# 6.13 Симптомы со стороны мочеполовой системы ## 6.13.1 Дизурия Дизурия - это боль или ощущение жжения при мочеиспускании, которые могут быть вызваны рядом инфекционных и неинфекционных причин (таблица 58). ### Анамнез * Симптомы со стороны мочевыделительной системы: изменение цвета, запаха, объема мочи, частота мочеиспускания, боль при мочеиспускании, недержание мочи, подтекание мочи после опорожнения мочевого пузыря, боль в животе или боку, гематурия, напор струи мочи. * Системные симптомы и признаки: например, высокая температура без локальных симптомов. ### Физикальное обследование Проводите осмотр наружных половых органов в конфиденциальной обстановке в присутствии коллеги или ассистента. Измерьте показатели жизненно-важных функций, включая артериальное давление и температуру тела. Осмотрите живот, наружные половые органы и перианальную область. Проверьте следующее: * анатомические вариации; * воспаление в области наружных половых органов; * язвы на гениталиях; * выделения из влагалища или уретры; * осаднения перианальной области; * признаки сексуального насилия ([с. 755](#p-755)); * боль или объемные образования в брюшной полости (пальпируемый мочевой пузырь при задержке мочи). ### Лабораторные и инструментальные исследования #### Анализ мочи с помощью тест-полоски: * Присутствие белка может указывать на заболевание почек и требует проведения дальнейших исследований. * Кровь может присутствовать открыто или в форме микрогематурии. * Присутствие лейкоцитов и нитритов указывает на инфекцию мочевыводящих путей ([с. 415](#p-415)). ![Тест-полоска для анализа мочи](/files/66Deh8XkuzYLreKOxUBU) *Рис. Анализ мочи с помощью тест-полоски.* * Присутствие кетоновых тел указывает на обезвоживание или нарушения обмена веществ. Рассмотрите возможность проведения следующих исследований или направления на них: * бактериологический посев мочи (при инфекции); * УЗИ почек для выявления анатомических аномалий мочевыводящих путей или камней в почках. ### Дифференциальная диагностика #### Таблица 58. Дифференциальная диагностика при дизурии | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Инфекционные причины** | **Инфекционные причины** | | Инфекция мочевыводящих путей ([с. 413](#p-413)) | • Высокая температура • Рвота, отсутствие аппетита, беспокойство у детей грудного возраста • Боль внизу живота • Учащенное мочеиспускание • При анализе мочи с помощью тест-полоски - присутствие лейкоцитов и нитритов | | Баланит ([с. 438](#p-438)) | • Отечность, болезненность и эритема полового члена • Иногда зуд в области половых органов | | Вагинит, вульвовагинит ([с. 445](#p-445)) | • Выделения из влагалища, зуд, покраснение и болезненность • Беспокойство и чрезмерный плач у детей грудного возраста | | Острицы ([с. 345](#p-345)) | • Маленькие белые гельминты в фекалиях • Зуд вокруг заднего прохода, особенно ночью, вызывающий нарушения сна и беспокойство • Ночное недержание мочи | | Генитальный герпес ([с. 814](#p-814)) | • Небольшие болезненные язвы на гениталиях, иногда расположенные группами • Половая жизнь у подростков | | **Менее распространенные инфекционные заболевания. При необходимости направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований и подтверждения предполагаемого диагноза.** | **Менее распространенные инфекционные заболевания. При необходимости направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований и подтверждения предполагаемого диагноза.** | | Уретрит |

• У детей встречается редко
• Поражает подростков, ведущих половую жизнь
• Сильные позывы и учащенное мочеиспускание
• Выделения из уретры
• Может сопровождаться первичной гематурией
• Может сопровождаться вульвовагинитом или сращением малых половых губ у девочек

| | Воспалительные заболевания органов малого таза |

• Девушка-подросток, ведущая половую жизнь
• Боль и болезненность в нижней части живота
• Выделения из влагалища, вагинальное кровотечение
• Боль во время или после полового акта
• Высокая температура

| | **Неинфекционные причины** | **Неинфекционные причины** | | Сращение малых половых губ ([с. 448](#p-448)) | • При осмотре - сращение внутренних половых губ или их складок | | Камни в мочевом пузыре или почках ([с. 419](#p-419)) |

• Боль в животе или боку, обычно сильная и схваткообразная
• Может сопровождаться инфекцией мочевыводящих путей
• Гематурия при микроскопическом или макроскопическом исследовании

| | Опрелости или пеленочный дерматит ([с. 170](#p-170)) |

• Часто встречается в первые 1-2 года жизни или у детей более старшего возраста с инвалидностью
• Воспаление участков кожи под подгузником

