# 6.19 Поражения глаз
Поражения глаз часто встречаются у детей всех возрастов. Без вмешательства поражения глаз и зрения могут постепенно усугубляться, поэтому ранняя диагностика и лечение играют важную роль в профилактике отдаленных осложнений и помогают предотвратить потерю зрения.
Все дети в возрасте от трех лет должны проходить соответствующие их возрасту проверки зрения для своевременного выявления амблиопии, страбизма и аномалий рефракции. Проверки глаз и остроты зрения рекомендуется проводить всем младенцам и детям в ходе контрольных посещений здорового ребенка (глава 3), а также в следующих случаях:
* Если родителей беспокоит зрение ребенка.
* Если в анамнезе или при физикальном обследовании были выявлены какие-либо тревожные признаки.
* При наличии факторов риска развития нарушений зрения:
* недоношенность;
* нарушения развития нервной системы;
* нейросенсорная тугоухость;
* случаи болезней глаз или слепоты в семейном анамнезе;
* страбизм, амблиопия, аномалии рефракции в раннем возрасте;
* трудности с учебой, проблемы с поведением, трудности с чтением, нарушения развития.
### Анамнез
* ◾ Основная жалоба: снижение остроты зрения, покраснение или зуд в глазах, чувствительность к свету, слезотечение, постоянные выделения из глаз, ограниченный диапазон движения глаз, наклон головы вбок, бугорки на веках, головные боли.
* ◾ Ребенок садится близко к экрану телевизора или испытывает трудности при чтении.
* ◾ Белый зрачковый рефлекс (может быть заметен на фотографиях).
* ◾ Успеваемость в школе и основные этапы развития.
* ◾ Пренатальный и постнатальный анамнез, масса тела при рождении и гестационный возраст, кислородотерапия в случае послеродовой госпитализации, серьезные травмы, хирургические вмешательства или заболевания, другие патологии.
* ◾ Семейный анамнез: генетические заболевания, глаукома у детей, катаракта, страбизм, амблиопия (кроме нарушений зрения, возникших во взрослом возрасте).
### Физикальное обследование
В зависимости от текущих жалоб проверьте следующее:
* ◾ Глаза и веки: халязион (киста века), опущение верхнего века (птоз), покраснение глаз, слезотечение, пороки развития.
* ◾ Необычное положение головы, например кривошея.
* ◾ Зрачки: неодинаковый размер зрачков, прямая и косвенная реакция на свет (проверьте с помощью тонкого фонарика), симметричность розового рефлекса с глазного дна, присутствие белого зрачкового рефлекса (катаракта, ретинобластома).
* ◾ Движения глаз во всех направлениях (см. рисунок).
* ◾ Отклонения зрительных осей (например, страбизм): проведите тест закрытого глаза, тест открытого-закрытого глаза и одновременную проверку розового рефлекса с глазного дна (см. ниже).
* ◾ Острота зрения (см. ниже).
* ◾ При необходимости цветовосприятие (см. ниже).
* ◾ При необходимости и возможности проведите офтальмоскопию для проверки зрительного нерва, макулы, сосудов глазного дна и периферийной области.
*Рис. Проверка движений глаз по шести основным направлениям взгляда.*
### Проверка остроты зрения
Оцените остроту зрения с помощью проверочной таблицы:
1. Поместите таблицу в хорошо освещенное место так, чтобы она не отблескивала.
2. Вид таблицы для проверки зрения должен соответствовать возрасту ребенка: для детей 3-5 лет используются таблицы с изображениями или простыми буквами, а от 6 лет - таблица Сивцева - Головина.
3. Ребенок должен стоять в 6 метрах от таблицы.
4. Проводите проверку для каждого глаза по отдельности. Сначала проверьте правый глаз, закрыв левый, а затем наоборот.
5. Используя таблицу с кольцами Ландольта, попросите ребенка показывать пальцем, с какой стороны находится разрыв в кольце (сверху, снизу, справа или слева).
6. Результат проверки представьте в виде дроби, где числитель представляет собой расстояние от ребенка до таблицы (обычно 6 метров), а знаменатель - расстояние, с которого человек с нормальным зрением видит изображения того же размера, что и ребенок.
7. Показатель остроты зрения соответствует самому нижнему ряду, в котором ребенок правильно назвал более половины символов, букв или колец Ландольта.
8. Если ребенок не может прочитать ни одну строку в таблице, включая самую верхнюю (6/12), направьте его к специалисту для проведения дальнейших исследований.
9. Если ребенок не видит даже самый большой символ, букву или кольцо, предложите ему встать вдвое ближе к таблице (в 3 метрах). Если ребенок не видит большой символ, букву или кольцо с расстояния 3 метра, определите остроту его зрения как 3/60.
*Рис. Проверка остроты зрения на расстоянии 6 метров.*
Направьте к офтальмологу для дальнейшей оценки всех детей, результаты проверки зрения у которых указывают на возможные нарушения. Детей младшего возраста следует направлять к специалисту при наличии каких-либо сомнений, так как проверка зрения у них может быть затруднительной.
