# 6.16 Желтуха К возникновению желтухи приводит повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Желтуха редко встречается у детей и подростков за пределами неонатального периода (информацию о желтухе новорожденных см. на [с. 173](#p-173)). Наиболее частой причиной возникновения желтухи является вирусный гепатит, однако следует принимать во внимание и другие патологии ([таблица 67, с. 482](#p-482)). При большинстве таких заболеваний (кроме вирусного гепатита) окончательный диагноз, как правило, ставит специалист. ### Анамнез * Продолжительность желтухи (продолжительность свыше 4-6 недель может указывать на хронический гепатит). * Отсутствие аппетита, тошнота, рвота. * Высокая температура. * Повышенная утомляемость. * Головная боль. * Боли в суставах. * Симптомы холестаза: зуд, темная моча, светлый стул. * Кровотечение. * Общий характер развития. * Недавно перенесенная инфекция, например острая диарея. * Недавняя поездка. * Контакт с загрязненной водой, ненадлежащие санитарные условия или плохая гигиена пищевых продуктов. * Прием лекарственных препаратов и токсических веществ, включая парацетамол, вальпроат, хлорпромазин, изониазид, фенитоин, тетрациклины, аспирин. * Прививочный статус, в особенности вакцинация против гепатита А и В. * Потенциальный путь заражения: бытовой контакт с лицом, инфицированным вирусом гепатита В, переливание крови, татуировки, половые контакты, употребление инъекционных наркотиков. * Семейный анамнез: заболевания печени, анемия, аутоиммунные заболевания, гепатит В. ![Изображение](/files/qPDZvP1044zCRMbNQjON) ### Физикальное обследование #### Проверьте следующее: * потерю веса, задержку роста; * признаки обезвоживания ([с. 320](#p-320)) на фоне рвоты; * бледность, желтуху, петехии или кровоподтеки и признаки зуда; * увеличенные лимфатические узлы; * шумы в сердце; * увеличение или болезненность печени, увеличение селезенки, болезненность или боль при пальпации в правом верхнем квадранте живота; * неврологические симптомы: беспокойство, снижение уровня сознания, гиперрефлексию, сбивчивую речь, тремор рук; * признаки хронического заболевания печени: утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), увеличение селезенки, асцит, отек, паукообразные гемангиомы, кровоподтеки, носовые кровотечения, задержку роста, гинекомастию. ### Признаки острой печеночной недостаточности * Повышенная утомляемость. * Тошнота, рвота. * Боль в животе. * Потеря веса. * Петехиальная сыпь, кровоподтеки и кровотечения на фоне коагулопатии. * «Хлопающий» тремор рук. ### Признаки печеночной энцефалопатии * Снижение уровня сознания, сонливость или заторможенность. * Изменения личности. * Интеллектуальные нарушения, расстройства поведения. * Нарушения речи и моторики, включая сбивчивую речь, тремор рук, замедленные движения. ### Лабораторные и инструментальные исследования * **Уровень прямого и непрямого билирубина в крови:** * повышенный уровень прямого билирубина указывает на холестаз; * повышенный уровень непрямого билирубина указывает на увеличенную выработку билирубина (например, при гемолизе), ухудшение усвоения или связывания билирубина в печени (врожденные синдромы). * Полный общий анализ крови и мазок крови, включая ретикулоциты, мочевину, электролиты и биохимические показатели функции печени. * В зависимости от результатов вышеуказанных анализов выполните необходимые исследования самостоятельно или направьте ребенка в соответствующее учреждение: анализ свертываемости крови, реакция Кумбса, серологические исследования на гепатит (в частности, уровень IgM к анти-ВГА, поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg) и анти-ВГВ), УЗИ верхних отделов брюшной полости (печень, система желчных протоков). ### Дифференциальная диагностика Информацию о желтухе новорожденных см. на [с. 173](#p-173). Информацию о дополнительных причинах желтухи у ребенка, прибывшего из-за границы, см. в [таблице 46, с. 312](#p-312). #### Таблица 67. Дифференциальная диагностика при желтухе | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Отклонения эритроцитов: серповидно-клеточная анемия ([с. 724](#p-724)), талассемия ([с. 722](#p-722)), гемолиз |

