# 6.1 Кашель или затрудненное дыхание

Большинство видов кашля вызываются вирусными инфекциями.

> **НЕ назначайте** в плановом порядке ничего из перечисленного ниже: антибиотики (они неэффективны и не предотвращают развитие пневмонии); средства, содержащие атропин, кодеин и его производные, алкоголь (они могут причинить вред ребенку); муколитики; антигистаминные капли для носа.

Кашель и затрудненное дыхание являются частыми проблемами у маленьких детей. Причины их возникновения варьируют от легких заболеваний, проходящих самостоятельно без лечения, до тяжелых, опасных для жизни болезней.

В большинстве случаев кашель вызывается обычной простудой, которой каждый ребенок страдает по нескольку раз в год. Наиболее распространенным тяжелым заболеванием, которое сопровождается кашлем или затрудненным дыханием и приводит к летальному исходу, является пневмония, которую следует предполагать в первую очередь во всех случаях при проведении дифференциальной диагностики ([таблица 30, с. 208](#p-208)).

> Поддерживайте осведомленность о текущей эпидемиологической ситуации в стране и местном сообществе.

### Анамнез <a href="#anamnez" id="anamnez"></a>

#### Обратите особое внимание на следующее:

* **кашель:**
  * продолжительность в днях, поскольку кашель продолжительностью свыше 14 дней обусловлен другими причинами;
  * приступы спазматического кашля, сопровождающиеся репризами, рвотой или центральным цианозом;
* бронхиальная астма у ребенка или в семейном анамнезе;
* повышение температуры в анамнезе;
* сопутствующие хронические заболевания (например, муковисцидоз);
* наличие в анамнезе приступов удушья или внезапного появления симптомов;
* статус вакцинации;
* при кашле продолжительностью свыше 14 дней — контакт с членом семьи, больным туберкулезом (или страдающим хроническим кашлем).

### Физикальное обследование <a href="#fizikalnoe-obsledovanie" id="fizikalnoe-obsledovanie"></a>

На основании нижеперечисленных признаков и симптомов врач может поставить правильный диагноз. Не у каждого ребенка будут наблюдаться одновременно все симптомы или признаки.

#### Общий осмотр

* Повышенная температура.
* Центральный цианоз.
* Апноэ, затрудненное или стонущее дыхание, раздувание крыльев носа, астмоидное дыхание, слышимое на расстоянии, стридор.
* Кивательные движения головой (движения головой в такт вдоху, указывающие на тяжелую дыхательную недостаточность).
* Тахикардия.
* Выраженная бледность ладоней.

#### Грудная клетка

* Частота дыхания (подсчитайте число дыхательных движений за 1 минуту у ребенка в покое).

![Втяжение нижней части грудной клетки при вдохе у ребенка; изолированное втяжение межреберных или надключичных промежутков не считается этим признаком.](/files/uk3fHyWN5AkukkdF4qqu)

*Рис. Втяжение нижней части грудной клетки возникает при вдохе; изолированное втяжение межреберных промежутков или надключичных областей не считается этим признаком.*

![Image](/files/Q5AIJKFOiIM273t6yHnB)

* **Учащенное дыхание:**
  * возраст < 2 месяцев: ≥ 60 дыхательных движений в минуту;
  * возраст 2–11 месяцев: ≥ 50 дыхательных движений в минуту;
  * возраст 1–5 лет: ≥ 40 дыхательных движений в минуту;
  * показатели для детей более старшего возраста см. в [таблице 128, с. 843](#p-843).
* Втяжение нижней части грудной клетки.
* Чрезмерное расширение грудной клетки.
* Повышенное давление в яремных венах.
* При аускультации легких — влажные хрипы, бронхиальное или свистящее дыхание или отсутствие дыхательных шумов.
* При аускультации сердца — нарушение сердечного ритма.
* При перкуссии — признаки выпота в плевральной полости (тупой перкуторный звук) или пневмоторакса (коробочный или тимпанический звук).

#### Живот

* Пальпируемые образования (например, увеличенные лимфатические узлы).
* Увеличение печени или селезенки.

#### Лабораторные и инструментальные исследования

* Пульсоксиметрия — для выявления гипоксии и определения показаний к началу кислородотерапии.
* Рентгенологическое исследование грудной клетки (при наличии возможности) — только у детей с признаками тяжелой пневмонии, с пневмонией, не реагирующей на лечение, с осложненной пневмонией, при подозрении на туберкулез или при неясном диагнозе.
* Другие исследования в зависимости от предполагаемого диагноза.

#### Таблица 30. Дифференциальная диагностика при кашле или затрудненном дыхании

| Диагноз                                         | Симптомы в пользу диагноза                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 |
| ----------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| Простуда ([с. 210](#p-210))                     | • Кашель, выделения из носа • В целом ребенок выглядит хорошо • Затрудненное дыхание и стридор отсутствуют                                                                                                                                                                                                                                 |
| Пневмония ([с. 213](#p-213))                    | • Кашель с учащенным дыханием • Втяжение нижней части грудной клетки • Повышенная температура • Влажные хрипы или бронхиальное дыхание при аускультации или притупление перкуторного звука • Стонущее дыхание                                                                                                                              |
| Бронхиальная астма ([с. 692](#p-692))           | • Периодические приступы одышки или астмоидного дыхания • Ночной кашель или кашель с астмоидным дыханием при физической нагрузке • Чрезмерное расширение грудной клетки • Удлинение выдоха • Ослабленное дыхание • Положительный эффект от применения бронхолитиков (кроме самых тяжелых форм)                                             |
| Бронхиолит ([с. 224](#p-224))                   | • Случаи астмоидного дыхания в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом • Обычно встречается у детей младше 1 года                                                                                                                                                                                                           |
| Рецидивы астмоидного дыхания ([с. 227](#p-227)) | • Обычно встречаются у детей младше 5 лет • Рецидивы одышки или астмоидного дыхания всегда связаны с кашлем и простудой                                                                                                                                                                                                                    |
| Острый бронхит ([с. 211](#p-211))               | • Простуда • Затем упорный кашель, иногда продуктивный (с отхождением мокроты)                                                                                                                                                                                                                                                             |
| Круп ([с. 230](#p-230))                         | • Стридор при вдохе • Лающий кашель • Осиплый голос                                                                                                                                                                                                                                                                                        |
| Коклюш ([с. 238](#p-238))                       | • Приступы спазматического кашля, сопровождающиеся репризами, рвотой, цианозом или апноэ • Отсутствие симптомов между приступами кашля • Субконъюнктивальные кровоизлияния • Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе или неполный курс вакцинации • Температура нормальная                                                                   |
| COVID-19 ([с. 217](#p-217))                     | • Контакт с больным COVID-19 в анамнезе либо положительный результат тестирования методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) или теста на антигены к SARS-CoV-2 • Разнообразные симптомы со стороны респираторной системы — от инфекции верхних дыхательных путей до пневмонии • Иногда утрата обоняния и вкуса |
| Туберкулез ([с. 746](#p-746))                   | • Длительный кашель (более 14 дней) • Контакт с больным туберкулезом в анамнезе • Замедление роста, истощение или потеря веса                                                                                                                                                                                                              |
| Сердечная недостаточность ([с. 379](#p-379))    | • Наличие в анамнезе порока сердца или шумов в сердце • Нарушение сердечного ритма (очень учащенный или замедленный) • Повышение давления в яремных венах у более старших детей • Увеличенная печень при пальпации • Мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах                                                                                |
| Аспирация инородного тела ([с. 591](#p-591))    | • Внезапное возникновение удушья • Внезапное развитие стридора или дыхательной недостаточности • Локализованное ослабление дыхания или свистящие хрипы при аускультации                                                                                                                                                                    |
| Пневмоторакс ([с. 865](#p-865))                 | • Внезапное начало, обычно после обширной травмы грудной клетки • Коробочный или тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки • Смещение средостения в сторону, противоположную пораженной, указывает на напряженный пневмоторакс                                                                                       |
| Паническая атака ([с. 631](#p-631))             | • Чаще встречается у подростков • Наличие в анамнезе страхов, тревожности, обычно вызываемых стрессами • Частое и глубокое дыхание (гипервентиляция) • Чувство стеснения в груди • Чувство покалывания или подергивания в губах, руках или ногах; головокружение                                                                           |

<details>

<summary>Сокращения</summary>

| Сокращение | Расшифровка                                              |
| ---------- | -------------------------------------------------------- |
| ОТ-ПЦР     | полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией     |
| SARS-CoV-2 | коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома — 2 |
| COVID-19   | коронавирусная инфекция 2019 г.                          |

</details>

Дополнительные причины затрудненного дыхания у детей или подростков, прибывших из-за границы, см. в [таблице 46, с. 312](#p-312).