### Проверка цветовосприятия
Проведите проверку цветовосприятия, если у вас есть сомнения относительно различения цветов, в семейном анамнезе есть случаи нарушений цветовосприятия, ребенок имеет заболевания или принимает препараты, вызывающие нарушения цветовосприятия. Проверка цветовосприятия проводится у детей, которые могут назвать символы (цифры), используемые в тесте. Необходимость в такой проверке у детей младшего возраста возникает редко.
1. Используйте полихроматические таблицы Рабкина или таблицы с геометрическими фигурами при хорошем освещении.
2. Попросите ребенка назвать цифры на каждой карточке, предъявляемой в случайном порядке, не прикасаясь к карточкам и не водя по ним пальцем.
### Проверка стереоскопического зрения (стереотест Ланга)
Тест для выявления нарушений стереоскопического зрения (восприятия глубины) у детей в возрасте от 2 до 5 лет.
1. Спросите ребенка, видит ли он что-нибудь на карточке (на каждой карточке изображены три скрытых объекта), и наблюдайте за движениями глаз ребенка во время поиска.
2. Если ребенок обнаружит один объект, попросите его найти следующий и описать его.
* **Норма:** ребенок находит все три объекта, переходя взглядом от одного к другому по мере их распознавания.
* **Направьте ребенка к специалисту для проведения дальнейших проверок:** ребенок не может найти скрытые объекты, а движения глаз показывают, что он шарит взглядом по поверхности карточки, не видя изображений.
### Тест закрытого глаза для выявления страбизма
Попросите ребенка сосредоточить взгляд на каком-либо предмете.
1. Закройте один глаз и наблюдайте за движениями другого глаза.
2. Повторите тест для другого глаза.
* **Норма:** при закрывании одного глаза движения второго глаза отсутствуют.
* **Страбизм:** открытый глаз совершает установочные движения, чтобы снова сфокусироваться на предмете.
### Тест открытого-закрытого глаза для выявления латентного страбизма
1. Закройте один глаз на несколько секунд.
2. Быстро отведите заслонку и посмотрите на глаз, который был закрыт, чтобы проверить наличие установочных движений.
* **Норма:** установочные движения отсутствуют.
* **Латентный страбизм:** установочные движения присутствуют.
*Рис. Проба открытого-закрытого глаза при латентном страбизме.*
### Одновременная проверка розового рефлекса с глазного дна (тест Брюкнера) для выявления страбизма
1. Установите офтальмоскоп на нулевую или приближенную к ней отметку и встаньте примерно в полуметре от ребенка.
2. Попросите ребенка посмотреть на свет и сравните розовые рефлексы обоих зрачков.
* **Норма:** розовые рефлексы обоих зрачков одинаковы по размеру, форме, цвету и яркости.
* **Страбизм:** розовые рефлексы асимметричны.
* **Катаракта, ретинобластома:** отсутствие розового рефлекса в одном глазу.
## 6.19.1 Снижение остроты зрения
Наиболее частой причиной снижения остроты зрения у детей являются нескорректированные аномалии рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм). Эти аномалии также могут вызывать страбизм (косоглазие) нарушение параллельности зрительных осей обоих глаз.
* Ранняя диагностика и лечение аномалий рефракции и страбизма играют важную роль в обеспечении полноценного развития и учебы ребенка.
Если ребенок жалуется на плохое зрение и трудности при чтении, но проверка зрения не показывает каких-либо отклонений, проконсультируйте родителей или опекунов по вопросам гигиены чтения:
* читать необходимо при хорошем освещении;
* книгу следует держать на расстоянии около 30 сантиметров от глаз;
* через каждые полчаса чтения необходимо давать глазам отдых на 5 минут.
### Аномалии рефракции
Аномалии рефракции относятся к широко распространенным у детей нарушениям зрения. Они обусловлены отклонениями формы глазного яблока (слишком длинное или слишком короткое), из-за которых изображение фокусируется перед сетчаткой (миопия, близорукость) или за ней (гиперметропия, дальнозоркость). Миопию обычно диагностируют у школьников, которых может направить к врачу учитель, заметивший, что они не могут читать с доски.
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* ◾ Прищуривание глаз для фокусировки зрения.
* ◾ Усталость, головные боли, снижение концентрации.
* ◾ Ребенку трудно читать с доски или смотреть телевизор.
* ◾ Миопия: при проверке зрения ([с. 514](#p-514)) ребенок хорошо видит вблизи и плохо вдаль.
* ◾ Гиперметропия: при проверке зрения ([с. 514](#p-514)) ребенок плохо видит вблизи и хорошо вдаль.
#### Лечение и направление к специалистам
* Направьте ребенка к специалисту для проверки зрения и подбора очков с выпуклыми (при гиперметропии) или вогнутыми (при миопии) линзами. Степень коррекции измеряется в диоптриях, причем при миопии перед цифрой ставится минус, а при гиперметропии - плюс.
#### Последующее наблюдение
* Ежегодно проводите повторное обследование и проверку остроты зрения у всех детей с аномалиями рефракции.