| | **Менее распространенные неинфекционные патологии. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, рассмотрите возможность направить ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований.** | **Менее распространенные неинфекционные патологии. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, рассмотрите возможность направить ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований.** | | Травма | • Сексуальное насилие или мастурбация в анамнезе | | Функциональные причины | • Запор • Сильные позывы и учащенное мочеиспускание • Может проявляться в форме частых инфекций мочевыводящих путей | | Стриктуры уретры | • Травмы или хирургические вмешательства на уретре в анамнезе • Ослабление струи мочи • Разбрызгивание мочи во время мочеиспускания • Может проявляться в форме частых инфекций мочевыводящих путей | ### Инфекции мочевыводящих путей: цистит и пиелонефрит Инфекции мочевыводящих путей широко распространены у детей и подростков. Инфекции мочевыводящих путей чаще встречаются у мальчиков младшего возраста и связаны с задним уретральным клапаном, в то время как неосложненный цистит чаще встречается у девушек-подростков. #### Анамнез Факторы риска включают в себя следующие: * пузырномочеточниковый рефлюкс; * нейрогенный мочевой пузырь; * анатомические вариации строения нижних мочевыводящих путей; * фимоз; * сексуальная активность у девушек-подростков. #### Симптомы У младенцев и маленьких детей инфекция мочевыводящих путей часто сопровождается неспецифическими признаками: * высокая температура, не снижающаяся в течение как минимум 24 часов без очевидной причины; * рвота или отсутствие аппетита; * беспокойство, заторможенность, плохое прибавление в весе и отставание в росте, желтуха (у новорожденных). У детей старшего возраста могут присутствовать более специфические признаки: * боль внизу живота; * болезненность в поясничной или надлобковой области; * боль при мочеиспускании; * учащенное мочеиспускание; * недержание мочи, если оно отсутствовало раньше. Проведите различие между неосложненным циститом, при котором поражается только мочевой пузырь, и пиелонефритом, при котором присутствуют системные признаки, включая повышение температуры, общее недомогание, тошноту и рвоту. Несвоевременное выявление пиелонефрита и отложенное начало антибиотикотерапии при инфекции мочевыводящих путей могут привести к сепсису, а в конечном итоге - к рубцеванию почечной ткани. #### Лабораторные и инструментальные исследования * Инфекция мочевыводящих путей у детей грудного и младшего возраста зачастую проявляется неспецифическими признаками (например, повышением температуры) при отсутствии прочих симптомов. Проводите анализ мочи всем детям грудного возраста с очень высокой или высокой температурой, сохраняющейся на протяжении 24-48 часов, без каких-либо очаговых признаков или симптомов. #### Сбор и анализ мочи * Соберите незагрязненную и свежую среднюю порцию мочи и проведите анализ с помощью тест-полоски. Лечите в соответствии с результатами анализа (таблица 59). * Если сбор первой порции утренней мочи невозможен (у ребенка младшего возраста), используйте впитывающую прокладку или мочеприемник. * При негативном результате анализа мочи с помощью тест-полоски инфекцию мочевыводящих путей можно исключить. * При негативном результате анализа мочи с помощью тест-полоски направьте ребенка в стационар, чтобы собрать мочу с помощью мочевого катетера или надлобковой пункции мочевого пузыря и провести повторный анализ с помощью тест-полоски или посев при наличии показаний (таблица 59). * Микроскопическое исследование мочи может использоваться в качестве подтверждающего тестирования. #### Таблица 59. Результаты анализа мочи с помощью тест-полоски при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей и соответствующие действия | Нитриты | Лейкоциты | Действие | | ------- | --------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | + | + | При соблюдении критериев (см. ниже) направьте образец мочи в лабораторию на бактериологический посев. Начните антибиотикотерапию. | | + | - | Направьте образец мочи в лабораторию на бактериологический посев. Начните антибиотикотерапию. | | - | + | Направьте образец мочи в лабораторию на бактериологический посев. Рассмотрите возможность начать антибиотикотерапию. | | - | - | НЕ направляйте образец мочи в лабораторию на бактериологический посев. НЕ начинайте антибиотикотерапию. | #### Бактериологический посев мочи * Направьте образец мочи в лабораторию на бактериологический посев в следующих случаях: * перед началом антибиотикотерапии при наличии показаний; * при отсутствии улучшений через 48-72 часа после начала антибиотикотерапии; * при подозрении на острый пиелонефрит; * при тяжелом течении болезни; * у ребенка младше 2-3 лет (за исключением отрицательного результата анализа с помощью тест-полоски или микроскопического исследования); * при положительном результате анализа с помощью тест-полоски на нитриты и лейкоцитарную эстеразу; * при несоответствии симптомов результатам анализа с помощью тест-полоски; * при повторной инфекции мочевыводящих путей. * Результат бактериологического посева считается положительным (значительная бактериурия) при соблюдении следующих условий: * \> 10 5 колониеобразующих единиц одного вида на миллилитр в первой порции утренней мочи; * \> 5 × 10 4 колониеобразующих единиц одного вида на миллилитр в порции мочи, взятой с помощью катетера; * любое число грамотрицательных бактерий в порции, полученной с помощью надлобковой пункции. * Бактериологический посев мочи с использованием погружных слайдов представляет собой удобный способ провести анализ по месту лечения, если отправка образцов мочи в микробиологическую лабораторию сопряжена с трудностями. При этом методе получить предварительные результаты можно через 24 часа после засева. * Положительный результат (обнаружен значительный рост бактерий): отправьте образец мочи в микробиологическую лабораторию для проведения дальнейших исследований. * Отрицательный результат: ищите другой диагноз и рассмотрите возможность прекращения антибиотикотерапии (если она была начата) при инфекции мочевыводящих путей. #### Ультразвуковое исследование мочеполовой системы Проведите УЗИ при атипичной картине инфекции мочевыводящих путей: тяжелом течении болезни, плохом оттоке мочи, объемном образовании в брюшной полости или мочевом пузыре, повышенном уровне креатинина в сыворотке крови, септицемии. #### Лечение > **НЕ назначайте** антибиотики в следующих случаях: > > * бессимптомная бактериурия у детей грудного и младшего возраста; > * инфекция мочевыводящих путей исключена (отрицательный результат анализа с помощью тест-полоски или микроскопического исследования). * При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей всегда проводите сбор мочи для анализа и бактериологического посева до начала антибиотикотерапии. * Своевременно начните лечение острого цистита, чтобы предотвратить его возможный переход в пиелонефрит. * При легких симптомах или сомнительном диагнозе отложите начало терапии до получения результатов бактериологического посева. * При серьезных симптомах рассмотрите возможность назначения эмпирического лечения антибиотиками до получения результатов бактериологического посева. #### ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ * При неосложненном цистите: назначьте цефалексин 12,5 мг/кг перорально 4 раза в сутки в течение 3-5 дней либо амоксициллин с клавулановой кислотой, ко-тримоксазол или нитрофурантоин (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)). * При инфекциях мочевыводящих путей, сопровождающихся высокой температурой или клиническим пиелонефритом: назначьте один из цефалоспоринов третьего поколения, например цефиксим, 8 мг/кг перорально 2 раза в сутки в первый день, затем 1 раз в сутки в течение 7-10 дней. В качестве альтернативного средства можно использовать амоксициллин с клавулановой кислотой, один из цефалоспоринов второго поколения или ципрофлоксацин (у подростков). #### Направление к специалисту Направьте ребенка к специалисту при выполнении следующих условий: * ребенок в возрасте до 3 месяцев; * ребенок выглядит нездоровым; * рвота либо неспособность пить или сосать грудь. Рассмотрите возможность направления к специалисту при выполнении следующих условий: * признаки обезвоживания; * осложненная инфекция. #### Последующее наблюдение Проведите повторный прием через 2-3 дня после начала лечения: * Скорректируйте антибиотикотерапию в соответствии с результатами бактериологического посева мочи и антибиотикограммы, когда они будут готовы. * При отсутствии улучшений повторите анализ мочи и проведите УЗИ. Направьте ребенка к специалисту, если на УЗИ будут выявлены отклонения; если состояние ребенка ухудшилось, рассмотрите возможность направить его в стационар. * Если ребенок хорошо реагирует на лечение, не проводите анализ мочи повторно. При первом эпизоде инфекции мочевыводящих путей у ребенка младше 6 месяцев или повторной инфекции проведите УЗИ мочеполовой системы в течение 6 недель с момента обнаружения инфекции и направьте ребенка к специалисту, если на УЗИ будут выявлены какие-либо отклонения. ### Камни в почках #### Сбор анамнеза и физикальное обследование Камни в почках (нефролитиаз) могут проявляться в следующих формах: * Дизурия, инфекция мочевыводящих путей. * Боль в животе или боку, обычно сильная и схваткообразная. * Гематурия при микроскопическом или макроскопическом исследовании. * Случайное обнаружение при диагностической визуализации. #### Направление к специалисту Направьте ребенка на УЗИ почек и к специалисту для назначения лечения. ## 6.13.2 Недержание мочи Как правило, ребенок учится контролировать и координировать мочеиспускание в дневное время к 2-3 годам, а в полном объеме в ночное время - к 6 годам. Выработка контроля за мочеиспусканием в ночное время происходит постепенно и в значительной степени зависит от возраста. Ночное недержание мочи во многом определяется генетическими особенностями. * Недержание мочи во время сна у ребенка младше 5 лет - это нормальное явление, которое не следует рассматривать как проблему. Если родители требуют от ребенка контролировать мочеиспускание, это может привести к обратному эффекту. ### Ночное недержание мочи (энурез) Энурез или ночное недержание мочи означает периодическое недержание мочи во время сна у ребенка в возрасте от 5 лет. Это распространенное явление встречается у 15% 5-летних детей и становится реже с возрастом. В целом энурез не приводит к возникновению долгосрочных проблем. У большинства детей с ночным недержанием отсутствуют какие-либо серьезные физические или эмоциональные нарушения. В некоторых случаях энурез может сопровождать следующие состояния: * **Нарушения развития нервной системы:** * расстройства аутистического спектра (РАС) ([с. 671](#p-671)); * синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) ([с. 673](#p-673)). * **Заболевания почек или мочевыделительной системы:** * дисфункция мочевого пузыря; * инфекция мочевыводящих путей ([с. 413](#p-413)); * хронические заболевания почек; * задний уретральный клапан; * эктопический мочеточник (у девочек). * **Прочие патологии:** * запор ([с. 365](#p-365)), недержание кала; * острицы ([с. 345](#p-345)); * проблемы со сном ([с. 643](#p-643)); * spina bifida ([с. 677](#p-677)); * судорожные припадки ([с. 550](#p-550)); * сахарный диабет ([с. 709](#p-709)), несахарный диабет; * первичная полидипсия; * серповидно-клеточная анемия ([с. 724](#p-724)). #### Анамнез * Начало недержания (если начало острое, т. е. в последние несколько дней или недель, рассмотрите вероятность системного заболевания). * Ранее ребенок оставался сухим ночью без посторонней помощи в течение 6 месяцев (вторичный энурез). * Симптомы в дневное время: частота мочеиспускания, позывы, полиурия, дизурия или повторные инфекции мочевыводящих путей, слабый напор струи мочи или натуживание при мочеиспускании. * Характер и тенденции ночного недержания мочи: число ночей с недержанием в неделю (месяц), объем мочи, в какой половине ночи, просыпается ли ребенок. * Ограничения в потреблении жидкости, употребление напитков, содержащих кофеин, усиленное чувство жажды. * Характер дефекации: запоры, недержание кала. * Организация и распорядок сна (есть ли у ребенка отдельная кровать или комната, храпит ли он, есть ли нарушения или апноэ сна). * Факторы, которые могут усугублять или продлевать ночной энурез: нарушения развития, проблемы с поведением, сахарный диабет. * Энурез или болезни почек в семейном анамнезе. * Социальный анамнез: ресурсы семьи и ее мотивация участвовать в лечении, социальные трудности, значительные изменения в окружении ребенка, отношения в семье, горе. * Если ранее ребенок оставался сухим ночью без посторонней помощи в течение 6 месяцев, проанализируйте возможные медицинские, эмоциональные или физические провоцирующие факторы. Необъяснимый стойкий вторичный энурез, сохраняющийся несмотря на надлежащее лечение, требует направления к специалисту. #### Физикальное обследование * Проводите осмотр наружных половых органов в конфиденциальной обстановке в присутствии коллеги или ассистента. Проведите полный медицинский осмотр ([с. 14](#p-14)). Проверьте следующие признаки: * Замедление роста, потеря веса. * Гипертензия. * Растяжение мочевого пузыря, фекальные массы, объемное образование в брюшной полости при пальпации живота. * Наружные половые органы и перианальная область: эписпадия (у мальчиков), осаднения перианальной области (при острицах), воспаление, признаки сексуального насилия ([с. 755](#p-755)). * Spina bifida occulta (незаращение дужки позвонка) ([с. 677](#p-677)) или синдром фиксированного спинного мозга (асимметрия ягодичной складки). * Слабость нижних конечностей. #### Лабораторные и инструментальные исследования * Анализ мочи с помощью тест-полоски для исключения инфекции мочевыводящих путей и диабета. * Рассмотрите возможность проведения УЗИ почек и мочевого пузыря на предмет аномалий строения. * Если в соответствии с предварительным диагнозом, поставленным на основе сбора анамнеза и физикального осмотра, необходимо проведение дополнительных исследований, направьте ребенка к специалисту. #### Лечение * Лечите основное заболевание при его наличии, например запор ([с. 366](#p-366)), инфекцию мочевыводящих путей ([с. 417](#p-417)) или диабет ([с. 709](#p-709)). * Объясните, как функционирует мочевой пузырь в норме, и заверьте родителей или опекунов, что обычно энурез проходит с возрастом и не приводит к возникновению долгосрочных проблем. * Объясните родителям или опекунам, какие меры можно принять для борьбы с энурезом: * ребенок должен пить регулярно; НЕ ограничивайте прием жидкости; * ребенок должен регулярно посещать туалет на всем протяжении дня (например, во время школьных перемен), в том числе непосредственно перед сном; * необходимо отказаться от употребления напитков с кофеином перед сном. #### Поведенческая терапия и медикаментозное лечение энуреза Для большинства детей энурез становится проблемой только тогда, когда ограничивает их возможности для общения с друзьями. Если эпизоды недержания случаются редко и не причиняют беспокойства ребенку или его опекунам, показания к лечению могут отсутствовать. > **НЕ начинайте** лечение раньше 6-летнего возраста, так как в большинстве случаев энурез проходит самостоятельно. > **НЕ назначайте** трициклические препараты: они влекут за собой высокий риск возникновения побочных эффектов и в настоящее время не рекомендуются. Наиболее эффективным доступным устройством для лечения детей старше 6 лет является так называемый энурезный будильник (комплект из простыни с датчиком и будильника). Его использование требует мотивации со стороны как самого ребенка, так и родителей. * Ребенок должен самостоятельно отвечать за работу будильника. Возможно, сначала его потребуется будить, чтобы он мог выключить будильник самостоятельно. Для успеха этого вида терапии необходимо, чтобы на