу же снимите с поврежденной руки все кольца, так как может возникнуть отек.
* При любых признаках отека придайте конечности приподнятое положение, например поместите руку в косыночную повязку ([с. 924](#p-924)).
* Оцените уровень боли и проведите обезболивание ([с. 594](#p-594)).
* Обдумайте необходимость применения анксиолитических препаратов, например диазепама 0,2 мг/кг однократно или мидазолама ([дозировки см. в приложении 4](#p-prilozhenie-4)).
* Дальнейшее специфическое лечение зависит от вида перелома. См. разделы ниже.
* Важное значение имеет реабилитация: рассмотрите возможность направить ребенка на физиотерапию.
### Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости
Один из наиболее распространенных видов переломов у детей и подростков.
* Падение на вытянутую руку в анамнезе.
* Может проявляться в виде незначительного отека или сильной деформации конечности.
*Рис. Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости.*
* При простом переломе необходимо наложение шины и последующее наблюдение ортопеда.
* При признаках линейного или углового смещения кости немедленно направьте ребенка к ортопеду или хирургу-травматологу.
### Компрессионный веретенообразный перелом
Прогибание коркового слоя кости без видимого перелома.
* Падение на вытянутую руку в анамнезе.
* Минимальная деформация.
* Отек и болезненность в месте перелома.
* Иммобилизация (с помощью гипса или шины) на 4-6 недель.
### Перелом по типу «зеленой ветки»
Перелом кортикального слоя с одной стороны и прогибание с другой.
* Боль, отек и болезненность.
* Пораженная конечность деформирована (согнута или скручена).
* Иммобилизация (с помощью гипса или шины) на 4-6 недель.
### Эпифизарные переломы
*Рис. Деформация предплечья при переломе обеих костей предплечья со смещением.*
У детей среднего возраста эпифизарные пластинки (зоны роста на костях) могут становиться хрупкими и подверженными переломам.
* Боль и болезненность при надавливании на зону роста.
* Невозможность двигать пораженной конечностью или переносить вес на нее.
* Направьте ребенка к ортопеду или хирургу-травматологу.
### Перелом ладьевидной кости
Этот вид перелома может возникать после кальцификации ладьевидной кости (в возрасте старше 9 лет). Незамеченный перелом может привести к несращению кости и возникновению аваскулярного некроза.
* Болезненность в анатомической табакерке.
* Боль в запястье при сжатии большого пальца.
* Боль при пассивной пронации запястья с последующей локтевой девиацией.
* Направьте ребенка на рентген: переломы ладьевидной кости могут оставаться незаметными в течение 14 дней после получения травмы.
* При подозрении на перелом наложите длинную гипсовую повязку с захватом большого пальца или обратитесь к хирургу-ортопеду.
### Спиральный перелом большеберцовой кости (перелом ребенка, начинающего ходить)
Особый вид перелома тела большеберцовой кости.
* Встречается у детей младше 2 лет, которые только учатся ходить.
* Обычно травма в анамнезе отсутствует.
* Может проявляться как невозможность опираться на пострадавшую ногу.
* Иммобилизация с согнутым коленным суставом и наложением длинной гипсовой повязки на 3 недели, а затем еще 2 недели в короткой гипсовой повязке, позволяющей ходить.
* Проверьте признаки жестокого обращения с ребенком ([с. 753](#p-753)): ушибы, припухлости, другие признаки травмы.
### Переломы кистей и пальцев рук
Переломы пальцев у детей и подростков возникают при падении на вытянутую руку во время занятий спортом. Перелом пятой пястной кости может произойти во время драки на кулаках.
* Падение на вытянутую руку, драка на кулаках или травма во время занятий спортом в анамнезе.
*Рис. Переломы кистей и пальцев рук.*
*Рис. Переломы кистей и пальцев рук.*
### Анатомическая табакерка
*Рис. Длинная иммобилизующая повязка с захватом большого пальца.*
---
# Agent Instructions: Querying This Documentation
If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question.
Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter:
```
GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-23-travmy.md?ask=
```
The question should be specific, self-contained, and written in natural language.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.
Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.