### Астигматизм
Аномалия рефракции, характеризуемая изменением преломляющей силы глаза из-за асимметричной кривизны роговицы или реже хрусталика. Как правило, астигматизм сочетается с другими аномалиями рефракции.
#### Симптомы
* ◾ См. выше в разделе «Аномалии рефракции».
#### Лечение и направление к специалистам
* Направьте ребенка к оптометристу или офтальмологу для проверки зрения. Степень коррекции с помощью очков указывается дополнительно к другим видам коррекции, при этом наклон оси цилиндра (в градусах) указывает направление.
#### Последующее наблюдение
* Вначале проводите осмотры для поиска признаков амблиопии и проверки остроты зрения раз в 3-6 месяцев, затем раз в год.
### Косоглазие (страбизм)
Нарушение параллельности зрительных осей обоих глаз, вызванное нескорректированными аномалиями рефракции или врожденной предрасположенностью.
#### Симптомы
* ◾ Отклонение осей зрения (один глаз смотрит прямо, второй в сторону).
* ◾ Диплопия (двоение в глазах), может отсутствовать из-за адаптации.
* ◾ Снижение остроты зрения.
* ◾ Отсутствие стереоскопического зрения.
#### Физикальное обследование
Оцените симметрию осей зрения:
* проведите тест закрытого глаза, тест открытого-закрытого глаза ([с. 517](#p-517));
* проведите одновременную проверку розового рефлекса с глазного дна ([с. 517](#p-517)).
#### Лечение и направление к специалистам
* Направьте к офтальмологу ребенка от 6 месяцев с подозрением на страбизм.
* Проведите лечение в соответствии с планом, составленным специалистом. Варианты лечения включают в себя следующие:
* коррекция аномалии рефракции;
* тренировки зрения;
* окклюзионная терапия (ношение повязки на глазу);
* хирургическое вмешательство.
### Амблиопия
Снижение остроты зрения на одном или обоих глазах, обычно вызванное недостатком зрительной стимуляции во время критически важных периодов развития нормального зрения в раннем детстве. Как правило, амблиопия развивается с рождения и до 9 лет. Она может возникать на фоне не вылеченного страбизма.
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* ◾ Страбизм и аномалии рефракции в анамнезе.
* ◾ Снижение остроты зрения на одном или обоих глазах.
* ◾ Розовый рефлекс с глазного дна: различия в цвете или яркости.
* ◾ Тест закрытого глаза и тест открытого-закрытого глаза для выявления сопутствующего страбизма ([с. 517](#p-517)).
#### Лечение и направление к специалистам
* Направьте ребенка к офтальмологу для проведения дополнительных исследований и назначения лечения.
*Рис. Иллюстрация к лечению амблиопии.*
* Проведите лечение в соответствии с планом, составленным офтальмологом. Варианты терапии могут включать в себя следующие:
* коррекция аномалии рефракции;
* окклюзионная терапия (ношение повязки на глазу) или применение атропина;
* хирургическое вмешательство.
## 6.19.2 Покраснение глаз
Родители и опекуны часто обращаются к врачу по поводу покраснения глаз у ребенка. Обычно покраснение глаз представляет собой проявление какого-либо воспаления глаз, включая конъюнктивит, кератит, склерит или эписклерит и увеит ([таблица 74](#p-74)). Кроме того, причиной покраснения глаз может быть инфекция, травма либо (реже) злокачественная опухоль или аутоиммунная реакция на системное аутоиммунное заболевание, например, ювенильный идиопатический артрит, болезнь Бехчета, саркоидоз или синдром Шегрена, которые вызывают передний увеит.
### Анамнез
* ◾ Продолжительность симптомов, рецидивы.
* ◾ Одностороннее или двустороннее покраснение.
* ◾ Зуд.
* ◾ Жжение, ощущение инородного тела.
* ◾ Светобоязнь.
* ◾ Выделения из глаз и их свойства (водянистые, гнойные).
* ◾ Нормальная или сниженная острота зрения.
* ◾ Воздействие химических веществ или травма в анамнезе.
* ◾ Ношение контактных линз.
* ◾ Сопутствующие симптомы: высокая температура, кашель, насморк, чихание, боль в горле.
* ◾ Известные заболевания, например воспалительное заболевание кишечника, ювенильный идиопатический артрит.
### Физикальное обследование
Проверьте следующее:
* ◾ Степень и локализация покраснения: диффузное покраснение (конъюнктивальная инъекция), кольцеобразный рисунок вокруг роговицы (цилиарная инъекция).
* ◾ Одностороннее или двустороннее покраснение.
* ◾ Выделения из глаз: водянистые, гнойные.
* ◾ Отечность век или области вокруг глаз.
* ◾ Веки: полностью сомкнутые, опухшие.
* ◾ Роговица: прозрачная или мутная / с участками помутнения.
* ◾ Присутствие инородного тела, травма.
* ◾ Неодинаковый размер зрачков, реакция зрачков на свет (проверьте с помощью тонкого фонарика).