## 6.1.1 Кашель или простуда <a href="#p-6-1-1" id="p-6-1-1"></a>

Это распространенные вирусные инфекции, проходящие самостоятельно, при которых требуется только поддерживающее лечение. Антибиотики при этих заболеваниях назначать не следует. У некоторых детей, особенно у младенцев, может появиться астмоидное дыхание или стридор. В большинстве случаев болезнь проходит в течение 2 недель. Кашель, продолжающийся 14 дней или более, может быть вызван бронхиальной астмой, коклюшем, туберкулезом или другими заболеваниями ([с. 234](#p-234)).

### Диагностика <a href="#p-6-1-1-diagnostika" id="p-6-1-1-diagnostika"></a>

**Типичные признаки:**

* кашель;
* насморк;
* дыхание через рот при заложенности носа;
* высокая температура.

**Следующие признаки отсутствуют:**

* опасные признаки: неспособность сосать грудь или пить или срыгивание (рвота) всей принятой пищей; заторможенность, судороги или снижение уровня сознания;
* признаки пневмонии ([с. 213](#p-213));
* стридор в состоянии покоя.

У детей младшего возраста может наблюдаться астмоидное дыхание ([с. 222](#p-222)).

### Лечение <a href="#p-6-1-1-lechenie" id="p-6-1-1-lechenie"></a>

* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому ([блок рекомендаций 22](#blok-rekomendacij-22)) и проконсультируйте их о снижении температуры и обезболивании с помощью парацетамола и ибупрофена ([блок рекомендаций 25, с. 267](#p-267)).

### Блок рекомендаций 22. Лечение кашля в домашних условиях <a href="#blok-rekomendacij-22" id="blok-rekomendacij-22"></a>

#### Как ухаживать за ребенком с кашлем в домашних условиях

![Image](/files/HWLN0rnRrrwlPGyOvROQ)

* Смягчайте горло и облегчайте кашель с помощью безопасного средства, например теплого напитка.
* Перед кормлением очищайте нос ребенка от выделений с помощью солевого раствора, если заложенный нос приводит к затруднению дыхания.
* При высокой температуре (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку дискомфорт, давайте парацетамол или ибупрофен.
* Убедитесь, что ребенок получает достаточное количество жидкости, а при высокой температуре давайте ему дополнительное грудное молоко или жидкость. Небольшие объемы жидкости, принимаемые чаще, лучше усваиваются и реже вызывают рвоту.
* Повторно обратитесь к врачу при появлении учащенного или затрудненного дыхания, если ребенку станет хуже либо если он не сможет пить или сосать грудь.

## 6.1.2 Острый бронхит <a href="#p-6-1-2" id="p-6-1-2"></a>

Острый бронхит представляет собой воспаление бронхов вирусной природы, которое обычно встречается в холодное время года. Часто бронхит развивается после простуды, сопровождаемой насморком. При значительном поражении трахеи используется термин «острый трахеобронхит».

### Анамнез <a href="#p-6-1-2-anamnez" id="p-6-1-2-anamnez"></a>

* Кашель, насморк, нормальная или субфебрильная температура, иногда боли в теле в течение первых 1–3 дней заболевания.
* Затем начинается упорный кашель, который может стать продуктивным.
* Боль в груди, усиливающаяся при кашле (у детей старшего возраста).

### Физикальное обследование <a href="#p-6-1-2-fizikalnoe-obsledovanie" id="p-6-1-2-fizikalnoe-obsledovanie"></a>

* Ранние симптомы включают ринит и конъюнктивит.
* При аускультации грудной клетки: влажные и сухие хрипы, в некоторых случаях астмоидное дыхание.
* Признаки других тяжелых заболеваний, включая учащенное или затрудненное дыхание (см. ниже), отсутствуют.

### Лабораторные и инструментальные исследования <a href="#p-6-1-2-laboratornye-i-instrumentalnye-issledovaniya" id="p-6-1-2-laboratornye-i-instrumentalnye-issledovaniya"></a>

* Обычно не требуются; если есть сомнения, проведите пульсоксиметрию для выявления гипоксии.

### Лечение <a href="#p-6-1-2-lechenie" id="p-6-1-2-lechenie"></a>

Острый бронхит относится к заболеваниям, которые проходят самостоятельно без лечения.

> **НЕ назначайте** ребенку противокашлевые препараты.
>
> **НЕ назначайте** антибиотики в плановом порядке.

* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому ([блок рекомендаций 22](#blok-rekomendacij-22)). Помимо рекомендаций, перечисленных в рамке, не забудьте:
  * посоветовать очищать нос ребенка младшего возраста от выделений с помощью солевого раствора, если заложенный нос приводит к затруднению дыхания;
  * сообщить, что кашель может продлиться несколько недель.

### Последующее наблюдение <a href="#p-6-1-2-posleduyushchee-nablyudenie" id="p-6-1-2-posleduyushchee-nablyudenie"></a>

Назначьте повторный прием для оценки состояния ребенка через 2–3 дня или предложите опекунам обратиться раньше назначенной даты, если состояние ребенка ухудшится или он не сможет пить.

## 6.1.3 Пневмония <a href="#p-6-1-3" id="p-6-1-3"></a>

Пневмония — это инфекция нижних дыхательных путей, которая обычно вызывается вирусами или бактериями. В число основных бактериальных патогенов входят Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae тип b, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes. Кроме того, заболевание могут вызывать бактерии Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, которые приводят к так называемой атипичной пневмонии.

### Диагностика <a href="#p-6-1-3-diagnostika" id="p-6-1-3-diagnostika"></a>

В основном диагноз ставится на основе симптомов и анамнеза. Симптомы могут варьироваться в зависимости от возраста ребенка, тяжести заболевания и конкретного возбудителя.

Клинических признаков и результатов рентгенографии недостаточно для надежного определения причины заболевания (бактерии или вируса).

### Анамнез <a href="#p-6-1-3-anamnez" id="p-6-1-3-anamnez"></a>

* Перенесенная пневмония в анамнезе.
* Статус вакцинации (против Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae тип b).

**У детей грудного и раннего возраста:**

* повышенная температура;
* кашель;
* беспокойство;
* рвота, диарея;
* неспособность пить или сосать грудь.

**У детей старшего возраста и подростков:**

* повышенная температура;
* кашель;
* внезапно возникшая боль в животе;
* боль в груди.

### Физикальное обследование <a href="#p-6-1-3-fizikalnoe-obsledovanie" id="p-6-1-3-fizikalnoe-obsledovanie"></a>

* Высокая температура.
* **Учащенное дыхание:**
  * возраст < 2 месяцев: ≥ 60 дыхательных движений в минуту;
  * возраст 2–11 месяцев: ≥ 50 дыхательных движений в минуту;
  * возраст 1–5 лет: ≥ 40 дыхательных движений в минуту;
  * показатели для детей более старшего возраста см. в [таблице 128, с. 843](#p-843).
* Втяжение нижней части грудной клетки.
* Раздувание крыльев носа.
* Стонущее дыхание.
* При аускультации легких: влажные хрипы или шум трения плевры. Ослабленное дыхание может указывать на экссудативный плеврит.

> **Примечание.** Характерные признаки атипичной пневмонии:
>
> * возраст ребенка от 5 лет и старше;
> * кашель, высокая температура и характерные симптомы при аускультации;
> * отсутствие высокой температуры и признаков тяжелой пневмонии ([таблица 31, с. 215](#p-215)).

### Осложнения <a href="#p-6-1-3-oslozhneniya" id="p-6-1-3-oslozhneniya"></a>

Предположите наличие возможных осложнений, включая экссудативный плеврит или эмпиему плевры, при следующих симптомах:

* снижение подвижности на пораженной стороне грудной клетки;
* тупой перкуторный звук (над выпотом);
* отсутствие дыхательных шумов (над выпотом).

### Лабораторные и инструментальные исследования <a href="#p-6-1-3-laboratornye-i-instrumentalnye-issledovaniya" id="p-6-1-3-laboratornye-i-instrumentalnye-issledovaniya"></a>

* Пульсоксиметрия для выявления гипоксии.
* Если у ребенка нет признаков тяжелой пневмонии, рентгенография грудной клетки не рекомендована.

