# 6.14 Сыпь, зуд и другие поражения кожи
Поражения кожи часто встречаются у детей всех возрастов. Кожные поражения типичны для распространенных детских инфекций. Иногда они связаны с конкретными бактериальными инфекциями, например стрептококком группы А (S. pyogenes) или Staphylococcus aureus, либо воспалительными процессами, включая атопический дерматит или экзему. Реже к поражениям кожи приводят такие системные заболевания, как пурпура Геноха — Шёнлейна, воспалительные заболевания кишечника, системная красная волчанка, нейрокутанные заболевания (нейрофиброматоз, эпилепсия, синдром Стерджа — Вебера), реакции на лекарственные препараты, а также злокачественные новообразования.
Лечением большинства поражений кожи занимаются работники первичной медико-санитарной помощи.
### Анамнез
* **Кожа:**
* характер, локализация и продолжительность поражения;
* первоначальный вид и динамика развития поражения;
* зуд, отек, покраснение, волдыри, боль;
* красная зудящая сыпь на коже, повторяющая форму ходов червей ([с. 345](#p-345));
* факторы, усугубляющие и облегчающие состояние: контактные аллергены, пища или напитки, кремы для местного применения, новые средства для мытья или купания;
* применявшиеся раньше и в настоящее время методы лечения (и их эффективность);
* солнечные ожоги в анамнезе.
* **Сопутствующие симптомы:**
* атопия, т. е. астма, аллергический ринит, экзема;
* присоединившиеся симптомы;
* изменения ногтей;
* утрата обоняния или вкуса.
* **Другие факторы в анамнезе:**
* поражения кожи в семейном анамнезе;
* лекарственные препараты (любые принимаемые регулярно или недавно, безрецептурные или для местного применения);
* известные аллергии;
* влияние поражения кожи на качество жизни;
* недавние поездки.
### Физикальное обследование
Проведите полный медицинский осмотр. Осмотрите кожу ребенка при хорошем освещении с головы до ног, включая сгибательные и разгибательные поверхности, волосистую часть головы, волосы, ногти и полость рта. Оцените размер, форму, цвет и местоположение сыпи, проводя различие между следующими ее разновидностями:
* **Эритема:** покраснение кожи.
* **Макулы:** непальпируемые поражения диаметром менее 1 см.
* **Пятна:** непальпируемые поражения диаметром более 1 см.
* **Папулы:** пальпируемые поражения диаметром менее 1 см.
* **Везикулы:** папулы диаметром менее 1 см, содержащие прозрачную жидкость.
* **Буллы:** везикулы диаметром более 1 см.
* **Пустулы:** везикулы, содержащие гной.
* **Пурпура:** пальпируемые или непальпируемые поражения красного или фиолетового цвета, вызванные кровоизлиянием в кожу, которые не бледнеют при надавливании.
* **Петехии:** точечные поражения пурпурного цвета.
* **Экхимозы (кровоподтеки):** обширные поражения пурпурного цвета.
> Не бледнеющая пурпура или петехии могут быть признаком менингококковой или другой бактериальной септицемии. Немедленно направьте ребенка в стационар.
> Кровоподтеки неизвестного происхождения на лице, шее, спине, бедрах, ягодицах и наружных половых органах могут быть признаком жестокого обращения с ребенком ([с. 754](#p-754)).
### Лабораторные и инструментальные исследования
* Как правило, в проведении исследований нет необходимости. Большинство диагнозов можно поставить на основании обследования и анамнеза.
* Облегчить постановку диагноза и выбор вариантов лечения может бактериологическое или вирусологическое исследование мазков или соскобов с кожи.
* При петехиях или пурпуре проводится подсчет количества тромбоцитов и анализ свертываемости крови.
* Биопсия пораженных участков (обычно проводится в специализированных учреждениях).
### Дифференциальная диагностика
Предположите дифференциальные диагнозы, исходя из внешнего вида сыпи (некоторые поражения кожи могут проявляться различными видами сыпи одновременно или поочередно):
* пятнисто-папулезная сыпь с повышением температуры или без него ([таблица 61, с. 453](#p-453));
* везикулярная или буллезная сыпь ([таблица 62, с. 463](#p-463));
* пурпура или петехии ([таблица 63, с. 465](#p-465)).