#### Таблица 74. Дифференциальная диагностика при покраснении глаз
| Диагноз | Симптомы в пользу диагноза |
| ----------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Острый конъюнктивит ([с. 523](#p-523)) | • Диффузное покраснение глаз (конъюнктивальная инъекция)
• Водянистые или гнойные выделения из глаз
• Ощущение жжения, зуда, но не боли
• Нормальное зрение
• Нормальное состояние роговицы и зрачка
• При вирусном конъюнктивите в основном двустороннее
|
| Кератит ([с. 527](#p-527)) | • Диффузное или локальное помутнение роговицы
• Покраснение вокруг роговицы (цилиарная инъекция)
• Скудные выделения из глаз
• Боль в глазах
• Может присутствовать снижение остроты зрения
• Зрачок нормальный, при сопутствующем увеите может быть сужен (миоз)
|
| Увеит ([с. 528](#p-528)) | • Зрачок сужен (миоз), слабо реагирует на свет
• Покраснение вокруг роговицы (цилиарная инъекция)
• Боль в глазах
• Снижение остроты зрения
• Возможно помутнение роговицы
• Выделения из глаз отсутствуют
|
| Склерит или эписклерит ([с. 529](#p-529)) | • Покраснение склеры (области вокруг роговицы)
• Нормальное состояние роговицы и зрачка
• Очень скудные водянистые выделения
• Боль в глазах
|
| Инородное тело ([с. 529](#p-529)) | • Внезапное возникновение боли в глазу
• Ощущение инородного тела
• Обычно одностороннее
|
### Острый конъюнктивит
Конъюнктивит — это воспаление конъюнктивы, которое часто встречается у детей младшего возраста. Обычно конъюнктивит вызывают вирусные (аденовирусные) или бактериальные инфекции (S. pneumoniae, S. aureus и H. influenzae). У новорожденных и подростков, ведущих половую жизнь, его возникновение может приводить инфицирование N. gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Кроме того, природа конъюнктивита может быть неинфекционной (аллергической или травматической).
Бактериальные и вирусные конъюнктивиты чрезвычайно контагиозны.
#### Диагностика
Проведите дифференциальную диагностику различных причин острого конъюнктивита ([таблица 75](#p-75)) и предположите другие патологии, вызывающие покраснение глаз ([таблица 74](#p-74)).
#### Лабораторные и инструментальные исследования
Как правило, для постановки первоначального диагноза нет необходимости проводить бактериологический посев или микроскопию, кроме подозреваемых случаев заражения N. gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis.
**(обильные гнойные выделения у новорожденных или подростков, ведущих половую жизнь):**
* окрашивание и бактериологический посев по Романовскому - Гимзе ( Chlamydia trachomatis );
* окрашивание по Граму на грам-отрицательные внутриклеточные кокки ( N. gonorrhoea ).
#### Таблица 75. Дифференциальная диагностика острого конъюнктивита
| Диагноз | Симптомы в пользу диагноза |
| ------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Вирусный | • Контакт с инфицированным лицом или недавно наблюдавшиеся симптомы со стороны верхних дыхательных путей
• Как правило, двусторонний (обычно начинается на одном глазу и распространяется на другой в течение нескольких дней)
• Водянистые выделения
• Зуд, жжение, ощущение инородного тела
• Нормальное зрение
• Обычно сопровождается симптомами инфекции верхних дыхательных путей или возникает после нее
|
| Бактериальный | • Гнойные выделения
• Обычно односторонний, но может быть и двусторонним
• Нормальное зрение
• Зуд встречается редко
|
| Аллергический | • Атопический дерматит, сенная лихорадка и астма в анамнезе
• Сильный зуд (основная жалоба)
• Обычно двусторонний
• Отечность век
• Водянистые или слизистые выделения
• Увеличенные фолликулы на внутренней стороне верхнего века
• Другие симптомы аллергии: чихание, астмоидное дыхание, заложенность носа
|
| Неинфекционный невоспалительный | • Воздействие химических веществ, механическое раздражение, ношение контактных линз или прием лекарств в анамнезе |
| Системное заболевание | • Острая форма: корь (с. 285), болезнь Кавасаки (с. 293), синдром Стивенса - Джонсона
• Постинфекционный: реактивный артрит (с. 492)
• Проявление хронического заболевания: воспалительное заболевание кишечника (с. 343), ювенильный идиопатический артрит (с. 498)
|
### Направление к специалисту
Немедленно направьте ребенка к офтальмологу при наличии следующих симптомов:
* Сильная боль, светочувствительность (светобоязнь), зрачок неправильной формы или неподвижный зрачок, белое пятно на роговице, потеря зрения или конъюнктивит, сопровождаемый кровотечением.
* Травма в анамнезе.
* Воздействие химических веществ.
Направьте ребенка к офтальмологу в следующих случаях:
* Симптомы сохраняются через 7-10 дней и более после начала лечения.
* При подозрении на системное заболевание.
* При подозрении на заражение Chlamydia trachomatis или N. gonorrhoea (для в/в терапии).
### Лечение
> **НЕ назначайте** кортикостероиды для местного применения, если их не назначит офтальмолог, так как кортикостероиды могут продлить и ухудшить течение вирусного конъюнктивита.