момент похода в туалет ребенок был полностью проснувшимся. * Для подкрепления правильного поведения (то есть пробуждения по звонку будильника и похода в туалет) может быть полезно поощрять ребенка. Рекомендуйте опекунам не наказывать ребенка за ночи с эпизодами недержания. * Объясните, что первые признаки улучшения ситуации могут появиться через 6-8 недель. * Если в течение 4 недель у ребенка появляются первые признаки отклика на терапию, продолжайте лечение, пока ребенок не сможет оставаться сухим ночью на протяжении 2 недель без перерыва. * Прекратите лечение при отсутствии признаков отклика на терапию через 4 недели. #### Направление к специалисту * Направьте ребенка к специалисту, если вы обнаружили у него признаки почечных или неврологических заболеваний, диабета, системных заболеваний или серьезных расстройств психического здоровья либо не можете поставить определенный диагноз. * Кроме того, направление к специалисту необходимо в том случае, если проведение поведенческой терапии невозможно или постоянным энурезом страдает подросток. ### Дневное недержание мочи Дневное недержание мочи может быть вызвано следующими причинами: * Гиперактивность мочевого пузыря с позывами. * Задержка мочеиспускания; привычная задержка опорожнения мочевого пузыря, которая приводит к его переполнению и подтеканию мочи. * Гипоактивность мочевого пузыря; редкое мочеиспускание и переполнение мочевого пузыря, приводящее к недержанию. * Дисфункция мочевого пузыря и кишечника (не нейрогенной природы); неспособность расслабить сфинктер мочеиспускательного канала или мышцы тазового дна во время мочеиспускания, в результате чего струя мочи становится прерывистой, а продолжительность мочеиспускания увеличивается. #### Анамнез * Частота мочеиспускания, недержание мочи, позывы. * Никтурия, полиурия. * Действия, которые ребенок предпринимает, чтобы сдержать мочеиспускание (встает на цыпочки, скрещивает ноги, садится на корточки, прижав пятки к промежности). * Натуживание при мочеиспускании, слабый напор или прерывистость струи мочи, дизурия, подтекание мочи после опорожнения мочевого пузыря. * Задержка отхождения мочи. #### У ребенка также могут присутствовать другие нарушения: * Запор. * Инфекция мочевыводящих путей. * Ночное недержание мочи (энурез). * Чрезмерная утомляемость или потеря веса - предположите сопутствующее хроническое заболевание или проблемы с почками. * Полидипсия. * Если ребенок ранее никогда не оставался сухим днем либо недержание (подтекание мочи) присутствует постоянно, а не время от времени, предположите анатомические аномалии. #### Физикальное обследование и исследования Физикальное обследование и исследования помогают определить основное заболевание и причины недержания. См. указания по проведению физикального обследования и исследований при энурезе ([с. 421](#p-421)). #### Лечение * Лечите основное заболевание, например запор ([с. 366](#p-366)) или инфекцию мочевыводящих путей ([с. 417](#p-417)). * Проконсультируйте опекунов по вопросам коррекции поведения, питания и употребления жидкости ([блок рекомендаций 31](#blok-rekomendacij-31)). #### Направление к специалисту * Направьте ребенка к специалисту, если вы обнаружили у него признаки почечных или неврологических заболеваний, диабета, системных заболеваний или серьезных расстройств психического здоровья либо не можете поставить определенный диагноз. * Направьте ребенка к специалисту, если поведенческая терапия неэффективна либо недержанием страдает ребенок старшего возраста или подросток. ### Блок рекомендаций 31. Дневное недержание мочи #### Как помочь ребенку справиться с дневным недержанием мочи ![Поддержка ребенка при дневном недержании мочи](/files/AoiWxscNcgp3YyHtCvXj) *Рис. Как помочь ребенку справиться с дневным недержанием мочи.* * Будьте терпеливы. Оказывайте ребенку поддержку при эпизодах недержания. * Сохраняйте позитивный настрой. Успокаивайте ребенка, если он расстраивается. * Научите ребенка правильно садиться на унитаз. Помогите ему расслабляться и не спешить во время мочеиспускания. * Составьте график и побуждайте ребенка ходить в туалет каждые 2-3 часа в дневное время, даже если он не испытывает желания помочиться. ![Как помочь ребенку справиться с дневным недержанием мочи: продолжение](/files/bd2zG0jLvHyEfYCpzXiR) *Рис. Как помочь ребенку справиться с дневным недержанием мочи (продолжение).* * Не ограничивайте ребенка в жидкости в течение дня. Если вы будете давать ребенку меньше жидкости, чтобы он меньше мочился, это только ухудшит ситуацию. При этом мочевой пузырь будет наполняться медленнее, и ребенку будет труднее почувствовать его наполненность. * Старайтесь не давать ребенку газированные напитки, горячий шоколад, чай и другие напитки с содержанием кофеина. * Давайте ребенку сменную одежду, когда он идет в школу или занимается другими видами активности. * **НЕ наказывайте** ребенка за действия, которые он не может контролировать. * **НЕ пользуйтесь** подгузниками, если ребенок стесняется их. ## 6.13.3 Боль или отек мошонки Острая боль в мошонке означает внезапный приступ боли, отекание и болезненность мошонки. Отечность мошонки может быть острой или хронической, а также сопровождаться болью или быть безболезненной ([таблица 60, с. 428](#p-428)). Резкое и болезненное внезапное отекание мошонки требует экстренного хирургического вмешательства (по поводу таких патологий, как перекрут яичка или ущемленная паховая грыжа). ![Острая боль и отек мошонки](/files/fZaHvnd2V8VcTCj2y4E1) *Рис. Острая боль в мошонке требует неотложного лечения.* ### Анамнез * Боль в мошонке: внезапное или постепенное начало, с одной или с обеих сторон, степень интенсивности боли. * Отечность яичек или мошонки: характер начала отека, изменения в зависимости от положения тела и времени суток. * Сопутствующая боль в животе. ![Симптомы со стороны мочевыделительной системы при боли в мошонке](/files/uBc8MuiVtylnFRfvGuZy) *Рис. Симптомы со стороны мочевыделительной системы при боли и отеке мошонки.* * Симптомы со стороны мочевыделительной системы: изменение цвета, запаха, объема мочи, частота мочеиспускания, боль при мочеиспускании, недержание мочи, боль в животе или боку, гематурия, напор струи мочи, выделения из уретры. * Системные симптомы, например повышение температуры. * Травма в анамнезе. * Сексуальная активность. ### Физикальное обследование Проводите осмотр наружных половых органов в конфиденциальной обстановке в присутствии коллеги или ассистента. * Осмотрите живот, паховую область и гениталии: яички, придатки яичек, мошонку, половой член. * Осмотрите ребенка или подростка в положении стоя: положение яичек (правое яичко обычно немного выше левого), отечность, объемное образование в паховой области (увеличивается ли оно при проведении пробы Вальсальвы?). * Проведите осторожную пальпацию на предмет болезненности, отечности, объемных образований. * Проверьте кремастерный рефлекс. * Проведите обследование в проходящем свете (поместите за основанием мошонки источник света): наполненные жидкостью образования (например, гидроцеле) будут просвечивать, а солидные (например, перекрут яичка или опухоль) - нет. ### Лабораторные и инструментальные исследования * При острой боли в мошонке срочно проведите УЗИ для выявления перекрута яичка. * У ребенка с травмой мошонки, а также при диагностике объемного образования в мошонке проведите УЗИ с допплерографией для оценки анатомии и кровоснабжения мошонки. * При подозрении на орхоэпидидимит проведите анализ мочи с помощью тест-полоски и бактериологический посев мочи ([с. 414](#p-414)). * У ведущего половую жизнь подростка с орхоэпидидимитом проведите бактериологический посев выделений из уретры и ПЦР-тест на хламидиоз и гонорею. ### Дифференциальная диагностика #### Таблица 60. Дифференциальная диагностика при боли и отеке мошонки | Диагноз | Симптомы в пользу диагноза | | ------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Боль в мошонке** | **Боль в мошонке** | | Перекрут яичка ([с. 429](#p-429)) |

