> For the complete documentation index, see [llms.txt](https://protocols.getsau.ai/llms.txt). Markdown versions of documentation pages are available by appending `.md` to page URLs; this page is available as [Markdown](https://protocols.getsau.ai/gastroenterologiya/yazvennyj-kolit.md). # Язвенный колит > Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «24» июня 2021 года Протокол №141 ## Клинический протокол диагностики и лечения: Язвенный колит **Источник:** [nrchd.kz/clinical-protocols/catalog](https://nrchd.kz/storage/documents/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9F%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%20%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%AF%D0%97%D0%92%D0%95%D0%9D%D0%9D%D0%AB%D0%99%20%D0%9A%D0%9E%D0%9B%D0%98%D0%A2.pdf) ### 1. Вводная часть #### 1.1. Код(ы) МКБ-10 | Код | Название | | ----- | ------------------------------------- | | K51 | Язвенный колит | | K51.0 | Язвенный (хронический) энтероколит | | K51.1 | Язвенный (хронический) илеоколит | | K51.2 | Язвенный (хронический) проктит | | K51.3 | Язвенный (хронический) ректосигмоидит | | K51.4 | Псевдополипоз ободочной кишки | | K51.8 | Другие язвенные колиты | | K51.9 | Язвенный колит неуточненный | #### 1.2 Дата разработки/пересмотра протокола 2013г./2017г./2021 год. #### 1.3 Сокращения, используемые в протоколе | Сокращение | Расшифровка | | ---------- | ------------------------------------------------------------------------------ | | АТР | аллерген туберкулезный рекомбинантный | | в/в | внутривенно | | в/м | внутримышечно | | а/б | антибиотики | | БК | болезнь Крона | | БАД | биологически активная добавка | | ВЗК | воспалительные заболевания кишечника | | ВОЗ | всемирная организация здравоохранения | | ВГС | вирусный гепатит С | | ВГВ | вирусный гепатит В | | ВПЧ | вирус папилломы человека | | ВИЧ | вирус иммунодефицита человека | | ВТЭ | венозные тромбоэмболии | | ДНК | дезоксирибонуклеиновая кислота | | ЖКТ | желудочно-кишечный тракт | | ЖДА | железодефицитная анемия | | ИГХ | иммуногистохимический анализ | | ИС | иммуносупрессанты | | ИЛ | интерлейкин | | ИФА | иммунофлюоресцентный анализ | | ИЭАЯК | индекс эндоскопической активности ЯК | | ИМТ | индекс массы тела | | КРР | колоректальный рак | | КВИ | короновирусная инфекция | | КТ | компьютерная томография | | ЛС | лекарственное средство | | ЛТИ | латентная туберкулезная инфекция | | ЛПУ | лечебно-профилактическое учреждение | | ММХ | мультиматричная форма доставки | | МРХПГ | магнитно-резонансная ретроградная холедохопанкреатография | | МРТ | магнитно-резонансная томография | | НЯ | нежелательное явление | | ОАК | общий анализ крови | | ОАМ | общий анализ мочи | | ОИ | оппортунистические инфекции | | ПНЖК | полиненасыщенные жирные кислоты | | ПСА | простата-специфический антиген | | ПСХ | первичный склерозирующий холангит | | ПЦР | полимеразная цепная реакция | | РСС | ректосигмоскопия | | РНК | рибонуклеиновая кислота | | СРБ | С-реактивный белок | | СОЭ | скорость оседания эритроцитов | | ССС | сердечно-сосудистая система | | УД | уровень доказательности | | УЗИ | ультразвуковое исследование | | ФНО (α) | фактор некроза опухоли. | | ФПП | функциональные пробы печени | | ЦМВ | цитомегаловирус | | ЧСС | частота сердечных сокращений | | ЩФ | щелочная фосфатаза | | ЭРХПГ | эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография | | ЭКГ | электрокардиограмма | | ЯК | язвенный колит | | 5-АСК | 5-аминосалициловая кислота | | EL | (Evidence level) уровень доказательности | | EССО | European Crohn's and Colitis Association | | (р)ANCA | (перинуклеарные) антинейтрофильные цитоплазматические антитела, | | ASCA | антитела к сахаромицетам ASCA | | BIS | Bispectral index - Биспектральный индекс | | COVID -19 | коронавирусная инфекция -19 | | Hb | гемоглобин | | НBV | вирусный гепатит В | | HCV | вирусный гепатит С | | Ig | иммуноглобулин | | FDA | Food and Drug Administration | | МТХ | метотрексат | | | тяжёлый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусом -2 | | критерий Т | разница между показателями минеральной костной массы и плотности костной ткани | #### 1.4 Пользователи протокола Гастроэнтерологи, врачи терапевты, врачи общей практики, колоректальные хирурги, эндоскописты, специалисты лучевой диагностики, акушер гинекологи. #### 1.5 Категория пациентов Взрослые. #### 1.6 Шкала уровня доказательности | Уровень | Описание | | ------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию | | В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию | | С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию | | D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов | #### 1.7. Определение Язвенный колит - хроническое идиопатическое и иммуно-опосредованное заболевание, приводящее к протяженному воспалению слизистой оболочки толстой кишки без гранулем при биопсии. При ЯК обязательно вовлечение прямой кишки; характерным является рецидивирующее течение, также характерным признаком являются системные и внекишечные проявления \[1-3]. #### 1.8 Клиническая классификация Клиническая картина ЯК зависит от локализации (протяженности), определяемой эндоскопический (таблица 1) и активности (тяжести) воспалительного процесса (таблица 2) \[1-4] **Таблица 1. Классификация ЯК по протяженности** | Классификация | Описание | | ------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | E1 (дистальный колит) проктит | Поражение дистальнее ректо-сигмоидного перехода или в пределах 18 м от анального канала | | E2 субтотальный (левосторонний) колит | Поражение распространяется от сигмовидной кишки до левого изгиба толстой кишки | | E3 тотальный колит (панколит) | Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом) | **Таблица 2. Активность/тяжесть обострения ЯК (модифицированная классификация Truelove и Witts)** | - | Минимальная | Умеренная | Выраженная | | -------------------------------- | ----------- | ---------- | ---------- | | Частота кровянистого стула /день | <4 | 4 и более | >6 | | Пульс | <90 уд/мин | ≤90 уд/мин | >90 уд/мин | | Температура | <37,5ºС | ≤37,8 ºС | >37,8 ºС | | Гемоглобин | >11,5г/дл | ≥10,5 г/дл | <10,5 г/дл | | СОЭ | <20 мм/час | ≤30 мм/час | >30 мм/час | | СРБ | Норма | ≤30 мг/л | >30 мг/л | Наиболее полная комплексная оценка возможна с помощью индекса Мейо (Mayo score), максимально включающего 12 баллов (в том числе, эндоскопическая оценка). Эндоскопическая шкала Мейо (0-3 балла) применяется при рутинной оценке эндоскопической активности ЯК. Полная шкала Мейо интерпретируется следующим образом: ремиссия/неактивная болезнь (0-1 балл), минимальная (2-5 баллов), умеренная (6-10 баллов) и выраженная активность (>10 баллов) (таблица 3) \[5,6] **Таблица 3. Индекс Мейо** | Индекс Мейо | 0 | 1 | 2 | 3 | | ------------------------------------------------- | ----- | ------------------------------------------------------------ | --------------------------------------------------------------------- | ----------------------------- | | Частота стула | Норма | 1-2/день>нормы | 3-4/день>нормы | ≥5/день | | Примесь крови в стуле | Нет | Примесь | Присутствует | В значительном количестве | | Состояние слизистой (эндоскопический индекс Мейо) | Норма | Эритема, обеднение сосудистого рисунка, контактная ранимость | Выраженная эритема, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, ранимость | Спонтанные кровотечения, язвы | | Общая врачебная оценка | Норма | Общее состояние не страдает | Состояние средней степени тяжести | Тяжелое состояние | ### 2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения Диагностические критерии. Диагноз ВЗК должен основываться на соотношении клинических, лабораторных, эндоскопических и гистологических аспектов \[7]. **Жалобы:** Симптомы ЯК зависят от степени и тяжести заболевания и включают диарею (или запор при проктите), ректальное кровотечение, тенезмы, позывы на позывы и недержание кала. Часто сообщается о ночном дефекации и утомляемости. Учащение диареи, боль в животе, анорексия и лихорадка указывают на тяжелый колит \[1-8]. **Анамнез и факторы риска.** По оценкам, пожизненный риск развития ВЗК составляет 5% для родственников первой степени родства пациента с БК и 1,6% для родственников первой степени родства с пробандом ЯК, что позволяет предположить, что генетические / средовые влияния сильнее при БК, чем при ЯК. Полный анамнез направлен на детализацию дебюта заболевания, продолжительности диареи, рецидивирующего характера описанных жалоб. Необходимо уточнить связь возникновения симптомов с недавними путешествиями, пищевой непереносимостью, приемом антибактериальных или нестероидных противовоспалительных препаратов, перенесенной кишечной инфекцией, аппендэктомией, наследственностью по ВЗК и колоректальному раку (КРР) \[8,9]. Факторами риска являются: * наличие ВЗК у близких родственников; * активное табакокурение (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК); * аппендэктомия и мезентериальный лимфаденит в анамнезе (протективный фактор для ЯК); * неселективные нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск обострения язвенного колита \[10]. Факторами, указывающими на прогностически-неблагоприятное течение (прогрессирование заболевания или риск колэктомии), являются: * возраст <40 лет; * потребность в стероидной терапии в дебюте заболевания; * тотальный колит; * высокая активность; * высокий уровень острофазовых показателей, низкий уровень альбумина. #### Физикальное обследование \[11] * оценка нутритивного статуса: осмотр кожных покровов: сухость/влажность, тургор, сыпь; измерение кожно-жировой складки над трицепсом, окружности мышц плеча; * исследование периферических лимфатических узлов; * измерение температуры (повышение до 38-39 С, признак высокой активности заболевания и/или осложнений); * подсчет ЧСС (тахикардия, как признак активности заболевания, сопутствующей анемии или осложнений); * осмотр слизистой ротовой полости (на предмет наличия или отсутствия язвафт более характерный признак БК); * напряжение мышц брюшной стенки, пальпируемый инфильтрат брюшной полости; * обязательный осмотр перианальной области и половых органов, пальцевое исследование прямой кишки; * исключение внекишечных проявлений. #### Лабораторные исследования \[8, 15-18] * ОАК развернутый (для исключения инфекции и анемии): лейкоцитоз, тромбоцитоз (реактивный тромбоцитоз при ВЗК характеризуется увеличением количества циркулирующих тромбоцитов на 50-70%); * СОЭ > 11 мм / час - маркер воспаления; * СРБ > 5 мг / л, маркер воспаления, рецидива; * Функциональные пробы печени, ЩФ (сочетание с ПСХ), альбумин (малабсорбция), глюкоза (на фоне приема стероидов); * анемия различного генеза: сывороточное железо, ферритин, трансферрин, витамин В12, фолиевая кислота; * витамин Д: норма ≥ 30 нг/мл; 20-30 нг/мл - недостаток, ≤20 нг/мл - дефицит; * электролиты (обязательно при диарейном синдроме); * фекальный кальпротектин/лактоферрин; фекальный кальпротектин > 50 мкг/г; * -дифференциальный маркер ВЗК, пороговое значение ≥ 250 мкг/г свидетельствует о высокой активности; * инфекции: серологические и культуральные тесты, включая C. difficile (токсины А и В), Salmonella, Campylobacter; * антитела: ANCA ассоциированы с язвенным колитом (50% чувствительность, 94% специфичность, 60-80% прогностическая ценность); уровень коррелирует с тяжестью заболевания. **Таблица 4. Изменения лабораторных показателей при язвенном колите** | Лабораторные данные | Показатель | Показания к определению | Критерии | | ------------------------ | ------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------ | | ОАК развернутый | ОАК развернутый | ОАК развернутый | ОАК развернутый | | | тромбоциты | активность, осложнение ЯК | ↑ | | | гемоглобин | осложнение ЯК, развитие анемии | ↓ | | | лейкоциты | активность, осложнение ЯК | ↑ | | | СОЭ | активность ЯК | ↑ | | Биохимические показатели | Биохимические показатели | Биохимические показатели | Биохимические показатели | | | СРБ | активность ЯК | ↑ | | | АЛТ АСТ | внекишечные проявления; токсическое повреждение печени | ↑ | | | ЩФ | критерий ПСХ | 3хкратное↑ | | | Билирубин | внекишечные проявления | ↑ | | | Альбумин | малабсорбция; активность ЯК | ↓ | | | Глюкоза | нарушение углеводного обмена при приеме стероидов | ↑ | | | Креатинин | нарушение функции почек, токсическое повреждение почек при приеме сульфасалазина | ↑ | | | Электролиты (калий, натрий магний, хлориды) | малабсорбция, развитие токсического мегаколона | ↓ | | | Фолиевая кислота | анемия; токсическое воздействие препаратов: МТХ, сульфасалазин | ↓ | | | Витамин В 12 | анемия | ↓ | | Показатели обмена железа | Сывороточное железо | анемия | ↓ | | | ферритин | активность ЯК, анемия хронического заболевания | ↑ | | | трансферрин | анемия | ↑ | | Фекальные пробы | фекальный кальпротектин | биомаркер, активность, оценка ответа на терапию | ↑ более 250 мкг/г | #### Инструментальные обследования. Эндоскопические методы исследования Показания \[19,20,22-24]: * первичная диагностика: (индексная) для дифференциации ВЗК с другими патологиями, а также ЯК и БК. Предположительный диагноз ЯК требует проведения колоноскопии с биопсией с воспаленных и невоспаленных сегментов, за исключением случаев острого выраженного колита (достаточно проведения сигмоидоскопии ввиду риска перфорации кишечника); * дифференциальный диагноз с инфекционными и другими колитами; * мониторинг ответа на медикаментозную терапию: контроль слизистого заживления (через 12-16 недель от момента старта терапии); * выявление дисплазии или злокачественного образования; хромоэндоскопия в качестве предпочтительного эндоскопического метода для выявления дисплазии/неоплазии; * эндоскопия J-pouch анастомоза (илео-анальный pouch анастомоз) \[26]. Качество проведения илеоколоноскопии: минимальный показатель интубации слепой кишки 90%, предпочтительно - 95%, фотоизображение купола слепой кишки: фотоизображение баугиниевой заслонки и устья червеобразного отростка. Предположительный диагноз ВЗК требует обязательного осмотра терминального отдела подвздошной кишки; ректальная биопсия необходима для верификации язвенного колита. Целевая биопсия измененных и неизменных участков слизистой оболочки кишки производится из каждого отдела (материл терминального отдела подвздошной кишки, а также серии образцов толстой кишки - ободочной и прямой - забираются в разные флаконы) \[23-25] Подготовка к исследованию: двухэтапная подготовка препаратами ПЭГ по схеме. При остром фульминантном течении возможно проведение ректосигмоскопии без предварительной подготовки. #### Анестезиологическое пособие при илеоколоноскопии Предпочтительно применение * контролируемой умеренной седации пропофолом или мидазоламом; * глубокой седации: пропофол + фентанил. Мониторинг жизненно важных показателей: ЭКГ; АД; ЧСС, пульс, насыщение Нв кислородом (SO2); анестезиологические газы и СO2 при проведении ингаляционнной анестезии; BIS-мониторинг глубины анестезии и седации. Эндоскопические признаки ЯК: наиболее характерным является непрерывность воспалительных изменений слизистой оболочки, распространяющихся от прямой кишки в проксимальном направлении, имеет диффузный характер, проявляющихся отсутствием сосудистого рисунка, наличием микроабсцессов, мелкоточечных геморрагий, мелких и сливных эрозий и язв, покрытых налётом фибрина, контактной и спонтанной кровоточивостью. Граница между воспаленными и неизмененными областями, как правило, четкая, может быть очерчена резко. Проксимальная протяженность воспаления варьирует - около 46% пациентов с ЯК имеют проктосигмоидит, 37% - левосторонний колит и 17% панколит. В 10-25% случаев панколита встречается ретроградный илеит. Псевдополипы, являющиеся результатом регенерации эпителия, также часто встречаются при ЯК \[26]. Наличие стеноза при язвенном колите является показанием для множественной биопсии для исключения карциномы Индекс эндоскопической активности ЯК (The ulcerative colitis endoscopic index of severity, UCEIS) представлен в Таблице 5 **Таблица 5. Индекс эндоскопической активности ЯК (ИЭАЯК)** | Критерий | Описание | Количество баллов | | ------------------ | -------------------------------------------------------------------- | ----------------- | | Сосудистый рисунок | Норма; Обеднение сосудистого рисунка; Отсутствие сосудистого рисунка | 0 1 2 | | Кровотечение | Нет; Поверхностное/слизистое; Просветное умеренное; Выраженное | 0 1 2 3 | | Эрозии и язвы | Нет; Эрозии; Поверхностные язвы; Глубокие язвы | 0 1 2 3 | Количество баллов ИЭАЯК от 0 до 1 соответствует ремиссии, 2-4 балла минимальная активность, 5-6 баллов - умеренная активность и 7-8 баллов выраженная активность. Эндоскопия после хирургического вмешательства: рекомендуется через 6-12 месяцев после операции. Подготовка кишечника стандартная. \[28-30]. Повторную колоноскопию с целью оценки состояния слизистой оболочки толстой кишки необходимо проводить в случае: * появления новых симптомов и уточнения диагноза; * при обсуждении целесообразности оперативного вмешательства; * скрининговую в период ремиссии. Осложнения при проведении илеоколоноскопии; перфорация, кровотечение. ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ \[5,8,28 ]. Биопсия слизистой оболочки толстой кишки выполняется в следующих случаях: * для подтверждения диагноза ВЗК (таблица 5); * для дифференциальной диагностики ЯК и БК (таблица 6); * при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; * для исключения дисплазии эпителия при длительном анамнезе ВЗК (более 710 лет) скрининговая - хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки). Для постановки диагноза ВЗК необходимо производить забор как минимум 2 образцов биопсийного материла из 6 сегментов: все отделы толстой кишки (включая прямую кишку) и биопсия подвздошной кишки. Наиболее ранним диагностическим критерием является наличие базального плазмоцитоза. К более поздним признакам относят нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление или атрофию слизистой. Характерным признаком ЯК является уменьшение градиента воспаления от прямой кишки в проксимальном направлении \[28]. К типичным морфологическим критериям ЯК относят (таблица 7): * язвенные дефекты в пределах слизистой оболочки; * диффузное хроническое воспаление; * ворсинчатая/ неровная поверхность слизистой оболочки; * нарушение параллельности крипт; * ветвление крипт; * атрофия крипт; * криптит; крипт-абсцессы; * диффузные изменения крипт; * истощение муцина; * базальный плазмацитоз; * нарушение плазмоклеточного градиента; * метаплазия клеток Панета. Результаты биопсии должны быть сопоставлены с клиническими (анамнез, возраст, длительность, тип и продолжительность проводимой терапии), а также эндоскопическими данными. Схема гистологического заключения: Аббревиатура "PAID". * P (Pattern) образец: хронические изменения: наличие, распределение; * А (Activity) активность: максимальная степень, локализация; * I (Interpretation) интерпретация: вероятность ВЗК и, если это уместно, вероятность ЯК или БК; * D (Dysplasia) дисплазия: расположение, выраженность. **Таблица 6. Гистологические критерии язвенного колита** | Критерий | Комментарий | | ------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Активность | Активность | | Нет | Нет интраэпителиальных нейтрофилов, эрозий или язв | | Лёгкая | Криптит до 25% крипт и/или крипт-абсцессы до 10% крипт | | Умеренная | Криптит более 25% крипт и/или крипт-абсцессы более 10% и/или разбросанные мелкие очаги поверхностных эрозий | | Выраженная | Изъязвления или множественные очаги эрозий | | Интерпретация (с учётом клинических данных) | Интерпретация (с учётом клинических данных) | | Категории | Категории | | ВЗК (определённо или очень вероятно) | Гистология полностью за ВЗК или вероятнее всего (используются подкатегории) | | ВЗК вероятнее, чем другие патологии | Гистология более похожа на ВЗК, но неубедительная (без использования подкатегорий) | | Нет доказательств ВЗК | | | Подкатегории | Подкатегории | | ЯК определенно/ очень похоже | Гистология ЯК, или сильно вернее ЯК, чем БК | | ЯК вернее чем БК | Гистология не различающая, но скорее ЯК, чем БК | | ВБК неклассифицированная | Не предпочтительная ни для ЯК, ни для БК | | БК вернее чем ЯК | Гистология не различающая, но скорее БК, чем ЯК | | БК определенно/ очень похоже | Гистология БК или сильно вернее БК, чем ЯК | | Дисплазия | Дисплазия | | Нет дисплазии | Нет дисплазии | | Дисплазия низкой степени | Указать локализацию и количество вовлеченных биопсий | | Дисплазия высокой степени | Указать локализацию и количество вовлеченных биопсий | | Неопределенная дисплазия | Неклассифицируемая атипия | Дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) ассоциирована с колитом и может присутствовать в очагах хронического воспаления, подразделяется на следующие морфологические категории: негативная, неопределенная, позитивная - низкой или высокой степени. Для подтверждения дисплазии рекомендуется мнение независимого гастроинтестинального патолога \[28]. **Таблица 7. Макро и микроскопические критерии дифференциального диагноза ЯК и БК** | Симптомы | Язвенный колит | Болезнь Крона | | ----------------------------------------------------------------- | -------------------- | -------------------------- | | **Эндоскопическая картина** | | | | Афты | Нет | Часто | | Непрерывное поражение | Типично | Редко | | Поражение терминального отдела подвздошной кишки | Нет | Часто (40-60%) | | Характер поражения слизистой оболочки | Концентрический | Эксцентрический | | Баугиниева заслонка | Как правило, в норме | Как правило, стенозирована | | Псевдополипоз | Часто | Редко | | Стриктуры | Редко | Часто | | **Гистопатология** | | | | **Архитектоника** | | | | Сохранение архитектоники | | + | | Нарушение параллельности крипт | ++ | | | Атрофия крипт | ++ | | | Ворсинчатая поверхность слизистой оболочки | ++ | | | Диффузные изменения крипт | +++ | | | Недиффузные изменения крипт | | + | | Ворсинчатая поверхность слизистой оболочки | ++ | | | **Воспаление** | | | | Базальный плазмоцитоз | + | + | | Лимфоидные скопления | + | + | | Диффузное хроническое воспаление | +++ | | | Недиффузное хроническое воспаление | | ++ | | Гранулёмы (не цитолитические) | | ++++ | | Потеря плазмоклеточного градиента | + | + | | **Прочее** | | | | Истощение муцина | ++ | | | Воспаление подвздошной кишки | | ++ | | Метаплазия клеток Панета | + | + | | ++++ - высокодифференцирующий признак; +++ - дифференцирующий; ++ | | | ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА \[30,31]. Показания для рентгенологического исследования у пациентов с язвенным колитом: * исключить заболевание тонкой кишки у пациентов с ВЗК неклассифицированного типа; * исключить альтернативную этиологию симптомов и внекишечных проявлений ВЗК; * определите активность, степень и серьезность заболевания; * выявить осложнения заболевания (токсический мегаколон и перфорация); * оценка функции и анатомии подвздошно-анального мешка; * новые потенциальные показания: спрогнозировать необходимость колэктомии, оценить ответ на терапию, оценка здоровья костей. Рентгенологические методы -данные неспецифические. В процессе исследования оцениваются ширина просвета кишки, выраженность гаустрации, контуры кишечной стенки, а также изменения слизистой оболочки. Для ВЗК характерно наличие ригидности кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка», утрата гаустрации (признак сливной трубы). В случае высокой активности ЯК обзорное исследование органов брюшной полости проводится для исключения токсического мегаколона, перфорации полого органа. Бариевая клизма с двойным контрастом позволяет детально рассмотреть слизистую оболочку толстой кишки, а также оценить проксимальнее стриктуры кишечника. Данное исследование противопоказано, если присутствует острый тяжелый колит из-за риска перфорации. Магнитно-резонансная томография. Наиболее характерные изменения: утолщение стенок и их усиление, разглаживание гаустр. Средняя толщина стенки при язвенном колите составляет от 4,7 до 9,8 мм. Чем сильнее воспаление, тем толще стенка толстой кишки. Толщина стенки толстой кишки <3 мм обычно считается нормальной, 3-4 мм - «серой зоной» и> 4 мм - патологической. Использование диффузно-взвешенной визуализации: усиление визуализации слизистой оболочки при отсутствии или уменьшении усиления подслизистой оболочки дает полоску с низкой визуализацией, т.