# 6.2 Заболевания уха, горла и носа
Такие заболевания уха, горла и носа (ЛОР-заболевания), как средний отит и тонзиллит, особенно часто встречаются у детей младшего возраста, в то время как синусит больше распространен среди детей более старшего возраста и подростков. Наиболее частой причиной ЛОР-заболеваний выступают вирусы, хотя не следует исключать и бактериальные инфекции.
## 6.2.1 Оталгия (боль в ухе)
### Наружный отит
Острый наружный отит представляет собой диффузное воспаление наружного слухового прохода, которое может распространяться на ушную раковину или барабанную перепонку. Чаще всего причиной возникновения наружного отита становится острая бактериальная инфекция: наиболее распространенными возбудителями являются Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa. В наиболее тяжелых случаях возможно развитие флегмоны. Пик заболеваемости приходится на период от 7 до 12 лет, причем болезнь чаще возникает летом.
#### Анамнез
* ◾ Внезапное возникновение симптомов.
* ◾ Боль в ухе (зачастую очень сильная), зуд или ощущение заложенности; может сопровождаться или не сопровождаться потерей слуха и болью при жевании.
* ◾ Чаще поражено одно ухо, однако до 10% случаев затрагивают оба уха.
#### Физикальное обследование
* ◾ Боль, усиливающаяся при потягивании ушной раковины и/или пальпации козелка.
* ◾ Признаки воспаления наружного слухового прохода: диффузный отек и/или эритема, сопровождаемые или не сопровождаемые выделениями.
* ◾ В тяжелых случаях: регионарный лимфаденит, эритема барабанной перепонки, флегмона прилегающих участков кожи и повышение температуры.
#### Дифференциальная диагностика
Следует отличать наружный отит от фурункула уха, острого среднего отита ([с. 243](#p-243)), инородного тела наружного слухового канала ([с. 589](#p-589)), острого мастоидита ([с. 248](#p-248)), контактного дерматита ([с. 461](#p-461)), флегмоны ([с. 460](#p-460)) и травмы.
#### Осложнения
Отомикоз, злокачественный наружный отит.
#### Лечение
* Назначьте капли для местного применения с антибиотиками (например, ципрофлоксацином) или антисептиками (например, уксусной кислотой) с добавлением кортикостероидов или без них ([с. 986](#p-986)).
* При поражении мягких тканей (флегмоне) дополнительно к местному лечению назначьте перорально антибиотики, действенные в отношении Staphylococcus aureus (цефадроксил, клоксациллин, амоксициллин с клавулановой кислотой; дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)), в течение 7 дней.
* **Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому:**
* ребенку нельзя плавать или допускать попадания воды в уши;
* при боли давать парацетамол или ибупрофен ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267));
* обратиться к врачу повторно, если состояние ребенка ухудшится или не улучшится через 48-72 часа.
### Острый средний отит
Острый средний отит - это инфекция слизистой оболочки среднего уха, которая в основном встречается в сочетании с простудой и проходит самостоятельно без лечения. В большинстве случаев эта инфекция имеет вирусную природу.
#### Анамнез
Острый средний отит обычно сопровождает простуду или возникает как ее последствие и может проявляться любыми из перечисленных ниже симптомов:
* ◾ повышенная температура;
* ◾ боль в ухе;
* ◾ гнойные выделения из уха (на протяжении менее 2 недель);
* ◾ у детей младшего возраста - беспокойство.
#### Физикальное обследование
Для точной диагностики острого среднего отита необходимо проведение отоскопии:
* ◾ барабанная перепонка будет гиперемированной, воспаленной, выпуклой и матовой, или будут видны перфорация и жидкое отделяемое.
У многих детей с такими симптомами, как высокая температура или плач, гиперемия барабанной перепонки является симптомом вирусной инфекции верхних дыхательных путей и не требует антибиотикотерапии.
#### Осложнения
К редким, но тяжелым осложнениям острого среднего отита относятся холестеатома, мастоидит ([с. 248](#p-248)), менингит ([с. 272](#p-272)), внутричерепной абсцесс, тромбоз синусов и паралич лицевого нерва.
#### Лечение
У большинства детей улучшение состояния наступает в течение 3 дней без антибиотикотерапии.