• Внезапное возникновение сильной боли и острого отека на одной стороне мошонки
• Тошнота и рвота
• Чрезвычайная болезненность яичка при прикосновении
• Пораженное яичко приподнято вверх или расположено горизонтально
• Кремастерный рефлекс обычно отсутствует

| | Перекрут гидатиды или придатка яичка ([с. 430](#p-430)) |

• Обычно встречается у детей от 7 до 12 лет
• Внезапное возникновение сильной боли в одном яичке на одной стороне мошонки
• Яички не болезненны и расположены нормально
• Болезненное объемное образование у полюса яичка, иногда темно-синее пятно в верхней части мошонки
• Кремастерный рефлекс обычно присутствует

| | Орхоэпидидимит ([с. 431](#p-431)) |

• Постепенное развитие
• Высокая температура
• Выделения из уретры
• Покраснение и опухание одной половины мошонки
• Яичко болезненно при пальпации, при приподнимании болезненность уменьшается

| | Травма мошонки ([с. 432](#p-432)) |

• Травма в анамнезе
• Болезненность, отек, кровоподтеки на мошонке

| | **Отек мошонки** | **Отек мошонки** | | Варикоцеле ([с. 433](#p-433)) |

• Встречается у мальчиков околопубертатного возраста
• Безболезненный отек мошонки, чаще с левой стороны
• Безболезненное сплетение варикозных вен («мешок с червяками») над яичком, заметное при пальпации

| | Гидроцеле ([с. 434](#p-434)) |

• Обычно встречается у детей грудного возраста, но также может поражать детей более старшего возраста и подростков (на фоне орхоэпидидимита, перекрута яичка или его придатков, травм или опухолей)
• Мягкое, безболезненное, подвижное объемное образование, заметное при пальпации мошонки
• Просвечивает в проходящем свете

| | Паховая грыжа ([с. 436](#p-436)) |

• Обычно встречается у мальчиков
• Периодически появляющееся безболезненное вправляемое выпячивание в паховой области
• Появляется или увеличивается в размерах, когда ребенок плачет или кашляет
• Не просвечивает в проходящем свете

| | Ущемленная грыжа ([с. 437](#p-437)) |

• Не вправляемое болезненное выпячивание в пахово-мошоночной области
• Беспокойство и чрезмерный плач у детей грудного возраста
• Иногда признаки кишечной непроходимости (рвота и вздутие живота)

