# 6.15 Бледность Родители часто предъявляют жалобы на бледность ребенка, поэтому в таких случаях желательно применять диагностический подход. Цвет кожи зависит от количества мелатонина в эпидермисе и ряда других факторов, включая анемию и кровоснабжение кожи (на которое могут влиять системные заболевания), а также от аномального накопления в коже различных веществ, включая билирубин (свидетельствует о желтухе) и мочевину (указывает на почечную недостаточность). В связи с этим важно оценивать бледность слизистых оболочек или конъюнктив, на которых эти факторы сказываются в меньшей степени. * Большинство детей с бледностью не страдают какими-либо серьезными патологиями. Наиболее распространенной причиной бледности является анемия (таблица 64). ### Анамнез * Дата начала и продолжительность бледности. * Высокая температура. * Кровь в стуле или моче, кровоточивость слизистых оболочек, кровавая рвота, мелена, кровохарканье или другое недавнее кровотечение. * Кровоподтеки, петехии. * Желтуха. * Заторможенность. * Замедление роста, снижение или отсутствие аппетита. * Одышка. * Боль в бедре или колене либо хромота. * Рацион питания (в том числе употребление молока и продуктов с высоким содержанием железа). * Недавно перенесенные инфекции. * Пероральный прием лекарственных препаратов. * Кровотечения или образование кровоподтеков, талассемия, серповидноклеточная анемия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в семейном анамнезе. ### Физикальное обследование #### Проверьте следующее: * бледность, кровоподтеки и петехиальные пятна на коже и слизистых оболочках; * бледность и желтушность конъюнктивы; * увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов; * шум легочного кровотока; * результаты аускультации грудной клетки (влажные хрипы указывают на пневмонию); * отставание в физическом развитии. ### Лабораторные и инструментальные исследования В зависимости от предполагаемой основной причины: * общий анализ крови и мазок крови, включая число ретикулоцитов и тромбоцитов (при подозрении на анемию, злокачественные новообразования, нарушение функций костного мозга), маркеры воспаления, например СРБ (при подозрении на инфекции), мочевину, креатинин (при подозрении на заболевания почек), сывороточный билирубин (при подозрении на гемолиз), железо, ферритин (при подозрении на железодефицитную анемию); * анализ мочи (при подозрении на гемолиз, заболевания почек). ### Дифференциальная диагностика #### Таблица 64. Дифференциальная диагностика при бледности | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Острая кровопотеря (при геморрагическом шоке см. [с. 319](#p-319)) | • Острое начало без повышения температуры • Травма в анамнезе • Кровь в стуле или моче, кровоточивость слизистых оболочек, кровавая рвота, мелена, кровохарканье или другое недавнее кровотечение • Шоковое состояние | | Гемолитическая анемия ([с. 475](#p-475)) | • Иногда кровотечения или образование кровоподтеков, талассемия, серповидно-клеточная анемия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в семейном анамнезе • Провоцирующие факторы: вирусная инфекция, прием лекарств • Сопровождается анемией • Моча винного или чайного цвета • Увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов • Желтуха • Шум легочного кровотока (анемия) | | Железодефицитная анемия ([с. 478](#p-478)) | • Тахикардия, шумы в сердце • Заторможенность, повышенная утомляемость, слабость • Замедление роста, неспособность концентрироваться • Дефицит в рационе богатых железом продуктов (красное мясо, рыба, курица, зеленые овощи, бобовые) • Шум легочного кровотока (анемия) | | Анемия, вызванная хроническим заболеванием (инфекцией, опухолью, аутоиммунным заболеванием) | • Высокая температура • Замедление роста • Заторможенность • Признаки основного заболевания (инфекции, аутоиммунного заболевания, опухоли) | | Нарушение или подавление функций костного мозга (острый лейкоз, другие злокачественные новообразования, апластическая анемия, инфильтративные заболевания) | • Замедление роста • Заторможенность • Увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов • Кровоподтеки и петехиальные пятна на коже и слизистых оболочках • Анемия, сопровождающаяся снижением числа лейкоцитов и