• Иногда семейный анамнез, известная гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемия)
• Провоцирующие факторы: вирусная инфекция, прием лекарств
• Бледность, анемия (иногда шумы в сердце), увеличение печени
• Моча винного или чайного цвета
• Повышенный уровень непрямого билирубина

| | Вирусный гепатит ([с. 485](#p-485)) |

• Отсутствие аппетита
• Боль в животе
• Болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота, увеличенная печень
• Моча темного цвета
• Повышенный уровень прямого и непрямого билирубина

| | Аутоиммунный гепатит |

• Тошнота, рвота, боль в животе
• Постепенное начало
• Известное основное аутоиммунное заболевание
• Повышенный уровень прямого и непрямого билирубина

| | Лекарства, токсины |

• Воздействие лекарственных препаратов или токсических веществ в анамнезе
• Повышенный уровень прямого или непрямого билирубина

| | Инфекции (ВЭБ, ЦМВ) |

• Тонзиллярный фарингит
• Лимфаденопатия шейных узлов
• Респираторные симптомы
• Общее недомогание, повышенная утомляемость
• Сыпь
• Увеличенная селезенка
• Повышенный уровень прямого и непрямого билирубина

| | Нарушения обмена веществ |

• Признаки и симптомы, затрагивающие все органы в зависимости от основного заболевания (дефицит альфа-1-антитрипсина, муковисцидоз, гемохроматоз, болезнь Вильсона - Коновалова, наследственные гипербилирубинемии)
• Повышенный уровень прямого билирубина

| | Обструктивные заболевания (склерозирующий холангит, веноокклюзионная болезнь печени) |

• Зуд
• Темная моча, светлый стул
• Повышенный уровень прямого билирубина

| | Холецистит, желчекаменная болезнь |

• Боль (колики) в правом верхнем квадранте живота
• Иногда повышение температуры
• Повышенный уровень прямого билирубина

| | Опухоль (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, брюшины, двенадцатиперстной кишки) |

• Подострое начало
• Потеря веса, задержка роста
• Боль в животе, асцит
• Повышенный уровень прямого билирубина

| | Врожденные синдромы (синдром Жильбера, синдром Криглера - Найяра) |

• Периодическое возникновение желтухи (обычно на фоне провоцирующих факторов, например, вирусной инфекции)
• При синдроме Жильбера - без дополнительных симптомов
• Повышенный уровень непрямого билирубина

| | Застойная сердечная недостаточность ([с. 379](#p-379)) |

• Острое начало
• Бледность с анемией или без нее
• Одышка
• Отсутствие аппетита
• Шумы в сердце
• Повышенный уровень непрямого билирубина

| | Цирроз печени |

• Постепенное начало, поздняя стадия основного заболевания
• Плохое прибавление в весе
• Увеличенная печень при пальпации
• Желудочно-кишечное кровотечение, асцит