Применяется в основном поддерживающее лечение, которое включает в себя регулярный прием жаропонижающих, обезболивающих и противовоспалительных препаратов.
*Рис. Острый средний отит: выбухающая гиперемированная барабанная перепонка (на правом рисунке) и нормальная барабанная перепонка (на левом рисунке).*
* Назначьте антибиотики в следующих случаях:
* ребенок младше 6 месяцев;
* ребенок в возрасте 6-23 месяцев с острым двусторонним средним отитом;
* выраженные гнойные выделения из уха (не обусловленные наружным отитом);
* температура 39 °C и выше или сильная боль в ухе на протяжении не менее 48 часов, нездоровый вид ребенка;
* высокий уровень риска при тяжелом заболевании (угнетение иммунитета, муковисцидоз) и/или наличие осложнений;
* рецидивирующий острый средний отит (не менее 3 эпизодов за последние 6 месяцев или не менее 4 эпизодов за последние 12 месяцев).
* Назначьте амоксициллин 30 мг/кг/прием перорально 3 раза в сутки.
* Детям младше 6 месяцев, детям в возрасте 6-23 месяцев с тяжелым острым средним отитом, при рецидивирующем остром среднем отите, при безрезультатном применении амоксициллина в предыдущем эпизоде, приеме амоксициллина в течение последнего месяца или безрезультатном применении амоксициллина в течение 48-72 часов назначьте амоксициллин с клавулановой кислотой или цефуроксим аксетил перорально (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)).
* Продолжительность лечения: у детей младше 6 месяцев - 10 дней; у детей от 6 до 23 месяцев - 7-10 дней; у детей от 2 лет - 5-7 дней.
* **При бета-лактамной аллергии (**[**см. приложение 9**](#p-prilozhenie-9)**):**
* с гиперчувствительностью I типа (анафилаксией): азитромицин или кларитромицин перорально;
* без гиперчувствительности I типа: цефуроксим аксетил перорально.
* **Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому:**
* Ребенку нельзя плавать или допускать попадания воды в уши.
* В первые 2 дня при боли регулярно давать парацетамол или ибупрофен (боль при этом заболевании встречается часто и может быть очень сильной).
* Если есть гнойные выделения из уха, сушить ухо турундой 3 раза в день до тех пор, пока они не прекратятся.
> **НЕ прикладывайте** горячие или холодные компрессы.
> **НЕ вливайте** в ухо никакие вещества, например масла или растительные экстракты.
*Рис. Осмотр уха с помощью отоскопа. Следует наблюдать правильное положение ребёнка и аккуратное введение отоскопа для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Это имеет диагностическое значение для выявления заболеваний уха, включая острый средний отит и другие причины боли или выделений из уха.*
* Обратиться к врачу повторно, если состояние ребенка ухудшится или не улучшится через 2-3 дня.
#### Последующее наблюдение
Назначьте повторный прием для оценки состояния ребенка через 2-3 дня или предложите опекунам обратиться раньше назначенной даты, если состояние ребенка ухудшится. Если состояние ребенка ухудшится или не улучшится, начните антибиотикотерапию или смените антибиотик (см. выше).
Если боль в ухе или выделения из него сохраняются, проведите дополнительное лечение в течение 5 дней тем же антибиотиком и рекомендуйте опекунам продолжать сушить ухо турундой. Назначьте повторный осмотр через 5-7 дней.
#### Направление к специалисту
При остром среднем отите, сопровождаемом тяжелой системной инфекцией или тяжелыми осложнениями (мастоидитом, менингитом, внутричерепным абсцессом, тромбозом синусов, параличом лицевого нерва), немедленно направьте ребенка в стационар.
### Экссудативный средний отит
Экссудативный средний отит (серозный отит) характеризуется присутствием экссудата в полостях среднего уха без острых признаков и симптомов инфекции. Как правило, это заболевание проходит самостоятельно в течение 6 недель и не влечет за собой каких-либо долгосрочных последствий с точки зрения развития речи, грамотности или когнитивных функций.
#### Анамнез
* ◾ Потеря слуха.
* ◾ Ощущение заложенности в ухе.
* ◾ Звон в ушах.
* ◾ Нарушения равновесия.
#### Физикальное обследование
* Отоскопия для подтверждения наличия экссудата в полостях среднего уха (жидкости за барабанной перепонкой в среднем ухе) без признаков инфекции.