Помимо этого, рассмотрите возможность других поражений кожи, например бородавок ([с. 469](#p-469)) и педикулеза ([с. 470](#p-470)), а также специфичных для новорожденных поражений кожи ([с. 167](#p-167)).
## 6.14.1 Пятнисто-папулезная сыпь с повышением температуры или без него
#### Таблица 61. Дифференциальная диагностика при пятнисто-папулезной сыпи
| Диагноз | Симптомы в пользу диагноза |
| -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Пятнисто-папулезная сыпь без повышения температуры | Пятнисто-папулезная сыпь без повышения температуры |
| Атопический дерматит, экзема ([с. 457](#p-457)) | • Сухость и зуд кожи, обычно в сопровождении эритемы, шелушения и отечности
• Обычно появляется впервые в возрасте от 3 до 6 месяцев
• У детей грудного возраста: на лице, голове и разгибательных поверхностях рук и ног
• У детей более старшего возраста: на сгибательных поверхностях и в кожных складках; поражения покрываются струпьями (происходит утолщение кожи)
• У подростков: покрытые струпьями поражения на сгибательных поверхностях рук и ног
• Сенная лихорадка, бронхиальная астма, аллергический ринит в индивидуальном или семейном анамнезе
|
| Опрелости ([с. 170](#p-170)) | • Воспаление участков кожи под подгузником
• Часто встречается в первые 1-2 года жизни
• Иногда может присоединяться вторичная кандидозная инфекция
|
| Себорейный дерматит ([с. 168](#p-168)) | • Поражает детей грудного возраста (до 2 месяцев) и подростков
• Желтоватые сальные или покрытые корочкой пятна на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях и кожных складках
• Молочная корочка у детей грудного возраста (с. 168)
• Сопровождается перхотью, легким зудом
|
| Импетиго ([с. 459](#p-459)) | • Часто встречается у детей младшего возраста
• Отдельные гнойные поражения или желтоватые корочки на открытых участках кожи (лицо, руки)
• Везикулы могут перерождаться в буллы (буллезное импетиго, с. 463)
• Может сопровождаться лимфаденопатией
|
| Флегмона ([с. 460](#p-460)) | • Локальный участок отечной гиперемированной кожи, болезненный и теплый на ощупь
• Кожная инфекция, распространяющаяся на подкожные ткани
• Может развиваться на фоне ссадин, ран, ожогов или кожной экземы
|
| Абсцесс ([с. 460](#p-460)) | • Скопление гноя, вызванное инфицированием волосяного фолликула, инородным телом или неизвестной причиной
• Болезненное подвижное объемное образование, сопровождающееся покраснением кожи над ним
|
| Грибковая инфекция ([с. 460](#p-460)) | • Красные воспаленные участки внутри кожных складок (опрелости)
• Круглые или овальные плоские шелушащиеся пятна, часто зудящие
• На теле (опоясывающий лишай)
• На волосистой части головы, сопровождаются выпадением волос (стригущий лишай)
• Острое грибковое воспаление на коже волосистой части головы в виде болезненных пустулезных бляшек, иногда подвижных (керион, глубокая трихофития)
|
| Солнечный ожог ([с. 460](#p-460)) | • Воздействие УФ-излучения
• Эритема и отек, с везикулами или без них, впоследствии шелушение кожи
• Боль и зуд
• При тяжелой форме: высокая температура, головная боль, беспокойство (у детей грудного возраста)
|
| Крапивница ([с. 461](#p-461)) | • Зудящие, возвышенные над поверхностью кожи поражения на эритематозном основании (уртикарная сыпь)
• Поражения различного размера появляются и исчезают
• Расположены локально или по всему телу, имеют четко очерченные края, часто сливаются
|
| Аллергический контактный дерматит ([с. 461](#p-461)) | • Зуд, сухость и гиперемия кожи, обычно возникающие через 48-72 часа после контакта с аллергеном (например, укуса насекомого, контакта с растениями, парфюмерией, лекарствами)
• Отек, небольшая болезненность
|
| Папулезный акродерматит детей | • Связан с различными вирусными инфекциями (например, ВГВ, ВЭБ) и вакцинами
• Не сливающаяся симметричная папуло- везикулярная сыпь на лице, ягодицах, руках и ногах (включая ладони и подошвы); туловище поражается в сравнительно меньшей степени
• Зуд обычно отсутствует
• Генерализованная лимфаденопатия, иногда увеличение печени
• Проходит самостоятельно без лечения в течение нескольких недель
|
| Розовый лишай | • Иногда присутствует нетяжелое предшествующее состояние (простуда)
