# 6.18 Уплотнения и припухлости Уплотнения, в особенности на шее, являются распространенной жалобой у детей и подростков. В большинстве случаев они представляют собой увеличенные лимфатические узлы (лимфаденопатия). У многих здоровых детей в возрасте от 2 до 10 лет обнаруживаются пальпируемые доброкачественные увеличенные лимфатические узлы (как правило, на фоне вирусных инфекций). При подобной реактивной гиперплазии узлы обычно небольшие, плотные, безболезненные и могут оставаться увеличенными несколько недель или месяцев. Увеличение лимфатических узлов на шее и по всему телу может указывать на более серьезное заболевание. * Большинство уплотнений являются доброкачественными. В этом случае необходимо успокоить опекунов или родителей. При подозрении на злокачественное новообразование, инфекцию или ревматоидное заболевание направьте ребенка к специалисту. ### Анамнез * Продолжительность и локализация лимфаденопатии. * Рецидивирующая или стойкая лимфаденопатия. * Сопутствующие симптомы: высокая температура, тонзиллит, боль, поражения суставов и кожи, общее недомогание, потеря веса и миалгия, зуд волосистой части головы. * Контакты с животными (особенно с кошками), укусы животных в анамнезе. * Сопутствующие хронические заболевания и ВИЧ-инфекция. * Прием лекарств. * Недавняя поездка. * Атопический или себорейный дерматит в анамнезе. * Симптомы гипо- или гипертиреоза (при уплотнении в области щитовидной железы). ### Физикальное обследование Проверьте следующее: * Бледность. * Увеличение печени или селезенки. * Боль в костях при пальпации. * Со стороны кожи: кровоподтеки и петехии; любые входные ворота инфекции, которая могла стать причиной возникновения зависимой лимфаденопатии; атопический или себорейный дерматит. * Со стороны суставов: подвижность, гиперемия, отечность. * Потеря веса, задержка роста, анорексия (см. раздел «Контроль физического развития», [с. 138](#p-138)). Осмотрите лимфатические узлы. Определите доброкачественный или настораживающий характер лимфаденопатии (таблица 71). * **Размер (увеличенный размер лимфатического узла определяется исходя из его расположения и возраста ребенка):** * шейные и подмышечные - свыше 10 мм; * паховые - свыше 15 мм; * локтевые - свыше 5 мм; * надключичные - любой размер; * у новорожденных (в возрасте до 1 месяца) - свыше 5 мм при любой локализации. * Консистенция: мягкие и флюктуирующие или твердые, плотные и эластичные. * Подвижные или спаянные с прилегающими тканями. * Болезненность. * Локальная (одна группа) или генерализованная (две или более отдельные группы) лимфаденопатия. * **Тревожные признаки:** увеличенные (свыше 2 см), неподвижные, твердые или плотные и безболезненные шейные, надключичные или все лимфатические узлы. #### Таблица 71. Характеристики доброкачественной или настораживающей лимфаденопатии, требующей дальнейшего исследования УЗИ — ультразвуковое исследование. | | Доброкачественная | Настораживающая, требует исследования | | ------------------------ | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Локализация | Паховые, подчелюстные | Надключичные, локтевые, шейные, подмышечные, все | | Размер | До 2 см | Свыше 2 см | | Консистенция | Мягкие или флюктуирующие | Твердые, плотные и эластичные | | Болезненность | Обычно болезненные | Безболезненные | | Подвижность | Подвижные | Неподвижные | | Прилегающие ткани | Нет спаек | Есть спайки | | Продолжительность и рост | Менее 2 недель, медленный рост | Свыше 2 недель, рост может быть прогрессирующим | | Результаты УЗИ | Небольшой размер, овальная форма, четко очерченные края, ворота присутствуют, структурных изменений нет, кровоток на допплерографии отсутствует, центральная васкуляризация | Большой размер, округлая форма, ворота отсутствуют, неровные края, структурные изменения, кровоток на допплерографии присутствует, периферическая васкуляризация | ### Дифференциальная диагностика Основными причинами лимфаденопатии являются вирусные и бактериальные инфекции. Стойкое увеличение лимфатических узлов (свыше 2 недель) может указывать на другие патологии, включая системные инфекции, злокачественные новообразования и ревматологические заболевания. Информацию об основных причинах лимфаденопатии см. в таблице 72. Увеличение шейных лимфатических узлов необходимо отличать от разрастаний щитовидной железы и других менее распространенных причин образования уплотнений на шее ([таблица 73, с. 510](#p-510)). #### Таблица 72. Дифференциальная диагностика при лимфаденопатии | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | --------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Инфекции** | | | Вирусная инфекция |