тромбоцитов • Связано с приемом лекарств (например, хлорамфеникола, сульфаниламидов, цитотоксических средств), вирусной инфекцией или врожденной причиной | ### Направление к специалисту Стабилизируйте состояние ребенка или подростка и немедленно направьте его в стационар при следующих нарушениях: * острая кровопотеря; * тяжелая анемия (таблица 65); * тяжелая инфекция (см. критерии направления в соответствующих разделах данного карманного справочника); * застойная сердечная недостаточность; * почечная недостаточность; * признаки гемолитической анемии, мегалобластной анемии, тромбоцитопении, нарушения или подавления функций костного мозга; * петехии, лимфаденопатия, увеличение печени или селезенки. Если железодефицитная анемия у ребенка или подростка не реагирует на терапию, направьте его к специалисту. ### Лечение * Лечите основное заболевание или патологию. * Если у ребенка имеется какое-либо конкретное заболевание или патология, ознакомьтесь с планом, составленным специалистом, и проведите лечение в соответствии с ним. ## 6.15.1 Анемия Анемия - это патология, при которой количества эритроцитов недостаточно для удовлетворения потребностей организма в кислороде. Анемия является наиболее распространенной причиной бледности. ### Анамнез * Бледность. * Повышенная утомляемость, слабость. * Головокружение. * Одышка. * Замедление роста, неспособность концентрироваться. * Пищевые привычки. * Недавняя поездка. * Кровотечения или образование кровоподтеков, талассемия, серповидноклеточная анемия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в семейном анамнезе. ### Физикальное обследование * Бледность, бледные конъюнктивы. * Шумы в сердце, тахикардия. * Признаки гемолиза: желтуха, иктеричность склер, увеличение селезенки, темный цвет мочи. ### Лабораторные и инструментальные исследования Выполняйте исследования последовательно: * При наличии диагностического экспресс-теста подтвердите анемию, определив уровень гемоглобина. * Если анемия подтверждена: проведите общий анализ крови и мазок крови, включая количество ретикулоцитов, средний объем эритроцита (MCV) и среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (MCHC), а также анализы для определения содержания железа (начните с концентрации железа в сыворотке крови и ферритина). * Микроскопическое исследование мочи, содержание билирубина в сыворотке крови, уровень лактатдегидрогеназы и биохимические показатели функции печени для выявления или исключения гемолиза. ### Диагностика Анемия - это уровень гемоглобина ниже нижней границы диапазона нормы для конкретного возраста (таблица 65). Чем выше над уровнем моря живет человек, тем выше концентрация гемоглобина в его крови. Если ребенок живет на высоте 2000 метров над уровнем моря, то пороговое значение уровня гемоглобина для определения анемии следует увеличить на 10 г/л. #### Таблица 65. Уровни гемоглобина (в г/л) для определения анемии у лиц, живущих на высоте 0 метров над уровнем моря | Половозрастные группы | Анемия отсутствует | Анемия легкая | Анемия умеренная | Анемия тяжелая | | -------------------------------------------------- | -----------------: | ------------: | ---------------: | -------------: | | Дети от 6 месяцев до 4 лет | ≥ 110 | 100-109 | 70-99 | < 70 | | Дети от 5 до 11 лет | ≥ 115 | 110-114 | 80-109 | < 80 | | Дети от 12 до 14 лет и девушки-подростки от 15 лет | ≥ 120 | 110-119 | 80-109 | < 80 | | Юноши-подростки от 15 лет | ≥ 130 | 110-129 | 80-109 | < 80 | ### Дифференциальная диагностика Определите микроцитарный, нормоцитарный или макроцитарный характер анемии исходя из показателя MCV, который может указывать на причину анемии. Основные причины анемии и диагностический подход к ней кратко сформулированы на рис. 1. ![Дифференциальная диагностика анемии по MCV](/files/1aygnIOYNO69NR3Ux33w) ```mermaid flowchart TB A["Виды анемии"] --> B["MCV"] B --> C["Уменьшенный MCV Микроцитарная анемия"] B --> D["Нормальный MCV Нормоцитарная анемия"] B --> E["Увеличенный MCV Макроцитарная анемия"] C --> C1["Железодефицитная анемия (с. 475)"] C --> C2["Талассемия (с. 722)"] C --> C3["Проверьте уровень железа/ферритина. При железодефицитной анемии проводите соответствующее лечение (с. 478)."] C3 --> C4["При других