#### Таблица 31. Классификация тяжести пневмонии у детей в возрасте до 5 лет

| Признаки или симптомы                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              | Степень тяжести                            | Лечение                                                               |
| -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------ | --------------------------------------------------------------------- |
| <p>Кашель или затруднение дыхания и:<br>• насыщение крови кислородом < 90% по данным пульсоксиметрии или центральный цианоз;<br>• тяжелая дыхательная недостаточность (например, стонущее дыхание, выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки);<br>• неспособность сосать грудь или пить, рвота после любого приема пищи;<br>• заторможенность, судороги или снижение уровня сознания.</p> | Тяжелая пневмония                          | ► Немедленно начните кислородотерапию и направьте ребенка в стационар |
| <p>Учащенное дыхание:<br>— возраст 2–11 месяцев: ≥ 50 дыхательных движений в минуту;<br>— возраст 1–5 лет: ≥ 40 дыхательных движений в минуту;<br>— втяжение нижней части грудной клетки.</p>                                                                                                                                                                                                      | Пневмония                                  | ► Схему лечения см. ниже                                              |
| Нет признаков пневмонии или тяжелой пневмонии.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     | <p>Пневмонии нет<br>Возможно, простуда</p> | НЕ назначайте антибиотики                                             |

### Дифференциальная диагностика <a href="#p-6-1-3-differencialnaya-diagnostika" id="p-6-1-3-differencialnaya-diagnostika"></a>

Исключите [бронхиолит, астмоидное дыхание, бронхиальную астму или другие заболевания](#p-208).

### Лечение <a href="#p-6-1-3-lechenie" id="p-6-1-3-lechenie"></a>

![Image](/files/LXwuYVrL1fIgTiSxExBc)

* Назначьте амоксициллин 30 мг/кг/прием перорально 3 раза в сутки в течение 5–7 дней (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)).

> **НЕ назначайте** антибиотики, если у ребенка нет учащенного дыхания или других признаков пневмонии.

* Если ребенок младше 5 лет и не вакцинирован против Haemophilus influenzae тип b или если пневмония сопровождается гриппом: назначьте амоксициллин с клавулановой кислотой (комплексный препарат с фиксированным соотношением 8:1) в дозировке 30 мг амоксициллина/кг/прием перорально 3 раза в сутки в течение 5–7 дней.
* При бета-лактамной аллергии (см. [приложение 9](#p-prilozhenie-9)):
  * с гиперчувствительностью I типа (анафилаксией): азитромицин или кларитромицин перорально;
  * без гиперчувствительности I типа: цефуроксим аксетил перорально.
* При подозрении на атипичную пневмонию: азитромицин 10 мг/кг/прием перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней.
* Если у ребенка снижен иммунитет или есть такие хронические заболевания, как муковисцидоз, предположите другие патогены и рассмотрите возможность назначения других антибиотиков.
* Дайте кислород при насыщении крови кислородом:
  * < 90%, если у ребенка затруднено дыхание;
  * < 94%, если у ребенка очень затруднено дыхание, присутствует заторможенность, судороги или снижение уровня сознания.
* Обратите внимание на такие факторы риска, как курение родителей, загрязнение воздуха внутри жилых помещений и нарушение питания.
* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому ([блок рекомендаций 23](#blok-rekomendacij-23)) и проконсультируйте их о снижении температуры и обезболивании с помощью парацетамола и ибупрофена ([блок рекомендаций 25, с. 267](#p-267)).

### Направление к специалисту <a href="#p-6-1-3-napravlenie-k-specialistu" id="p-6-1-3-napravlenie-k-specialistu"></a>

Если у ребенка тяжелая пневмония или вы подозреваете осложнения (экссудативный плеврит, эмпиему плевры или пневмоторакс), направьте его в стационар. До направления и в процессе госпитализации:

* при любых признаках тяжелой пневмонии ([таблица 31](#p-215)) немедленно начните кислородотерапию;
* если госпитализация откладывается на длительное время, рассмотрите возможность введения первой дозы ампициллина в дозировке 50 мг/кг/прием в/в или в/м (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)).

### Блок рекомендаций 23. Лечение пневмонии в домашних условиях <a href="#blok-rekomendacij-23" id="blok-rekomendacij-23"></a>

#### Как ухаживать за ребенком с пневмонией в домашних условиях

![Image](/files/DQs7wykESwI9IR2NHjYb)

* При высокой температуре (≥ 39 °С), если она причиняет ребенку дискомфорт, давайте парацетамол или ибупрофен.
* Убедитесь, что ребенок получает достаточное количество жидкости, а при высокой температуре давайте ему дополнительное грудное молоко и жидкости. Небольшие объемы жидкости, принимаемые чаще, лучше усваиваются и реже вызывают рвоту.
* Если ребенку трудно дышать, держите его в полусидячем положении.
* Не курите рядом с ребенком.
* Придите на повторный прием для оценки состояния ребенка через 2–3 дня или раньше, если состояние ребенка ухудшится, дыхание станет учащенным или затрудненным, он не сможет пить или сосать грудь.

### Последующее наблюдение <a href="#p-6-1-3-posleduyushchee-nablyudenie" id="p-6-1-3-posleduyushchee-nablyudenie"></a>

Назначьте повторный прием для оценки состояния ребенка через 2–3 дня или предложите опекунам обратиться раньше назначенной даты, если состояние ребенка ухудшится ([блок рекомендаций 23](#blok-rekomendacij-23)):

* при улучшении состояния предложите опекунам довести до конца начатый курс антибиотиков;
* если улучшение не наступает, направьте ребенка в стационар.

Проверьте, были ли приняты меры для устранения выявленных факторов риска.

## 6.1.4 COVID-19 <a href="#p-6-1-4" id="p-6-1-4"></a>

Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19) вызывает недавно обнаруженный коронавирус SARS-CoV-2. Передача инфекции происходит главным образом от пациентов с симптомами или без них к другим людям при близком контакте воздушно-капельным путем, при непосредственном контакте с инфицированным, при контакте с зараженными предметами и поверхностями либо аэрозольным путем.

По данным статистики, в большинстве случаев дети грудного и младшего возраста переносят заболевание бессимптомно или в легкой форме.

* При подозрении на COVID-19 используйте меры ПИИК ([см. приложение A1.3](#p-prilozhenie-a1-3)).

### Анамнез <a href="#p-6-1-4-anamnez" id="p-6-1-4-anamnez"></a>

* Контакт с больным COVID-19 в анамнезе.
* Факторы риска развития тяжелой формы COVID-19: хронические заболевания легких (бронхиальная астма), ожирение, сердечнососудистые заболевания или снижение иммунитета.

COVID-19 может сопровождаться различными признаками и симптомами, включая следующие:

* повышенная температура;
* кашель;
* заложенность носа;
* повышенная утомляемость;
* анорексия;
* одышка;
* миалгия;
* боль в горле;
* головная боль;
* диарея, тошнота, рвота;
* потеря обоняния или вкуса (обычно предшествующая появлению респираторных симптомов);
* неврологические проявления: головокружение, психомоторное возбуждение, мышечная слабость, судороги, расстройства речи или зрения, потеря чувствительности, нарушения равновесия.

**Признаки тяжелой или критической формы COVID-19:**

* признаки пневмонии или тяжелой пневмонии ([таблица 31, с. 215](#p-215));
* сепсис или септический шок: увеличенное время наполнения капилляров (> 2 с), артериальная гипотензия, измененное состояние психики, брадикардия или тахикардия, тахипноэ, пятнистая или холодная кожа, петехиальная сыпь или пурпура, олигурия.

### Лабораторные и инструментальные исследования <a href="#p-6-1-4-laboratornye-i-instrumentalnye-issledovaniya" id="p-6-1-4-laboratornye-i-instrumentalnye-issledovaniya"></a>

* Пульсоксиметрия для выявления гипоксии.
* Возьмите образцы из носоглотки и ротоглотки для проведения ОТ-ПЦР (предпочтительно) или теста на антиген.
* В зависимости от локальной эпидемиологической обстановки и симптоматики рассмотрите возможность проведения теста на другие возбудители респираторных болезней, например вирус гриппа.
* Как правило, методы диагностической визуализации грудной клетки не показаны.