н полоска подслизистой оболочки МР-холангиопанкреатография - первоочередной метод исследования для диагностики склерозирующего холангита, в 70-90% ассоциированного с язвенным колитом. При ПСХ чаще поражены внутри- и внепеченочные желчные протоки. К типичным холангиографическим признакам ПСХ относятся: диффузные мультифокальные кольцевидные стриктуры, чередующиеся с участками нормальных или слегка расширенных протоков; короткие тяжеобразные стриктуры; мешотчатые выпячивания, напоминающие дивертикулы. Компьютерная томография, компьютерная энтерография: будет отражать те же изменения, которые наблюдаются при бариевой клизме, с дополнительным преимуществом, заключающимся в возможности непосредственно визуализировать стенку толстой кишки, терминальную часть подвздошной кишки и идентифицировать внекишечные осложнения, такие как перфорация или образование абсцесса. Однако важно отметить, что КТ нечувствительна к раннему заболеванию слизистой оболочки. При наличии стеноза ободочной кишки и отсутствия возможности провести полное эндоскопическое обследование, может быть выполнена КТ-колонография. Ультразвуковое исследование \[31]. Классическим УЗ-признаком воспалительных изменений стенки кишечника, выявляемых при поперечном сечении, служит обнаружение конфигурации в виде кольца - так называемый симптом мишени. Этот феномен коррелирует с выраженностью изменений кишечной стенки. В продольном сечении наблюдается ее протяженное анэхогенное утолщение. Отмечается также сужение просвета пораженного участка кишки, ослабление или исчезновение его перистальтики. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия измерение минеральной плотности костной ткани с использованием спектральной визуализации. Остеопороз определяется как величина МПКТ не менее чем на 2,5 стандартных отклонения ниже среднего значения МПКТ для молодых здоровых взрослых \[T-score ≤ -2,5]. Остеопения определяется если оценка T-score меньше 1,5 #### Показания для консультации специалистов * консультация хирурга/колопроктолога - при подозрении на осложнения, при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии; * фтизиатр - при дифференциальном диагнозе внелегочной локализации специфического процесса (туберкулез кишечника); перед индукцией биологической терапии; * акушер-гинеколог - совместное ведение беременных с ВЗК; * педиатр - преемственность в передаче подростков во взрослое звено оказание медицинской помощи; * другие специалисты - по показаниям. #### Внекишечные проявления Клинические проявления ВЗК не ограничиваются желудочно-кишечным трактом, их следует рассматривать как системные заболевания, поражающие любой орган, см таблица 8 \[11-13]. Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса, имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни (Таблицы 8,9). **Таблица 8. Внекишечные проявления, классификация** | Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания: | Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания: | Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями: | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Артропатии (артралгии, артриты) Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) Поражение слизистых (афтозный стоматит) Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) | Анкилозирующий спондилит (сакроилеит) Первичный склерозирующий холангит Остеопороз, остеомаляция Псориаз | Холелитиаз, стеатоз печени, стеатогепатит Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии, Амилоидоз | **Таблица 9. Наиболее часто встречающиеся ВПК и их оценка \[14]** | ВКП | Диагностика | Индексы активности | | --------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Аксиальные спондилоартриты | Консультация ревматолога: анамнез+ клинический осмотр + МРТ/рентген + HLA B27, СРБ ⇒ критерии ESSG или ASAS | клиническая оценка улучшения, индексы BASDAI + ASDAS | | Периферические спондилоартриты | Консультация ревматолога: анамнез + клиническое обследование (подсчет болезненных и воспалительно- измененных суставов) + МРТ/рентген + HLA B27, СРБ ⇒ критерии ESSG или ASAS | клиническая оценка улучшения, BASDAI, количество болезненных суставов, DAPSA при псориатрическом артрите | | Артралгия | Консультация ревматолога: анамнез + клиническое обследование (подсчет болезненных и воспалительно- измененных суставов) | клиническая оценка улучшения | | Гангренозная пиодермия | Консультация дерматолога: анамнез + клиническое обследование (количество, размер, локализация). При необходимости биопсия кожного лоскута | Клиническая оценка улучшения: полный, частичный ответ (динамика >50%) или нет ответа | | Узловатая эритема | Консультация дерматолога, ревматолога: Анамнез + клиническое обследование (количество, размер, локализация). При необходимости биопсия кожного лоскута | Клиническая оценка улучшения | | Глазные проявления | Консультация офтальмолога: анамнез + клиническое обследование (гиперемия, боль, сыпь), щелевая лампа, острота зрения. При необходимости: тонометрия и др. | Клиническая оценка Щелевая лампа Острота зрения | | Первичный склерозирующий холангит | Консультация гепатолога: Анамнез + клиническое обследование (сыпь, желтуха, боль) + ЩФ + визуализация желчных протоков (МРТ или ЭРХПГ). При необходимости - биопсия печени | Клиническая оценка УровеньЩФ ЭРХПГ/МРХПГ | #### 2.1 Диагностический алгоритм представлен на рисунке 1 Алгоритм диагностики ВЗК дефекты и воспаление подвздошной кишки или проксимальнее, наличие гистологически гранулемы, свищи или стенозы, перинальная болезнь? болезнь Крона ```mermaid flowchart TB A["Предположительные симптомы ВЗК"] --> B["Анамнез, нутритивный статус, осмотр"] B --> C["Исследования 1 линии"] C --> D["Верхняя эндоскопия и колоноскопия"] D --> E{"Диагноз ВЗК?"} D --> F["Если клиника есть, а ВЗК не подтвержден: диагностика тонкой кишки и серология"] E --> G["Исключение патологии тонкой кишки: МР энтерография, УЗИ"] G --> H{"Признаки болезни Крона?"} H --> I["Болезнь Крона"] H --> J{"Красные флаги против ЯК?"} J --> K["Язвенный колит"] J --> L["БК или недифференцированный колит"] H -- "Да" --> I H -- "Нет" --> J J -- "Нет" --> K J -- "Да" --> L ``` Рисунок 1. Алгоритм диагностики язвенного колита #### 2.2 Дифференциальный диагноз язвенного колита с другими патологиями представлен в таблице 10, с болезнью Крона - в таблице 11 \[15,16,32] **Таблица 10. Основные заболевания в дифференциальной диагностике язвенного колита** | Патология | Подтверждающие критерии | Диагностика | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ---------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------- | | Амебная дизентерия | Путешествие в эндемичные районы | Антиамебиазные антитела; микроскопия (яйца или паразиты) | | Бактериальный колит | Регулярная настороженность | Культуральный тест. Включая Escherichia coli O157:H7 | | Инфекция Clostridium difficile | Недавний прием антибиотиков, другие факторы риска | Стул на токсины | | Болезнь Крона | всегда дифференцировать при первичной диагностике | Эндоскопия + биопсия | | Ишемический колит | Факторы риска: болезни системы кровообращения | Эндоскопия + биопсия | | Микроскопический колит, целиакия, непереносимость лактозы или других пищевых продуктов и синдром раздраженного кишечника | Отсутствие гемоколита | Эндоскопия + биопсия | | Вирусный или паразитарный колит | Иммуносупрессия | Эндоскопия + биопсия | | Колит, вызванный приемом лекарств | Прием препаратов, в частности нестероидных противово-спалительных препаратов | Эндоскопия + биопсия | | Сегментарный колит, связанный с дивертикулитом | Пожилой возраст | Эндоскопия + биопсия, рентгенконтрастные методы | | Лимфома кишечника | Аутоиммунное заболевание, иммуносупрессивная терапия в анамнезе | Эндоскопия + биопсия | Инфекционные колиты с гемоколитом, вызванные энтеро-инвазивными патогенами: Shigella, Yersinia, эшерихиозы, Campilobacter yejuni, Salmonella typhus/paratyphus, Entamoeba histolitica, Mycobacterium tuberculosis \[32]. Паразитарные энтериты, протекающие с хронической диареей: Giardia lamblia, Tropheryma whipplei (Whipple disease), Nematodes (ascariasis, strongyloidiasis), Intestinal cestodes, ВИЧ-ассоциированная диарея (в том числе cryptosporidiosis, microsporidiosis) \[32]. **Таблица 11. Дифференциальный диагноз ЯК и БК (адаптировано G.Diaz \[33,34])** Локализация Воспаление Кровь в стуле Слизь/гной Вовл. тонкой кишки Верхние отделы ЖКГ Абдом, инфильтрат ВКП тонко-кишечная обструкция стеноз толстой кишки перианальная пат. стриктуры и свищи Язвенный колит Болезнь Крона Это не алгоритм и не блок-схема, а сравнительная таблица «Язвенный колит» vs «Болезнь Крона». Кратко воспроизвожу структуру в виде Mermaid-диаграммы. ```mermaid flowchart TB A[Сравнение ВЗК] A --> UC[Язвенный колит] A --> CD[Болезнь Крона] UC --> UC1[Локализация: всегда прямая кишка, распространение по толстой кишке] UC --> UC2[Воспаление: протяженное, диффузное, слизистая, четкая граница] UC --> UC3[Кровь в стуле: часто] UC --> UC4[Слизь или гной: часто] UC --> UC5[Тонкая кишка: нет] UC --> UC6[Верхние отделы ЖКТ: нет] UC --> UC7[Абдоминальный инфильтрат: редко] UC --> UC8[ВКП: часто] UC --> UC9[Тонкокишечная обструкция: нет] UC --> UC10[Стеноз толстой кишки: редко] UC --> UC11[Перианальная патология: нет] UC --> UC12[Стриктуры и свищи: нет] CD --> CD1[Локализация: любой отдел ЖКТ, часто терминальный илеит] CD --> CD2[Воспаление: сегментарное, трансмуральное, асимметричное] CD --> CD3[Кровь в стуле: редко] CD --> CD4[Слизь или гной: редко] CD --> CD5[Тонкая кишка: да] CD --> CD6[Верхние отделы ЖКТ: да] CD --> CD7[Абдоминальный инфильтрат: правый нижний квадрант] CD --> CD8[ВКП: часто] CD --> CD9[Тонкокишечная обструкция: часто] CD --> CD10[Стеноз толстой кишки: часто] CD --> CD11[Перианальная патология: часто] CD --> CD12[Стриктуры и свищи: да] ``` | Признак | Язвенный колит | Болезнь Крона | | ------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Локализация | Всегда вовлекается прямая кишка, с различной степенью распространенности по толстой кишке | Любой отдел ЖКТ (от ротовой полости до анального кольца). Часто терминальный илеит и 70-80% вовлечение тонкой кишки | | Воспаление | протяженное, диффузное воспаление в пределах слизистой оболочки; четкая граница между здоровыми и воспаленными участками | сегментарное трансмуральное воспаление; ассиметричное вовлечение различных отделов в пределах воспаленного сегмента | | Кровь в стуле | часто | редко | | Слизь/гной | часто | редко | | Вовл. тонкой кишки | нет | да | | Верхние отделы ЖКГ | нет | да | | Абдом, инфильтрат | редко | правый нижний квадрант | | ВКП | часто | часто | | тонко-кишечная обструкция | нет | часто | | стеноз толстой кишки | редко | часто | | перианальная пат. | нет | часто | | стриктуры и свищи | нет | да | ### 3. Тактика лечения на амбулаторном уровне #### 3.1 Немедикаментозное лечение Питание при ВЗК \[35,36,38,39]. У пациентов в ремиссии, с симптомами функционального гастроинтестинального расстройства, целесообразно назначение диеты с низким содержанием FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols - ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды или полиолы) \[37]. В целом энергетические потребности пациентов с ВЗК аналогичны потребностям здорового населения; рекомендации - общие, диетические или специализированные по нутритивной коррекции основаны на активности/ремиссии воспалительного процесса, а также наличия осложнений или специальных потребностей и должно соответствовать этим требованиям (алгоритм на рисунке 2) \[39]. стриктуры - общие аспекты для всех пациентов профилактика ```mermaid flowchart TB A[профилактика] --> B[Воспалительное заболевание кишечника] B --> C[общие аспекты] B --> D[активная болезнь] B --> E[ремиссия] D --> F[диетические рекомендации] D --> G[лечебное питание] D --> H[периоперационная нутритивная коррекция] F --> I[для всех пациентов] F --> J[при осложнениях] G --> K[стандарт] G --> L[подгруппы] H --> M[общие] H --> N[показания и методы] E --> O[общие] E --> P[пробиотики и микронутриенты] ``` Рисунок 2. Алгоритм - структура практических рекомендаций «Клиническая нутрициология при ВЗК» Пациенты с ВЗК должны проходить регулярный скрининг на нутритивный статус, дефицит микронутриентов и получать соответствующую коррекцию. При активном ВЗК возрастает потребность в белке и следует увеличить его потребление (до 1,2-1,5 г/кг/сут у взрослых) по сравнению количеством, рекомендуемым в общей популяции. С течением времени у пациентов развивается относительное снижение мышечной массы и увеличение жировой ткани. Это может произойти из-за хронической недостаточного питания, повышенных темпов белкового обмена и потери питательных веществ в кишечнике во время фазы активного заболевания или из-за воздействия препаратов для лечения болезни. #### 3.2 Медикаментозное лечение на амбулаторном уровне * a) Тактика ведения пациентов с минимальной/умеренной активностью ЯК на амбулаторном этапе зависит от локализации и активности, а также риска прогрессирования заболевания или оперативного вмешательсвта (колэктомии), см алгоритм на рисунке 3, таблицы 12,13 \[4,7,34,40,41]. ЯК любой локализации, не отвечающий не терапию месалазином низкий риск топические и системные препараты месалазина КОЛЭКТОМИИ Первое