• Материнская бляшка: единичное кольцевидное поражение диаметром 1-10 см с приподнятыми краями, покрытое мелкими чешуйками
• Затем на туловище и проксимальных отделах конечностей появляется симметричная пятнисто- папулезная сыпь
• Характерное расположение пятен на спине вдоль линий Лангера («елочка»)
• Зуд может присутствовать или отсутствовать
• Проходит самостоятельно без лечения
|
| Потница ([с. 169](#p-169)) | • Возникает после интенсивного потоотделения
• Отдельные красные папулы в складках кожи (на шее, в паху, в подмышках), иногда сопровождаемые зудом
• Проходит самостоятельно без лечения
|
| Псориаз | • Ярко эритематозные шелушащиеся бляшки с четко очерченными краями, расположенные в основном на коленях, локтях и волосистой части головы
• У детей грудного возраста поражает паховую область
|
| Чесотка ([с. 462](#p-462)) | • Сильный зуд, особенно по ночам
• Небольшие беловатые папулы и поражения с гноем или корочками между пальцами, на запястьях, стопах, наружных половых органах, ягодицах, плечах, околопупочной области (у детей в первые месяцы жизни); может проявляться генерализованной сыпью
• Небольшие ходы волнистой формы указывают места, где клещи проникают в кожу
• Инфицированы и другие члены домохозяйства
• Часто присоединяется вторичная бактериальная инфекция
|
| Контагиозный моллюск ([с. 462](#p-462)) | • Небольшие белесоватые папулы с углублением в середине, собранные в группы
• Сохраняются в течение нескольких месяцев, а затем самостоятельно проходят
• До разрешения заболевания может возникнуть острое пустулезное воспаление, приводящее к образованию рубцов
|
| Обыкновенные угри ([с. 832](#p-832)) | • Часто встречаются у подростков
• Открытые (черные угри) или закрытые (белые угри) комедоны
• Папулы, пустулы, кисты, узелки
• В основном возникают на лице, шее, груди, спине и предплечьях
|
| Пятнисто-папулезная сыпь с повышением температуры | Пятнисто-папулезная сыпь с повышением температуры |
| Примечание: информацию о дифференциальной диагностике при сыпи, сопровождающейся повышением температуры, см. также в разделе «Дифференциальная диагностика при высокой температуре, сопровождаемой сыпью» ([с. 283](#p-283)). Информацию о сыпи с повышением температуры у ребенка, прибывшего из-за границы, см. на [с. 312](#p-312). | Примечание: информацию о дифференциальной диагностике при сыпи, сопровождающейся повышением температуры, см. также в разделе «Дифференциальная диагностика при высокой температуре, сопровождаемой сыпью» ([с. 283](#p-283)). Информацию о сыпи с повышением температуры у ребенка, прибывшего из-за границы, см. на [с. 312](#p-312). |
| Рожистое воспаление ([с. 463](#p-463)) | • Ранение в анамнезе
• Резкое начало, сопровождающееся высокой температурой и общим недомоганием
• Резко гиперемированная, плотная, отечная бляшка с четко очерченными приподнятыми краями, которая быстро увеличивается в размерах
• В основном на ногах, у детей грудного возраста - в околопупочной и паховой области (перианальная стрептококковая инфекция А)
|
| Менее распространенные, но тяжелые заболевания. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз и назначить лечение, немедленно направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований. | Менее распространенные, но тяжелые заболевания. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз и назначить лечение, немедленно направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований. |
| Синдром токсического шока | • Связан с использованием гигиенических тампонов девушками-подростками
• Болезненный вид, высокая температура, низкое артериальное давление
• Рвота, диарея, головная боль, боль в горле
• Разлитая красная сыпь, напоминающая солнечный ожог, особенно на ладонях и подошвах
|
### Атопический дерматит (экзема)
* Назначьте кортикостероиды для местного применения 1-2 раза в сутки в течение 5-7 дней:
* для лица - гидрокортизон 1%;
* для тела и конечностей - бетаметазона валерат 0,02% или мометазона фуроат 0,1%;
* при обострении (эритема, зуд) рекомендуйте наносить кортикостероиды для местного применения перед увлажняющими средствами.