### Лечение <a href="#p-6-1-4-lechenie" id="p-6-1-4-lechenie"></a>

* Все дети с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 должны быть изолированы на дому для предотвращения дальнейшей передачи вируса.
* **НЕ назначайте** антибиотики без клинического подозрения на бактериальную инфекцию.
* При подозрении на пневмонию у детей младше 5 лет рассмотрите возможность назначения эмпирического лечения антибиотиками ([с. 215](#p-215)).
* Проконсультируйте опекунов по вопросам проведения поддерживающей терапии на дому ([блок рекомендаций 23](#blok-rekomendacij-23), [с. 217](#p-217)) и принятия мер профилактики инфекций и инфекционного контроля (ПИИК) в домашних условиях ([блок рекомендаций 24](#blok-rekomendacij-24), [с. 220](#p-220)).
* Предложите им незамедлительно обратиться к врачу для повторной оценки состояния ребенка, если у него возникнет любой из перечисленных ниже признаков: затрудненное или учащенное дыхание, синюшная окраска губ или лица, боль или ощущение стесненности в грудной клетке, спутанность сознания, медленное пробуждение или слабая реакция на внешние стимулы в бодрствующем состоянии, невозможность принимать жидкость или сосать грудь, обезвоживание, головокружение.

### Последующее наблюдение <a href="#p-6-1-4-posleduyushchee-nablyudenie" id="p-6-1-4-posleduyushchee-nablyudenie"></a>

Для регулярного наблюдения за детьми с умеренной формой COVID-19 на предмет появления признаков или симптомов прогрессирования заболевания (в особенной степени это касается детей, у которых присутствуют факторы риска развития тяжелой формы болезни, например сопутствующие хронические болезни, такие как астма или иммунодефицит, а также детей младшего возраста) обеспечьте оказание помощи на дому и по возможности с использованием методов телемедицины (по телефону или по электронной почте) вплоть до полного исчезновения симптомов. Если состояние ребенка ухудшится или возникнут признаки, указывающие на тяжелую или критическую форму COVID-19, направьте его в стационар.

Проверьте, возможна ли отмена режима изоляции для ребенка. Следуйте действующим национальным рекомендациям в отношении изоляции на дому.

### Блок рекомендаций 24. Меры ПИИК при лечении детей с респираторными заболеваниями в домашних условиях <a href="#blok-rekomendacij-24" id="blok-rekomendacij-24"></a>

#### Профилактика инфекций при лечении детей с респираторными заболеваниями (например, гриппом или COVID-19) в домашних условиях

![Image](/files/7odBzeyEleJDd2R1ozNG)

Примите следующие меры, принимая во внимание возраст ребенка (вред от ваших действий не должен перевешивать пользу):

* Регулярно проветривайте помещения общего пользования.
* Следите за тем, чтобы уязвимые члены семьи (пожилые, маленькие дети, больные) не приближались к инфицированному ребенку.
* Желательно, чтобы за больным ребенком ухаживал кто-нибудь один.
* Если нет возможности соблюдать дистанцию в 2 метра, вы и ребенок (в зависимости от его возраста) должны по возможности носить маску. Не прикасайтесь к маске, когда она находится на лице. Меняйте маску ежедневно, а также если она намокла или испачкана выделениями.
* Регулярно мойте и тщательно вытирайте руки, в том числе перед тем как надеть и после того как снять маску, до и после готовки и приема пищи, а также после посещения туалета.
* Чихайте и кашляйте в салфетку или согнутый локоть. Сразу же после этого выбросьте салфетку и вымойте руки.
* Избегайте контакта с предметами, на которых может находиться вирус (использованными салфетками, зубными щетками, столовыми приборами, чашками).
* Выделите ребенку отдельный комплект постельного белья, полотенец и столовых приборов.
* Протирайте поверхности, к которым часто прикасаются.

### Направление к специалисту <a href="#p-6-1-4-napravlenie-k-specialistu" id="p-6-1-4-napravlenie-k-specialistu"></a>

Всех детей с признаками тяжелой или критической формы COVID-19 следует немедленно направлять в стационар. Стабилизируйте состояние ребенка и при необходимости проведите кислородотерапию.

### Осложнения <a href="#p-6-1-4-oslozhneniya" id="p-6-1-4-oslozhneniya"></a>

#### Мультисистемный воспалительный синдром у детей и подростков, связанный с COVID-19 (MIS-C)

У детей с COVID-19 описана острая картина заболевания с синдромом гиперреактивного воспаления, приводящего к полиорганной недостаточности и шоку.

Предварительное определение случая, составленное ВОЗ:

Наличие у ребенка или подростка повышенной температуры в течение 3 или более дней, а также два или более следующих признаков:

* сыпь или двусторонний негнойный конъюнктивит или признаки воспаления кожи и слизистых оболочек (полость рта, кисти или стопы);
* гипотензия или шок;
* признаки дисфункции миокарда, перикардит, вальвулит или коронарные аномалии;
* признаки коагулопатии (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, повышение D-димеров);
* острые желудочно-кишечные расстройства (диарея, рвота или боль в животе);

а также повышенные маркеры воспаления, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ) или прокальцитонин;

а также отсутствие других очевидных инфекционных причин воспаления, включая бактериальный сепсис, стафилококковый или стрептококковый шоковые синдромы;

а также подтвержденный диагноз COVID-19 (ОТ-ПЦР, антигенный тест или серологический положительный результат), или вероятный контакт с пациентами с COVID-19.

* Всех детей с признаками мультисистемного воспалительного синдрома, связанного с COVID-19, следует немедленно направлять в стационар.

## 6.1.5 Астмоидное дыхание <a href="#p-6-1-5" id="p-6-1-5"></a>

Астмоидное дыхание характеризуется высокими, свистящими звуками при выдохе. Эти звуки обусловлены спазматическим сужением дистальных отделов дыхательных путей. Астмоидное дыхание может проходить самостоятельно без лечения или быть симптомом тяжелого респираторного заболевания. У детей в возрасте до 2 лет астмоидное дыхание чаще всего вызывается острыми респираторными вирусными инфекциями, например бронхиолитом или простудой (рецидивирующие приступы астмоидного дыхания). У детей старше 2 лет астмоидное дыхание в большинстве случаев обусловлено бронхиальной астмой ([таблица 32, с. 223](#p-223)).

### Анамнез <a href="#p-6-1-5-anamnez" id="p-6-1-5-anamnez"></a>

* Предыдущие случаи астмоидного дыхания.
* Приступы одышки, кашля или астмоидного дыхания по ночам или ранним утром.
* Положительный эффект от применения бронхолитических средств.
* Установленный диагноз бронхиальной астмы или длительный прием противоастматических средств.
* Аллергия или бронхиальная астма в семейном анамнезе.

### Физикальное обследование <a href="#p-6-1-5-fizikalnoe-obsledovanie" id="p-6-1-5-fizikalnoe-obsledovanie"></a>

* Свистящие хрипы на выдохе.
* Удлинение выдоха.
* Коробочный перкуторный звук.
* Чрезмерное расширение грудной клетки.
* Сухие хрипы при аускультации легких.
* Одышка в покое или при физической нагрузке.
* Втяжение нижней части грудной клетки.

### Лабораторные и инструментальные исследования <a href="#p-6-1-5-laboratornye-i-instrumentalnye-issledovaniya" id="p-6-1-5-laboratornye-i-instrumentalnye-issledovaniya"></a>

* Пульсоксиметрия для выявления гипоксии.
* Реакция на применение быстродействующего бронхолитического средства.

Если причина астмоидного дыхания неясна или если у ребенка в дополнение к астмоидному дыханию также наблюдаются учащенное дыхание или втяжения уступчивых мест грудной клетки, дайте сальбутамол через небулайзер или из дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) через спейсер и оцените реакцию организма ребенка через 15 минут на предмет признаков улучшения:

* уменьшение выраженности расстройства дыхания (более свободное дыхание);
* уменьшение втяжения нижней части грудной клетки;
* менее ослабленное дыхание.

Детям, у которых остаются признаки гипоксии (центральный цианоз, насыщение крови кислородом ≤ 90%, неспособность пить вследствие дыхательной недостаточности, выраженное втяжение нижней части грудной клетки) или наблюдается учащенное дыхание, следует дать вторую дозу сальбутамола и направить их в стационар.