обострение с потребностью в стероидах или ≤ 1 обострения в год 5-АСК перорально и/или 5-АСК ректально и/или будесонид MMX 9 мг будесонид ММХ или преднизолон внутрь \* клинический ответ нет эффекта стероиды ректально месалазин НЕТ РЕМИССИИ преднизолон 0,75-1.0 мг/кг внутрь РЕМИССИЯ клинический ответ поддержание ремиссий обострение месалазином перораль- в дозе <16 мг; через 3 мес но и/или ректально; после отмены отмена стероидов в течение 60 дней месалазин стероидо- зависимость ```mermaid flowchart TB A[Низкий риск колэктомии] --> B[5-АСК перорально и или ректально; будесонид MMX или преднизолон внутрь ± стероиды ректально] B -->|Ремиссия| C[Поддержание ремиссии месалазином перорально и или ректально; отмена стероидов за 60 дней] B -->|Нет ремиссии| D[Короткий курс стероидов; инициация тиопуринов и или биологической терапии] ``` нет эффекта \> 4 недель стероидореф- рактерность Рисунок 3. Алгоритм ведения пациента с минимальной активностью (низким риском развития колэктомии) ```mermaid flowchart TB A["топические и системные препараты месалазина"] A --> B["первое обострение со стероидами или ≤1 обострения в год"] A --> C[">1 курса стероидов в год"] B --> D["будесонид ММХ 9 мг"] D --> E["клинический ответ"] D --> F["нет эффекта"] E --> G["месалазин"] F --> H["преднизолон 0,75-1,0 мг/кг внутрь"] H --> I["клинический ответ"] H --> J["обострение <16 мг через 3 мес после отмены"] H --> K["нет эффекта >4 недель"] I --> L["месалазин"] J --> M["стероидозависимость"] K --> N["стероидорефрактерность"] C --> O["преднизолон 0,75-1,0 мг/кг или тиопурины"] O --> P["клинический ответ"] O --> Q["обострение <16 мг через 3 мес после отмены"] O --> R["нет эффекта >4 недель"] P --> S["тиопурины"] Q --> T["стероидозависимость"] R --> U["стероидорефрактерность"] ``` Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента, не отвечающего на терапию месалазином (минимальная, умеренная активность) * b) Ведение пациентов с умеренной/высокой активностью амбулаторно смотри алгоритм на рисунках 5,6 \[34,43,44] шитом Стероидозависимый ЯК Стероидорефрактерный ЯК преднизолон 0.75-1.0мг/кг 2-4 недели преднизолон 0,75-1,0 мг/кг (или эквивалент) 2-4 недели обострение при достижении дозу 16 мг или через 3 мес после отмены исключить инфекции (бактериальные, паразитарные, ЦМВ) ингибиторы ФНО ингибиторы ФНО клинический ответ оценка ответа поддержание ремиссии поддержание ремиссии лекарственный мониторинг 1 дозы Т дозы нет ответа нет ответа переключение (switch) на др класс переключение на другой класс биологии устекинумаб или тофицитиниб ингибиторы ФНО, ведолизумаб, переключение (switch) на др класс переключение на другой класс или колэктомия ```mermaid flowchart TB A["преднизолон 0.75-1.0 мг/кг 2-4 недели"] --> B["обострение при дозе 16 мг или через 3 мес после отмены"] B --> C["оценить комплаенс к месалазину; исключить инфекции"] C --> D["ингибиторы ФНО"] C --> E["ведолизумаб или устекинумаб"] C --> F["тиопурины при низком риске прогрессирования"] C --> G["тофацитиниб"] D --> H["клинический ответ"] E --> I["отсутствие эффекта"] F --> I G --> I H --> J["поддержание ремиссии"] J --> K["лекарственный мониторинг"] K --> L["увеличение дозы"] K --> M["switch"] L --> N["нет ответа"] M --> N N --> O["переключение на другой класс"] O --> P["ингибиторы ФНО, ведолизумаб, устекинумаб или тофацитиниб"] P --> Q["нет ответа"] Q --> R["переключение на другой класс"] I --> S["биологические препараты"] I --> T["ингибиторы Янус киназ"] ``` Рисунок 5. Алгоритм ведения пациента со стероидозависимым язвенным колитом ```mermaid flowchart TB A["преднизолон 0,75-1,0 мг/кг 2-4 недели"] --> B["исключить инфекции"] B --> C["стероиды в/в"] C --> D["ингибиторы ФНО"] C --> E["ведолизумаб или устекинумаб"] C --> F["тофацитиниб"] D --> G["оценка ответа"] E --> G F --> H["нет ответа после 2 инфузий или 8-10 недель"] G --> I["поддержание ремиссии"] I --> J["лекарственный мониторинг"] J --> K["увеличить дозы"] J --> L["switch внутри класса"] K --> M["нет ответа"] L --> M M --> N["переключение на другой класс биологии"] H --> O["переключение"] J --> N O --> N N --> P["ингибиторы ФНО, ведолизумаб, устекинумаб, тофацитиниб"] P --> Q["нет ответа"] Q --> R["другой класс или колэктомия"] ``` Рисунок 6. Алгоритм ведения пациента со стероидорефрактерным язвенным колитом * с) Поддержание ремиссии. Целью поддерживающей терапии является поддержание клинической и эндоскопической ремиссии без необходимости назначения стероидов (без стероидная ремиссия). Выбор препаратов для поддерживающей терапии определяется: * протяженностью поражения; * длительностью заболевания (частота и активность обострений); * неэффективностью или побочными эффектами предыдущей терапии; * безопасностью поддерживающих препаратов; * канцеропревенцией. Пациентам, достигшим ремиссии на 5-АСК, рекомендуемая поддерживающая доза месалазина не менее 2 г/сутки. При достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия проводится азатиоприном 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет. Ремиссия, достигнутая препаратами биологической терапии, поддерживается тем же лекарственным средством (см таблица 12) **Таблица 12. Дозы в период индукции и поддержания ремиссии генноинженерных препаратов при ЯК** | Класс препарата | Препарат | Дозы | | ------------------------------------------ | ----------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | анти-ФНО α | Адалимумаб | Индукция ремиссии: неделя 0: 160 мг, неделя 2: 80 мг, неделя 4: 40 мг Поддержание ремиссии: каждые 2 недели: 40 мг Эскалация дозы: 40 мг еженедельно | | анти-ФНО α | Голимумаб | Индукция ремиссии: неделя 0: 200 мг, неделя 2: 100 мг, неделя 4: 50 мг Поддержание ремиссии: каждые 4 недели: 0 мг (при весе>80 кг - 100 мг) | | анти-ФНО α | Инфликсимаб | Индукция ремиссии: неделя 0: 5 мг/кг, неделя 2: 5 мг/кг, неделя 6: 5 мг/кг Поддержание ремиссии: каждые 8 недель: 5 мг/кг Эскалация дозы: каждые 4-6 недель: 5-10 мг/кг | | анти- α4β7интегрин | Ведолизумаб | Индукция ремиссии: неделя 0: 300 мг, неделя 2: 300 мг, неделя 6: 300 мг Поддержание ремиссии: каждые 8 недель: 300 мг Эскалация дозы: каждые 4-6 недель: 300 мг | | анти- ИЛ-12, ИЛ-23 | Устекинумаб | Индукция ремиссии: неделя 0 внутривенно (инфузии): в зависимости от массы тела пациента внутривенно вводят: менее 55 кг - 260 мг, 55-85 кг - 390 мг, более 85 кг - 520 мг; неделя 8: подкожно 90 мг Поддержание ремиссии: каждые 12 недель подкожно 90 мг Эскалация дозы: каждые 8 недель 90 мг подкожно | | ингибитор Янус-киназ 1 и 3 (JAK 1 и JAK 3) | Тофацитиниб | Индукция ремиссии: первые 8 недель 10 мг 2 раза в день перорально, при частичном ответе еще 8 недель 10 мг 2 раза в день Поддержание ремиссии: 5 мг 2 раза в день | **Таблица 13. Перечень основных лекарственных средств, используемых на амбулаторном уровне** | Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности | | ------------------------------------------ | --------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------- | | Препарат с противовоспалительным действием | Месалазин | Таблетки пролонгированного действия 500 мг, Гранулы с пролонгированным высвобождением, 2 г, Суппозитории 500мг-1 г, Суспензия ректальная 1-4 г | А | | Препарат с противовоспалительным действием | Месалазин ММХ | Таблетки пролонгированного действия, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 1200 мг | А | | Препарат с противовоспалительным действием | Сульфасалазин | Таблетки, покрытые оболочкой 500 мг | В | **Таблица 13. Перечень дополнительных лекарственных средств, используемых на амбулаторном уровне** | Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности | | ---------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------- | | Глюкокортикостероиды | БудесонидММХ | Таблетки кишечно-растворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой 9 мг | А | | Глюкокортикостероиды | Преднизолон, метилпреднизолон | Таблетки 5 мг Таблетки 4 мг, 16 мг | А | | Иммуносупрессивное средство | Азатиоприн | Таблетки 50 мг | В | | Иммуносупрессивное средство | Меркаптопурин | Таблетки 50 мг | В | | Антитела мононоклональные (анти-ФНО α ) | Адалимумаб | Р-р для подкожного введения 40 мг/0.4 мл | А | | Антитела мононоклональные (анти-ФНО α ) | Голимумаб | Р-р для подкожного введения 50 мг/0.5 мл | А | | Антитела мононоклональные (анти-ФНО α ) | Инфликсимаб | Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 100 мг | А | | Антитела моноклональные (анти-α4β7- нтегрин) | Ведолизумаб | Порошок для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 300 мг | А | | Антитела моноклональные (анти- ИЛ-12, ИЛ- 23) | Устекинумаб | Концентрат для приготовления раствора для инфузий 130 мг; р-р для подкожного введения 90 мг/1.0 мл | А | | Ингибитор Янус- киназ 1 и 3 (JAK 1 и JAK 3) | Тофацитиниб \* | Таблетки 5мг, 10 мг | А | | Макро, микроэлементы, стимуляторы гемопоэза | Пероральные препараты железа | Таблетке, капли | В | | Противомикробные, антидиарейные средства | Пробиотики/синбиотики, содержашие Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, E coli Nissle 1917, VSL#3, Bacillus clausii Bifidobacterium | Капсулы кишечнорастворимые; Суспензия/раствор/порошок для перорального применения | В | | Противомикробные, антидиарейные средства | Рифаксимин | Таблетки 200 мг | В | | Микроэлементы и витамины. Препарат, регулирующий обмен кальция и фосфора | Витамин D (холекальциферол) | Капли для приема внутрь, таблетки жевательные, таблетки, покрытые пленочной оболочкой | В | | Антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, гипнотики | Сульпирид Тиоридазин Миансерин Миртазипин Амитриптилин | Таблетки | С | | Витамины группы В | Фолиевая кислота | Таблетки, 2 мг\день | С | | Наркозные средства, Снотворный и седативный препарат для премедикации и вводного наркоза | Пропофол | Раствор для внутривенного введения | А | | Наркозные средства, Снотворный и седативный препарат для премедикации и вводного наркоза | Мидозолам\*\* | Раствор для в/в и в/м введения | А | | Анальгетическое наркотическое средство | Фентанил | Раствор для в/в и в/м введения | А | #### Маршрут пациента с ВЗК, получающего биологическую терапию Ведение пациента с ВЗК, получающего иммуносупрессивную и биологическую терапию амбулаторно, осуществляется в специализированном центре ВЗК \[60]: Биологическая терапия, включающая в себя индукцию (инициацию) препарата и поддерживающую терапию проводится в условиях инфузионного кабинета специализированного Центра ВЗК (на базе многопрофильного рисунок (). Пациент с ЯК стационара или регионального Центра гастроэнтерологии и гепатологии) (см. рисунок 7). Биологическая Хирургическое ```mermaid flowchart TB A[Пациент с ЯК] --> B[Определение тактики лечения: стационар или специализированный центр ВЗК] B --> C[Биологическая терапия] B --> D[Хирургическое вмешательство] D -.