* Лечите предполагаемую суперинфекцию Staphylococcus aureus (импетиго [с. 459](#p-459) или флегмона - [с. 460](#p-460)) либо инфекцию, вызванную вирусом Herpes simplex (герпетическая инфекция - [с. 464](#p-464)).
* Рекомендуйте опекунам (а также детям или подросткам в зависимости от возраста) проведение поддерживающей терапии на дому ([блок рекомендаций 33](#blok-rekomendacij-33)).
### Направление к специалисту
Если экзема у ребенка не поддается лечению или принимает тяжелую форму, направьте его к специалисту. Продолжайте терапию в соответствии с планом, составленным специалистом.
### Блок рекомендаций 33. Лечение атопического дерматита в домашних условиях
#### Как ухаживать за ребенком с атопическим дерматитом в домашних условиях
**Общие рекомендации по уходу**
* Избегайте высоких температур и очень сухого воздуха (теплая одежда, обогреватели, поездки на машине в жаркую погоду, жара в классе, горячие ванны, одеяла).
* Коротко стригите и подпиливайте ногти ребенка, чтобы избежать расчесов.
**Купание и уход за кожей**
* Купайте ребенка в теплой, но не горячей воде в течение 5-10 минут.
* При необходимости используйте мыло без добавок. Не применяйте пену для ванн или другие вещества с раздражающим действием.
* После купания вытрите ребенка досуха, аккуратно промакивая, но не растирая кожу.
* Не допускайте пересушивания кожи.
* Не менее двух раз в день наносите увлажняющее средство на всю поверхность тела.
**Одежда**
* Используйте одежду из хлопка.
* Избегайте колючих материалов (шерстяных и шершавых тканей), а также срезайте ярлыки.
* Используйте для стирки моющие средства без раздражающих веществ и тщательно прополаскивайте одежду.
* Стирайте новую одежду перед первым использованием.
### Импетиго
Импетиго — это чрезвычайно заразное инфекционное заболевание, вызываемое Streptococcus pyogenes или Staphylococcus aureus.
* При неосложненном или локальном импетиго:
* смойте корочки;
* назначьте местно мазь мупироцин 2% или фузидовую кислоту 3 раза в сутки в течение 5 дней.
* При разлитых и множественных поражениях или отсутствии эффекта от местного лечения назначьте клоксациллин перорально 15 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7 дней или цефалексин (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)).
* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому ([блок рекомендаций 34](#blok-rekomendacij-34)).
### Блок рекомендаций 34. Лечение импетиго в домашних условиях
#### Как ухаживать за ребенком с импетиго в домашних условиях
* Импетиго — это чрезвычайно заразная инфекция средней степени тяжести. Не отправляйте ребенка в школу в течение 1-2 дней после начала лечения. Когда ребенок снова начнет ходить в школу, полностью закрывайте поражения кожи повязками.
* Следите, чтобы места, где расположены поражения кожи, волдыри и корочки, были чистыми и сухими.
* Нанесите крем для местного применения в соответствии с инструкцией.
* Вы и ребенок должны часто мыть руки.
* Коротко подстригайте ребенку ногти.
* Ребенок должен иметь отдельное полотенце, которым не будут пользоваться другие члены домохозяйства.
* Ребенок не должен касаться поражений, волдырей или корочек или расчесывать их, чтобы избежать образования рубцов и распространения инфекции.
* При высокой температуре (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку дискомфорт, назначьте парацетамол или ибупрофен ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)).
* Придите на повторный прием через 2-3 дня или раньше, если состояние ребенка ухудшится либо у него повысится температура.
### Флегмона
* При легком течении назначьте клоксациллин перорально 15 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7 дней или цефалексин (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)).
* При флегмоне лица или периорбитальной области ([с. 532](#p-532)), тяжелой или разлитой флегмоне, системном плохом самочувствии или отсутствии эффекта от пероральных препаратов направьте ребенка в стационар.
### Абсцесс кожи
* Вскройте и дренируйте абсцесс ([с. 925](#p-925)).
* Если дренирование абсцесса должно проводиться под общим наркозом либо абсцесс расположен в подмышечной, перианальной области или на лице, направьте ребенка в стационар.