#### Таблица 32. Дифференциальная диагностика у ребенка с астмоидным дыханием

| Диагноз                                         | Симптомы в пользу диагноза                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               |
| ----------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Бронхиальная астма ([с. 692](#p-692))           | • В анамнезе рецидивирующие приступы одышки или астмоидного дыхания • Ночной кашель или кашель с астмоидным дыханием при физической нагрузке • Чрезмерное расширение грудной клетки • Удлинение выдоха • Ослабление дыхания (если выражено очень сильно — исключить непроходимость дыхательных путей) • Хорошая реакция на применение бронхолитических средств                                                                                           |
| Бронхиолит ([с. 224](#p-224))                   | • Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте < 2 лет • Случаи астмоидного дыхания в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом • Чрезмерное расширение грудной клетки • Удлинение выдоха • Ослабление дыхания (если выражено очень сильно — исключить непроходимость дыхательных путей) • Слабая реакция или отсутствие реакции на применение бронхолитических средств • Апноэ у детей раннего возраста, особенно у недоношенных |
| Рецидивы астмоидного дыхания ([с. 227](#p-227)) | • В анамнезе астмоидное дыхание было связано только с кашлем и простудой • Отсутствие аллергии у ребенка или членов семьи • Удлинение выдоха • Ослабление дыхания (если выражено очень сильно — исключить непроходимость дыхательных путей) • Хорошая реакция на применение бронхолитических средств • Обычно менее выражено, чем при бронхиальной астме                                                                                                 |
| Аспирация инородного тела ([с. 591](#p-591))    | • Внезапное возникновение удушья • Астмоидное дыхание может выслушиваться только с одной стороны • Отсутствие реакции на применение бронхолитических средств • Внезапное развитие стридора или дыхательной недостаточности • Локализованное ослабление дыхания или свистящие хрипы при аускультации                                                                                                                                                      |
| Пневмония ([с. 213](#p-213))                    | • Высокая температура • Влажные хрипы • Стонущее дыхание                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 |

### Бронхиолит <a href="#p-6-1-5-bronhiolit" id="p-6-1-5-bronhiolit"></a>

Бронхиолит — это вирусная инфекция нижних дыхательных путей, которую обычно определяет первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте младше двух лет. Бронхиолит характеризуется нарушением проходимости дыхательных путей и наиболее тяжело протекает у детей раннего возраста. Наиболее часто его возбудителем является респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), причем частота случаев возрастает сезонно. Иногда (редко) может присоединяться вторичная бактериальная инфекция.

* Холодное время года.
* Обычно начинается с симптомов простуды: кашель и/или насморк, повышенная или обычная температура на протяжении первых 1–3 дней. У детей младшего возраста первым симптомом инфицирования РСВ может быть апноэ, за которым следует упорный кашель и затрудненное дыхание.

#### Физикальное обследование

#### Типичные симптомы включают в себя:

* затруднения при кормлении, грудном вскармливании и приеме жидкостей из-за расстройства дыхания;
* чрезмерное расширение грудной клетки с усилением перкуторного звука;
* учащенное дыхание;
* втяжение нижней части грудной клетки;
* выделения из носа, которые могут привести к выраженной обструкции носовых ходов;
* мелкопузырчатые влажные хрипы и астмоидное дыхание при аускультации легких; астмоидное дыхание, которое не облегчается введением быстродействующего бронхолитического средства (примечание: бронхолитики не рекомендуются детям младше 6 месяцев).

#### Тревожные признаки

* Насыщение крови кислородом < 90% по данным пульсоксиметрии или центральный цианоз.
* Тяжелая дыхательная недостаточность: затрудненное или стонущее дыхание, выраженное втяжение нижней части грудной клетки.
* Апноэ на момент осмотра или в анамнезе.
* Неспособность сосать грудь или пить, рвота после любого приема пищи.
* Заторможенность, судороги или снижение уровня сознания.

#### Лабораторные и инструментальные исследования

* Пульсоксиметрия для выявления гипоксии.

### Лечение <a href="#p-6-1-5-lechenie" id="p-6-1-5-lechenie"></a>

Большинство детей можно лечить на дому с помощью поддерживающей терапии.

> **НЕ назначайте** бронхолитики, глюкокортикостероиды, ингибиторы лейкотриенов или противокашлевые препараты.
>
> **НЕ назначайте** антибиотики в плановом порядке (только в том случае, если у ребенка есть признаки пневмонии).

* Рассмотрите возможность применения распыленного гипертонического солевого раствора для смягчения респираторных симптомов.
* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому ([блок рекомендаций 22](#blok-rekomendacij-22), [с. 211](#p-211)). Расскажите, как будет протекать заболевание (оно может продлиться несколько недель) и объясните, что лекарственная терапия неэффективна. Помимо рекомендаций, перечисленных в рамке, не забудьте посоветовать:
  * перед кормлением очищать нос ребенка от выделений с помощью солевого раствора, если заложенный нос приводит к затруднению дыхания;
  * при высокой температуре (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку дискомфорт, давать парацетамол, но не ибупрофен ([блок рекомендаций 25, с. 267](#p-267)).

### Направление к специалисту <a href="#p-6-1-5-napravlenie-k-specialistu" id="p-6-1-5-napravlenie-k-specialistu"></a>

Если у ребенка наблюдаются какие-либо тревожные признаки, направьте его в стационар. До направления и в процессе госпитализации:

* Немедленно начните кислородотерапию при тяжелой дыхательной недостаточности, то есть при насыщении крови кислородом < 90% или < 94%, если у ребенка присутствуют другие признаки тяжелого состояния.

### Рассмотрите возможность направления к специалисту <a href="#p-6-1-5-rassmotrite-vozmozhnost-napravleniya-k-specialistu" id="p-6-1-5-rassmotrite-vozmozhnost-napravleniya-k-specialistu"></a>

* если ребенку меньше 3 месяцев;
* если у него есть сопутствующие заболевания (например, врожденный порок сердца или нервно-мышечные заболевания);
* при наличии социальных факторов риска, потенциально указывающих на невозможность внимательного ухода за ребенком во время лечения.

### Последующее наблюдение <a href="#p-6-1-5-posleduyushchee-nablyudenie" id="p-6-1-5-posleduyushchee-nablyudenie"></a>

* Назначьте повторный прием для оценки состояния ребенка через 2–3 дня или предложите опекунам обратиться раньше назначенной даты, если состояние ребенка ухудшится (появятся признаки тяжелой пневмонии) или он перестанет пить. Если улучшение не наступит, направьте ребенка в стационар.

![Image](/files/Jtoj6tz9KmFnPWDkvM2j)

* У младенцев с бронхиолитом кашель и астмоидное дыхание могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. Эти дети не нуждаются в назначении антибиотиков при условии, что у них нет дыхательной недостаточности, повышенной температуры и апноэ и они хорошо едят.

### Рецидивы астмоидного дыхания на фоне простуды <a href="#p-6-1-5-recidivy-astmoidnogo-dyhaniya-na-fone-prostudy" id="p-6-1-5-recidivy-astmoidnogo-dyhaniya-na-fone-prostudy"></a>

Основной причиной астмоидного дыхания у детей является вирусная инфекция, вызывающая воспаление бронхов. Астмоидное дыхание на фоне вирусной инфекции часто встречается в первые годы жизни. Если первый эпизод астмоидного дыхания возник у ребенка до 2 лет, его причиной может быть бронхиолит ([с. 224](#p-224)). В большинстве случаев рецидивы астмоидного дыхания в первые годы жизни связаны с вирусными инфекциями и к школьному возрасту становятся менее частыми, хотя иногда у таких детей впоследствии диагностируется бронхиальная астма ([с. 692](#p-692)).

### Анамнез <a href="#p-6-1-5-recidivy-anamnez" id="p-6-1-5-recidivy-anamnez"></a>

* Холодное время года.
* Отсутствие бронхиальной астмы, экземы, поллиноза у ребенка и членов семьи.
* Кашель, насморк, нормальная или субфебрильная температура в течение первых 1–3 дней заболевания, за которыми следует упорный частый кашель и затрудненное дыхание.
* Между эпизодами ребенок хорошо себя чувствует и не проявляет никаких симптомов.

### Физикальное обследование <a href="#p-6-1-5-recidivy-fizikalnoe-obsledovanie" id="p-6-1-5-recidivy-fizikalnoe-obsledovanie"></a>

* Удлинение выдоха.
* Учащенное дыхание.
* Втяжение нижней части грудной клетки.
* При аускультации грудной клетки — астмоидное дыхание во всех отделах легких; состояние облегчается при приеме бронхолитиков.
* Ринит, конъюнктивит.