• Двусторонние, мягкие, подвижные увеличенные лимфатические узлы
• Недавно были или присутствуют в настоящий момент: высокая температура (с. 260), кашель (с. 210), сыпь (с. 450), боль в ухе (с. 241)

| | Инфекционный мононуклеоз ([с. 292](#p-292)) |

• Лимфаденопатия шейных узлов
• Тонзиллярный фарингит
• Общее недомогание, сильная повышенная утомляемость
• Респираторные симптомы, кашель
• Увеличение селезенки

| | Острый бактериальный лимфаденит ([с. 511](#p-511)) |

• Болезненные, быстро растущие, флюктуирующие увеличенные лимфатические узлы
• Кожа над узлами теплая на ощупь, эритематозная, иногда присутствует абсцесс
• После перенесенной бактериальной инфекции (S. aureus, S. pyogenes, редко анаэробные бактерии)
• Можно обнаружить входные ворота инфекции, например в ротовой полости (миндалины, зубы), на волосистой части головы

| | Микобактериальная инфекция (M. avium complex, M. tuberculosis) ([с. 746](#p-746)) |

• Постепенное начало односторонней, флюктуирующей, безболезненной лимфаденопатии, иногда со спонтанным дренированием и образованием синуса
• Иногда субфебрильная температура, анорексия, задержка роста

| | ВИЧ-инфекция ([с. 736](#p-736)) |

• Безболезненное увеличение лимфатических узлов (обычно шейных, затылочных или подмышечных)
• У детей грудного возраста или подростков с рискованным поведением

| | «Болезнь кошачьих царапин» (Bartonella henselae) |

• Близкий контакт с кошкой в анамнезе; иногда ребенок или опекун не помнят о факте нанесения царапины или укуса
• Болезненные увеличенные лимфатические узлы
• Высокая температура

| | Бруцеллез ([с. 304](#p-304)) |

• В анамнезе употребление некипяченого молока или других молочных продуктов
• Хроническая рецидивирующая или затяжная лихорадка
• Общее недомогание, боль в костях и мышцах, боль в нижней части спины или в тазобедренных суставах, увеличение селезенки, лимфаденопатия, бледность

| | Атопический ([с. 457](#p-457)) или себорейный дерматит ([с. 168](#p-168)) |

• Рецидивирующие эпизоды лимфаденопатии
• При атопическом дерматите: сухость и зуд кожи, эритема, шелушение или пузырьки, астма или аллергический ринит в анамнезе
• При себорейном дерматите: гиперемированные сальные шелушащиеся пятна на волосистой части головы, между бровями, в носогубной складке и на груди

| | Педикулез ([с. 470](#p-470)) |

• Увеличение затылочных лимфатических узлов
• Зуд волосистой части головы

| | **Злокачественные новообразования** | | | Лимфома (Ходжкина, неходжкинская) |

• Безболезненные, плотные, спаянные с подлежащими тканями увеличенные лимфатические узлы
• При лимфоме Ходжкина: увеличений шейных лимфатических узлов у детей старшего возраста или подростков
• При неходжкинской лимфоме: быстро прогрессирующая генерализованная (двусторонняя) лимфаденопатия
• Может проявляться дыхательной недостаточностью, болью в животе (с увеличением грудных и брюшных лимфатических узлов)

| | Лейкоз ([с. 733](#p-733)) |

• Единичная или генерализованная лимфаденопатия; узлы безболезненные, эластичные, неподвижные
• Системные симптомы, например повышенная утомляемость, бледность

| | **Ревматологические заболевания** | | | Ювенильный идиопатический артрит ([с. 498](#p-498)) |

• Болезненность или отечность одного или нескольких суставов на протяжении нескольких недель
• Высокая температура, не спадающая на протяжении нескольких дней
• Сыпь (макулярная, обычно на туловище)
• Лимфаденопатия, увеличение селезенки или печени

| | Системная красная волчанка |

• Высокая температура, не спадающая на протяжении нескольких дней
• Потеря веса
• Бледность, повышенная утомляемость
• Сыпь («волчаночная бабочка», фотосенсибилизация)
• Болезненность или отечность суставов
• Лимфаденопатия

| | Прием лекарств |

• Прием некоторых лекарств (например аллопуринола, изониазида, фенитоина, карбамазепина) в анамнезе
• Может сопровождаться сыпью, желтухой, увеличением печени или селезенки и высокой температурой