### Грибковая инфекция
* Опоясывающий лишай, опрелости: назначьте противогрибковое средство для местного применения (например, миконазол 2% или тербинафин 1%) 2 раза в сутки в течение 2-4 недель до исчезновения клинических симптомов.
* При стригущем лишае и онихомикозе (грибковом поражении ногтей) необходимо длительное (4-12 недель) лечение гризеофульвином или флуконазолом перорально. При неуверенности направьте ребенка к специалисту для подтверждения диагноза.
* При подозрении на керион направьте ребенка к специалисту для подтверждения диагноза и начала лечения пероральными препаратами.
* Если какая-либо грибковая инфекция не поддается лечению или вы не уверены в диагнозе, направьте ребенка к специалисту.
### Солнечный ожог
* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии:
* нанести на пораженные участки увлажняющее средство с охлаждающим эффектом и приложить холодный компресс;
* давать ребенку достаточно жидкости, чтобы избежать обезвоживания.
* Проконсультируйте родителей или опекунов по вопросам правильной защиты от солнца ([с. 122](#p-122)).
* Исключите солнечный удар ([с. 263](#p-263)). При необходимости проведите лечение солнечного удара ([с. 873](#p-873)).
### Крапивница
* Если крапивница сопровождается отеком языка или гортани, затрудненными дыханием или низким артериальным давлением, исключите анафилаксию ([с. 229](#p-229)). Немедленно купируйте анафилактический шок ([с. 864](#p-864)).
* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии при крапивнице:
* приложить холодный компресс к пораженным участкам кожи;
* определить и исключить воздействие факторов, усугубляющих состояние, включая жару или острую пищу;
* не применять аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку они часто усугубляют симптомы.
* Лечите крапивницу вплоть до полного исчезновения симптомов. Придерживайтесь терапевтического принципа «Как можно меньше и не больше, чем нужно»:
* для облегчения сильного зуда и борьбы с сыпью назначьте пероральный антигистаминный препарат (например, лоратадин) в течение 3-5 дней (дозировки см. на [с. 967](#p-967));
* только при тяжелой крапивнице: назначьте короткий курс преднизолона перорально 1 мг/кг/сут.
### Аллергические реакции / контактный дерматит
* Определите провоцирующий фактор - например, мыло или никель, содержащийся в заклепках джинсов или серьгах.
* Рекомендуйте избегать контакта с найденным провоцирующим фактором в будущем.
* Для лечения дерматита назначьте увлажняющие средства (лосьон-смазку или лосьон каламин) и стероиды для местного применения (гидрокортизон 1%).
* Если сыпь сильно зудит, назначьте антигистаминный препарат (например, лоратадин) перорально в течение 3-5 дней (дозировки см. на [с. 967](#p-967)).
* При разлитом контактном дерматите направьте ребенка к специалисту.
### Чесотка
* Детям старше 2 лет назначьте местно крем перметрин 5%, малатион 0,5% на водной основе, серную мазь 5-10% или эмульсию бензилбензоата 10-25%. Детям до 3 месяцев назначьте кротамитон 10% или серную мазь на ночь в течение 3 ночей подряд. Через 1-2 недели может потребоваться повторное применение.
* Детям весом более 15 кг в качестве альтернативного средства можно назначить ивермектин перорально 200 мг/кг однократно и затем в той же дозе через 10 дней.
* Все контактирующие с ребенком члены семьи и другие лица должны пройти лечение одновременно.
* Если сыпь сильно зудит, назначьте антигистаминный препарат (например, лоратадин) перорально в течение 3-5 дней (дозировки см. на [с. 967](#p-967)).
* При суперинфекции и пустулах рассмотрите возможность назначить клоксациллин перорально 15 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7 дней или цефалексин (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)).
* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому:
* Наносите прописанный лосьон на всю поверхность тела ребенка от шеи и ниже; у детей грудного возраста также обрабатывайте волосистую часть головы, лицо и шею. Оставьте лосьон на рекомендованное время (обычно на ночь), а затем смойте.
* Коротко подстригайте ребенку ногти.
* В первый день лечения постирайте в горячей воде и высушите все постельное белье, одежду и полотенца.
* Одежду, которую невозможно постирать, поместите в герметично закрытый пластиковый пакет не менее чем на 3 дня.
* Ребенок должен иметь отдельное полотенце, которым не будут пользоваться другие члены домохозяйства.