При наличии одного из перечисленных ниже признаков тяжелого состояния предположите альтернативный диагноз (см. раздел «Дифференциальная диагностика»).

* Насыщение крови кислородом < 94% по данным пульсоксиметрии или центральный цианоз.
* Тяжелая дыхательная недостаточность: затрудненное или стонущее дыхание, выраженное втяжение нижней части грудной клетки.
* Неспособность сосать грудь или пить, рвота после любого приема пищи.
* Заторможенность, судороги или снижение уровня сознания.

### Лабораторные и инструментальные исследования <a href="#p-6-1-5-recidivy-laboratornye-i-instrumentalnye-issledovaniya" id="p-6-1-5-recidivy-laboratornye-i-instrumentalnye-issledovaniya"></a>

* Пульсоксиметрия для выявления гипоксии.

### Дифференциальная диагностика <a href="#p-6-1-5-recidivy-differencialnaya-diagnostika" id="p-6-1-5-recidivy-differencialnaya-diagnostika"></a>

При наличии любого из признаков тяжелого состояния предположите альтернативный диагноз. См. [таблицу 30 «Кашель», с. 208](#p-208), [таблицу 32 «Астмоидное дыхание», с. 223](#p-223) и [таблицу 34 «Хронический кашель», с. 236](#p-236).

### Лечение <a href="#p-6-1-5-recidivy-lechenie" id="p-6-1-5-recidivy-lechenie"></a>

Большинство детей можно лечить на дому.

> **НЕ назначайте** противокашлевые препараты.
>
> **НЕ назначайте** антибиотики в плановом порядке (только в том случае, если у ребенка есть признаки пневмонии).

* Лечение острого приступа астмоидного дыхания подчиняется тем же принципам, что и лечение обострения бронхиальной астмы ([с. 695](#p-695)). Оцените степень тяжести приступа и проведите соответствующее лечение.
* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому ([блок рекомендаций 22](#blok-rekomendacij-22), [с. 211](#p-211)). Помимо рекомендаций, перечисленных в рамке, не забудьте посоветовать перед кормлением очищать нос ребенка от выделений с помощью солевого раствора, если заложенный нос приводит к затруднению дыхания.
* Для лечения рецидивов (не во время острых приступов) назначьте ингаляционные глюкокортикостероиды (дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)).

### Направление к специалисту <a href="#p-6-1-5-recidivy-napravlenie-k-specialistu" id="p-6-1-5-recidivy-napravlenie-k-specialistu"></a>

При подозрении на другой диагноз, например гастроэзофагеальный рефлюкс, муковисцидоз или иммунодефицит, рассмотрите возможность направить ребенка к специалисту.

### Последующее наблюдение <a href="#p-6-1-5-recidivy-posleduyushchee-nablyudenie" id="p-6-1-5-recidivy-posleduyushchee-nablyudenie"></a>

Назначьте повторный прием для оценки состояния ребенка через 2–3 дня или предложите опекунам обратиться раньше назначенной даты, если состояние ребенка ухудшится или он не сможет пить. При улучшении состояния уменьшите частоту приема бронхолитиков. Оцените необходимость использования ингаляционных глюкокортикостероидов для контроля состояния.

## 6.1.6 Стридор <a href="#p-6-1-6" id="p-6-1-6"></a>

Стридор — это резкий звук во время вдоха, обусловленный препятствием прохождению воздуха в ротоглотке, подсвязочном пространстве или трахее. При локализации места обструкции ниже уровня гортани стридор может наблюдаться и во время выдоха.

Основными причинами тяжелого стридора могут быть вирусный круп (возникающий при парагриппе и других вирусных инфекциях), попадание инородного тела в дыхательные пути, редко — эпиглоттит или заглоточный абсцесс ([таблица 33, с. 229](#p-229)). Стридор также может возникать в раннем младенческом возрасте из-за врожденных пороков развития.

### Анамнез <a href="#p-6-1-6-anamnez" id="p-6-1-6-anamnez"></a>

* Первый или повторный случай стридора.
* Приступы удушья в прошлом.
* Стридор, возникший вскоре после рождения.

#### Таблица 33. Дифференциальная диагностика у ребенка со стридором

| Диагноз                                            | Симптомы в пользу диагноза                                                                                                                                                                                                 |
| -------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Вирусный круп ([с. 230](#p-230))                   | • Лающий кашель • Дыхательная недостаточность • Осиплый голос                                                                                                                                                              |
| Аспирация инородного тела ([с. 591](#p-591))       | • Внезапное возникновение удушья • Дыхательная недостаточность                                                                                                                                                             |
| Аллергический круп, анафилаксия ([с. 864](#p-864)) | • Контакт с аллергеном в анамнезе • Астмоидное дыхание • Шоковое состояние • Крапивница, отек губ и лица                                                                                                                   |
| Ларинготрахеомаляция ([с. 186](#p-186))            | • Симптомы присутствуют с рождения • Шумное дыхание во время плача или кормления, а также при инфекциях верхних дыхательных путей • Втяжение нижней части грудной клетки при вдохе или выдохе                              |
| Ожоги ([с. 578](#p-578))                           | • Распухшие губы • Признаки отравления дымом                                                                                                                                                                               |
| Заглоточный абсцесс ([с. 232](#p-232))             | • Отек мягких тканей в области задней стенки глотки • Затрудненное глотание • Высокая температура                                                                                                                          |
| Дифтерия ([с. 233](#p-233))                        | • Симптом «бычьей шеи» из-за увеличения шейных лимфатических узлов и отека • Гиперемия зева • Серые налеты (пленки) на слизистой оболочке глотки • Выделения из носа с примесью крови • Нет подтверждения факта вакцинации |
| Эпиглоттит ([с. 234](#p-234))                      | • Легкий стридор • Признаки гнойного процесса • Легкий кашель или его отсутствие • Слюнотечение • Неспособность пить • Отсутствие вакцинации против Hib                                                                    |

### Вирусный круп <a href="#p-6-1-6-virusnyj-krup" id="p-6-1-6-virusnyj-krup"></a>

Круп — это воспаление верхних дыхательных путей, гортани и трахеи, обычно вызываемое вирусом (чаще всего вирусом парагриппа). Вирусный круп чаще всего встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. В тяжелых случаях круп может угрожать жизни ребенка. Наиболее тяжелые случаи встречаются у детей в возрасте до 2 лет.

### Диагностика <a href="#p-6-1-6-diagnostika-virusnogo-krupa" id="p-6-1-6-diagnostika-virusnogo-krupa"></a>

При обследовании не проводите излишних манипуляций, которые могут напугать ребенка и причинить ему вред, так как это способно ухудшить его состояние.

#### Для легкого крупа характерны следующие признаки:

* высокая температура;
* осиплый голос;
* лающий или отрывистый кашель;
* стридор, который слышно только тогда, когда ребенок беспокоен.

#### Тяжелый круп характеризуется следующими дополнительными признаками:

* стридор даже в состоянии покоя;
* учащенное дыхание и втяжение нижней части грудной клетки;
* цианоз или насыщение крови кислородом < 90%.

### Лечение <a href="#p-6-1-6-lechenie" id="p-6-1-6-lechenie"></a>

Ребенка с легким крупом можно лечить на дому.

> **НЕ назначайте** антибиотики.
>
> **НЕ назначайте** седативные или противокашлевые препараты.

* Дайте однократную дозу дексаметазона перорально (0,15 мг/кг) или преднизолон 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Начните терапию кортикостероидами как можно скорее. Дайте повторную дозу препарата тем детям, у которых наблюдается рвота.
* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому ([блок рекомендаций 22](#blok-rekomendacij-22), [с. 211](#p-211)). Помимо рекомендаций, перечисленных в рамке, не забудьте дать следующие советы:
  * обеспечьте ребенку покой. Старайтесь как можно меньше беспокоить его;
  * придите на повторный прием для оценки состояния ребенка на следующий день или раньше, если состояние ребенка ухудшится или появятся любые признаки тяжелого крупа: стридор в покое, учащенное дыхание или втяжение нижней части грудной клетки.

### Последующее наблюдение <a href="#p-6-1-6-posleduyushchee-nablyudenie" id="p-6-1-6-posleduyushchee-nablyudenie"></a>

Назначьте повторный прием для оценки состояния ребенка с легким крупом на следующий день или предложите опекунам обратиться раньше, если состояние ребенка ухудшится (появятся признаки тяжелого крупа).

