# 6.20 Головная боль Головная боль часто встречается у детей, причем ее распространенность увеличивается с приближением к подростковому возрасту. Основная цель диагностического подхода заключается в том, чтобы отличить первичную головную боль от вторичной, при которой может потребоваться специфическая диагностика и лечение ([таблица 76, с. 542](#p-542)). ### Анамнез * Резкое начало или постепенное ухудшение. * Частота приступов, время суток, провоцирующие факторы. * Локализация боли: с одной или с обеих сторон головы, разлитая, в затылке. * Присутствуют ли ощущения пульсации, стягивания головы. * **Сопутствующие симптомы:** * Высокая температура. * Рвота. * Кашель, симптомы поражения ушей. * Звукобоязнь (чувствительность к звукам), светобоязнь (светочувствительность). * Ухудшение зрения, впервые возникшее косоглазие. * Судороги. * Перед возникновением головной боли отмечается аура, например ребенок видит вспышки, отблески или у него затуманивается зрение. * Головная боль возникает при изменении позы: когда ребенок ложится, встает, выполняет пробу Вальсальвы. * **Симптомы повышенного внутричерепного давления:** * головные боли и рвота при пробуждении; * тошнота, рвота, сонливость, беспокойство или спутанность сознания, двоение в глазах. * Социальные проблемы, обстановка в семье. * Изменения личности. * Физическая активность, достаточная продолжительность сна, количество выпиваемой жидкости. ### Физикальное обследование Проведите физикальное обследование, включая проверку неврологического статуса и осмотр ЛОР-органов. При возможности проведите офтальмоскопию. Ищите следующие признаки: * Болезненность лица при пальпации, воспаление слизистых оболочек и гнойные выделения из носа. * Болезненность височно-нижнечелюстного сустава или висков при пальпации. * Кариес, гингивит, абсцесс полости рта. * Поражения кожи: «винное пятно» (невус пламенеющий) ([с. 172](#p-172)), кофейные пятна, нейрофибромы, депигментированные пятна листовидной формы. * Снижение остроты зрения ([с. 518](#p-518)). * Скорость увеличения окружности головы выше нормы (необходимо измерять у всех детей). * Признаки повышенного внутричерепного давления: гипертензия, брадикардия и нарушение регулярности дыхания (триада Кушинга). * Петехии или пурпура. * Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, светобоязнь (светочувствительность). * Измененное состояние психики, снижение уровня сознания, атаксия, снижение мышечного тонуса и силы, отсутствие рефлексов, шаткая походка, отклонения при обследовании черепных нервов. * Избыточный вес или ожирение. * Гипертензия. * Высокая температура. ![Иллюстрация к разделу «Головная боль»](/files/JBRumlnOxGSQ4EtaiQVp) *Рис. Иллюстрация к разделу «Головная боль»* ### Лабораторные и инструментальные исследования Как правило, при отсутствии тревожных признаков в проведении исследований нет необходимости. ### ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ - немедленно направьте ребенка в стационар при наличии следующих симптомов: * Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, светобоязнь. * Внезапно начавшаяся сильная головная боль. * Учащающиеся приступы сильной головной боли. * Повторяющиеся приступы головной боли, сконцентрированной в одной и той же точке. * Возраст ребенка составляет менее 6 лет. * Ребенок или подросток просыпается от головной боли. * Признаки и симптомы повышенного внутричерепного давления. * Измененное состояние психики, выраженная заторможенность или поведенческие изменения. * Конвульсии или судороги. * Наличие вентрикулоперитонеального шунта или нейрохирургическая операция в анамнезе. * Тяжелая степень гипертензии. ### Дифференциальная диагностика > **Примечание.** У пациентов, страдающих известными головными болями напряжения или мигренью, также может возникать головная боль, обусловленная другими острыми причинами. #### Таблица 76. Дифференциальная диагностика при головной боли | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | --------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Распространенные причины** | | | Вирусные заболевания, включая острый синусит ([с. 252](#p-252)) и простуду ([с. 210](#p-210)) | • Головная боль в области лба • Насморк • Высокая температура, кашель, повышенная утомляемость, зубная боль, боль или ощущение заложенности в ухе, нарушение носового дыхания, галитоз, болезненность лица при пальпации | | Головная боль напряжения ([с. 546](#p-546)) | • Легкая или умеренная головная боль, разлитая либо затрагивающая обе стороны головы или затылок, без пульсации, с ощущением стягивания • Отсутствие признаков мигрени • Отсутствие тошноты или рвоты • Отсутствие