### Контагиозный моллюск
* Заверьте опекунов, что обычно это заболевание проходит самостоятельно в течение нескольких месяцев.
* Объясните, что попытки выдавить или расчесать поражения увеличивают вероятность образования рубцов и риск распространения инфекции.
* Если поражение находится в чувствительном или подвергающемся давлению месте, рассмотрите возможность вскрыть его, удалить содержимое и продезинфицировать ранку.
### Рожистое воспаление
Рожистое воспаление — это инфекция кожных покровов, которую обычно вызывает Streptococcus pyogenes.
* Назначьте феноксиметилпенициллин (пенициллин V) перорально: детям до 1 года 125 мг, детям в возрасте 1-5 лет 250 мг, детям в возрасте 6-12 лет 500 мг, подросткам 1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней или амоксициллин (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)).
* При необходимости проведите обработку раны ([с. 570](#p-570)).
* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому. Для облегчения боли или при высокой температуре (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку дискомфорт, назначьте парацетамол или ибупрофен ([блок рекомендаций 25](#blok-rekomendacij-25), [с. 267](#p-267)).
## 6.14.2 Везикулярная или буллезная сыпь
#### Таблица 62. Дифференциальная диагностика при везикулярной или буллезной сыпи
| Диагноз | Симптомы в пользу диагноза |
| ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Ветряная оспа | • См. [таблицу 41, с. 283](#p-283) |
| Вирусная пузырчатка | • См. [таблицу 41, с. 283](#p-283) |
| Укус насекомого ([с. 577](#p-577)) | • Папула или везикула в месте укуса насекомого
• Иногда покраснение и зудящая сыпь вокруг места укуса
• Обычно на открытых участках кожи
|
| Буллезное импетиго ([с. 459](#p-459)) | • Часто встречается у детей младшего возраста
• Везикулы превращаются в прозрачные буллы, которые лопаются и образуют корочки на открытых участках кожи (лицо, руки)
• Возможно небольшое повышение температуры и лимфаденопатия
|
| Герпетическая инфекция (ВПГ, вирус ветряной оспы) ([с. 464](#p-464)) | • Повторяющиеся эпизоды появления небольших, болезненных, наполненных жидкостью волдырей на коже, в полости рта (с. 277), на губах (герпес), глазах или наружных половых органах (с. 815)
• Опоясывающий лишай (у детей встречается редко): болезненные, наполненные жидкостью волдыри на локализованном участке кожи (дерматоме), сопровождающиеся ощущением покалывания или жжения и зуда
|
| Чесотка ([с. 462](#p-462)) | • См. [таблицу 61, с. 453](#p-453) |
| Ожог или солнечный ожог ([с. 395](#p-395)) | • См. [таблицу 61, с. 453](#p-453) |
| Менее распространенные заболевания. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз и назначить лечение, немедленно направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований. | Менее распространенные заболевания. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз и назначить лечение, немедленно направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований. |
| Стафилококковый ожогоподобный кожный синдром | • Болезненный вид, высокая температура, признаки обезвоживания
• Гиперемированная, покрытая волдырями (как при ожоге) кожа
• Большие, заполненные жидкостью волдыри в подмышках, паху, носу или ушах
• Сыпь, распространяющаяся на туловище, руки и ноги
• Шелушение кожи на больших участках тела
|
> Таблица предназначена для дифференциальной оценки кожных состояний по диагнозу и симптомам в пользу диагноза.
### Герпетическая инфекция
* Если после начала первичного герпеса прошло не более 72 часов, назначьте ацикловир 20 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7 дней.
* При наличии герпетического гингивостоматита рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии ([блок рекомендаций 26](#blok-rekomendacij-26), [с. 278](#p-278)).
* При системном плохом самочувствии или широком распространении инфекции направьте ребенка в стационар.
### Рецидивирующие герпесные инфекции
Рецидивы лабиального герпеса («простуды на губах») обычно происходят в более легкой форме и менее продолжительны, чем первичный эпизод инфекции. Появлению волдырей могут предшествовать такие симптомы, как боль, жжение или покалывание.
* Детям с легкими симптомами не показана противовирусная терапия. Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии ([блок рекомендаций 26](#blok-rekomendacij-26), [с. 278](#p-278)).
* Если при периодических рецидивах у ребенка возникают более тяжелые симптомы, а также имеются предшествующие симптомы, сразу после появления симптомов назначьте ацикловир 20 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7 дней.