| | Опухоль яичка ([с. 435](#p-435)) |

• Безболезненное (изредка болезненное) объемное образование в мошонке
• Обычно с одной стороны мошонки
• Плотная или твердая припухлость в мошонке
• Не просвечивает в проходящем свете

| ### Перекрут яичка #### Анамнез * Сильная боль и острый отек на одной стороне мошонки. * Тошнота и рвота. Хронический перекрут яичка: * Внезапное возникновение острой боли и отека мошонки. * Быстрое исчезновение симптомов. * Между эпизодами ребенок не проявляет никаких симптомов. #### Физикальное обследование * Покраснение и отек на одной стороне мошонки. * Чрезвычайная болезненность яичка при прикосновении. * Пораженное яичко приподнято вверх или расположено горизонтально. * Кремастерный рефлекс обычно отсутствует. #### Лечение и направление к специалистам * Немедленно направьте ребенка в больницу для осмотра детским хирургом. Задержка хирургического лечения на 4-6 часов может привести к развитию серьезных ишемических изменений и негативно повлиять на функции яичек в долгосрочной перспективе. ### Перекрут гидатиды или придатка яичка #### Анамнез * Чаще встречается у мальчиков в возрасте от 7 до 12 лет. * Внезапное возникновение сильной боли, как при перекруте яичка. #### Физикальное обследование * Яички не болезненны и расположены нормально. * Небольшое болезненное образование на верхнем (или нижнем) полюсе яичка, иногда отмеченное темно-синим пятном (по причине гангрены). * Кремастерный рефлекс обычно присутствует. #### Лабораторные и инструментальные исследования Проведите УЗИ с допплерографией, чтобы исключить перекрут яичка. #### Лечение и направление к специалистам * При невозможности исключить перекрут яичка немедленно направьте ребенка к специалисту. * Рекомендуйте опекунам (а также детям или подросткам в зависимости от возраста) проведение поддерживающей терапии на дому: * При боли давать парацетамол или ибупрофен. ![Поддержка болезненной мошонки](/files/DzzpnwzUDGCBiqvLJ5Zt) *Рис. Поддерживающая терапия при боли в мошонке.* * Ребенок должен соблюдать постельный режим. Необходимо обеспечить удобную поддержку для болезненной мошонки. * Обратиться к врачу повторно, если состояние ребенка ухудшится или не улучшится через 48-72 часа. Болевые ощущения должны исчезнуть через 5-7 дней. ### Орхоэпидидимит Орхоэпидидимит - это воспаление яичка и его придатка. Это заболевание чаще встречается у детей до 2 лет и подростков старше 12 лет. Как правило, орхоэпидидимит вызывает инфекция (вирусная или бактериальная), которая чаще всего заносится из мочевыводящих путей или передается половым путем. #### Анамнез * Постепенное начало. * Высокая температура. * Дизурия, учащенное мочеиспускание. * Выделения из уретры. * Паротит в анамнезе. Паротитный орхит развивается через 4-6 дней после перенесенного паротита. * Недавно проведенная катетеризация или цистоскопия. #### Физикальное обследование * Покраснение и опухание одной половины мошонки. * Болезненность в заднебоковой части яичка. * Может присутствовать пиурия. * При приподнимании яичка болезненность уменьшается. #### Лабораторные и инструментальные исследования * Анализ мочи с помощью тест-полоски и бактериологический посев ([с. 414](#p-414)). * Бактериологический посев выделений из уретры и ПЦР-тест на хламидиоз и гонорею у ведущего половую жизнь подростка. #### Лечение * Назначьте антибиотики (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)): * детям и подросткам, не ведущим половую жизнь, с инфекцией мочевыводящих путей: цефиксим 8 мг/кг перорально 2 раза в сутки в первый день, затем 1 раз в сутки в течение 7-10 дней или цефалексин, амоксициллин с клавулановой кислотой или ко-тримоксазол в течение 7-10 дней; * подросткам, ведущим половую жизнь, с подозрением на Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae: цефтриаксон 1 г в/м однократно и доксициклин 2,2 мг/кг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней или азитромицин однократно; * подросткам, ведущим половую жизнь, с подозрением на энтеробактериоз: препарат фторхинолонового ряда (например, офлоксацин или левофлоксацин) перорально в течение 10 дней. * Рекомендуйте опекунам (а также детям или подросткам в зависимости от возраста) проведение поддерживающей терапии на дому: * При боли давать парацетамол или ибупрофен. * Ребенок должен соблюдать постельный режим. Необходимо обеспечить удобную поддержку для болезненной мошонки. * Обратиться к врачу повторно, если состояние ребенка ухудшится или не улучшится через 48-72 часа. #### Направление к специалисту При орхоэпидидимите у ребенка грудного возраста или системном плохом самочувствии направьте ребенка в стационар для проведения в/в антибиотикотерапии. ### Травма мошонки Если травма возникает повторно или ее механизм сомнителен, предположите жестокое обращение с ребенком ([с. 754](#p-754)). #### Анамнез * Падения или удары во время спортивных игр, катания на велосипеде, автомобильных аварий в анамнезе. #### Физикальное обследование * Проникающий или тупой характер травмы. * Припухлость, отек, кровоподтек. * Болезненность яичек при пальпации, целостность яичек. * Кремастерный рефлекс (обычно присутствует). #### Лечение и направление к специалистам * Направьте ребенка на УЗИ и к хирургу за исключением случаев, когда целостность яичек подтверждается пальпацией, а болезненность незначительна. * Рекомендуйте опекунам (а также детям или подросткам в зависимости от возраста) проведение поддерживающей терапии на дому: * При боли давать парацетамол или ибупрофен. * Ребенок должен соблюдать постельный режим. Необходимо обеспечить удобную поддержку для болезненной мошонки. * Обратиться к врачу повторно, если состояние ребенка ухудшится или не улучшится через 48-72 часа. ### Варикоцеле Варикоцеле - это расширение вен, окружающих семенной канатик. Это заболевание является наиболее частой причиной бесплодия у мужчин, устраняемой хирургическим путем. #### Анамнез * Мальчик раннего подросткового возраста. * Безболезненный отек мошонки. * В большинстве случаев с левой стороны. #### Физикальное обследование Осмотрите мошонку ребенка в положении стоя и лежа. * Сплетение варикозных вен («мешок с червяками») над яичком, заметное при пальпации. * Безболезненное. #### Направление к специалисту * Если варикоцеле сохраняется в положении лежа, расположено справа или началось внезапно (что может быть связано с обструкцией нижней полой вены), немедленно направьте ребенка к специалисту. * В остальных случаях направьте ребенка к хирургу или урологу. ### Гидроцеле Гидроцеле - это скопление жидкости вокруг яичка. #### Анамнез * Обычно встречается у детей грудного возраста. * Реактивное гидроцеле: орхоэпидидимит, перекрут яичка или его придатков, травма или опухоль в анамнезе. #### Физикальное обследование * Мягкое, безболезненное, подвижное объемное образование, заметное при пальпации мошонки, которое обычно не простирается вверх в паховый канал. * Ярко просвечивает в проходящем свете. * При реактивном гидроцеле ищите основную причину (см. разделы выше). * Нерассосавшееся гидроцеле может развиться в паховую грыжу. #### Лечение В большинстве случаев гидроцеле рассасывается самостоятельно к возрасту от одного года до двух лет. Реактивное гидроцеле обычно проходит при устранении основной причины. См. соответствующие разделы. #### Направление к специалисту * Если гидроцеле не рассосалось самостоятельно к возрасту от одного года до двух лет, направьте ребенка к специалисту для возможного хирургического вмешательства. ### Опухоль яичка #### Анамнез * Безболезненное объемное образование в мошонке. * Болезненность возможна при стремительном росте опухоли либо сопутствующем кровотечении или некрозе тканей. #### Физикальное обследование * Отсутствие боли при пальпации. * Односторонняя (при лейкозе инфильтративное новообразование может быть двусторонним). * Плотная или твердая припухлость в мошонке. * Не просвечивает в проходящем свете (киста просвечивает). #### Направление к специалисту * Немедленно направьте ребенка к специалисту (желательно к детскому онкологу). ## 6.13.4 Отсутствие или неопущение яичка Отсутствие или неопущение яичка (крипторхизм) может быть односторонним или двусторонним. При этой патологии одно или оба яичка отсутствуют в мошонке. Яички могут отсутствовать полностью или находиться вне мошонки. Неопущение яичка: процесс естественного опускания яичек из брюшной полости в мошонку может задержаться на несколько месяцев, что не связано с какими-либо нарушениями. Такая задержка чаще встречается у недоношенных детей. Втягивающиеся яички (ложный крипторхизм) - это яички, которые опустились в мошонку нормальным образом, но могут вытягиваться обратно за счет кремастерного рефлекса. ### Физикальное обследование Проведите пальпацию от пахового канала до мошонки: * одно или оба яичка не находятся в мошоночном мешке; * яички пальпируются в паху над мошонкой. ### Лечение и направление к специалистам * Направьте ребенка к специалисту, если оба яичка не определяются при пальпации. * Направьте ребенка к специалисту, если яички не опустились в мошонку к скорректированному возрасту 4-6 месяцев. При неопущении яичка хирургическое или гормональное лечение должно быть проведено до того, как ребенку исполнится год, что позволит предотвратить проблемы с фертильностью и рак яичек. ## 6.13.5 Выпячивание в паховой области ### Паховая грыжа У девочек паховая грыжа встречается редко. У мальчиков она возникает в месте выхода семенного канатика из брюшной полости (паховый канал). #### Физикальное обследование * Периодически появляющееся безболезненное вправляемое выпячивание в паховой области, которое появляется или увеличивается в размерах, когда ребенок плачет, кашляет или тужится. * Не просвечивает в проходящем свете. ![Паховая грыжа, увеличивающаяся при кашле](/files/skqQYE3CrW4tyvt0iYwU) *Рис. Паховая грыжа увеличивается в размерах, когда ребенок кашляет.