#### Лечение
В большинстве случаев заболевание возникает как последствие острого среднего отита и проходит самостоятельно.
> **НЕ назначайте** антибиотики, пероральные или интраназальные глюкокортикостероиды, антигистаминные или противоотечные препараты.
#### Направление к специалисту
Если экссудативный отит не проходит в течение более 3 месяцев, направьте ребенка к ЛОР-специалисту для проверки слуха и дальнейшего лечения.
### Хронический средний отит
Хронический средний отит, или хронический гнойный средний отит - это хроническое воспаление и инфекция среднего уха.
#### Анамнез
* ◾ Гной, выделяющийся из слухового прохода через перфорированную барабанную перепонку в течение более 2 недель.
* ◾ Часто сопровождается потерей слуха и может привести к нарушениям развития речи у маленьких детей.
#### Физикальное обследование
* Проведите отоскопию для подтверждения хронического среднего отита.
#### Лечение
* Назначьте капли для местного применения, содержащие ципрофлоксацин с добавлением кортикостероидов или без них (фторхинолоновые антибиотики), 2 раза в сутки в течение 2 недель.
> **НЕ назначайте** местные антисептические растворы.
* **Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому:**
* Ребенку нельзя плавать или допускать попадания воды в уши.
* Сушить ухо турундой 3 раза в день до тех пор, пока гнойные выделения не прекратятся.
> **НЕ вливайте** в ухо никакие вещества, например масла или растительные экстракты, за исключением назначенных врачом капель с антибиотиками. **НЕ прикладывайте** горячие или холодные компрессы.
* Прийти на повторный прием через 5-7 дней.
#### Последующее наблюдение
Назначьте повторный прием для оценки состояния ребенка через 5-7 дней. Если выделения из уха продолжаются:
* Выясните, продолжает ли опекун сушить ухо ребенка турундой.
> **НЕ назначайте** повторных курсов пероральных антибиотиков при наличии выделений из уха.
#### Направление к специалисту
* Подумайте о присутствии у ребенка других возбудителей инфекции (например, синегнойной палочки) или возможной туберкулезной инфекции.
* Направьте ребенка к ЛОР-специалисту или в стационар для дальнейшего обследования и возможной парентеральной терапии.
## 6.2.2 Мастоидит
Мастоидит - это редко встречающаяся, но тяжелая бактериальная инфекция клеток сосцевидного отростка, расположенного позади ушной раковины. Обычно она возникает как осложнение при остром или хроническом среднем отите. Без соответствующего лечения мастоидит может привести к менингиту и абсцессу головного мозга.
#### Диагностика
**На основании клинической картины:**
* ◾ высокая температура;
* ◾ острый средний отит;
* ◾ болезненная припухлость позади ушной раковины, которая сдвигает ушную раковину вперед.
#### Лечение и направление к специалистам
Немедленно направьте ребенка
*Рис. Мастоидит: болезненная припухлость позади ушной раковины, которая сдвигает ушную раковину вперед. Показан вид головы сзади с односторонней припухлостью в заушной области. Ушная раковина на стороне поражения смещена вперед, что иллюстрирует клинический признак мастоидита.*
в стационар для в/в антибиотикотерапии и возможной консультации у ЛОР-хирурга. До госпитализации:
* Если госпитализация откладывается на длительное время, рассмотрите возможность введения первой дозы антибиотиков (клоксациллина, флуклоксациллина или цефтриаксона) в/в или в/м.
* При боли или высокой температуре (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку дискомфорт, дайте парацетамол или ибупрофен ([с. 267](#p-267)).
## 6.2.3 Боль в горле
### Тонзиллит
Боль в горле является распространенным у детей симптомом. Наиболее частая причина боли в горле у детей - тонзиллит или тонзиллофарингит, то есть инфекция миндалин и глотки. В большинстве случаев эта инфекция имеет вирусную природу.
Основным бактериальным возбудителем является Streptococcus pyogenes (фарингит, вызываемый стрептококком группы А). Эта разновидность заболевания, как правило, встречается у детей в возрасте 5-15 лет и редко поражает детей младше 3 лет. Другие бактериальные возбудители встречаются редко. Тонзиллит, вызываемый стрептококком группы А, может приводить к острой ревматической лихорадке ([с. 279](#p-279)).