* Если у ребенка часто возникают рецидивы с тяжелой симптоматикой, назначьте ацикловир 20 мг/кг (не более 400 мг) 2 раза в сутки в течение 12 месяцев, затем проведите повторную оценку состояния и рассмотрите возможность отмены препарата.
## 6.14.3 Пурпура или петехии
Если у ребенка присутствует не бледнеющая пурпура или петехии, немедленно направьте его в стационар.
#### Таблица 63. Дифференциальная диагностика при пурпуре или петехиальной сыпи
| Диагноз | Симптомы в пользу диагноза |
| --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Менингококковая (или другая бактериальная) септицемия ([с. 869](#p-869)) | • Не бледнеющая пурпура, петехии
• Высокая температура
• Очень болезненный вид (заторможенность, бледность, вялость) без очевидной причины
• Признаки шока, например увеличение времени наполнения капилляров
|
| Пурпура Геноха - Шёнлейна ([с. 466](#p-466)) | • Рельефная пурпура
• Артрит, артралгия
• Боль в животе
• Гематурия, протеинурия, гипертензия
|
| Инфекционный эндокардит ([с. 381](#p-381)) | • Необъяснимая потеря веса
• Увеличение селезенки
• Бледность, шум в сердце, основное заболевание сердца
• Петехии, утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки») или точечные кровоизлияния в ногтевое ложе
|
| Менее распространенные заболевания. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований. | Менее распространенные заболевания. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований. |
| Острый геморрагический отек младенцев | • Более легкая разновидность пурпуры Геноха - Шёнлейна (см. выше) у детей грудного возраста
• Увеличивающиеся в размерах поражения пурпурного цвета (экхимозы), особенно на лице, ушах и конечностях (на ногах чаще, чем на руках)
• Припухлость (отек)
• Высокая температура
|
| Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура | • Легко возникающие или слишком обширные кровоподтеки
• Петехии, обычно на ногах
• Кровотечение из носа, из десен
• Кровь в моче или стуле
|
| Гемолитико-уремический синдром ([с. 407](#p-407)) | • Петехии, пурпура, экхимозы
• Гематурия
• Боль в животе, за которой следует кровавая диарея
• Субфебрильная или нормальная температура
|
### Пурпура Геноха - Шёнлейна
Пурпура Геноха - Шёнлейна (также называемая иммуноглобулин А-ассоциированным васкулитом) - это наиболее распространенная разновидность васкулита у детей. Чаще всего она встречается у детей в возрасте 2-8 лет.
*Пурпура Геноха — Шёнлейна.*
### Анамнез
Недавно перенесенная инфекция верхних дыхательных путей.
### Признаки и симптомы
Для полного проявления клинических признаков может потребоваться несколько дней или недель, а порядок возникновения симптомов может варьироваться.
* **Типичная кожная сыпь:** рельефная пурпура, петехии и кровоподтеки, обычно симметрично расположенные на ягодицах и ногах.
* **Боли в суставах:** обычно страдают крупные суставы нижних конечностей, заметный выпот или потепление отсутствуют.
* **Боль в животе.**
### Осложнения
* **Со стороны желудочно-кишечного тракта:** признаки кишечной непроходимости, болезненность брюшной стенки, желудочно-кишечное кровотечение, инвагинация кишечника.
* **Поражение почек:** гематурия, протеинурия и артериальная гипертензия.
* **Поражение нервной системы (редко):** измененное состояние психики, эмоциональная лабильность, апатия, гиперактивность, энцефалопатия, очаговые неврологические симптомы.
* **Поражение респираторной системы (редко):** дыхательная недостаточность.
### Лабораторные и инструментальные исследования
* Анализ мочи с помощью тест-полоски (обычно это единственное необходимое исследование) позволяет выявить гематурию и протеинурию.
* При артериальной гипертензии, макрогематурии или выраженной протеинурии:
* микроскопическое исследование мочи и соотношение белка и креатинина в моче;
* анализ крови на мочевину, электролиты, креатинин и альбумин;
* общий анализ крови и мазок крови для исключения других диагнозов, например лейкемии или идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
> **\[Изображение]** Генерализованная петехиальная или пурпурная сыпь. Следует осмотреть кожу туловища, ягодиц и конечностей на наличие множественных точечных кровоизлияний, не исчезающих при надавливании, или более крупных геморрагических элементов. Это является опасным признаком и может указывать на менингококковую инфекцию, сепсис или другое тяжелое заболевание с геморрагическим синдромом.