> **НЕ применяйте** повязки на глаза.
* Назначьте специфическое лечение в зависимости от основной причины.
#### Вирусный конъюнктивит
Вирусный конъюнктивит проходит самостоятельно в течение нескольких дней и не требует медикаментозной терапии.
* Объясните опекунам важность соблюдения мер гигиены:
* Острый конъюнктивит - очень заразное заболевание, которое легко передается окружающим. Убедитесь, что вы и ваш ребенок:
* стараетесь не прикасаться к глазам ребенка;
* моете руки до и после прикосновения или обработки глаз ребенка;
* при наличии выделений из глаз вытираете их чистой тканью;
* не пользуетесь общими с другими людьми платками и полотенцами.
#### Бактериальный конъюнктивит
* Назначьте антибиотики для местного применения, например азитромицин 1,5%, гентамицин 0,3% или офлоксацин 0,3%, в форме капель или мази в каждый глаз каждые 4 часа в течение 5-7 дней.
* Проконсультируйте опекунов по вопросам лечения на дому и объясните им важность соблюдения мер гигиены (см. раздел «Вирусный конъюнктивит» выше). Дайте следующие рекомендации:
* перед применением назначенных капель или мази с антибиотиками каждые 4 часа очищать глаза ребенка с помощью чистой ткани;
* прийти на повторный прием через 2-3 дня или раньше, если состояние ребенка ухудшится.
* В соответствии с местным законодательством рекомендуйте опекунам не отправлять ребенка в школу или детский сад в период заболевания.
#### Аллергический конъюнктивит
* По возможности избегайте контакта с пыльцой растений в сезон цветения или другими аллергенами.
* В легких случаях назначьте препараты «искусственная слеза» и рекомендуйте прохладные компрессы.
* При состоянии умеренной тяжести (если вышеописанные поддерживающие меры не приводят к облегчению симптомов):
* назначьте антигистаминные препараты для местного применения, например азеластин 0,05%, кетотифен 0,025% или олопатадин 0,1%, в форме глазных капель по одной капле в каждый глаз 2-4 раза в день по мере необходимости в течение не более 4 недель;
*Рис. Иллюстрация к аллергическому конъюнктивиту.*
* рассмотрите возможность назначить краткий курс пероральных антигистаминных препаратов (например, лоратадина) в дополнение к антигистаминным препаратам для местного применения или вместо них.
* При тяжелой или стойкой аллергии рассмотрите возможность направить ребенка к специалисту.
#### Системные заболевания
* Проведите лечение в соответствии с планом, составленным специалистом.
#### Неинфекционный невоспалительный конъюнктивит
Обычно в подобных случаях состояние улучшается в течение 24 часов. Лечите в соответствии с основной причиной:
* При воздействии химического вещества тщательно промойте глаза физиологическим раствором и рассмотрите возможность направить ребенка к офтальмологу для оценки состояния.
* При механическом повреждении назначьте смягчающие капли или мази для местного применения. В более тяжелых случаях рассмотрите возможность временного заклеивания век и рекомендуйте надевать защитный щиток на время сна. Информацию об удалении инородного тела см. на [с. 529](#p-529).
* Если ребенок носит контактные линзы, рекомендуйте на время отказаться от их использования.
* Если конъюнктивит вызван приемом лекарств, по возможности отмените соответствующий препарат. При необходимости проконсультируйтесь со специалистом.
### Кератит
Кератит - это воспаление роговицы глаза, вызванное инфекцией (например, ВПГ, аденовирусом, вирусом кори, S. pneumoniae, S. aureus, Pseudomonas sp., акантамебой) или реакцией на химическое вещество.
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* ◾ Роговица: опухшая, мутная, с участками помутнения.
* ◾ Сильная боль в глазах.
* ◾ Может присутствовать снижение остроты зрения.
* ◾ Ношение контактных линз.
#### Лечение и направление к специалистам
* Направьте ребенка к офтальмологу для подтверждения диагноза и составления плана лечения.
* Проведите лечение в соответствии с планом, составленным специалистом, включая назначение специфических антибиотиков при бактериальной или грибковой инфекции и ацикловира при герпетической инфекции, а также кератопластику.
* При необходимости назначьте парацетамол или ибупрофен для облегчения боли ([с. 594](#p-594)).
### Увеит
Увеит - это воспаление сосудистой оболочки глазного яблока, к которому обычно приводят системные заболевания, например ювенильный идиопатический артрит, реактивный артрит, саркоидоз или воспалительное заболевание кишечника. Увеит часто бывает рецидивирующим и может вызывать слепоту.
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* ◾ Зрачок: сужен (миоз), неправильной формы, слабо реагирует на свет.
* ◾ Синехии на радужной оболочке.
* ◾ Покраснение вокруг роговицы (цилиарная инъекция).
* ◾ Одностороннее или двустороннее покраснение.
* ◾ Боль в глазах, светобоязнь.
* ◾ Снижение остроты зрения.