#### Признаки и симптомы
**Проверьте следующее:**
* ◾ симптомы и признаки, указывающие на бактериальную или вирусную инфекцию (таблица 35);
* ◾ гнойный налет на миндалинах (вирусного или бактериального происхождения);
* ◾ признаки одностороннего отека миндалин (перитонзиллярного абсцесса);
* ◾ признаки нарушения проходимости дыхательных путей:
* невозможность открыть рот;
* слюнотечение;
* стридор;
* ◾ признаки, которые могут указывать на заглоточный абсцесс, другие тяжелые осложнения или заболевания (например, круп, эпиглоттит):
* кривошея;
* тризм;
* отечность лица под нижней челюстью.
При признаках нарушения проходимости верхних дыхательных путей осматривать горло нужно очень осторожно, поскольку это может спровоцировать развитие полной обструкции дыхательных путей.
#### Таблица 35. Симптомы и признаки, указывающие на тонзиллит бактериального или вирусного происхождения
| Признак | Бактериальная инфекция | Вирусная инфекция |
| ------------------------------ | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| Анамнез | • Возраст от 3 лет
• Внезапное появление боли в горле
• Боль при глотании
• Изменение голоса, шумное дыхание
• Острая ревматическая лихорадка в анамнезе
| • Возраст до 3 лет
• Кашель, насморк
• Конъюнктивит
• Характерная вирусная экзантема
• Диарея
|
| Осмотр зева | • Петехии на миндалинах и мягком нёбе (стрептококковая инфекция)
• Толстые сероватые пленки, покрывающие слизистую оболочку зева и миндалин (дифтерия)
| • Везикулы или белые пятна на нёбе и горле
• Серовато-белые пятна на миндалинах (ВЭБ, инфекционный мононуклеоз, с. 292)
|
| Увеличенные лимфатические узлы | • Единичный болезненный передний шейный лимфатический узел | • Несколько увеличенных лимфатических узлов |
| Сыпь | • Скарлатиноподобная сыпь: мелкоточечная сыпь, которая сначала появляется на шее, а затем распространяется на туловище и конечности ([с. 287](#p-287)) | • Неспецифическая или характерная для конкретного вируса сыпь ([с. 283](#p-283)) |
ВЭБ – вирус Эпштейна–Барр.
На основе одних лишь клинических признаков невозможно обнаружить разницу между бактериальной и вирусной инфекцией.
**Лабораторные и инструментальные исследования**
* У детей младше 3 лет с симптомами вирусной инфекции исследования не проводятся.
Таблица предназначена для клинического различения признаков тонзиллита бактериального и вирусного происхождения.
* Проведите экспресс-тест на выявление антигенов к стрептококку, если:
* ребенку 3 года или больше и симптомы указывают на бактериальную инфекцию;
* ребенку меньше 3 лет и в его анамнезе есть тесный контакт с пациентом, у которого была подтверждена стрептококковая инфекция, или присутствуют симптомы стрептококковой инфекции, например скарлатиноподобная сыпь.
* При подозрении на бактериальную инфекцию у ребенка от 3 лет рассмотрите возможность взять мазок из зева на бактериологический посев.
> **НЕ проводите** диагностический экспресс-тест при любых признаках нарушения проходимости верхних дыхательных путей.
#### Дифференциальная диагностика
У ребенка с периодически повторяющимися эпизодами тонзиллита может быть синдром периодической лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом и лимфаденитом (синдром Маршалла).
#### Лечение
* При остром нарушении проходимости дыхательных путей немедленно проведите надлежащее лечение.
* Большинство случаев бывают вызваны вирусными инфекциями и не требуют применения антибиотиков.
* Назначьте антибиотики (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)) детям с симптомами бактериальной инфекции (см. выше) и положительным экспресс-тестом на стрептококк:
* феноксиметилпенициллин (пенициллин V) перорально: детям до 1 года 125 мг/сут, детям в возрасте 1-5 лет 250 мг/сут, детям в возрасте 6-12 лет 500 мг/сут в 2 приема в сутки или амоксициллин перорально 50 мг/кг/сут в 1 или 2 приема в сутки в течение 10 дней.