### Лечение
Большинство случаев проходят самостоятельно; поддерживающая терапия может проводиться на дому.
* При отечности ног, ягодиц и области половых органов рекомендуется соблюдать постельный режим, потреблять достаточно жидкости и держать пораженные части тела в приподнятом положении.
* Для облегчения боли назначьте парацетамол или ибупрофен (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)). Ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны при желудочно-кишечном кровотечении или гломерулонефрите. При сильных болях в животе направьте ребенка в стационар для лечения глюкокортикостероидами.
### Направление к специалисту
Направьте ребенка к специалисту, если он находится в очень тяжелом состоянии, у него присутствует нефротический синдром ([с. 403](#p-403)), острый нефритический синдром ([с. 405](#p-405)), артериальная гипертензия ([с. 395](#p-395)), нарушение функции почек или почечная недостаточность ([с. 408](#p-408)), неврологические симптомы, сильная боль в животе или желудочно-кишечное кровотечение.
### Последующее наблюдение
* У 25-35% пациентов возможен рецидив.
* Внимательно наблюдайте за состоянием ребенка, чтобы обнаружить серьезное поражение почек, требующее вмешательства. Подобное поражение почек может протекать бессимптомно. Если первоначальный анализ мочи с помощью тест-полоски дал нормальные результаты или показал только микрогематурию, анализируйте клинические симптомы, измеряйте артериальное давление и проводите анализ утренней порции мочи:
* еженедельно в течение первого месяца после начала заболевания;
* раз в две недели начиная с 5-12 недели заболевания;
* по одному разу через 6 и 12 месяцев после начала заболевания.
* Если на любом этапе заболевания вы обнаружите гипертензию, протеинурию или макрогематурию, направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований.
## 6.14.4 Бородавки
К появлению бородавок на коже приводит инфицирование эпидермиса ВПЧ, которое часто встречается у детей.
### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* **Единичные или расположенные группами устойчивые поражения кожи.**
* **Обычные бородавки:** зернистые, грубые на ощупь наросты на коже, обычно расположенные на кистях рук, коленях или локтях.
* **Плоские бородавки:** маленькие, гладкие на ощупь наросты телесного цвета, обычно расположенные на лице, тыльной стороне кистей рук или верхней стороне стоп.
* **Как правило, сопутствующие симптомы отсутствуют; иногда бородавки сопровождаются зудом и легкой болью.**
### Лечение
* Заверьте опекуна или ребенка, что бородавки обычно проходят самостоятельно через несколько месяцев или лет.
* Если бородавки причиняют дискомфорт или долго не проходят, назначьте кератолитики (салициловую кислоту) или раздражающие вещества (подофиллин) для местного применения.
* Если долго не проходящие бородавки не реагируют на препараты для местного применения или расположены на неудобных местах (подошвы или ладони), рассмотрите возможность направить ребенка к специалисту для удаления бородавок методом выскабливания, прижигания или иссечения.
## 6.14.5 Педикулез
Головной педикулез - это паразитарное заболевание кожи головы и волос, вызываемое вшами и сопровождающееся зудом. Педикулез часто встречается у детей школьного возраста.
### Сбор анамнеза и физикальное обследование
* **Тесный контакт с инфицированными детьми, их расческами или головными уборами.**
* **Зуд волосистой части головы, иногда в сопровождении видимых осаднений.**
* **Маленькие беловатые гниды (яйца в оболочке), прочно прикрепленные к волосам; саму вошь можно заметить редко.**
### Лечение
* Удалите гнид путем вычесывания расческой с частыми зубьями.
* Нанесите педикулицид местного действия, например перметрин или диметикон.
* В районах, где вши резистентны к пиретроидам (перметрину и пиретринам), у детей от 6 лет в качестве альтернативного средства можно применять малатион 0,5%.
* Члены семьи и лица, контактирующие с ребенком, также должны пройти лечение.
* Проведите повторную обработку через 10 дней.
---
# Agent Instructions: Querying This Documentation
If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question.
Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter:
```
GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-14-syp-zud-kozha.md?ask=
```
The question should be specific, self-contained, and written in natural language.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.
Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.