* #### Лечение и направление к специалистам * Убедитесь, что грыжа поддается вправлению. Большинство грыж вправляются самопроизвольно или после помещения ребенка в положение Тренделенбурга (см. ниже) и легкого надавливания на грыжевой мешок. * Если образование не вправляется, см. оказание экстренной помощи в разделе «Ущемленная грыжа». * Если грыжа поддается вправлению, незамедлительно направьте ребенка к специалисту для проведения хирургического вмешательства, чтобы избежать осложнений. > **\[Изображение]** Втяжение нижней части грудной клетки внутрь при вдохе, когда ребенок спокоен; это признак затрудненного дыхания. У ребенка с кашлем или затрудненным дыханием этот признак указывает на тяжелую пневмонию или очень тяжелое заболевание по ИВБДВ. ![Бимануальное вправление ущемленной паховой грыжи](/files/wrWNuKU9ZpatchYgIfoo) *Рис. Бимануальное вправление ущемленной паховой грыжи.* ### Ущемленная грыжа Ущемленная грыжа возникает при защемлении в грыжевом отверстии части кишечника или другого органа брюшной полости (например, сальника), в результате чего нарушается кровообращение в кишечнике. #### Физикальное обследование * Не вправляемое болезненное объемное образование в пахово-мошоночной (редко околопупочной) области, часто сопровождаемое эритемой кожи. * Беспокойство и чрезмерный плач у детей грудного возраста. * При ущемлении кишки могут развиться признаки кишечной непроходимости (рвота и вздутие живота). #### Лечение и направление к специалистам * Не давайте ребенку ничего перорально, так как может потребоваться хирургическое вмешательство. * Если ребенок не выглядит крайне нездоровым и у него отсутствуют признаки кишечной непроходимости, проведите экстренное ручное вправление грыжи (см. рисунок). 1. Положите ребенка на спину (навзничь) так, чтобы голова была ниже ягодиц, под которые следует подложить подушку обычной высоты (положение Тренделенбурга). 2. Рассмотрите возможность дать ребенку седативный препарат (например, мидазолам, дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)). Плач повышает внутрибрюшное давление, тем самым затрудняя вправление грыжи. 3. Осторожно выдавите газы и фекальное содержимое из ущемленной петли кишечника по направлению вверх к паховому каналу, чтобы уменьшить ее размер. 4. Затем в течение не более 5 минут приложите постоянное давление от периферии к центру для вправления грыжи: периферическая рука (на рисунке правая) должна надавливать несколько сильнее, чем находящаяся ближе к центру (на рисунке левая), пока все содержимое грыжи не вернется в брюшную полость. * Если ручное вправление не показано или не увенчалось успехом, немедленно направьте ребенка к детскому хирургу. * Если ручное вправление прошло успешно, направьте ребенка к специалисту для своевременного хирургического вмешательства. При подозрении на нарушение функций кишечника направьте ребенка к специалисту для парентерального введения антибиотиков. ## 6.13.6 Жалобы, касающиеся полового члена и крайней плоти ### Баланит Незначительное покраснение и болезненность на кончике крайней плоти часто встречаются у детей грудного и младшего возраста; в этом случае следует успокоить родителей или опекунов и избегать химических или физических провоцирующих факторов. Более обширное воспаление головки полового члена или крайней плоти называется баланитом. **Причины баланита включают в себя следующие:** * Химическое раздражение, вызванное ненадлежащей гигиеной: скопление мочи, грязный подгузник, остатки мыла. * Физические травмы: насильственное обнажение головки полового члена, сексуальное насилие ([с. 755](#p-755)). * Инфекция: кандидозный пеленочный дерматит у детей грудного возраста; бактериальная инфекция, включая Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А) (редко). #### Сбор анамнеза и физикальное обследование * Скопление мочи, грязный подгузник, остатки мыла, насильственное обнажение головки полового члена, пеленочный дерматит у детей грудного возраста ([с. 170](#p-170)). * Отечность, болезненность и эритема головки полового члена или крайней плоти. * Может проявляться зудом гениталий и дизурией. * Признаки кандидозной инфекции: отдельные пятна за пределами основного участка сыпи и пятнышки или папулы на покрасневших участках кожи. В тяжелых случаях присутствует белый творожистый экссудат. * Признаки инфицирования Streptococcus pyogenes: присутствие экссудата и яркое покраснение кожи, сыпь с резко очерченными границами. #### Лабораторные и инструментальные исследования Лабораторные исследования не требуются. * Только при подозрении на стрептококковую инфекцию можно рассмотреть возможность взятия мазка для экспресс-теста на антигены к стафилококку или бактериологического посева. #### Лечение * Проконсультируйте родителей или опекунов по вопросам личной гигиены полового члена и крайней плоти ([блок рекомендаций 32](#blok-rekomendacij-32)). * При баланите, сопровождающемся раздражением: назначьте крем с 1% гидрокортизона 2 раза в сутки в течение 7 дней. * При неспецифическом баланите: назначьте крем с 1% гидрокортизона и антибиотик для местного применения (например, мупироцин) 2 раза в сутки в течение 7 дней. * При баланите, вызванном Streptococcus pyogenes (что подтверждается экспресс-тестом на антигены к стафилококку или бактериологическим посевом): назначьте феноксиметилпенициллин (пенициллин V) перорально детям до 1 года 125 мг, детям в возрасте 1-5 лет 250 мг, детям в возрасте 6-12 лет 500 мг, подросткам 1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней (см. альтернативные варианты антибиотиков как при стрептококковом тонзиллите, [с. 251](#p-251)). * При необходимости назначьте парацетамол и ибупрофен для облегчения боли ([с. 597](#p-597)). * При баланите с подозрением на кандидозную инфекцию: назначьте противогрибковое средство для местного применения (например, миконазол, нистатин для местного применения) в течение 5-7 дней. * Назначьте повторный прием через 2-3 дня или предложите опекунам обратиться раньше назначенной даты, если состояние ребенка или подростка ухудшится. ### Блок рекомендаций 32. Личная гигиена полового члена и крайней плоти во время лечения баланита #### Лечение баланита в домашних условиях * Регулярно мойте руки. * Обмывайте крайнюю плоть во время купания. * Регулярно меняйте нижнее белье. * Избегайте применения раздражающих веществ, ношения тесных брюк и других видов механического трения. * Два раза в день делайте ванночки с теплой соленой водой для полового члена (сначала проверьте рукой температуру воды). Это поможет снять отек и дискомфорт. ### Фимоз Фимоз - это невозможность обнажить головку полового члена. * Физиологический фимоз: присутствует в момент рождения почти у всех новорожденных мальчиков. С возрастом крайняя плоть становится более растяжимой. * Патологический фимоз возникает в результате образования рубцов на кольце крайней плоти, что препятствует ее сдвиганию. #### Сбор анамнеза и физикальное обследование * НЕ пытайтесь обнажить головку полового члена при отсутствии жалоб или признаков инфекции. * В анамнезе были попытки насильственно обнажить головку полового члена до того, как крайняя плоть станет растяжимой естественным образом. * Эпизоды инфекции мочевыводящих путей или баланита в анамнезе. * Вокруг отверстия крайней плоти заметно кольцо рубцовой ткани. * Крайняя плоть не стала растяжимой к окончанию полового созревания. * Крайняя плоть, которая ранее была растяжимой, стала неэластичной. ![Физиологический фимоз у новорожденного](/files/4c6aYEFwWhvyW2b2cx6a) *Рис. Физиологический фимоз у новорожденных мальчиков.* ![Патологический фимоз с рубцовым кольцом крайней плоти](/files/anhRuJwfhY4QOBPFMm7N) *Рис. Патологический фимоз с рубцовым кольцом крайней плоти.* * У детей старшего возраста: постоянное раздувание крайней плоти при мочеиспускании, сужение отверстия крайней плоти, сужение струи мочи, не корректируемое местным применением стероидов. #### Лечение * Расскажите опекунам о физиологическом фимозе. Заверьте их, что в большинстве случаев с возрастом он проходит самостоятельно. * Проконсультируйте родителей или опекунов по вопросам личной гигиены полового члена и крайней плоти: необходимо обмывать крайнюю плоть во время купания и регулярно менять нижнее белье. #### Местное лечение * При фимозе, сопровождающемся рецидивами баланита, парафимоза и инфекций мочевыводящих путей, рассмотрите возможность назначения местного лечения: крем с 0,05% бетаметазона 2-3 раза в сутки в течение 2-4 недель. При хорошем отклике на лечение увеличьте продолжительность до 6-12 недель (в сумме). > **НЕ начинайте** местное лечение у детей в возрасте до 3 лет, не имеющих симптомов, так как большинство случаев проходит самостоятельно к 3-5 годам. > Не существует какого-либо возраста, начиная с которого возникают показания к лечению бессимптомного физиологического фимоза. Лечение следует завершить к моменту полового созревания, чтобы обеспечить нормальное развитие сексуальности и не допустить развития парафимоза у подростка, ведущего половую жизнь. #### Направление к специалисту * Если у ребенка или подростка нарушен отток мочи, немедленно направьте его к хирургу. * При недостаточном или отсутствующем отклике на лечение стероидами, а также при патологическом фимозе направьте ребенка к хирургу или урологу. ### Парафимоз Парафимоз представляет собой состояние, требующее неотложного урологического вмешательства, и влечет за собой риск некроза головки полового члена. #### Признаки и симптомы * Крайняя плоть остается в оттянутом положении. * Крайнюю плоть невозможно натянуть обратно на головку полового члена. * За суженной частью крайняя плоть отекает и образует плотное кольцо, что еще больше осложняет ее возврат в нормальное положение. #### Дифференциальная диагностика Волосяной жгут (см. ниже). #### Лечение * Как можно скорее проведите мануальное вправление (при отсутствии некроза головки полового члена): * Объясните ребенку или подростку и опекунам порядок процедуры. * Проведите местное обезболивание (например, гелем с 2% лидокаина) и дайте обезболивающее средство перорально. * Чтобы уменьшить отек, наложите на отечный участок холодный компресс или давящую повязку (шириной 2,5 см) на 15-30 минут. * Попытайтесь вправить головку полового члена. * После успешного