| ### Лабораторные и инструментальные исследования Если в остальном ребенок здоров, то первичное острое незначительное увеличение шейных лимфатических узлов при отсутствии настораживающих признаков не требует проведения каких-либо исследований. При генерализованной или стойкой единичной лимфаденопатии продолжительностью свыше 2-3 недель рассмотрите возможность проведения следующих исследований: * Общий анализ крови и мазок крови, СОЭ, СРБ, печеночные ферменты. * Серологические тесты: ВЭБ, ЦМВ, токсоплазмоз, ВИЧ, бартонеллез, сифилис, бруцеллез. * Рентгенография грудной клетки. * УЗИ увеличенных лимфатических узлов или припухлостей, а также брюшной полости. * Проба Манту или другие тесты для диагностирования туберкулеза. Если основная причина остается неизвестной, повторите общий анализ крови и мазок крови (как указано выше) или направьте ребенка к специалисту. ### Лечение В большинстве случаев лимфаденопатия проходит самостоятельно и не требует специфического лечения. * Лечите основное заболевание, включая педикулез ([с. 470](#p-470)), экзему ([с. 457](#p-457)) и другие кожные заболевания. * При реактивной или доброкачественной лимфаденопатии ([таблица 71, с. 506](#p-506)): успокойте членов семьи, назначьте поддерживающую терапию и при необходимости запланируйте повторный визит через 2-3 недели. * Для облегчения боли или при высокой температуре (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку дискомфорт, назначьте парацетамол или ибупрофен ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). > **НЕ назначайте** кортикостероиды, поскольку они могут усугубить течение некоторых инфекций и замаскировать злокачественные новообразования. ### Острый бактериальный лимфаденит * Определите, необходимо ли дренирование абсцесса. * Назначьте перорально антибиотики, активные в отношении стафилококка: клоксациллин 15 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7 дней, цефадроксил или цефалексин ([приложение 4](#p-prilozhenie-4)). Если вы предполагаете, что причиной является заболевание зубов, назначьте амоксициллин с клавулановой кислотой 25 мг/кг 2 раза в сутки. При тяжелом шейном лимфадените может потребоваться направить ребенка в стационар для в/в введения клоксациллина или цефазолина. ### Таблица 73. Другие виды уплотнений и утолщений шеи | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | ------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Щитовидно-язычная киста |

• Срединное кистозное образование в области подъязычной кости
• При глотании или высовывании языка уплотнение смещается вперед
• Может инфицироваться и проявляться в виде воспалительного отека

| | Жаберная киста |

• Безболезненное, медленно растущее, мягкое, флюктуирующее уплотнение на боковой стороне шеи (перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей)
• Первоначально может проявляться в виде инфицированного уплотнения на шее
• Обычно встречается только у подростков

| | Дермоидная киста | • Имплантированная киста под языком или на нёбе | | Лимфангиома (кистозная гигрома) |

• Мягкие и флюктуирующие объемные образования под кожей
• Обычно расположены в заднем шейном треугольнике (боковая сторона шеи сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы)
• У детей грудного возраста обнаруживаются в основном в полости рта (на языке или нёбе)

| | Гемангиома ([с. 171](#p-171)) |

• Спадающееся при нажатии уплотнение красного (поверхностная гемангиома) или пурпурного (глубокая гемангиома) цвета
• Встречается у детей грудного возраста

| | Увеличение щитовидной железы |

• Диффузное увеличение щитовидной железы (зоб)
• Может встречаться у детей старшего возраста

| ### Лабораторные и инструментальные исследования Если в остальном ребенок здоров, то первичное острое незначительное увеличение шейных лимфатических узлов при отсутствии настораживающих признаков не требует проведения каких-либо исследований. При генерализованной или стойкой единичной лимфаденопатии продолжительностью свыше 2-3 недель рассмотрите возможность проведения следующих исследований: * Общий анализ крови и мазок крови, СОЭ, СРБ, печеночные ферменты. * Серологические тесты: ВЭБ, ЦМВ, токсоплазмоз, ВИЧ, бартонеллез, сифилис, бруцеллез. * Рентгенография грудной клетки. * УЗИ увеличенных лимфатических узлов или припухлостей, а также брюшной полости. * Проба Манту или другие тесты для диагностирования туберкулеза. Если основная причина остается неизвестной, повторите общий анализ крови и мазок крови (как указано выше) или направьте ребенка к специалисту. ### Направление к специалисту Немедленно направьте ребенка к специалисту в следующих случаях: * Признаки настораживающей лимфаденопатии ([таблица 71, с. 506](#p-506)). * Подозрение на злокачественное новообразование, туберкулез или ВИЧ. * Абсцессы, которые невозможно вскрыть или дренировать в учреждении первичного уровня. * Подозрение на острый бактериальный лимфаденит при отсутствии улучшений после 2-3 дней перорального приема антибиотиков. * Лимфаденопатия у ребенка младше 3 месяцев. Направьте ребенка к специалисту в следующих случаях: * при уплотнениях на шее ([таблица 73, с. 510](#p-510)); * при ревматоидном заболевании; * если после завершения исследований второго уровня диагноз остается сомнительным или неизвестным; * если вы не уверены в диагнозе. --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-18-uplotneniya.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.