-> C C --> E[Индукция: стационар или специализированный центр ВЗК] E --> F[Клинический ответ, клиническая и эндоскопическая ремиссия] E --> G[Частичный ответ, отсутствие ответа, осложнения, потеря ответа] F --> H[Поддерживающая терапия] H --> I[Есть возможность получать по месту жительства] I -->|ДА| J[Специализированный центр ВЗК или центр гастроэнтерологии и гепатологии региона] I -->|НЕТ| K[Стационар или специализированный центр ВЗК] G --> L[Корректировка терапии] L --> G G --> K G --> D F --> M[Мониторинг эффективности биологической терапии] J --> M K --> M L --> M ``` Рисунок 7. Маршрут пациента на биологической терапии #### 3.3 Хирургическое вмешательство нет. #### 3.4 Дальнейшее ведение. Профилактика Меры первичной профилактики ВЗК не разработаны. Профилактика обострений: * поддерживающая терапия (месалазин, иммуносупрессанты, биологическая терапия); * с осторожностью принимать НПВС; * психологическая поддержка, избегать стрессов. #### 3.5 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе * отмена стероидов (в течение 4 месяцев после индукции); * поддержание без стероидной ремиссии (клинико-эндоскопической) не менее 1 года; * профилактика осложнений, оперативных вмешательств; * скрининг колоноскопия; * отсутствие нутритивных нарушений; * отсутствие анемии; * высокое качество жизни. Мониторинг безопасности терапии см в Приложении 1. #### Терапевтический мониторинг лекарственных препаратов и выбор биологической терапии второй линии \[44, 45, 55-58] На фоне биологических препаратов, чаще анти-ФНО терапии, рекомендуется проактивный терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ): определение концентрации препарата в сыворотке крови и антител к препарату (терапевтический лекарственный мониторинг), с последующей оптимизацией терапии: * при ответе на терапию в конце индукционного периода, а также как минимум, однажды во время поддерживающей терапии; * у первичных не-ответчиков на терапию, а также для подтверждения вторичной утраты ответа. **Таблица 14. Рекомендуемая терапевтическая концентрация препаратов анти-ФНОα** | Препарат | Дозы | Период измерения | | ----------- | ----------- | ---------------- | | Инфликсимаб | 3-7 мкг/мл | 14 неделя | | Адалимумаб | 5-7 мкг/мл | 4 неделя | | Голимумамб | ≥2,5 мкг/мл | 6 неделя | При подтверждении первичного не-ответа на биологический препарат, рекомендуется переключение на препарат другого класса (см алгоритм на рисунке 7). Вторичная утрата ответа во время поддерживающей терапии может быть результатом недостаточной концентрации препарата в крови (таблица 14) или формирования антител к препарату. Уровень антител к препарату (анти-ФНО агентам) не должен превышать 10 Ед/мл ( < 200 нг/мл) Терапевтический мониторинг ЛС в случае субоптимальной концентрации препарата позволяет оптимизировать терапию (см таблицу 12) \[46-52]. С целью повышения эффективности терапии и предупреждения развития вторичной утраты ответа, выработки антител к препарату рекомендуется комбинировать инфликсимаб и адалимумаб с тиопуринами или метотрексатом \[46-52]. Недопустимы также переключения по немедицинском показаниями между оригинальным препаратом и биосимиляром и обратно, так как на данный момент отсутствуют достаточные данные исследований по безопасности и эффективности перекрестного переключения (между двумя биосимилярами), обратного переключения (между оригинальным препаратом и биосимиляром), а также множественных и повторных переключений \[52,53] кишечные симптомы объективные критерии обострения (биологические/фекальные, эндоскопические, Активное ВЗК адекватный или повышенный уровень ЛС V переключение на другой класс 1 шаг: оценить привер- женность к терапии 2 шаг: повышение дозы/сокращение интервала; комбинация с иммуносупрессантом * добавить ИС при переводе на другой класс биологических препаратов ```mermaid flowchart TB A["кишечные симптомы"] --> B["объективные критерии обострения и исключение других причин"] B --> C["Активное ВЗК"] B --> D["Неактивное ВЗК"] D --> E["лечение альтернативного диагноза"] C --> F["ТЛМ"] F --> G["адекватный или повышенный уровень ЛС"] F --> H["субтерапевтический уровень ЛС"] G --> I["переключение на другой класс"] I --> J["1 шаг: оценить приверженность; 2 шаг: повысить дозу или сократить интервал; комбинация с ИС"] H --> K["(-) АТ к ЛС"] H --> L["(+) АТ к ЛС"] K --> M["низкий титр АТ"] M --> N["± ИММ или эскалация дозы"] L --> O["высокий титр АТ"] O --> P["первичный не-ответ"] O --> Q["вторичная утрата ответа"] P --> R["переключение внутри или вне класса"] Q --> S["переключение внутри класса, далее на др. класс"] J --> T["повторная оценка критериев; ± ТЛМ"] N --> T R --> T S --> T ``` Рисунок 8. Алгоритм терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) биологической терапии (адаптировано с N. Mitrev с соавт., 2017 \[53] Определение тиопуринметилтрансферазы (при планировании иммуносупрессивной терапии или на фоне приема цитостатиков): * нормальная активность TПMT> 21,0 МЕ/мл; * умеренная активность TПMT 6.0-21.0 МЕ/мл; * низкая активность TПMT <6,0 МЕ/мл. ### 4. Показания для госпитализации #### 4.1 Показания для плановой госпитализации * впервые установленный диагноз ЯК средней и тяжелой степени тяжести; * среднетяжелое течение ЯК в период обострения при отсутствии эффекта от амбулаторной консервативной терапии, с клинико-лабораторными признаками активности процесса; * при перианальных и/или системных проявлениях; * плановое оперативное лечение; * плановая биологическая терапия, согласно схеме введения генноинженерных препаратов. #### 4.2 Показания для экстренной госпитализации * среднетяжелое или тяжелое течение заболевания с клинико-лабораторными признаками активности процесса, с системными проявлениями, при отсутствии эффекта от консервативной терапии; * подозрение на кишечную непроходимость; * абсцессы, перфорация, толстокишечные кровотечения, токсическая дилатация толстого кишечника; * тяжелые формы внекишечных проявлений (гангренозная пиодермия, тромбоэмболические проявления); * осложнения, связанные с медикаментозной терапией (например, оппортунистические инфекции). ### 5. Тактика лечения на стационарном уровне #### 5.1 Маршрут пациента, получающего биологическую терапию представлен на рисунке 8 Ведение пациента с ВЗК, получающего иммуносупрессивную и биологическую терапию в стационарных условиях, осуществляется на базе многопрофильного стационара, имеющего в своей структуре койки гастроэнтерологического профиля \[60]. #### 5.2 Немедикаментозное лечение **5.2.1 Нутритивный скрининг и коррекция нарушений питания (лечебное питание \[35,36,39,62-69]** Клиническое обследование нутрициологического статуса должно быть комплексным и включать в себя, наряду со сбором анамнеза и осмотром, антропометрические и биохимические методы оценки, установление степени недостаточности питания: * оценка энергетического баланса. Расчет энерготрат покоя проводят, используя уравнение Харриса-Бенедикта (J.A. Harris, F.G. Benedict, 1919) х фактор стресса; * антропометрические данные: индекс массы тела (ИМТ - индекс Кетле, ВОЗ, 1987), измерение кожно-жировой складки над трицепсом, окружности мышц плеча; * инструментальные методы обследования: определение мышечной массы тела и жировой ткани (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), биоимпедансометрия (BIA), ультразвук, компьютерная томография (КТ) и магнитный резонанс (МРТ)); * биохимические исследования альбумин; абсолютное число лимфоцитов. Скрининг на недостаточность питания. Поскольку пациенты находятся в группе риска, они должны регулярно проходить скрининг на предмет нарушения питания на момент постановки диагноза и после него \[68-69]. Наиболее применимыми при ВЗК, связанными с клиническими исходами, считают следующие системы (таблицы 15-18): 1. Скрининг оценки риска питания 2002 (Nutrition Risk Screening, NRS2002) для стационарных условий, таблицы 15-16 (прескрининг и скрининг). **Таблица 15. Прескрининг NRS-2002** | Является ли ИМТ пациента <20,5 кг / м 2 | да | | ----------------------------------------------------------------- | -- | | Пациент потерял вес за последние 3 месяца? | да | | Было ли уменьшено потребление пищи пациентом за последнюю неделю? | да | | Пациент находится в критическом состоянии? | да | Если да на один из этих вопросов, перейдите к скринингу Если нет ответов на все вопросы, пациент должен проходить повторный скрининг еженедельно. **Таблица 16. Скрининг NRS-2002** | Пищевой статус | Балл | Стресс/метаболизм (тяжесть заболевания) | Балл | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------- | | Нет нарушений | 0 | Нет нарушений | 0 | | Легкая потеря веса> 5% за 3 месяца ИЛИ 50-75% от нормального потребления пищи за последнюю неделю | 1 | Легкое нарушение метаболизма Пациент мобилен, минимальная активность заболевания Повышенная потребность в белке может быть покрыта пероральным питанием. Перелом бедра, хроническое заболевание, особенно с осложнениями, например, цирроз печени, ХОБЛ, диабет, рак, хронический гемодиализ. | 1 | | Умеренная потеря веса > 5% за 2 месяца ИЛИ ИМТ 18,5-20,5 кг / м 2 и ухудшение общего состояния ИЛИ 25-50% от нормального потребления пищи за последнюю неделю | 2 | Умеренное нарушение метаболизма Пациент прикован к постели из-за болезни Сильно повышенная потребность в белке за счет активности/осложнений, возможно за счет инсульта, гематологическим рака, тяжелой пневмонии, длительной операцией на брюшной полости | 2 | | Выраженная потеря веса> 5% за 1 месяц ИЛИ ИМТ <18,5 кг / м 2 и тяжелое общее состояние ИЛИ 0-25% от нормального потребления пищи за последнюю неделю | 3 | Тяжелое нарушение метаболизма Пациент находится в критическом состоянии (отделение интенсивной терапии). Сильно повышенная потребность в белке может быть достигнута только при (парентеральном) питании APACHE-II> 10, трансплантация костного мозга, травмы головы. | 3 | | Всего баллов (А) | | Всего баллов (В) | | | Возраст: <70 лет: 0 баллов, ≥70 лет: 1 балл | Возраст: <70 лет: 0 баллов, ≥70 лет: 1 балл | Возраст: <70 лет: 0 баллов, ≥70 лет: 1 балл | Возраст: <70 лет: 0 баллов, ≥70 лет: 1 балл | | ИТОГО = (A) + (B) + Возраст | ИТОГО = (A) + (B) + Возраст | ИТОГО = (A) + (B) + Возраст | ИТОГО = (A) + (B) + Возраст | 2. Универсальный инструмент скрининга недоедания (Malnutrition Universal Screening Tool, MUST), в первую очередь направлен на выявление риска плохого белково-энергетического статуса, а не дефицита отдельных питательных веществ. Он связан с планом медицинского обслуживания, который может варьировать в зависимости от условий здравоохранения, местных политик и ресурсов (таблица 17) **Таблица 17. Универсальный инструмент скрининга недоедания (Malnutrition Universal Screening Tool, MUST)** | ИМТ(кг/м 2 ) | Непреднамеренная потеря веса за последние 3-6 месяцев | Непреднамеренная потеря веса за последние 3-6 месяцев | Непреднамеренная потеря веса за последние 3-6 месяцев | Острое заболевание с уменьшенным потреблением пищи (по оценкам) ≥5 дней | | ------------ | ----------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------- | | ≥20 | | ≤5% | 0 | Нет = 0 Да = 2 | | 18.5-20.0 | | 5-10% | 1 | Нет = 0 Да = 2 | | ≤18.5 | | ≥10% | 2 | Нет = 0 Да = 2 | **Общий риск недоедания** | Общее количество | Риск | Процедура | Реализация | | ---------------- | --------- | ----------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | 0 | Низкий | Регулярная клиническая помощь | Клиника: еженедельно Дом престарелых: ежемесячно Амбулаторно: ежегодно в группах риска, например, возраст> 75 лет Поликлиника, дом престарелых и амбулаторно: ведение дневника питания в течение 3 дней. Если питание адекватное: повторный скрининг (в стационаре еженедельно, амбулаторно, по крайней мере, ежемесячно, сообщество по крайней мере, каждые 2-3 месяца). Если прием пищи неадекватный: клиническая проблема. Скорректировать состав и количество общего количества пищи, регулярный контроль | | 1 | Умеренный | Коррекция | Клиника: еженедельно Дом престарелых: ежемесячно Амбулаторно: ежегодно в группах риска, например, возраст> 75 лет Поликлиника, дом престарелых и амбулаторно: ведение дневника питания в течение 3 дней. Если питание адекватное: повторный скрининг (в стационаре еженедельно, амбулаторно, по крайней мере, ежемесячно, сообщество по крайней мере, каждые 2-3 месяца). Если прием пищи неадекватный: клиническая проблема. Скорректировать состав и количество общего количества пищи, регулярный контроль | | ≥2 | Высокий | В обязательном порядке | обратиться к диетологу, пищи. Мониторинг питания (еженедельно | 3. Мгновенная оценка питания (Instant Nutritional Assessment, INA) основана на измерении количества сывороточного альбумина ( < 3,5 - сниженный уровень) и общего количества лимфоцитов- сниженный уровень), таблица 21. **Таблица 18. Мгновенная оценка питания (Instant Nutritional Assessment, INA)** | Сывороточный альбумин | Общее количество лимфоцитов | Степень нарушения питания | | --------------------- | --------------------------- | ------------------------- | | ≥ 3,5 г/дл | ≥ 1500 на мкл | I | | ≥ 3,5 г/дл | < 1500 на мкл | II | | <3,5 г/дл | ≥1500 на мкл | III | | <3,5 г/дл | < 1500 на мкл | IV | Больным с недостаточностью питания средней и тяжелой степени, а также с осложнениями послеоперационного периода необходимо составить индивидуальный план питательной поддержки. Эти больные требуют пристального внимания при проведении питательной поддержки и контроля за ее эффективностью **Таблица 19. Дефицит микронутриентов, патофизиология и клинические проявления \[69]** | Микроэлемент | Патофизиология дефицита | Симптомы | Диагностика | | ------------ | ---------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------- | | Железо | Хроническая кровопотеря. Нарушение обмена железа. Неадекватное потребление с пищей | Анемия, усталость, нарушения сна, синдром беспокойных ног, дефицит внимания, недовольство, возбуждение и женское бесплодие | Трансферрин сатурация <16% и сывороточный ферритин <30 нг / мл | | Кальций | Неадекватное потребление пищи Снижение кишечной / почечной абсорбции | Снижение плотности костей, гиперпаратиреоз, гипертония и мышечные спазмы | Сканирование плотности кости Сыв. кальций <8,5 мг / дл | | Селен | Не ясна | Кардиомиопатия и дегенерация хряща | Сыв. селен <70 мкг/л | | Цинк | Хроническая диарея Мальабсорбция | Плохое заживление ран | Сыв. цинк <75 мкг/мл | | Магний | Хроническая диарея Неадекватное диетич. потребление | Усталость | Сыв. магний <1,41 мэкв / л | | Витамин В9 | Неадекватное диетическое потребление НЯ некоторых преп (MTX) | Мегалобластная анемия, умеренно повышенный риск развития дисплазии толстой кишки и гипергомоцистеинемии | Сывороточный фолат <2,5 нг / мл | | Витамин В 12 | История подвздошной / илеоколонической резекции | Мегалобластная анемия и периферическая невропатия | Сывороточный B 12 <200 пг / мл | | Витамин Д | Недостаточное потребление с пищей. Малабсорбция | Нарушение метаболизма костной ткани | дефицит <15 нг / мл, недост. <20 нг / мл и оптимум> 30 нг / мл) | | Витамин А | Недостаточное потребление с пищей. Малабсорбция | Плохое заживление ран, ночная слепота и ксерофтальмия | Сывороточный ретинол <30 μ г / дл | | Витамин К | Неадекватное диетич. Потребление, мальабсорбция, использование антибиотиков | Нарушение метаболизма костной ткани | Филлохинон сыворотки <1,1 нг / мл МНО | Анемия и ее коррекция \[70-72]. Согласно определению ВОЗ, анемия диагностируется при снижении гемоглобина крови менее 12 г/дл (120 г/л) у женщин и менее 13 г/дл (130 г/л) у мужчин. При диагностике анемии необходимо исследование общего анализа крови с определением распределения эритроцитов по ширине (red cell distribution width, RDW), среднего объема эритроцитов (mean corpuscular volume, MCV), количества ретикулоцитов, ферритина, сатурации трансферрина и уровня СРБ. **Виды анемии и диагностические критерии:** * Важные маркеры ЖДА: содержание гемоглобина в ретикулоцитах (CHr) может помочь отличить ЖДА от анемии при хроническом заболевании, низкий средний корпускулярный Hb (MCH <27 пг) или низкое содержание Hb в ретикулоцитах (CHr <28 пг), а не MCV <80 fL, являются важными маркерами ЖДА; * Анемию хронического заболевания следует подозревать при наличии признаков воспаления (сывороточный ферритин, фекальный кальпротектинше), анемии, низкого трансферина (сатурация трансферина <20%) и нормального или повышенного уровня ферритина в сыворотке (> 100 нг / мл); * Комбинация истинной ЖДА и анемии хронического заболевания: уровень ферритина от 30 до 100 мкг/л, гепсидин> 4 нмоль / л, CHr <28 пг; * -более редкие виды анемии -В-12 дефицитная, фолиеводефицитная, гемолитическая и лекарственно-индуцированная. Лечение анемии. Пероральные препараты железа могут быть назначены в неактивную фазу ВЗК, при анемии легкой степени тяжести. На фоне активного воспалительного процесса пациентам с непереносимостью перорального железа, уровне Нв<10г/дл, а также в случае необходимости использования эритропоэтина, препараты железа назначаются внутривенно. Клиническими исследованиями показана эффективность железо-сахарозных комплексов и железа карбоксимальтозата. **Таблица 20. Коррекции анемического синдрома** | Гемоглобин г/дл | Вес тела <70 кг | Вес тела≥70 кг | | --------------- | --------------- | -------------- | | 10-12 (женщины) | 1000 мг | 1500 мг | | 10-13 (мужчины) | 1500 мг | 2000 мг | | 7-10 | 1500 мг | 2000 мг | Учитывая высокий риск рецидива анемии, препарат железа вводится внутривенно до уровня ферритина 100 мкг/л. Мониторинг эффективности проводится каждые 3 месяца в течение 1 года (гемоглобин, ферритин, трансферрин и СРБ) \[EL 4] ректов лекарственных средств \[Es ]. Скрининг: ОАК, СРБ, ферритин 212 g/dL đ В случае анемии, не связанной с дефицитом железа, обязательно исключение коморбидных состояний -инфекции, малигнизаций, побочных эффектов лекарственных средств \[EL5]. <13 g/dL đ Исключены до.анемии Оценить и оптимизировать ферритин<30ug/L CP <0.5 mg/dl ЖДА Контроль эффективности терапии Н +2 g dL в течение 4 недель Оценить и оптимизировать Введение эритропоэтина +в/в ```mermaid flowchart TB A["Скрининг: ОАК, СРБ, ферритин"] B["Верифицированная анемия: Hb <12 г/дл у женщин, <13 г/дл у мужчин, исключены др. анемии"] C["Hb ≥12 г/дл у женщин, ≥13 г/дл у мужчин, ферритин <30 мкг/л"] D["Симптоматическая терапия"] E["Оценить и оптимизировать терапию ВЗК"] F["Ферритин <30 мкг/л, СРБ <0.5 мг/дл"] G["Ферритин <100 мкг/л, СРБ >0.5 мг/дл"] H["ЖДА"] I["См. приложение 1"] J["ЖДА с анемией воспаления"] K["В/в препараты железа, приложение 2"] L["Контроль эффективности: Hb +2 г/дл за 4 недели"] M["Да"] N["Нет"] O["Контроль каждые 3 мес в течение года: ОАК, СРБ, ферритин, трансферрин"] P["Стабильные показатели"] Q["Ежегодный скрининг"] R["Оценить и оптимизировать терапию ВЗК, эритропоэтин +/- препараты железа"] S["Смотреть данную схему"] A --> B A --> C C --> D B --> E E --> F E --> G F --> H F --> I G --> J H --> K I --> K J --> K K --> L L --> M L --> N M --> O N --> R O --> P P --> Q O --> S S --> E ``` Рисунок 9. Алгоритм ведения пациента с анемическим синдромом #### 5.3. Медикаментозное лечение Алгоритм ведения молниеносного язвенного колита представлен на рисунке 10, таблице 21 \[73-75] HB212 g/dL 9, Фульминантный (острый) ЯК 1 0 высокая активность по Truelove& Witts внутривенно стероиды (метилпреднизолон 125мг/д или гидрокортизон 100 мг 4р/д 3 день: клинический циклоспорин внутрь тиопурины ```mermaid flowchart TB A["Высокая активность по Truelove&Witts"] --> B["В/в стероиды: метилпреднизолон 125 мг/д или гидрокортизон 100 мг 4р/д"] B --> C["Наивные по тиопуринам"] B --> D["Нет ответа на тиопурины"] C --> E["Оценка 3-7 дней: лихорадка, диарея с кровью ≥4/д, СРБ"] D --> F["Оценка на 3-7 день"] E --> G["Циклоспорин в/в 2-4 мг/кг/д"] E --> H["Инфликсимаб 5 мг/кг"] F --> H G --> I["3 день: клинический ответ"] G --> J["5-7 день: нет ответа"] I --> K["Циклоспорин внутрь"] K --> L["Тиопурины"] J --> M["Инфликсимаб или хирургия"] H --> N["7-10 день: клиническое улучшение"] H --> O["7-10 день: нет ответа; эскалация дозы"] N --> P["Инфликсимаб 5 мг/кг; лекарств. мониторинг"] O --> Q["Циклоспорин или хирургия"] ``` Рисунок 10. Алгоритм ведения молниеносного (фульминантного колита) **Таблица 21. Предикторы ответа на неэффективности стероидной терапии** | Предикторы | Критерии | Риск колэктомии | | --------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------- | | Клинические | Частота стула > 12/в день на 2 сутки в/в стероидов Частота стула > 3- 8/день + СРБ > 45 мг/л на 3 сутки (Оксфордские критерии) | 55% 85% | | Биохимические | СОЭ > 75 мм/час или лихорадка > 38°C | Риск ↑ в 8-9 раз | | Радиологические | Расширение диаметра толстой кишки > 5.5 см или островки по данным обзорной рентгенографии брюшной полости Глубокие язвенные дефекты, локализованные дистально (гибкая сигмоидоскопия) Индекс эндоскопической активности 7-8 | 75% 42/49 пациентов 13/14 пациентов | | Комбинированные | Частота стула>3/сутки ±дилатация толстой кишки + гипоальбуминемия <30г/л | 85% | #### Рекомендуемые дополнительные меры при тяжелом колите \[73-75] * исключение оппортунистических инфекций, включая C difficile и цитомегаловирус; * в/в введение жидкости и электролитов; * заместительная терапия калием не менее 60 ммоль/день. Гипокалиемия или гипомагнезиемия провоцирует развитие токсического мегаколона; * гибкая сигмоидоскопия для забора биопсии для подтверждения диагноза и исключения цитомегаловирусной инфекции, ассоциированной со стероидорефрактерным течением; * культуральный тест на исключение токсинов ко-инфекции Clostridium difficile, часто присоединяющейся при тяжелом колите и ассоциирующейся с высокой смертностью. При подтвержденной инфекции -ванкомицин; иммуносупрессивная терапия должна быть остановлена; * подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) для снижения риска ВТЭ; * нутритивная поддержка при мальабсорбции; энтеральное питание предпочтительнее; * отмена антихолинергических, антидиарейных и опиоидных препаратов, НПВС (увеличивают риск дилатации толстой кишки); * назначение антибиотиков целесообразно при наличии инфекции, при анамнезе диареи путешественников и непосредственно перед хирургическим лечением; * по показаниям переливание крови (до уровня гемоглобина более 8-10 г/дл); * ведение мультидисциплинарное. **Таблица 22. Перечень основных лекарственных средств, используемых на стационарном уровне** | Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности | | ------------------------------------------ | --------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------- | | Препарат с противовоспалительным действием | Месалазин | Таблетки пролонгированного действия 500 мг, Гранулы с пролонгированным высвобождением, 2 г, Суппозитории 500мг-1 г, Суспензия ректальная 1-4 г | А | | Препарат с противовоспалительным действием | МесалазинММХ | Таблетки пролонгированного действия, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 1200 мг | А | | Препарат с противовоспалительным действием | Сульфасалазин | Таблетки, покрытые оболочкой 500 мг | В | **Таблица 23. Перечень дополнительных лекарственных средств, используемых на стационарном уровне** | Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности | | -------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------- | | Глюкокортикостероид | БудесонидММХ | Таблетки кишечно-растворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой 9 мг | А | | Глюкокортикостероид | Преднизолон, метилпреднизолон | Таблетки 5 мг Таблетки 4 мг, 16 мг | А | | Глюкокортикостероид | Преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон | 100 мг 4 раза в день внутривенно | А | | Антитела мононоклональные (анти-ФНОα) | Адалимумаб | Р-р для подкожного введения 40 мг/0.4 мл | А | | Антитела мононоклональные (анти-ФНОα) | Голимумаб | Р-р для подкожного введения 50 мг/0.5 мл | А | | Антитела мононоклональные (анти-ФНОα) | Инфликсимаб | Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 100 мг | А | | Антитела моноклональные (анти-α4β7- интегрин) | Ведолизумаб | Порошок для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 300 мг | А | | Антитела моноклональные (анти- ИЛ-12, ИЛ-23) | Устекинумаб | Концентрат для приготовления раствора для инфузий 130 мг; Р-р для подкожного введения 90 мг/1.0 мл | А | | Макро, микроэлементы Стимуляторы гемопоэза | Препараты железа для парентерального применения | Раствор для в/в введения | А | | Компоненты крови | Эритроцитарная масса | Раствор для в/в введения | В | | Плазмозамещающее средство | Раствор альбумина 20% | Раствор для в/в введения | В | | Противомикробные, антидиарейные средства | Пробиотики/синбиотики, содержашие Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, E coli Nissle 1917, VSL#3, Bacillus clausiiб Bifidobacterium | Капсулы кишечнорастворимые; Суспензия/раствор/порошок для перорального применения | В | | Противомикробные, антидиарейные средства | Рифаксимин | Таблетки 200 мг | В | | Противомикробные, антидиарейные средства | Ципрофлоксацин | Таблетки, раствор для инфузий | С | | Противомикробные, антидиарейные средства | Левофлоксацин | Таблетки, раствор для инфузий | С | | Противомикробные, антидиарейные средства | Метронидазол | Таблетки, раствор для инфузий | С | | Противомикробные, антидиарейные средства | Тинидазол | Таблетки | В | | Парентеральное питание | Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты | Эмульсия для инфузий | В | | Энтеральное, зондовое питание | Специализированные продукты для энтерального питания. Полноценные, сбалансированные по всем нутриентам, готовые к использованию жидкие смеси для перорального или зондового питания | Специализированные продукты для энтерального питания. Сбалансированная смесь для питания пациентов с Язвенным колитом, болезнью Крона | В | | Антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, гипнотики | Сульпирид Тиоридазин Миансерин Миртазипин Амитриптилин | Таблетки Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования | С | | Витамины группы В | Фолиевая кислота | Таблетки 2мг/день | В | | Антикоагулянты | Фондопаринукс Эноксапарин надропарин кальция | Раствор для подкожного введения Дозу и длительность определяет врач с учетом рисков ВТЭ по уровню показателей коагулограммы, в обязательном порядке у пациентов с фульминантным ЯК, тяжелым течением и в послеоперационном периоде | В | | Антибактериальные препараты | Ванкомицин | Таблетки 125 мг | С | | Антибактериальные препараты | Тобрамицин | Раствор для в\в использования | С | | Наркозные средства, | Оптимальный режим дозирования определяет врач Для вводной анестезии при эндоскопии взрослым | Оптимальный режим дозирования определяет врач Для вводной анестезии при эндоскопии взрослым | | | Снотворный и седативный препарат для премедикации и вводного наркоза | Пропофол | Раствор для внутривенного введения | А | | Снотворный и седативный препарат для премедикации и вводного наркоза | Мидозолам\* | Раствор для в/в и в/м введения | А | | Анальгетическое наркотическое средство | Фентанил | Оптимальный режим дозирования определяет врач Для вводной анестезии при эндоскопии взрослым Раствор для в/в и в/м введения | А | #### 5.4 Хирургическое вмешательство Несмотря на современные возможности консервативного лечения ЯК, оперативное вмешательство требуется 10-30% пациентов \[76-80]. Хирургический метод может быть радикальным в лечении язвенного колита, однако снижение качества жизни после колопроктэктомии, а также успехи консервативной терапии заставляют прибегать к операции по строгим показаниям, разделённым на три основные группы: 1. Неэффективность или невозможность продолжения консервативной терапии (гормональная резистентность, гормональная зависимость, неффжективность биологической терапии). 