* При аллергии на пенициллин:
* с гиперчувствительностью I типа (анафилаксией): эритромицин или другой макролид перорально в течение 10 дней.
> **НЕ назначайте** азитромицин.
* без гиперчувствительности I типа: цефадроксил или цефалексин перорально в течение 10 дней.
* При невозможности перорального приема или подозрении на несоблюдение режима лечения: бензатин пенициллин (пенициллин G) в/м детям весом до 30 кг 0,6 млн ЕД, детям весом более 30 кг 1,2 млн ЕД однократно.
* **Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому:**
* при боли или высокой температуре (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку дискомфорт, давать парацетамол или ибупрофен ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267));
* обеспечить ребенка достаточным количеством жидкости;
* обратиться к врачу повторно, если состояние ребенка ухудшится или не улучшится через 2-3 дня.
#### Направление к специалисту
Направьте в стационар ребенка, который испытывает сильную боль, не может пить, страдает от обезвоживания, не может открыть рот, имеет нарушение проходимости дыхательных путей или признаки перитонзиллярного абсцесса либо дифтерии.
## 6.2.4 Насморк
### Синусит
Синусит - это воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа, которое может иметь острый или хронический характер.
Острый синусит (риносинусит) представляет собой заболевание, проходящее самостоятельно без лечения. Как правило, к его возникновению приводит вирусная инфекция верхних дыхательных путей, например ОРВИ. В некоторых случаях острый синусит может быть осложнен бактериальной инфекцией. Кроме того, закупорку придаточных пазух носа может вызывать сенная лихорадка или носовые полипы ([с. 257](#p-257)).
Хронический синусит (при котором симптомы сохраняются на протяжении 90 дней и более) может быть вызван другими патологиями, такими как аллергия (для подтверждения диагноза проводятся аллергопробы), муковисцидоз, гастроэзофагеальный рефлюкс или воздействие веществ, загрязняющих окружающую среду (например, табачного дыма).
Придаточные пазухи носа формируются в разном возрасте: гайморовы пазухи и пазухи решетчатой кости присутствуют уже у новорожденных, в то время как клиновидные пазухи развиваются к 3-7 годам, а лобные к 7-12 годам.
#### Анамнез
* ◾ Симптомы обструкции носового дыхания или заложенности носа.
* ◾ Гнойные выделения из носа.
* ◾ Галитоз (неприятный запах из носа).
* ◾ Болезненные ощущения в зубах или лице при нажатии.
* ◾ Головная боль.
* ◾ Боль в пораженной пазухе при наклоне вперед.
* ◾ Снижение или потеря обоняния.
#### Физикальное обследование
* ◾ Болезненность на лице при постукивании в области пораженной пазухи.
* ◾ Гнойные выделения из носа.
#### Дифференциальная диагностика
* При односторонних гнойных выделениях из носа исключить инородное тело носа путем местного осмотра (передняя риноскопия).
* В сложных случаях исключить искривление носовой перегородки, гипертрофию аденоидов, объемные образования или полипы ([с. 254](#p-254)).
#### Лечение
* Назначьте будесонид интраназально в течение 14 дней.
> **НЕ назначайте** противоотечные или антигистаминные препараты либо системные кортикостероиды.
* Назначьте антибиотики в следующих случаях:
* системно - очень плохое самочувствие ребенка;
* симптомы и признаки серьезного заболевания и/или осложнений;
* высокий уровень риска осложнений при тяжелом заболевании (угнетение иммунитета, муковисцидоз).
* Назначьте амоксициллин перорально 30 мг/кг/прием 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.
* Детям до 2 лет при тяжелом или продолжительном (свыше 30 дней) течении инфекции или безрезультатном применении амоксициллина в течение 48-72 часов назначьте амоксициллин с клавулановой кислотой или цефуроксим аксетил перорально (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)).
* При бета-лактамной аллергии (см. [приложение 9](#p-prilozhenie-9)):
* с гиперчувствительностью I типа (анафилаксией): азитромицин или кларитромицин перорально;
* без гиперчувствительности I типа: цефуроксим аксетил перорально.