отклонений при неврологическом обследовании • Болезненность головы при пальпации • Иногда на шее можно нащупать точки, при нажатии на которые боль усиливается | | Мигрень ([с. 547](#p-547)) | • Рецидивирующая головная боль, которой часто предшествует аура, например в виде зрительных образов: вспышки перед глазами, зигзагообразные линии, скотомы, затуманенность зрения • Односторонняя пульсирующая головная боль • Светобоязнь • Тошнота, рвота, боль в животе • Слезотечение, покраснение глаз, возможен отек окологлазничной области • Затруднения при поиске нужного слова • Слабость | | Нарушения зрения ([с. 518](#p-518)) | • Снижение остроты зрения на фоне аномалий рефракции ([с. 518](#p-518)) • Прищуривание глаз для фокусировки зрения • Усталость, головные боли, снижение концентрации • Ребенку трудно читать с доски или смотреть телевизор | | **Менее распространенные причины** | | | Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ложная опухоль головного мозга) | • Головная боль (от умеренной до сильной) • Нарушения зрения, звон в ушах в такт ударам сердца • Тошнота, рвота • Избыточный вес или ожирение • Чаще встречается у девочек | | Кариес, гингивит или абсцесс полости рта | • Как правило, боль локализована в области рта, но может проявляться как боль в лице или головная боль | | Головная боль после сотрясения мозга | • Черепно-мозговая травма в анамнезе • Период хорошего самочувствия между моментом травмы и началом головной боли • Может сопровождаться головокружением, тошнотой, затуманенностью зрения, нарушениями сна • Может продолжаться несколько месяцев | | Менингит ([с. 272](#p-272)) | • Высокая температура • Светобоязнь, звукобоязнь • Ригидность затылочных мышц • Беспокойство • Петехии/пурпура • Конвульсии, снижение уровня сознания • Рвота | | Энцефалит | • Парциальные судороги • Высокая температура, контакт с возбудителем инфекции (например, вирусом герпеса или арбовирусами) • Измененное состояние психики в диапазоне от незначительных дефицитарных нарушений до полного отсутствия реакции; очаговые двигательные или сенсорные неврологические нарушения; нарушения речи; гипертрофия глубоких сухожильных или патологических рефлексов | ### Лечение и направление к специалистам * Лечите в соответствии с диагнозом или основной причиной. См. ссылки на страницы в таблице выше. * **Немедленно направьте ребенка к специалисту при любых признаках следующих патологий:** * Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ложная опухоль головного мозга). * Менингит, энцефалит. * Головная боль, обусловленная травмой. * Сосудистая патология. * Ишемический инсульт и внутричерепное кровоизлияние. * Нейрокутанный синдром. * Гипертензивная энцефалопатия. * При необходимости направьте ребенка к специалисту (в зависимости от предполагаемого основного заболевания) для подтверждения диагноза и начала лечения. * При кариесе, гингивите или абсцесс полости рта направьте ребенка к стоматологу. ### Последующее наблюдение * Если состояние ребенка не требует немедленного направления к специалисту, назначьте повторный прием через 5 дней в случае сохранения симптомов. * Предложите опекунам обратиться раньше назначенной даты, если состояние ребенка или подростка ухудшится. * Если во время повторного приема обнаружится, что головные боли не прошли, направьте ребенка или подростка к специалисту. * Если у ребенка имеется какое-либо конкретное заболевание или патология, ознакомьтесь с планом, составленным специалистом, и проведите лечение в соответствии с ним. ## 6.20.1 Синдром височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена) * Рекомендуйте прикладывать грелку к пораженной области. * Рекомендуйте есть мягкую пищу и не открывать рот широко. * При необходимости назначьте для облегчения боли нестероидные противовоспалительные препараты, например ибупрофен ([с. 597](#p-597)). * При отсутствии улучшения через 1-2 недели направьте ребенка к стоматологу. ## 6.20.2 Головная боль напряжения Распространенность головной боли напряжения увеличивается с возрастом. Она чаще встречается у девочек. ### Диагностика Диагноз ставится на основе следующих клинико-диагностических критериев, если у ребенка было не менее 10 приступов головной боли: * Каждый приступ длится от 30 минут до 7 дней. * **Присутствуют как минимум два из перечисленных ниже признаков:** * боль охватывает обе стороны головы; * ощущение давления или стискивания, отсутствие пульсации; * небольшая или умеренная интенсивность; * не усугубляется при физической нагрузке (например, ходьбе или подъеме по лестнице). * **Соблюдены оба перечисленных ниже условия:** * отсутствие тошноты или