### Направление к специалисту <a href="#p-6-1-6-napravlenie-k-specialistu" id="p-6-1-6-napravlenie-k-specialistu"></a>

Ребенка с тяжелым крупом следует госпитализировать. До направления и в процессе госпитализации дайте следующие препараты:

* дексаметазон перорально однократно 0,6 мг/кг. Дайте повторную дозу препарата тем детям, у которых наблюдается рвота;
* ингаляция эпинефрином (адреналином) (0,5 мл/кг 0,1% (1:1000) раствора, не более 5 мл/прием). Если способ окажется эффективным и госпитализация откладывается, повторяйте ингаляцию каждый час и тщательно проверяйте состояние ребенка, особенно его дыхание, каждые 2–3 часа вплоть до стабилизации состояния. Хотя такое лечение может привести к улучшению состояния ребенка в течение 30 минут, это улучшение зачастую бывает временным, и эффект длится не более 2 часов;
* кислород для поддержания уровня насыщения крови кислородом > 94%.

### Заглоточный абсцесс <a href="#p-6-1-6-zaglotochnyj-abscess" id="p-6-1-6-zaglotochnyj-abscess"></a>

Заглоточный абсцесс включает в себя инфекцию глубоких тканей шеи и отек мягких тканей в области задней стенки глотки. Это состояние встречается у детей редко, но может протекать в очень тяжелой форме.

#### Признаки и симптомы

На ранней стадии заглоточный абсцесс сложно отличить от неосложненного тонзиллита. Диагноз ставится на основе рентгенографии шеи в боковой проекции, которую обычно не проводят в медицинском учреждении первого уровня, поэтому ребенка необходимо направить в другое учреждение. По мере развития заболевания появляются признаки воспаления и обструкции верхних дыхательных путей:

* затрудненное глотание, боль при глотании;
* осиплый голос;
* слюнотечение;
* ригидность затылочных мышц;
* отек шеи;
* дыхательная недостаточность, сопровождаемая стридором и учащенным дыханием.

### Лечение и направление к специалистам <a href="#p-6-1-6-zaglotochnyj-abscess-lechenie" id="p-6-1-6-zaglotochnyj-abscess-lechenie"></a>

Немедленно направьте ребенка в стационар ([с. 919](#p-919)). До направления и в процессе госпитализации:

* если госпитализация откладывается на длительное время, рассмотрите возможность введения первой дозы антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой в дозировке 50 мг амоксициллина/кг/прием в/в, дозировки см. в [приложении 4](#p-prilozhenie-4)).

### Дифтерия <a href="#p-6-1-6-difteriya" id="p-6-1-6-difteriya"></a>

Дифтерия — это тяжелая бактериальная инфекция, которая в последнее время встречается редко благодаря эффективной вакцинации. Инфекция верхних дыхательных путей или носоглотки вызывает появление серой пленки, которая, находясь в гортани или трахее, может вызвать стридор и обструкцию дыхательных путей. При дифтерии носа наблюдаются кровянистые выделения из него. Дифтерийный токсин вызывает паралич мышц и миокардит, которые могут стать причиной летального исхода.

### Диагностика <a href="#p-6-1-6-difteriya-diagnostika" id="p-6-1-6-difteriya-diagnostika"></a>

* Серые налеты (пленки) на слизистой оболочке глотки, плотно спаянные с ней.
* Симптом «бычьей шеи» из-за увеличения шейных лимфатических узлов и отека.
* Нет подтверждения факта вакцинации АКДС.

Примечание: осматривать горло нужно очень осторожно, поскольку это может спровоцировать развитие полной обструкции дыхательных путей.

### Лечение и направление к специалистам <a href="#p-6-1-6-difteriya-lechenie" id="p-6-1-6-difteriya-lechenie"></a>

Немедленно направьте ребенка в стационар ([с. 919](#p-919)). До направления и в процессе госпитализации:

* Обеспечьте ребенку покой. Избегайте использования кислорода за исключением случаев начинающейся обструкции дыхательных путей.

![Язвочки во рту (поражение слизистой полости рта).](/files/Ecg24vwytUuTOClX8aNV)

*Рис. Дифтерийная пленка. Обратите внимание: пленка выходит за пределы миндалин и покрывает прилегающую стенку глотки.*

### Эпиглоттит <a href="#p-6-1-6-epiglottit" id="p-6-1-6-epiglottit"></a>

Эпиглоттит является неотложным состоянием, которое может привести к смерти больного, если быстро не приступить к его лечению. Данное заболевание вызывается главным образом бактерией H. influenzae типа b и в настоящее время встречается редко благодаря эффективной вакцинации. Эпиглоттит обычно начинается как воспаление и отек между основанием языка и надгортанником. Отек может приводить к обструкции дыхательных путей.

### Диагностика <a href="#p-6-1-6-epiglottit-diagnostika" id="p-6-1-6-epiglottit-diagnostika"></a>

* Боль в горле с затруднением речи.
* Затруднение дыхания.
* Легкий кашель или его отсутствие.
* Легкий стридор.
* Высокая температура.
* Слюнотечение.
* Затруднение глотания или неспособность пить.

### Лечение и направление к специалистам <a href="#p-6-1-6-epiglottit-lechenie" id="p-6-1-6-epiglottit-lechenie"></a>

Немедленно направьте ребенка в стационар ([с. 919](#p-919)). До направления и в процессе госпитализации:

* Обеспечьте ребенку покой. Дайте кислород при хорошей переносимости и внимательно наблюдайте за состоянием ребенка. Не тревожьте ребенка.

## 6.1.7 Хронический кашель <a href="#p-6-1-7" id="p-6-1-7"></a>

Хронический кашель — это кашель, который продолжается более 14 дней без улучшения состояния. Хроническим кашлем могут сопровождаться многие заболевания ([таблица 34, с. 236](#p-236)).

Некоторые заболевания, например бронхиолит, могут иметь продолжительное течение и сопровождаться кашлем, длящимся более 14 дней. Если симптомы постепенно уходят, а ребенок в основном чувствует себя хорошо, такие состояния не относятся к хроническому кашлю.

### Анамнез <a href="#p-6-1-7-anamnez" id="p-6-1-7-anamnez"></a>

* Продолжительность кашля.
* Ночной кашель.
* Пароксизмальный кашель или сильные приступы спазматического кашля, заканчивающиеся рвотой или репризами.
* Ночное потоотделение.
* Высокая температура, не спадающая на протяжении нескольких дней.
* Тесный контакт с больным туберкулезом (имеющим положительный результат микроскопии мокроты) или коклюшем.
* Наличие в анамнезе приступов астмоидного дыхания.
* Наличие в семейном анамнезе аллергии или бронхиальной астмы.
* Наличие в анамнезе приступов удушья или случаев аспирации инородных тел (также может проявляться в форме внезапных приступов кашля).
* Наличие у ребенка подтвержденной ВИЧ-инфекции или подозрение на нее.
* Проводимое лечение и его результаты.
* Статус вакцинации.

### Физикальное обследование <a href="#p-6-1-7-fizikalnoe-obsledovanie" id="p-6-1-7-fizikalnoe-obsledovanie"></a>

* Высокая температура.
* Лимфаденопатия (генерализованная и локальная, например на шее).
* Астмоидное дыхание или удлиненный выдох.
* Утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»).
* Приступы апноэ (при коклюше).
* Субконъюнктивальные кровоизлияния.
* Признаки, сопровождающие аспирацию инородного тела:
  * одностороннее астмоидное дыхание;
  * наличие участка ослабленного дыхания, который при перкуссии имеет либо тупой, либо коробочный перкуторный звук;
  * смещение трахеи или верхушечного толчка.
* Признаки, сопровождающие ВИЧ-инфекцию ([с. 736](#p-736)).
* Потеря веса или плохое прибавление в весе и отставание в росте (проверьте [карту роста и развития ребенка](#p-prilozhenie-3), если она есть, см. [приложение 3](#p-prilozhenie-3)).