* **Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому:**
* промывать нос солевым раствором, чтобы облегчить симптомы заложенности;
* при боли или высокой температуре (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку дискомфорт, давать ибупрофен (желательно) или парацетамол ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267));
* симптомы обычно проходят через 2-3 недели без применения антибиотиков;
* обратиться к врачу повторно, если состояние ребенка не улучшится через 2-3 недели (без применения антибиотиков) или через 2-3 дня (с применением антибиотиков). Обратиться раньше, если состояние ребенка ухудшится.
#### Направление к специалисту
Направьте в стационар ребенка с системным очень плохим самочувствием либо осложнениями, затрагивающими внутриглазничную, окологлазничную или внутричерепную области.
## 6.2.5 Заложенность носа
Заложенность носа - это распространенная жалоба, которая может быть вызвана различными причинами (таблица 36). Для постановки диагноза в основном используется сбор подробного анамнеза и физикальное обследование. При необходимости проведите переднюю риноскопию.
#### Таблица 36. Дифференциальная диагностика у ребенка с заложенностью носа
| Диагноз | Симптомы в пользу диагноза |
| -------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| Гипертрофия аденоидов ([с. 255](#p-255)) | • Дыхание через рот
• Храп может сопровождаться нарушениями дыхания во сне
• Рецидивирующий острый средний отит
|
| Ринит | • Атопия в анамнезе
• Выделения из носа
|
| Синусит ([с. 252](#p-252)) | • Заложенность носа и/или гнойные выделения из носа
• Галитоз
• Болезненные ощущения в зубах или лице при нажатии
|
| Инородное тело носа ([с. 589](#p-589)) | • Ребенок младшего возраста
• Как правило, одностороннее нарушение носового дыхания
|
| Искривление носовой перегородки ([с. 256](#p-256)) | • Травма лица (носа) или хирургическая операция носа в анамнезе |
| Носовые полипы ([с. 257](#p-257)) | • Полипы у членов семьи
• Сопровождают муковисцидоз, хронический синусит или риносинусит
|
### Гипертрофия аденоидов
Гипертрофия (увеличение) аденоидов является распространенной причиной заложенности носа у детей, вызывая нарушения носового дыхания. Она может быть вызвана вирусными или бактериальными инфекциями, а также неинфекционными факторами.
#### Признаки и симптомы
* ◾ Дыхание через рот.
* ◾ Гнойно-слизистые выделения из носа.
* ◾ Храп может сопровождаться нарушениями дыхания во сне ([с. 650](#p-650)).
* ◾ «Аденоидное лицо» (возникает из-за продолжительного дыхания ртом): приоткрытый рот, удлиненная средняя часть лица, узкий нос, укороченная верхняя губа, узкое верхнее нёбо, скученность зубов.
#### Физикальное обследование
Проведите переднюю риноскопию, чтобы осмотреть аденоиды и исключить другие причины нарушения носового дыхания.
#### Лабораторные и инструментальные исследования
Проведение рентгенографии не требуется.
#### Лечение
Как правило, это состояние проходит самостоятельно без лечения, так как размер аденоидов уменьшается в старшем детском и подростковом возрасте.
При острой инфекции применяйте такое же лечение, как при тонзиллите ([с. 249](#p-249)).
#### Направление к специалисту
При «аденоидном лице», повторных эпизодах инфекционных заболеваний (например среднего отита), нарушениях слуха или подозрении на нарушения дыхания во сне направьте ребенка к специалисту для оценки состояния, проведения дополнительных исследований и возможного проведения плановой аденоидэктомии.
### Искривление носовой перегородки
Небольшие искривления носовой перегородки встречаются часто и обычно протекают бессимптомно. Более выраженные искривления носовой перегородки могут вызывать нарушение носового дыхания.
#### Анамнез
* ◾ Травма лица (носа) или хирургическая операция носа в анамнезе.
* ◾ Дыхание через рот.
* ◾ Ребенку легче дышать через одну из ноздрей.
* ◾ Громкое дыхание, храп во сне.
* ◾ Головная боль.
#### Физикальное обследование
Осмотрите носовую перегородку на предмет видимого искривления.
При наличии травмы в анамнезе исключите гематому носовой перегородки, которая выглядит как подвижный, обычно двусторонний (видимый из обеих ноздрей) отек внутри носовой перегородки.
#### Лечение и направление к специалистам
Большинство случаев проходят самостоятельно без лечения.
* При подозрении на гематому носовой перегородки немедленно направьте ребенка в стационар.