мануального вправления объясните ребенку и опекунам, как избежать рецидивов: НЕ пытайтесь обнажить головку полового члена в течение нескольких дней. * Обнажать головку полового члена для гигиенических процедур должен только сам ребенок. * После гигиенических процедур убедитесь, что крайняя плоть вновь покрыла головку полового члена немедленно и полностью. #### Направление к специалисту * Если мануальное вправление не увенчалось успехом или наблюдается некроз головки полового члена (потемнение тканей), немедленно направьте ребенка к хирургу или урологу. #### Последующее наблюдение После единичного эпизода парафимоза проведение обрезания (циркумцизио), а также последующее наблюдение не требуется. ### Волосяной жгут У детей грудного возраста волосы или волокна ткани могут намотаться на тело полового члена, образуя волосяной жгут. #### Физикальное обследование * Покраснение и отечность дистальной части полового члена, отграниченное четко видимой линией. #### Лечение * Рассеките кольцо из волокон или волос и проверьте целостность кожи. * При обнаружении тревожных признаков направьте ребенка к специалисту. ### Травма от застежки-«молнии» Ребенок может защемить кожу кончика крайней плоти или другого участка (например, мошонки) между зубцами застежки-«молнии». #### Лечение * Примените методику освобождения при защемлении «молнией»: * Проведите пероральное обезболивание парацетамолом или ибупрофеном ([с. 597](#p-597)). Если вы предполагаете, что процедура будет весьма болезненной, рассмотрите возможность направить ребенка в больницу для освобождения от ущемления «молнией» под седацией. * Всегда проверяйте возможные повреждения головки полового члена. При наличии повреждений направьте ребенка к хирургу или урологу. ![Методика освобождения при защемлении застежкой-«молнией»](/files/86lfkMEAyiPj9qW2g4Qd) *Рис. Методика освобождения при защемлении застежкой-«молнией».* ### Приапизм Приапизм редко встречается в детском возрасте и характеризуется длительной эрекцией полового члена, которая длится более 4 часов или не связана с сексуальной стимуляцией. Наиболее распространенными причинами приапизма у детей выступают серповидно-клеточная анемия, лейкемия и травмы. Приапизм представляет собой состояние, требующее неотложного урологического вмешательства, так как влечет за собой риск ишемии. #### Лечение * Для облегчения боли дайте ребенку парацетамол или ибупрофен ([с. 597](#p-597)). #### Направление к специалисту Немедленно направьте ребенка к специалисту в следующих случаях: * к хирургу или урологу, если эрекция длится более 4 часов; * если у ребенка нарушен отток мочи. ## 6.13.7 Гинекологические жалобы * Задавайте всем девушкам-подросткам вопросы о половой жизни в отсутствие опекуна. Будьте тактичны при обсуждении этой темы. При опекуне девушки могут не признаться в том, что ведут половую жизнь. Уделяйте повышенное внимание поиску ТРЕВОЖНЫХ ПРИЗНАКОВ сексуального насилия ([с. 755](#p-755)) у девочек, не ведущих половую жизнь: * необычный или чрезмерный зуд, кровоподтеки, ранки, покраснение, отечность или кровотечение в области наружных половых органов или заднего прохода; * инфекция мочевыводящих путей, кровь в моче или кале, болезненное мочеиспускание; * беременность или ИППП. Информацию о гинекологических жалобах, специфичных для подросткового возраста, см. в главе 8. ### Выделения из влагалища (вульвовагинит) Вульвовагинит, то есть воспаление вульвы и влагалища, является наиболее распространенным гинекологическим нарушением у девочек предпубертатного возраста. Большинство случаев являются неспецифическими и связаны с несколькими факторами риска: * Скопление влаги, вызванное использованием синтетического нижнего белья, тесной или мокрой одеждой, ненадлежащей личной гигиеной, ожирением. * Раздражающие вещества: мыло, пена для ванн, антисептики. * Длительная антибиотикотерапия. * Инфекции: кандидоз, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, генитальный герпес и другие инфекции, передаваемые половым путем ([с. 814](#p-814)), у подростков, ведущих половую жизнь, а также острицы. * Инородное тело. * Сахарный диабет (редко). #### Сбор анамнеза и физикальное обследование * Выделения из влагалища, зуд, покраснение, болезненность, иногда дизурия и кровотечение. Беспокойство и чрезмерный плач у детей грудного возраста. * Неприятный запах (указывает на Trichomonas или Gardnerella spp. либо присутствие инородного тела). * Белые густые выделения (указывают на кандидоз). * Осаднения вульвы и перианальной области (указывают на заражение острицами). Примечание: у большинства новорожденных девочек присутствует небольшое количество слизистых белых выделений из влагалища. Это нормальное явление, которое обычно проходит к 3 месяцам. Начиная с 3-месячного возраста и до наступления половой зрелости физиологические выделения из влагалища обычно скудные, прозрачные или беловатые, без запаха, не липкие; их консистенция и объем меняются на протяжении менструального цикла. #### Лабораторные и инструментальные исследования * Как правило, в проведении исследований нет необходимости. * В зависимости от предполагаемой основной причины проведите бактериологический посев выделений из влагалища или мочи. * При устойчивом к лечению вульвовагините исключите сахарный диабет ([с. 709](#p-709)). #### Лечение * Лечите в соответствии с основной причиной. * Удалите инородное тело. * Кандидоз: противогрибковое средство для местного применения (например, миконазол, нистатин) в течение 5-7 дней. * Бактериальный вагиноз (Gardnerella vaginalis): метронидазол (гель 0,75%) 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней или клиндамицин (крем 2%) 5 г интравагинально перед сном в течение 7 дней. В качестве альтернативного средства у подростков: метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней. * Острицы ([с. 346](#p-346)). * ИППП, например гонорея ([с. 819](#p-819)), хламидиоз ([с. 817](#p-817)), трихомоноз ([с. 817](#p-817)), генитальный герпес ([с. 818](#p-818)). * Проконсультируйте опекунов (а также ребенка или подростка в зависимости от возраста) по вопросам общей гигиены: * подтираться после посещения туалета необходимо в направлении спереди назад, тщательно высушивая кожу; * использовать хлопчатобумажное нижнее белье и избегать тесной одежды; * принимать теплую ванну (без мыла), тщательно обмывать область наружных половых органов и осторожно высушивать ее. #### Направление к специалисту При обильных, с примесью крови или продолжительных выделениях направьте ребенка к специалисту. ### Вагинальное кровотечение У многих новорожденных девочек в первую неделю жизни наблюдается незначительное вагинальное кровотечение, вызванное прекращением воздействия материнских эстрогенов. Это нормальное явление, которое не требует каких-либо исследований или лечения. Выделения с примесью крови у девочек более старшего возраста могут указывать на: * инородное тело влагалища; * более тяжелую степень вульвовагинита ([с. 445](#p-445)); * травмы, включая тупую травму паховой области и сексуальное насилие ([с. 755](#p-755)); * осаднения, вызванные острицами или ниточными нематодами ([с. 345](#p-345)); * начало первой менструации; рассматривается как преждевременное в возрасте менее 8 лет; * гематурию ([с. 404](#p-404)); * пролапс уретры (в мочеиспускательном канале виден участок воспаленной ткани в форме «пончика»). #### Лечение и направление к специалистам * Лечите в зависимости от основной причины (см. ссылки на страницы выше). * При инородном теле влагалища, травме или пролапсе уретры направьте ребенка к специалисту. ### Сращение малых половых губ Иногда средние части малых половых губ могут слипаться. Это нормальное явление, которое проходит самостоятельно у детей старшего возраста. #### Лечение * Если ребенок не испытывает трудностей при мочеиспускании, лечение не требуется. Заверьте опекунов, что это состояние пройдет самостоятельно. > **НЕ разъединяйте** сращения вручную (это травматично, болезненно для ребенка и влечет за собой риск рецидивов) и не используйте кремы с эстрогеном (влечет за собой риск рецидивов). ### Язвы вульвы У девочек, не ведущих половую жизнь, предположите сексуальное насилие ([с. 755](#p-755)). У девочек и девушек, особенно не ведущих половую жизнь, язвы вульвы встречаются редко. В большинстве случаев такие поражения чрезвычайно болезненны и вызывают сильную тревогу и эмоциональный стресс как у пациента, так и у его семьи. По большей части эти язвы проходят самостоятельно без лечения. * У подростков, ведущих половую жизнь, предположите ИППП ([с. 814](#p-814)). * Прочие вирусные и бактериальные инфекции. * Системные патологии: аутоиммунные и кожные заболевания. * Реакция на лекарственное средство. #### Лечение * Заверьте опекунов, что у девочек младшего возраста язвы, как правило, не передаются половым путем, а вероятность рецидивов невелика. * Назначьте специфическое лечение в зависимости от основной причины: * При вероятной первичной герпетической инфекции ([с. 818](#p-818)) рассмотрите возможность назначения ацикловира. * Информацию об ИППП, см. на [с. 814](#p-814). * Назначьте обезболивающие препараты: * наносить защитный слой вазелина или оксида цинка после ванночки; * анестетики для местного применения (например, гель с 2% лидокаина); * парацетамол или ибупрофен перорально ([с. 597](#p-597)). * Проконсультируйте опекунов (а также ребенка или подростка в зависимости от возраста) об общих защитных мерах: * использовать хлопчатобумажное нижнее белье и избегать тесной одежды; * не пользоваться прочими раздражающими веществами и предметами, например мылом, прокладками; * для облегчения боли можно использовать теплые ванночки с соленой водой (1 чайная ложка соли на 1 литр воды); тщательно обмывать область наружных половых органов без мыла и осторожно высушивать ее. * При рецидивирующих или системных язвах либо подозрении на инфекционное заболевание направьте ребенка к гинекологу или педиатру. --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-13-mochepolovaya-sistema.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.