рвоты; * отсутствие светобоязни или звукобоязни. * Головная боль напряжения не имеет четкой локализации, * не сопровождается пульсацией, не сильная и не усугубляется при физической нагрузке. Головная боль напряжения подразделяется на следующие виды: * Нерегулярная - менее 1 дня в месяц, менее 12 дней в год. * Регулярная - 1-14 дней в месяц в течение более 3 месяцев, 12-180 дней в год. * Хроническая - более 15 дней в месяц или более 180 дней в год. ![Иллюстрация к разделу «Головная боль напряжения»](/files/qC6IsxZCPlphg398wgYq) *Рис. Иллюстрация к разделу «Головная боль напряжения»* ### Лечение * Во время острой фазы заболевания при необходимости назначьте парацетамол или ибупрофен для облегчения боли ([с. 597](#p-597)). * Успокойте подростка и опекунов. Подтвердите факт головной боли, объясните, как развивается это состояние. * **Объясните опекунам, как избегать факторов, провоцирующих головную боль:** * пить достаточно воды, регулярно питаться (включая завтрак), вести физически активный образ жизни и обеспечивать полноценный сон; * избегать употребления кофеина, табака и алкоголя, а также ограничивать время, проводимое перед экраном; * снизить уровень стресса. ## 6.20.3 Мигрень Мигрень часто встречается как у девочек, так и у мальчиков. При мигрени может присутствовать или отсутствовать аура, то есть преходящие очаговые неврологические симптомы, которые предшествуют возникновению головной боли или сопровождают ее. ### Диагностика Диагноз ставится на основе следующих клинико-диагностических критериев. #### Мигрень без ауры * **A.** Не менее 5 приступов, удовлетворяющих критериям B-D. * **B.** Приступы головной боли продолжительностью от 2 до 48 часов (при отсутствии или неэффективности лечения). * **C.** Головная боль отвечает двум или более из нижеследующих характеристик: * односторонняя; * пульсирующая; * умеренная или сильная; * усугубляется при обычной физической нагрузке (например, ходьбе или подъеме по лестнице) или заставляет отказываться от нее. #### МИГРЕНЬ * **D.** Во время приступа головной боли присутствует как минимум один из перечисленных ниже признаков: * тошнота и/или рвота; * светобоязнь и звукобоязнь. #### Мигрень с аурой * **A.** Не менее 2 приступов, удовлетворяющих критериям B и С. * **B.** Один или более полностью обратимых симптомов ауры: * зрительные; * сенсорные; * речевые; * двигательные; * относящиеся к стволу головного мозга; * относящиеся к сетчатке. * **C.** Три или более из нижеследующих характеристик: * один или более симптом ауры нарастает постепенно в течение 5 минут или более; * два или более симптома возникают одновременно; * каждый отдельный симптом ауры длится от 5 до 60 минут; * один или более симптом ауры отмечается только с одной стороны; * один или более симптом ауры носит позитивный характер (возникновение вспышек, ощущение покалывания); * головная боль возникает одновременно с аурой или в течение 60 минут после ее начала. ### Лечение Целью лечения является снижение частоты, продолжительности и тяжести приступов мигрени. #### Купирование приступов Своевременное лечение во время приступов мигрени имеет важное значение. * При необходимости назначьте для облегчения боли парацетамол или ибупрофен. Не следует принимать эти препараты свыше 14 дней в месяц. Если парацетамол и ибупрофен не дают эффекта, рассмотрите возможность направить ребенка к специалисту для оценки состояния и возможного назначения триптанов детям старше 12 лет. * Рекомендуйте во время приступа мигрени отдых или сон в затемненном тихом помещении. * При сильной тошноте и рвоте, которые мешают спать, рассмотрите возможность назначить противорвотный препарат, например ондансетрон 0,15 мг/кг однократно. Следует помнить о потенциальных побочных эффектах ондансетрона (со стороны сердечно-сосудистой системы и увеличение времени кишечного транзита). > **НЕ назначайте** метоклопрамид, поскольку он вызывает серьезные побочные эффекты у детей. #### Профилактика * Объясните опекунам, как избегать факторов, провоцирующих головную боль: * пить достаточно воды, регулярно питаться (включая завтрак), вести физически активный образ жизни и обеспечивать полноценный сон; * избегать употребления кофеина, табака и алкоголя, а также ограничивать время, проводимое перед экраном; * снизить уровень стресса. * Если частота и тяжесть приступов мигрени мешают ребенку посещать школу и общаться со сверстниками, направьте его к специалисту для возможного назначения профилактической медикаментозной терапии (пропранолол, топирамат). --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-20-golovnaya-bol.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.