причинах направьте ребенка к специалисту."] D --> D1["Хронические заболевания"] D --> D2["Гемолиз"] D --> D3["Кровотечение"] D --> D4["Нарушение или подавление функций костного мозга"] D --> D5["Серповидно-клеточная анемия (с. 724)"] D --> D6["При легкой анемии рассмотрите возможность проведения повторного анализа крови через несколько недель"] D6 --> D7["При умеренной или тяжелой анемии направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований и лечения."] E --> E1["Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты"] E --> E2["Прием лекарств (например, противоэпилептических или иммуносупрессоров)"] E --> E3["Проверьте уровень витамина B12 и фолиевой кислоты. При дефиците проводите соответствующее лечение."] E3 --> E4["При других причинах направьте ребенка к специалисту."] F["MCV – средний объем эритроцита."] ``` *Рис. 1. Дифференциальная диагностика при анемии* ![Image](/files/Uxq4xwbj4lptlGfohcct) ### Железодефицитная анемия Дефицит железа является наиболее распространенной причиной возникновения анемии у детей и подростков: обычно он вызван недостатком железа в рационе питания. К другим причинам относятся патологии, приводящие к нарушению всасывания железа, а также кровопотеря. ### Анамнез * Факторы риска: недоношенность, низкая масса тела при рождении, исключительно грудное вскармливание после 6 месяцев. * Недостаточное количество красного мяса, рыбы, курицы, зеленых овощей, бобовых в рационе; употребление слишком большого количества коровьего молока. * Целиакия ([с. 342](#p-342)), воспалительные заболевания кишечника ([с. 343](#p-343)), лямблиоз ([с. 341](#p-341)) или гельминтоз ([с. 345](#p-345)) в анамнезе. * Желудочно-кишечное кровотечение (например, на фоне постоянного приема нестероидных противовоспалительных препаратов). * Сильная кровопотеря при менструации у девушек-подростков ([с. 830](#p-830)). ### Диагностика Железодефицитная анемия диагностируется на основе результата, соответствующего микроцитарной анемии (рис. 1), при низкой концентрации железа в сыворотке крови и ферритина (пороговые значения см. в таблицах 65 и 66). #### Таблица 66. Пороговые значения уровня ферритина для диагностики дефицита железа | Возраст | Практически здоровый ребенок | Ребенок с инфекцией или воспалением | | -------------- | ---------------------------: | ----------------------------------: | | До 5 лет | < 12 | < 30 | | От 5 до 20 лет | < 15 | < 70 | ### Лечение * При восполнения дефицита железа назначьте препараты железа (железо с фолиевой кислотой в виде таблеток или сиропа) 2-3 мг/кг два раза в сутки в течение как минимум 3 месяцев после исчезновения анемии. ![Image](/files/nR6lMiHzL2Hxj5XFAzre) * Проконсультируйте опекунов (а также ребенка или подростка) по вопросам рациона питания с оптимальным содержанием железа: * В рацион питания должны входить разнообразные овощи, фрукты и продукты животного происхождения (см. раздел «Консультирование по вопросам здорового питания», [с. 111](#p-111)). * Необходимо есть больше красного мяса, курицы, рыбы, бобовых и зеленых овощей. * Объем потребляемого коровьего молока не должен превышать 500 мл в день. * Не следует запивать еду чаем или кофе (эти напитки ухудшают всасывание железа). * Ребенок должен принимать назначенные препараты железа, запивая их апельсиновым соком или заедая другими продуктами, содержащими витамин С (этот витамин улучшает всасывание железа). ### Последующее наблюдение * Проведите повторный прием через 2 недели. Проверьте соблюдение рекомендаций и содержание железа в рационе питания. * Через 3 месяца повторите общий анализ крови или проведите экспресстест на гемоглобин и ферритин. ### Направление к специалисту Если железодефицитная анемия не откликается на прием препарата железа, направьте ребенка к специалисту. Железорефрактерная железодефицитная анемия - это наследственное заболевание, при котором пероральный прием препаратов железа неэффективен, а парентеральный может быть эффективен лишь частично. ### Профилактика Проконсультируйте членов семьи по вопросам здорового рациона питания, содержащего богатые железом продукты (см. выше). --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-15-blednost.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.