#### Лечение и направление к специалистам
* Направьте ребенка к офтальмологу для подтверждения диагноза.
* Проведите лечение увеита и первичного системного заболевания в соответствии с планом, составленным специалистом.
*Рис. Иллюстрация к увеиту.*
### Склерит и эписклерит
Склерит и эписклерит - это воспаление соответственно склеры и эписклеры. В основном к его появлению приводят идиопатические аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка или пурпура Геноха Шёнлейна.
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* ◾ Покраснение склеры и области вокруг роговицы (цилиарная инъекция) с более выраженным расширением кровеносных сосудов, чем при конъюнктивите.
* ◾ Как правило, поражен один глаз.
* ◾ Локальная боль.
* ◾ Очень скудные водянистые выделения.
#### Лечение и направление к специалистам
* Склерит и эписклерит относятся к заболеваниям, проходящим самостоятельно без лечения.
* Рассмотрите возможность направить ребенка к офтальмологу, который может назначить стероиды для местного применения, чтобы быстро снять симптомы.
### Инородное тело
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* ◾ Удар небольшим объектом в глаз, травма или использование контактных линз в анамнезе.
* ◾ Ощущение «песка в глазу» или инородного тела.
* ◾ Сильная боль в глазу, светобоязнь, беспокойство у ребенка младшего возраста.
* ◾ Как правило, поражен один глаз.
* ◾ Инородное тело может быть заметно невооруженным глазом или иметь микроскопический размер (оттяните верхнее веко, чтобы провести соответствующий осмотр).
* ◾ Изъязвление роговицы.
#### Лечение и направление к специалистам
* Если вы обнаружили инородное тело на роговице, попытайтесь удалить его с помощью промывания (при необходимости перед этим введите в глаз местный анестетик).
* Немедленно направьте ребенка к офтальмологу, если вы не можете удалить инородное тело и видите признаки проникающей травмы, изъязвления роговицы или кератита.
## 6.19.3 Воспаления окологлазничной области
Воспаление слезной железы (дакриоаденит) и слезного мешка (дакриоцистит) может сопровождаться воспалением окологлазничной области.
Флегмона - это инфекция мягких тканей окологлазничной области, расположенных либо перед глазничной перегородкой (пресептальная флегмона), либо позади нее. Последнее заболевание встречается реже, но может приводить к серьезным внутричерепным осложнениям.
### Анамнез
* ◾ Время начала воспаления, его развитие и распространение, сопутствующие симптомы.
* ◾ Травмы, например рваные раны на коже, инфицированные укусы насекомых.
* ◾ Синусит.
* ◾ Инфекции лица или зубов.
* ◾ Инфекция верхних дыхательных путей.
* ◾ Офтальмологическая операция или операция на пазухах носа.
### Физикальное обследование
Оцените следующие признаки:
* ◾ Сопутствующие признаки первичной инфекции, например выделения из носа и кровотечение при синусите, боль и отек периодонтальной области при абсцессе зуба.
* ◾ Острота зрения ([с. 514](#p-514)).
* ◾ Движения глаз во всех направлениях и симметрия осей зрения ([с. 514](#p-514)).
* ◾ Диплопия (двоение в глазах).
* ◾ Внешний вид поверхности глазных яблок, век и орбиты глаз.
* ◾ Реакция зрачков на свет.
*Рис. Иллюстрация к воспалениям окологлазничной области.*
### Пресептальная флегмона
Пресептальная флегмона чаще встречается у детей младшего возраста и обычно протекает в легкой форме. Ее причиной является инфекция, в большинстве случаев из поверхностного источника.
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* ◾ Локальные травмы лица, укусы насекомых или животных, конъюнктивит, халязион в анамнезе.
* ◾ Отек и эритема век.
* ◾ Боль при прикосновении.
* ◾ Зрение не нарушено.
* ◾ Высокая температура (встречается реже, чем при флегмоне глазницы).
#### Осложнения
* ◾ Абсцесс века.
#### Лечение
* Назначьте амоксициллин с клавулановой кислотой 25 мг/кг 2 раза в сутки или цефуроксим аксетил перорально в течение 7-14 дней.
#### Последующее наблюдение
Назначьте повторный прием для осмотра через 48-72 часа или предложите опекунам обратиться раньше назначенной даты, если состояние ребенка ухудшится.
#### Направление к специалисту
Направьте ребенка в стационар для проведения в/в терапии антибиотиками в следующих случаях:
* ребенку меньше 1 года;
* ребенок не может принимать лекарства перорально;
* инфекция развивается стремительно, ребенок выглядит нездоровым;
* отсутствие улучшений на амбулаторном лечении после 2-3 дней перорального приема антибиотиков.
*Рис. Иллюстрация к флегмоне окологлазничной области.*
### Флегмона глазницы
Флегмона глазницы чаще встречается у подростков. В большинстве случаев заражение происходит при инфекции верхних дыхательных путей (синусит), инфекциях зубов или локальных травмах. К основным патогенам относятся S. pneumoniae и S. aureus.
Флегмона глазницы потенциально может стать причиной тяжелого заболевания.