* Если сильное искривление носовой перегородки причиняет ребенку дискомфорт, направьте ребенка к специалисту для оценки возможности проведения септопластики.
### Носовые полипы
Носовые полипы - это мягкие безболезненные разрастания отечной и воспаленной слизистой оболочки носа. Наиболее распространенными причинами возникновения носовых полипов в детском возрасте являются муковисцидоз ([с. 705](#p-705)) и хронический или рецидивирующий синусит ([с. 252](#p-252)).
#### Анамнез
* ◾ Дыхание через рот, гнусавость.
* ◾ Иногда обильное истечение слизистых выделений из одной ноздри.
* ◾ Громкое дыхание, храп во сне.
#### Физикальное обследование
Осмотрите носовую полость на предмет присутствия блестящих сероваторозовых объемных образований.
Полипы, расположенные в задней части носовой полости, не видны при передней риноскопии.
#### Лабораторные и инструментальные исследования
Определите основную причину.
Исключите муковисцидоз ([с. 705](#p-705)) у ребенка с носовыми полипами.
#### Лечение и направление к специалистам
* Назначьте кортикостероидный препарат (например, будесонид) в виде спрея интраназально ([с. 985](#p-985)).
* При необходимости направьте ребенка к специалисту для подтверждения диагноза и основной причины.
* При полной обструкции носового дыхания и/или неконтролируемой ринорее направьте ребенка к специалисту для хирургического удаления полипов.
## 6.2.6 Эпистаксис (кровотечение из носа)
Эпистаксис (кровотечение из носа) у детей обычно возникает в сплетении Киссельбаха - зоне с большим количеством анастомозов на передней части перегородки носа. Как правило, выделяется венозная кровь, причем кровотечение длится недолго и часто бывает повторным.
Эпистаксис редко встречается у младенцев, но с возрастом частота этого явления возрастает: большинство подростков сталкивались с носовыми кровотечениями хотя бы один раз.
#### Эпистаксис может быть вызван:
* незначительными травмами от ковыряния в носу, потирания носа, чихания, кашля или напряжения;
* сухостью слизистой оболочки носа, обусловленной инфекциями верхних дыхательных путей, аллергическим ринитом, пересыханием слизистой оболочки, приемом стероидов интраназально;
* к более редким причинам относятся инородные тела, носовые полипы, геморрагический диатез, сосудистые патологии и опухоли носоглотки.
#### Анамнез
* ◾ Рецидивы или частые эпизоды.
* ◾ У ребенка легко возникают кровоподтеки.
* ◾ Инородное тело (ребенок младшего возраста, выделения с неприятным запахом из ноздри, в которой находится инородное тело).
* ◾ В анамнезе были кровотечения после хирургических вмешательств (например, удаления зубов, тонзиллэктомии, обрезания).
* ◾ Наличие в семейном анамнезе кровотечений, гиперменореи, рецидивирующих кровотечений из носа.
* ◾ Прием некоторых лекарств, например нестероидных противовоспалительных препаратов, спреев или капель для носа.
#### Лечение
* Оцените, представляет ли кровотечение угрозу для жизни, и при необходимости окажите экстренную помощь.
* Произведите остановку кровотечения из носа (см. рисунок).
* Если кровотечение вызвано пересыханием слизистой оболочки и трещинами на ней, назначьте вазелин до заживления.
* Указания по извлечению инородного тела из носа см. на [с. 589](#p-589).
#### Направление к специалисту
Если кровотечения не поддаются остановке или повторяются часто, направьте ребенка к ЛОР-специалисту.
*Рис. Признак: западение глаз. Следует наблюдать, выглядят ли глаза ребёнка запавшими по сравнению с обычным состоянием. Этот признак используется в ИВБДВ при оценке обезвоживания и может указывать на наличие некоторого или тяжёлого обезвоживания в сочетании с другими симптомами.*
**Остановка кровотечения из носа.** Попросите ребенка сесть в удобную позу и опустить голову. Зажмите пальцами переднюю часть носа и держите в течение 10 минут.
---
# Agent Instructions: Querying This Documentation
If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question.
Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter:
```
GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-2-ukho-gorlo-nos.md?ask=
```
The question should be specific, self-contained, and written in natural language.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.
Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.