|
Сокращения | Сокращение | Расшифровка | | ---------- | --------------------- | | ВЭБ | вирус Эпштейна — Барр | | ЦМВ | цитомегаловирус |
### Направление к специалисту Немедленно направьте ребенка в больницу при наличии следующих симптомов: * признаки печеночной недостаточности или печеночной энцефалопатии; * тяжелое обезвоживание; * тяжелый гемолиз, тяжелая анемия. Направьте ребенка к специалисту в следующих случаях: * при отсутствии подтвержденного диагноза — для проведения дополнительных исследований и назначения лечения; * при признаках хронического заболевания печени; * при продолжительной желтухе; * при гепатите B. ### Лечение * Лечите основное заболевание или патологию. Информацию о лечении гепатита см. ниже. * Если у ребенка имеется какое-либо конкретное заболевание или патология, проведите лечение в соответствии с планом, составленным специалистом. ## 6.16.1 Вирусный гепатит Инфицирование вирусом гепатита А (ВГА) и вирусом гепатита В (ВГВ) имеет идентичные клинические проявления. Гепатит относится к заболеваниям, проходящим самостоятельно без лечения, однако инфицирование ВГВ может перейти в хроническую форму. У многих детей обе инфекции протекают бессимптомно. ### Анамнез * Предшествующие симптомы: заторможенность, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, высокая температура (иногда на протяжении долгого времени). * Боль в правом верхнем квадранте живота. * Симптомы холестаза: зуд, темная моча, светлый стул. * Продолжительность желтухи (продолжительность свыше 4-6 недель может указывать на хронический гепатит). * Прививочный статус (вакцинация против ВГА, ВГВ). * Плохая гигиена пищевых продуктов, контакт с загрязненной водой, ненадлежащие санитарные условия (ВГА). * Потенциальный путь передачи: бытовой контакт с лицом, инфицированным ВГВ, переливание крови, татуировки, половые контакты, употребление инъекционных наркотиков. * Передача ВГВ от матери к ребенку. ### Физикальное обследование #### Проверьте следующее: * признаки обезвоживания ([с. 320](#p-320)) на фоне рвоты; * желтушность кожи и конъюнктив; * осаднения кожи (вызванные зудом); * увеличенную и болезненную печень, увеличенную селезенку; * признаки острой печеночной недостаточности или печеночной энцефалопатии ([с. 481](#p-481)); * признаки хронического заболевания печени: утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), увеличение селезенки, асцит, отек, паукообразные гемангиомы, кровоподтеки, носовые кровотечения, задержку роста, гинекомастию. > **Примечание.** У детей младшего возраста (до 6 лет), инфицированных ВГА, симптоматический гепатит продолжительностью менее 2 недель развивается только в одной трети случаев. У детей старшего возраста, инфицированных ВГА, в течение нескольких недель часто наблюдаются симптомы желтухи и увеличения печени. ### Лабораторные и инструментальные исследования * Для подтверждения диагноза: серологические исследования на гепатит, в том числе уровень IgM к анти-ВГА и серологический анализ на ВГВ (HBsAg и анти-ВГВ). * Полный общий анализ крови и мазок крови, включая мочевину, электролиты, биохимические показатели функции печени и свертываемость крови. * УЗИ печени. ### Лечение В большинстве случаев специфическая терапия при остром вирусном гепатите не требуется. Гепатит А может причинять дискомфорт, но обычно не представляет угрозы. > **НЕ назначайте** гепатопротекторы. * Рекомендуйте опекунам (а также детям или подросткам в зависимости от возраста) проведение поддерживающей терапии на дому: * Для облегчения боли или при высокой температуре (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку дискомфорт, давать парацетамол или ибупрофен ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)). ![Изображение](/files/nzlfxid1WF9tOekoo2cF) * Давать ребенку достаточно жидкости, чтобы избежать обезвоживания. * Предлагать ребенку сбалансированное питание в зависимости от аппетита. * Прийти на повторный прием через 2-3 дня или раньше, если состояние ребенка ухудшится. ### Направление к специалисту Немедленно направьте ребенка в больницу при наличии следующих симптомов: * признаки печеночной недостаточности или печеночной энцефалопатии; * тяжелое обезвоживание. Направьте ребенка к специалисту в следующих случаях: * при признаках хронического заболевания печени; * при продолжительной желтухе; * при инфицировании вирусом гепатита В (может привести к хроническому носительству, хроническим заболеваниям печени и карциноме печени). ### Последующее наблюдение Ведите последующее наблюдение за всеми детьми с острым вирусным гепатитом, чтобы убедиться в разрешении желтухи. ### Профилактика Обеспечьте своевременную иммунизацию против гепатита А и В в соответствии с местным календарем прививок ([с. 81](#p-81)). --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-16-zheltukha.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.