#### Таблица 34. Дифференциальная диагностика при хроническом кашле

| Диагноз                                                                                                                                                      | Симптомы в пользу диагноза                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Бронхиальная астма ([с. 692](#p-692))                                                                                                                        | • Периодические приступы одышки или астмоидного дыхания • Ночной кашель или кашель с астмоидным дыханием при физической нагрузке • Чрезмерное расширение грудной клетки • Удлиненный выдох, ослабленное дыхание • Хорошая реакция на применение бронхолитических средств • Положительный результат спирометрии                                                                                                  |
| Коклюш ([с. 238](#p-238))                                                                                                                                    | • Приступы спазматического кашля, сопровождающиеся репризами, рвотой, цианозом или апноэ, в анамнезе • Отсутствие симптомов между приступами кашля • Субконъюнктивальные кровоизлияния • Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе или неполный курс вакцинации • Температура нормальная                                                                                                                            |
| Гастро-эзофагеальная болезнь ([с. 353](#p-353))                                                                                                              | • Младенческий возраст • Беспрепятственная рвота после кормления • Возможно беспокойство, выгибание спины • Иногда плохое прибавление в весе и отставание в росте                                                                                                                                                                                                                                               |
| Курение или раздражающее воздействие других токсических веществ                                                                                              | • Подростковый возраст • Курение или раздражающее воздействие других токсических веществ в анамнезе                                                                                                                                                                                                                                                                                                             |
| Психогенные причины ([с. 657](#p-657))                                                                                                                       | • Дети старшего возраста и подростки • Сухой кашель в течение дня, отсутствие кашля во время сна • Отсутствует органическая причина или медицинский диагноз                                                                                                                                                                                                                                                     |
| Туберкулез ([с. 746](#p-746))                                                                                                                                | • Потеря веса или плохое прибавление в весе и отставание в росте • Ночное потоотделение • Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки • Хроническая или перемежающаяся лихорадка • В анамнезе контакт с больным открытой формой туберкулеза • Патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки                                                                                                  |
| Муковисцидоз ([с. 705](#p-705))                                                                                                                              | • Упорный кашель, иногда начинающийся вскоре после рождения • Рецидивирующие инфекции грудной клетки • Рецидивирующие инфекции пазух носа, носовые полипы • Плохое прибавление в весе и отставание в росте, неоформленный жирный стул                                                                                                                                                                           |
| Врожденный порок сердца ([с. 688](#p-688))                                                                                                                   | • Шумы в сердце • Цианоз • Плохое прибавление в весе и отставание в росте • Тахикардия • Учащенное дыхание • Увеличенная печень                                                                                                                                                                                                                                                                                 |
| Аспирация инородного тела ([с. 591](#p-591))                                                                                                                 | • Внезапное возникновение удушья или стридора во время еды или игры • Одностороннее астмоидное дыхание или одностороннее вздутие грудной клетки • Уплотнение доли легкого или ателектаз на рентгенограмме • Плохая реакция на медикаментозное лечение                                                                                                                                                           |
| Иммунодефицит, включая ВИЧ-инфекцию ([с. 736](#p-736))                                                                                                       | • Рецидивирующая или хроническая повышенная температура, рецидивирующие инфекции • Плохое прибавление в весе и отставание в росте • Кандидоз полости рта или пищевода • Кожная герпетическая инфекция (в анамнезе или на момент обследования) • Генерализованная лимфаденопатия • Затяжная диарея • Подтвержденная или подозреваемая ВИЧ-инфекция у матери или у кого-либо из родных сестер или братьев ребенка |
| **Менее распространенные заболевания. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, направьте ребенка к специалисту для проведения дополнительных исследований** |                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 |
| Бронхолегочная дисплазия                                                                                                                                     | • Недоношенность; очень низкая масса тела при рождении • Необходимость продолжительной искусственной вентиляции легких или кислородотерапии • Затруднения дыхания присутствуют с рождения                                                                                                                                                                                                                       |
| Бронхоэктазы и абсцесс легкого                                                                                                                               | • Тяжелая пневмония, туберкулез или аспирация инородного тела в анамнезе • Плохое прибавление в весе • Гнойная мокрота, неприятный запах изо рта • Утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки») • Очаговые изменения на рентгенограмме грудной клетки                                                                                                                                               |
| Первичная цилиарная дискинезия                                                                                                                               | • Рецидивирующие инфекции грудной клетки • Хронические инфекции уха и постоянные выделения из носа, присутствующие с рождения • Зеркальное расположение внутренних органов (у 50% детей)                                                                                                                                                                                                                        |

<details>

<summary>Сокращения</summary>

| Сокращение | Расшифровка                                             |
| ---------- | ------------------------------------------------------- |
| АКДС       | адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина |
| ВИЧ        | вирус иммунодефицита человека                           |

</details>

### Коклюш <a href="#p-6-1-7-koklyush" id="p-6-1-7-koklyush"></a>

Коклюш наиболее тяжело протекает у детей раннего возраста, которые еще не были привиты против этого заболевания. После 7–10-дневного инкубационного периода у ребенка повышается температура, что обычно сопровождается кашлем и выделениями из носа, которые клинически невозможно отличить от обычной простуды и насморка. На второй неделе появляется типичный приступообразный кашель, характер которого позволяет поставить диагноз коклюша. Ребенок остается заразным в течение 3 недель после появления приступов кашля с репризами.

### Анамнез <a href="#p-6-1-7-koklyush-anamnez" id="p-6-1-7-koklyush-anamnez"></a>

* Сильный кашель в течение более 2 недель.
* Известно о случаях этого заболевания в данной местности.
* Ребенок не полностью привит против коклюша.

### Физикальное обследование <a href="#p-6-1-7-koklyush-fizikalnoe-obsledovanie" id="p-6-1-7-koklyush-fizikalnoe-obsledovanie"></a>

* Приступообразный спазматический кашель, сопровождаемый репризами на вдохе и нередко рвотой после кашля.
* У младенцев раннего возраста может не наблюдаться реприз; вместо этого кашель у них может сопровождаться задержкой дыхания (апноэ) или развитием цианоза, либо апноэ может возникать без приступов кашля.
* Субконъюнктивальные кровоизлияния.

> Избегайте по возможности проведения любых процедур, которые могли бы спровоцировать кашель, например обследования горла.

### Лечение <a href="#p-6-1-7-koklyush-lechenie" id="p-6-1-7-koklyush-lechenie"></a>

Лечите легкие случаи коклюша у детей в возрасте 6 месяцев и старше на дому с помощью поддерживающего лечения.

* Назначьте перорально эритромицин 12,5 мг/кг 4 раза в сутки в течение 10 дней или азитромицин 10 мг/кг (максимально 500 мг) в первый день, затем 5 мг/кг (максимально 250 мг) один раз в сутки в течение 4 дней.
* Если у ребенка высокая температура или имеются признаки пневмонии, назначьте амоксициллин для лечения возможной вторичной пневмонии.

> **НЕ назначайте** лекарственные средства, подавляющие кашель, седативные, муколитические или антигистаминные препараты.

* Рекомендуйте опекунам проведение поддерживающей терапии на дому ([блок рекомендаций 22](#blok-rekomendacij-22), [с. 211](#p-211)). Помимо рекомендаций, перечисленных в рамке, не забудьте дать следующие советы:
  * избегайте по возможности проведения любых процедур, которые могли бы спровоцировать кашель, например очистки носа от выделений без необходимости;
  * приступы кашля могут продолжаться в течение 3 и более месяцев.

### Профилактические мероприятия <a href="#p-6-1-7-koklyush-profilaktika" id="p-6-1-7-koklyush-profilaktika"></a>

* Сделайте прививку АКДС всем детям в семье, которые не прошли полный курс вакцинации, а также самому ребенку с коклюшем.
* Сделайте повторную прививку АКДС ранее вакцинированным детям.
* Если в семье есть младенец в возрасте до 6 месяцев, у которого отмечаются высокая температура или другие признаки респираторной инфекции, ему следует назначить курс эритромицина (12,5 мг/кг 4 раза в сутки в течение 10 дней). Новорожденному младше 1 месяца следует назначить азитромицин 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней.

### Направление к специалисту <a href="#p-6-1-7-koklyush-napravlenie-k-specialistu" id="p-6-1-7-koklyush-napravlenie-k-specialistu"></a>

#### Направляйте в стационар:

* младенцев в возрасте до 6 месяцев;
* любого ребенка с пневмонией, судорогами, обезвоживанием или продолжительными эпизодами апноэ или цианоза после приступов кашля.


---

# Agent Instructions: Querying This Documentation

If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question.

Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter:

```
GET https://protocols.getsau.ai/imci/6.-deti-i-podrostki-s-konkretnymi-zhalobami-ili-simptomami/6-1-kashel.md?ask=<question>
```

The question should be specific, self-contained, and written in natural language.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.

Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.