> Исключите менингеальные признаки (тошноту, рвоту и сонливость) и другие серьезные осложнения!
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* ◾ Инфекции верхних дыхательных путей (синусит), инфекции зубов или локальные травмы в анамнезе.
* ◾ Проптоз (выпячивание глазного яблока).
* ◾ Движения глаз ограниченны и сопровождаются болью.
* ◾ Ухудшение зрения или двоение в глазах.
* ◾ Высокая температура, общее недомогание.
* ◾ Головная боль, заторможенность.
#### Осложнения
Флегмона глазницы может вызывать тяжелые осложнения, включая менингит, тромбоз венозных синусов, распространение инфекции в полость черепа, субпериостальный абсцесс орбиты и потерю зрения.
#### Лечение и направление к специалистам
* При подозрении на флегмону глазницы или подтвержденном диагнозе немедленно направьте ребенка в стационар для проведения дополнительных исследований (анализа крови и диагностической визуализации) и в/в антибиотикотерапии.
* Если госпитализация откладывается на длительное время, рассмотрите возможность введения первой дозы цефтриаксона в дозировке 50 мг/кг/прием в/в или в/м до госпитализации.
### Дакриоаденит
Воспаление слезной железы, вызванное инфекцией (S. aureus, S. pneumoniae, ЦМВ, вирус кори, ВЭБ, энтеровирусы), травмой, редко саркоидозом или лейкемией. В детском возрасте встречается редко.
#### Симптомы
* ◾ Отек и покраснение в области слезной железы (наружная часть верхнего века).
* ◾ Боль и болезненность века.
* ◾ Слизисто-гнойные выделения из глаз.
* ◾ Может сопровождаться повышением температуры.
#### Осложнения
Пресептальная флегмона ([с. 531](#p-531)), флегмона глазницы ([с. 532](#p-532)) или абсцесс глазницы.
#### Лечение и направление к специалистам
* Назначьте амоксициллин с клавулановой кислотой 25 мг/кг 2 раза в сутки (не более 3 г/сут) или цефуроксим аксетил перорально в течение 7-14 дней.
* При абсцессе направьте ребенка к специалисту для проведения дренирования.
### Дакриоцистит
Острая бактериальная инфекция или воспаление слезного мешка на фоне врожденной или приобретенной закупорки слезного канала (информацию о дакриостенозе см. на [с. 536](#p-536)). Основными патогенами являются S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, H. influenzae, S. pneumoniae.
#### Симптомы
* ◾ Отек и покраснение внутренней стороны нижнего верхнего века над слезным мешком.
* ◾ Болезненность, боль.
* ◾ Выделения из глаза в области слезного канала (нижнемедиально к внутреннему углу глаза).
* ◾ Повышенное слезоотделение (эпифора).
* ◾ Возможна флегмона глазницы.
#### Лечение и направление к специалистам
* Рекомендуйте прикладывать теплые влажные компрессы 4 раза в сутки.
* Назначьте амоксициллин с клавулановой кислотой 25 мг/кг 2 раза в сутки перорально в течение 7-14 дней или цефуроксим аксетил (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)).
* Рассмотрите возможность направить ребенка к хирургу для проведения дренирования.
> **НЕ бужируйте** слезный канал в острой фазе инфекции, так как это может привести к распространению бактериальной инфекции!
## 6.19.4 Воспаления век
### Блефарит
Воспаление ресничной кромки век, вызванное инфицированием S. aureus или дисфункцией мейбомиевых желез (редко).
#### Симптомы
* ◾ Покраснение, отек и зуд век.
* ◾ Корочки на ресницах, слипание век после сна.
* ◾ Чувство жжения.
* ◾ Ощущение «песка в глазу» или инородного тела.
* ◾ Боль в глазах.
* ◾ Светобоязнь.
* ◾ Слезотечение.
#### Осложнения
Гордеолум (ячмень) и халязион (см. ниже).
#### Лечение
* Назначьте антибиотики для местного применения, например азитромицин 1,5% или гентамицин 0,3% в форме капель или мази.
* Проконсультируйте родителей или опекунов по вопросам гигиены глаз; рекомендуйте ежедневно очищать веки осторожными массирующими движениями тампоном, смоченным теплой водой.
### Гордеолум (ячмень)
Наружный ячмень появляется в результате инфицирования сальных желез, а внутренний - мейбомиевых желез века.
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* ◾ Небольшая болезненная припухлость на веке.
* ◾ Веко может быть гиперемированным и отекшим.
* ◾ Ячмень может развиться в абсцесс с желтыми выделениями.
* ◾ Внутренний ячмень: отек умеренный, более разлитый; верхушка ячменя часто выходит на обратную сторону века.
* ◾ Наружный ячмень: припухлость небольшого размера и расположена поверхностно.
#### Лечение и направление к специалистам
* Назначьте антибиотики для местного применения, например азитромицин 1,5% или гентамицин 0,3% в форме капель или мази.
* Рекомендуйте прикладывать теплые влажные компрессы 4 раза в сутки.
* При абсцессе направьте ребенка к специалисту для проведения дренирования.
### Халязион
Хроническая инфекция мейбомиевых желез, вызванная нарушением нормального оттока.
#### Симптомы
* ◾ Ограниченный, медленно увеличивающийся узелок.
* ◾ Боль и покраснение отсутствуют.
#### Лечение и направление к специалистам
* Рекомендуйте прикладывать теплые влажные компрессы 4 раза в сутки и соблюдать надлежащую гигиену век.
* Если симптомы сохраняются по прошествии нескольких недель, направьте ребенка к специалисту.
## 6.19.5 Избыточное слезоотделение
Избыточное или повышенное слезоотделение (эпифора) свидетельствуют о поражении (обычно сужении или закупорке) слезного канала.
### Дакриостеноз
Причиной дакриостеноза является закупорка слезного мешка или слезного канала. Чаще всего это заболевание является врожденным, но иногда бывает приобретенным.
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* ◾ Избыточное слезоотделение в течение 2-4 недель после рождения (врожденное).
* ◾ При приобретенной форме: хронический конъюнктивит, травма, гранулематозные заболевания (например, саркоидоз, гранулематоз в сопровождении ангиопатии) в анамнезе.
* ◾ Обычно односторонний, но может быть и двусторонним.
* ◾ При приобретенной форме: симптомы основного заболевания.
#### Осложнения
Острый или хронический дакриоцистит ([с. 533](#p-533)).
#### Лечение и направление к специалистам
* Большинство врожденных случаев проходят самостоятельно или с помощью массажа слезного мешка и носового прохода, а также теплых компрессов.
* Если лечение врожденного случая не дает результата в течение нескольких месяцев, направьте ребенка к ЛОР-специалисту для расширения или стентирования канала.
* При приобретенном случае: лечите основную причину заболевания.
### Глаукома
Термин «глаукома» объединяет группу офтальмологических заболеваний, вызывающих повышение внутриглазного давления. Эти заболевания редко встречаются в младенческом и детском возрасте, однако угрожают потерей зрения. Глаукома может приводить к повреждению зрительного нерва на фоне повышенного внутриглазного давления. Ранняя диагностика заболевания имеет решающее значение.
*Рис. Иллюстрация к глаукоме.*
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
Симптомы глаукомы широко варьируют в зависимости от возраста ребенка и степени повышения внутриглазного давления.
* ◾ Классическая триада симптомов первичной инфантильной глаукомы:
* повышенное слезоотделение (эпифора);
* светочувствительность (светобоязнь);
* непроизвольное плотное смыкание век (блефароспазм).
* ◾ Потеря зрения.
* ◾ Асимметричность размеров глазных яблок.
* ◾ Помутнение или увеличение роговицы.
#### Направление к специалисту
Направьте ребенка к офтальмологу для проведения дополнительных исследований и назначения лечения.
## 6.19.6 Белый зрачковый рефлекс (лейкокория)
### Ретинобластома
Ретинобластома - это редко встречающееся первичное внутриглазное злокачественное новообразование у детей.
> Лейкокорию следует рассматривать как признак ретинобластомы, пока не будет доказано обратное.
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* ◾ Чаще всего возникает в возрасте до 3 лет.
* ◾ Белый зрачковый рефлекс обнаруживается на фотографиях или в виде отсутствия розового рефлекса с глазного дна при контрольном посещении здорового ребенка в период от рождения до [72 часов жизни](#p-72), в возрасте 1 недели ([с. 32](#p-32)) или 1 месяца ([с. 35](#p-35)).
* ◾ Страбизм, сохраняющийся в возрасте свыше 3 месяцев.
* ◾ Потеря зрения.
* ◾ Обычно односторонняя, редко двусторонняя.
* ◾ Боль и покраснение глаза.
* ◾ При офтальмоскопии: серовато-белая васкуляризованная опухоль сетчатки.
#### Направление к специалисту
Немедленно направьте ребенка с лейкокорией к офтальмологу для проведения дополнительных исследований и назначения лечения.
### Катаракта
Катаракта - это помутнение хрусталика. Она может быть врожденной (наследственной или вызванной врожденными инфекциями, включая краснуху, гепатит, паротит, токсоплазмоз) или приобретенной (на фоне приема лекарств, например длительного лечения глюкокортикостероидами, травмы глаза, облучения, диабета, синдрома Дауна).
#### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* ◾ Врожденная катаракта:
* Лейкокория (белый зрачковый рефлекс), обнаруженная на фотографиях или в виде отсутствия розового рефлекса с глазного дна во время медицинского осмотра.
* Страбизм.
* Нистагм.
* ◾ Снижение остроты зрения.
* ◾ Серовато-белое помутнение хрусталика, обычно двустороннее и безболезненное.
#### Направление к специалисту
Немедленно направьте ребенка к офтальмологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.
*Рис. Иллюстрация к катаракте.*
---
# Agent Instructions: Querying This Documentation
If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question.
Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter:
```
GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-19-porazheniya-glaz.md?ask=
```
The question should be specific, self-contained, and written in natural language.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.
Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.