2. Осложнения язвенного колита. 3. Колоректальный рак на фоне язвенного колита или высокие риски его развития. #### Показания к оперативному лечению ЯК в экстренном порядке * токсическая дилатация; * перфорация; * массивное кровотечение; * рефрактерный молниеносный колит (при отсутствии улучшения внутривенного введения стероидов или биологической терапии) в течение 7 суток. #### Показания к оперативному лечению ЯК в плановом порядке * дисплазия высокой степени или рак. **Таблица 24. Кишечные осложнения язвенного колита, адаптировано с S. Danese, 2011 \[70]** | Кишечные осложнения | Комментарии | | ----------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Кровотечение | Часто; выраженное встречается у 10% пациентов; причинаЖДА | | Токсический или фульминантный колит | Часто развивается при протяженном колите, выраженной активности, может привести к паралитическому илеусу, возможна перфорация | | Токсический мегаколон | Расширение диаметра (>6 см) толстой кишки, симптомы интоксикации - лихорадка, боль, абдоминальное напряжение, лейкоцитоз; возможна перфорация с высоким риском летального исхода; причиной может быть эндоскопия при фульминантном колите | | Стриктуры | Встречаются редко, в этом случае необходимо исключить КРР | | Дисплазия или КРР | Может развиваться у любого пациента при длительности анамнеза > 8 лет; другой фактор риска - панколит; часто мультифокальные участки или плоские повреждения | Выбор метода оперативного лечения \[76-81]. По экстренным или неотложным показаниям обычно выполняется тотальная колэктомия с концевой илеостомией, без резекции прямой кишки. После стабилизации состояния пациента в более позднее время можно выполнить завершающую проктэктомию с реконструкцией (формированием ИАРА) \[82-83]. Золотым стандартом хирургического лечения ЯК в плановом порядке является тотальная колпроктэктомия с формированием илео-анальнорезервуарного анастомоза (ИАРА) или постоянной илеостомы \[82-89]. Пациенты, которым планируется оперативное лечение с формированием ИАРА, должны быть направлены в специализированные центры и стационары с большим опытом подобных объемов операций, так они имеют более низкий уровень осложнений и более высокий уровень сохранения резервуара после развития осложнений (ЕССО) \[79]. Осложнения хирургического лечения представлены в таблице 25 **Таблица 25. Осложнения хирургического лечения, тактика ведения** | Осложнение | Симптомы | Диагностика | Диф. диагноз | Лечение | | ------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Паучит - воспаление тонкокишечного резервуара | учащение дефекаций, жидкий стул, спастические боли в животе, недержание кала, тенезмы | клинических симптомов, данных эндоскопического осмотра, гистологических изменений (EL 3). | синдромом раздраженного резервуара (СРР), ишемическими поражениями, болезнью Крона, ЦМВ- инфекцией, воспалением «манжетки», тазовым сепсисом | Метронидазол/ ципрофлоксацин (EL 2). противодиарейные препараты (EL 5). Альтернативные методы: будесонид, (EL 3) и такролимуса, назначаемого топически (EL 3). Рефрактерный паучит: инфликсимаб (EL 4), адалимумаб (EL 4). | | Воспаление «манжетки » прямой кишки при наложении аппаратного анастомоза | Кровотечение является наиболее частым характерным признаком | эндоскопическое обследование, особое внимание необходимо уделить осмотру эпителия между краем «манжетки» и самим ИАРА | Паучит | свечи месалазина, 500 мг дважды в сутки. Возможно также применение ГКС в виде ректальных свечей | Большинство послеоперационных осложнений связаны с сформированным ИАРА и чаще всего развиваются воспалительные осложнения этого резервуара (паучит). Невоспалительные причины дисфункции резервуара включают: 1. Резервуарно-анальная стриктура; 2. Свищи (пауч-вагинальные), проблемы связанные с объемом резервуара 3. Тазовый сепсис, воспаление «манжетки». 4. Недостаточностью анального сфинктера. #### Медикаментозная терапия в период хирургического лечения \[80,81,90-92] * Прием преднизолона в дозе, превышающей 20 мг в течение более 6 недель, увеличивает риск хирургических осложнений, в связи с чем, гормоны должны быть отменены до хирургического вмешательства. Если возможности отменить гормональную терапия не представляется возможным, операцию по формированию ИАРА стоит отложить. Не следует резко прекращать прием гормональной терапии, так как это может вызвать синдром отмены (Аддисонический криз). Схема отмены гормональной терапии зависит от принимаемой дозы и длительности лечения. Пациентам, которые принимают гормоны более 6 месяцев, рекомендуемая схема снижения дозы 1 мг в неделю в течение нескольких месяцев. * Предоперационный прием тиопуринов или циклоспорина не повышает риск послеоперационных осложнений (EL 3) #### 5.5 Дальнейшее ведение Колоректальная дисплазия и рак. В общей популяции пациенты с ВЗК имеют в 2-3 раза больше риск развития колоректального рака \[94-97]. Длительное хроническое воспаление может вызывать злокачественную трансформацию слизистой оболочки кишечника. Такие поражения включают рак, ассоциированное с дисплазией поражение или массу (DALM - dysplasia-associated lesion or mass), дисплазию высокой степени или мультифокальную дисплазию низкой степени. Факторы риска развития колоректального рака у пациентов с ЯК включают степень активности и продолжительность заболевания, семейный анамнез колоректального рака и сопутствующий первичный склерозирующий холангит \[98-99]. Периодичность и интервалы проведения скрининг колоноскопии при ВЗК представлены в таблице 26. **Таблица 26. Стратификация риска КРР у пациентов с ВЗК и периодичность скрининг-колоноскопии** | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Тотальный колит без активного эндоскопического/ гистологического воспаления или левосторонний колит или Крон-колит<50% | Тотальный колит с минимальной эндоскопической/ гистологической активностью или воспалительные полипы или семейный анамнез КРР у пациента >50 лет | Тотальный колит с высокой активностью или стриктуры в течение 5 л или дисплазия в анамнезе или наличие ПСХ или семейный анамнез КРР у пациента <50 лет | | 5 лет | 3 года | 1 год | Рекомендации по выявлению дисплазии у пациентов с ВЗК включают в себя колоноскопию высокого разрешения с нецелевой (случайной) 4квадрантной биопсией (рекомендуется интервал 10 см), в общей сложности ≥32 биопсий или хромоэндоскопии с целевыми биопсиями \[94,95,98]. #### Пациенты с дисплазией 1. Диспластические полипы, расположенные на диспластически неизмененной слизистой удаляются эндоскопически. Контрольную видеоколоноскопию при полипах размером ≥ 10 мм рекомендуется проводить в течение 1-6 месяцев, а также через 12 месяцев после резекции, и описание должны быть документированы. 2. При полипах размером < 10 мм колоноскопия может проводиться с интервалом в один год. Если последующее контрольное обследование показывает, что резекция полипа была неполной и дисплазия или рак гистологически подтверждены, необходима решение вопроса о хирургическом лечении. 3. Неполипоидная дисплазия может быть технически более сложной для удаления, особенно при наличии фиброза от предшествующего или продолжающегося воспаления, такие пациенты должны проходить лечение у имеющего опыт эндоскописта. Контрольная видеoколоноскопия через 1-6, 12 месяцев после проведения эндоскопической слизистой резекции, которая документируется, контроль проводится ежегодно. 4. Невидимая дисплазия - это дисплазия, обнаруженная при случайной (то есть нецелевой) биопсии слизистой оболочки толстой кишки без видимого поражения. Пациенты, у которых обнаружена невидимая дисплазия, должны быть направлены в центр ВЗК, который предлагает хромоэндоскопию высокого разрешения. Обсуждение рисков и преимуществ стратегий дальнейшего ведения следует обсудить с пациентом. Лечение невидимой дисплазии низкой степени остается спорным, однако диагноз невидимой дисплазии должен быть подтвержден вторым опытным патоморфологом и повторной хромоэндоскопией высокой четкости. Частота прогрессирования от низкой до дисплазии высокой степени и рака составляет от 0% до более чем 50%. Исследования, проведенные в эпоху хромоэндоскопии, демонстрируют, что большинство пациентов с низкой степенью дисплазией не прогрессирует до более высокой степени дисплазии в течение 3-4 лет наблюдения. 5. Мультифокальная дисплазия слабой степени, которая обнаружена при случайной биопсии во время колоноскопии нуждается в наблюдении и подтверждении вторым патоморфологом, повторная колоноскопия с хромоэндоскопией проводится опытным эндоскопистом. Хромоэндоскопия у пациентов с невидимой дисплазией может выявить видимое поражение, которое может быть удалено эндоскопически \[19,23,24]. Пациенты с невидимой дисплазией высокой степени должны наблюдаться у эндоскописта, имеющего опыт наблюдения ВЗК с помощью хромоэндоскопии высокой четкости. Высокая степень дисплазии без ассоциированного эндоскопически видимого поражения является показанием к операции \[26]. дисплазии Молекулярный мониторинг и скрининг колоноскопия (1-5 Гистологическая верификация ```mermaid flowchart TB A[Гистологическая верификация] A --> B{Нет дисплазии} A --> C{Дисплазия низкой степени} A --> D{Дисплазия высокой степени} A --> E{Колит-ассоциированный рак} B --> B1[Молекулярный мониторинг и скрининг колоноскопия 1-5 лет] C --> C1[Эндоскопическая резекция или скрининг эндоскопии 3-6 мес] D --> D1[Эндоскопическая или хирургическая резекция] E --> E1[Хирургическая резекция] ``` #### Беременность и ВЗК \[109-111] Развитие язвенного колита и болезни Крона приходится на детородный возраст пациентов, страдающих этими заболеваниями. Наиболее важными аспектами в тактике планирования и ведения беременности на фоне ВЗК являются: * снижение фертильности у пациенток с ВЗК отмечается лишь в 7-12% случаев и может быть связано с нарушением менструальной функции на фоне высокой активности заболевания, а также в результате развития спаечного процесса в малом тазу после хирургических вмешательств при болезни Крона; * влияние ВЗК на течение беременности определяется активностью на момент зачатия и в период беременности; среди осложнений беременности отмечаются: невынашивание (преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши) и гипотрофия плода; * частота развития обострения ВЗК на фоне беременности до 30% чаще, в сравнении с небеременными женщинами, обострения чаще развиваются в I триместре беременности, после абортов и после родов; * выбор способа родоразрешения у женщин с ВЗК определяется акушерскими показаниями. Исключение составляют пациентки с перианальными формами БК, при наличии кишечной стомы и пауч-анастомоза, в этих случаях целесообразным является проведение кесарева сечения. Предгравидарная подготовка. Пациенты с ВЗК в детородном возрасте всегда должны быть опрошены о планировании беременности на ближайшее будущее. Важно! Планировать беременность необходимо не ранее, чем через 3 мес стойкой клинической и эндоскопической ремиссии. За 3 мес до зачатия провести все необходимые анализы и диагностические мероприятия (см Тактика предгравидарной подготовки, рисунок 13). контрацепцию Предварительная оценка Пересмотреть терапию при активности ВЗК с целью достижения ремиссии, до наступления зачатия. Это также хороший момент, чтобы провести скрининг на анемию и дефицит витаминов, обновление календаря вакцинаций, прекращения курения. На этом необходимо пересмотреть фармакотерапию, отменить препараты, обладающие тератогенным эффектом (метотрексат отменить за 3-6 мес, асакол должен быть заменен другим составом 5АСК) \[109] см рисунок 14, таблица 28. до зачатия лекарственных препаратов · прием препаратов железа и фолиевой кислоты ```mermaid flowchart TB A["Предварительная оценка"] A --> B["Оценка заболевания"] A --> C["Консультирование до зачатия"] B --> D["Активное заболевание"] B --> E["Неактивное заболевание"] D --> F["Обсудить риски и контрацепцию"] F --> G["Оптимизировать прием препаратов"] E --> H["5-АСК: не менять, кроме дибутилфталата"] E --> I["МТХ: отменить за 3–6 мес и переключить"] E --> J["Тиопурины и биопрепараты: продолжать"] E --> K["Тофацитиниба избегать"] C --> L["Обсуждение и обучение"] B --- M["Клиническая оценка, СРБ, ФК, эндоскопия и визуализация"] E --- N["3 мес безстероидной ремиссии до зачатия"] L --- O["Фертильность"] L --- P["Отмена тератогенных препаратов"] L --- Q["Железо, фолиевая кислота, калории, витамины"] L --- R["Оптимизация лечения хронических болезней"] L --- S["Обновить иммунизацию"] L --- T["Отказ от табака, алкоголя, наркотиков"] L --- U["Риски и польза препаратов при ВЗК"] L --- V["Способ родоразрешения"] L --- W["План лечения с врачами"] ``` \*5-АСК - препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин) МТХ - метотрексат Рисунок 12. Тактика предгравидарной подготовки Диагностика ВЗК во время беременности. Возможности проведения диагностических мероприятий во время беременности ограничены. У беременной женщины уровень гемоглобина и альбумина уменьшается, СОЭ возрастает. Это нормальные физиологические изменения. В качестве маркера активности воспалительного процесса может использоваться определение уровня Среактивного белка (не информативен в 25% случаев), фекальный кальпротектин. Методы лучевой диагностики во время беременности -МРТ без контрастирования и УЗИ. Ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника является неинвазивным, безопасным для матери и плода и служит источником ценной информации об активности заболевания, протяженности поражений и развитии осложнений. КТ, рентген проводятся только в ургентных И обеспечение достаточного случаях. Большинство пациентов проходит обследование с помощью сигмоидоскопии или колоноскопии, случаев преждевременных родов, спровоцированных проведением эндоскопического обследования, зафиксировано не было. Во II и III триместрах проведение сигмоидоскопии затруднено вследствие смещения толстой кишки беременной маткой и должно проводиться с крайней осторожностью, так как может стать причиной возникновения схваток. Лечение ВЗК в период беременности. Большинство лекарственных средств проникает через плацентарный барьер и может оказывать воздействие на развивающийся плод. В целом, медикаментозная терапия представляет меньший риск развития неблагоприятных эффектов, чем активное заболевание (схема 14). C целью снижения трансмиссии моноклональных антител плоду, снижению концентрации препарата в крови новорожденного, а также риска его инфицирования, рекомендуется при условии ремиссии ВЗК у матери, на 22-24 неделях беременности отменить биологическую терапию. Однако, при сохранении активности заболевания, данный вид терапии продолжается до родов; вакцинация ребенка живыми вакцинами (БЦЖ, полиомиелит) не ранее, чем через 7 мес. В таблице 27 представлена классификация препаратов по их безопасности при беременности \[109-111]. **Таблица 27. Безопасность препаратов, используемых для лечения ВЗК при беременности** | Безопасны/категория безопасности FDA | Возможно, безопасны | Противопоказаны | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------- | | Месалазин\* Микофенолат мофетил Кортикостероиды Полное парентеральное питание Лоперамид Биологические агенты: Инфликсимаб Адалимумаб Ведолизумаб | Азатиоприн/меркаптопурин Ципрофлоксацин\*\* Метронидазол\*\* Циклоспорин Биологические агенты: Устекинумаб Тофацитиниб | Метотрексат Талидомид | NB! Препараты азатиоприн, 6-меркаптопурин применять после регистрации на территории РК ВЗК, клиническая ремиссия адекватной дозы фолиевой кислоты · Консультация продолжаются во время беременности, согласно плану лечения 9 месяцев беременности ```mermaid flowchart TB A[Беременность при ВЗК] A --> B[ВЗК, клиническая ремиссия] A --> C[ВКЗ, активность] B --> B1[1 триместр] B --> B2[2 триместр] B --> B3[3 триместр] B1 --> B1a[Проверить железо и B12] B1 --> B1b[Фолиевая кислота] B1 --> B1c[Консультация по питанию] B1 --> B1d[Консультация гастроэнтеролога] B1 --> B1e[Лабораторный контроль] B1 --> B1f[Продолжить 5-АСК и тиопурины] B1 --> B1g[Биопрепараты по плану] B2 --> B2a[Визит к гастроэнтерологу] B2 --> B2b[ОАК и печеночные ферменты] B2 --> B2c[Альбумин и СРБ] B2 --> B2d[Мониторинг препаратов] B2 --> B2e[Возможна отмена инфузий] B3 --> B3a[Продолжить лечение] B3 --> B3b[Последняя инфузия по схеме] B3 --> B3c[Учитывать уровень в крови] C --> C1[Наблюдение каждые 2 недели] C --> C2[Кальпротектин и лаборатория] C --> C3[Консультирование по питанию] C --> C4[Подавление активности] C4 --> C5[Гестация <37 недель] C4 --> C6[Гестация ≥37 недель] C5 --> C5a[Стероиды коротко] C5 --> C5b[Далее анти-ФНО] C5 --> C5c[Если наивный или модификация] C6 --> C6a[Кортикостероиды] C6 --> C6b[Рассмотреть родоразрешение] C6 --> C6c[Если нет ответа на стероиды] B3 --> D[Родоразрешение] C --> D D --> D1[Естественные роды] D --> D2[Кесарево сечение] D --> D3[Профилактика кишечной инфекции] D --> D4[Профилактика раневой инфекции] D --> D5[Антикоагулянтная профилактика ВТЭ] D1 --> D1a[Биопрепараты через 24 часа] D1 --> D1b[Если нет инфекции] D2 --> D2a[Биопрепараты через 48 часов] D2 --> D2b[Если нет инфекции] ``` Рисунок 13. Менеджмент ВЗК на фоне беременности и родов Грудное вскармливание: практически все препараты, применяемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, секретируются в молоко. Крупное регистровое исследование PIANO STUDY показало, что биологические препараты (анти-ФНО, в частности) являясь крупными молекулами, присутствуют в молоке в минимальных концентрациях, что обеспечивает их безопасность \[109]. В таблице 28 представлены препараты, по отношению безопасности для ребенка. **Таблица 28. Безопасность препаратов, используемых при ВЗК, во время лактации** | Безопасные | Вероятно, безопасные | Неизвестная безопасность | Противопоказанные | | ---------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------- | ------------------------------------- | --------------------------------------------- | | 5-АСК Топические 5-АСК Сульфасалазин Кортикостероиды | инфликсимаб адалимумаб ведолизумаб азатиоприн 6-меркаптопурин | метронидазол ципрофлоксацин будесонид | метотрексат талидомид циклоспорин устекинумаб | #### 5.6 Индикаторы эффективности \[112] * тестирование на Clostridium difficile при обострении; * тестирование на цитомегаловирусную инфекцию при рефрактерном колите; * при дисплазии низкой степени мониторинг /колэктомия; * количество дней госпитализации; ВКЗ, активность * частота обострений; * нарушенный нутритивный статус; * ночные дефекации. #### Индикаторы эффективности хирургического лечения \[97] * 90-дневная летальность; * повторная операция в течение 30 дней; * синдром короткой кишки; * кожно-кишечные свищи и др. критерии Консенсуса Delphi. #### Оппортунистические инфекции \[101-108] Определение и факторы риска. В соответствии с определением CDC (Center for Disease Control), оппортунистические инфекции (ОИ) - это прогрессирующие инфекции, вызванные микроорганизмами, которые обладают ограниченной патогенной способностью при нормальных условиях. Пациенты в состоянии иммуносупрессии: * лейкемия, лимфома, генерализация онкопатологии, пациенты, получающие стероиды (2 мг/кг веса или >20 мг/день преднизолона) в течение 2 недель; * ВИЧ инфекция; * почечная недостаточность. Пациенты с ЯК имеют риск развития в случае лечения ИС, особенно комбинированной, развития мальабсорбции. Возраст также является фактором риска О . Наиболее часто встречающиеся ОИ и тактика их ведения представлены в Таблице 29. **Таблица 29. Оппортунистические инфекции и тактика их ведения** | Инфекция | Диагностика | Тактика ведения | | ---------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | ВИЧ (НIV) | Серологический скрининг | Серопозитивность не противопоказание к ИС | | ВГС (HCV) | - HCV-Ab - При (+) HCV-Ab рекомендуется ПЦР (НСV-РНК) | ИС не ухудшает течения моноинфекции ВГС | | ВГВ (HBV- инфекция) | - HBsAg, anti-HBAbs, anti-HBcAb - При (+) HBsAg рекомендуется ПЦР (НBV-ДНК) - anti-HBAbs - HBsAg-позитивность - реактивация оккультного ВГВ редко при ЯК на ИС \[E L2] | - вакцинация \[E L5] - до, во время и последние 12 мес после ИС-терапии антивирусные агенты (нуклеозиды/аналоги нуклеотидов) - контроль виремии (НBV-ДНК) каждые 2-3 мес \[E L5] | | Микобактерии туберкулеза: | -реактивация латентного туберкулеза на anti-TNF терапию \[EL2]: -анамнез, рентген (КТ) грудной клетки, кожные (АТР) или IGRA- тесты - специфическое лечение латентного туберкулеза (ЛТИ) | - в момент уточнения диагноза - перед anti-ФНО-α терапией, - в процессе лечения - через 6 мес. - при появлении жалоб, характерных для ТБ - внеочередное обследование - anti-TNF терапия не ранее, чем через 1 мес. после начала профилактического лечения ЛТИ | | C. difficile: | ЯК - независимый фактор риска C. difficile \[EL3]: определение токсинов А и В | - остановить прием др.антибиотиков - лечение минимальной и умеренной C. difficile инфекции: метронидазол и пероральный ванкомицин - в тяжелых случаях - ванкомицин | | Цитомегаловирус | - В случае острого стероидорезистентного колита следует определить CMV IgM, нарастание титра IgG, или IgG- авидность. - В случае серопозитивности рекомендуется ПЦР биопсийного материала \[EL3]. | ганцикловир 5.0-7.5 мг/кг/12 часов в течение 2-3 недель: парентерально, на 3-5 день перевод на пероральный прием | | Вирус простого герпеса (ВПГ) | - в случае рецидивирования орофациальной или генитальной инфекции - при подозрении на ВПГ- ассоциированный колит при рефрактерном течении ЯК: ИГХ или ПЦР биопсийного материала | - пероральная противовирусная терапия - остановить ИС терапию, системная противовирусная терапия | | Эпштейн-Барр вирус (ЭБВ) | - скрининг на ЭБВ рекомендуется провести перед инициацией ИС терапии \[EL5]: IgM and IgG на ЭБВ капсидный антиген (VCA) - тяжелая ЭБВ инфекция на фоне ИС терапии | - у серонегативных ЭБВ пациентов anti-TNF монотерапия предпочтительнее комбинации с ИС - противовирусная терапия, остановить ИС терапию \[EL5] | | - SARS-Cov-2 | - Алгоритм ведения представлен на схеме, рисунок 12 \[105-108] | - Алгоритм ведения представлен на схеме, рисунок 12 \[105-108] | Минимальные показания к вакцинопрофилактике \[103]: * рекомбинантная вакцина против HBV; * поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина; * трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа. Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека. У пациентов с симптомами COVID-19 с отрицательным результатом теста рассмотреть повторный тест на SARS-Cov-2 ELTH серологический анализ в течение 2 недель Пациенты с активным ВЗК Симптомы, характерные для COVID-19 Пациенты в ремиссин Симптомы, характерные для COVID-19 ```mermaid flowchart TB %% Левая ветвь: активный ВЗК A0["Пациенты с активным ВЗК"] --> A1["Симптомы, характерные для COVID-19"] A1 -->|Да| A2["Тест на SARS-CoV-2"] A1 -->|Нет| A4["Считать рецидив ВЗК не связанным с COVID-19"] A2 -->|Отрицательный| A4 A2 -->|Положительный| C0["Тяжесть COVID-19"] A4 --> A5["Подтвердить воспаление неэндоскопически"] A5 --> A6["Адекватна ли концентрация препарата в крови?"] A6 -->|Нет| A7["Привержен ли пациент терапии?"] A6 -->|Да| A9["Активность ВЗК"] A7 -->|Нет| A8["Рестарт прежней терапии"] A7 -->|Да| A9 A9 -->|Минимальная| A10["Рассмотреть местные формы, будесонид, симптоматическую терапию"] A9 -->|Умеренная и высокая| A11["Лечение по протоколу; избегать тиопуринов, метотрексата, тофацитиниба"] A2 -->|Отрицательный, но симптомы сохраняются| A12["Повторный тест SARS-CoV-2 или серология через 2 недели"] %% Правая ветвь: ремиссия B0["Пациенты в ремиссии"] --> B1["Симптомы, характерные для COVID-19"] B1 -->|Нет| B2["Продолжать терапию ВЗК"] B1 -->|Да| B3["Тест на SARS-CoV-2"] B3 -->|Отрицательный| B4["Мониторинг симптомов; при длительности повторить тест"] B4 --> B2 B3 -->|Положительный| C0 %% Общая ветвь: тяжесть COVID-19 C0 --> C1["Легкое течение COVID-19"] C0 --> C2["Среднетяжелое течение COVID-19"] C0 --> C3["Тяжелое течение COVID-19"] C1 --> C4["Снизить кортикостероиды или перейти на будесонид"] C4 --> C5["Продолжать 5-АСК, будесонид, ректальную терапию, энтеральное питание"] C5 --> C6["Воздержаться от тиопуринов, метотрексата, тофацитиниба"] C6 --> C7["Задержать биотерапию на 2 недели; затем продолжить отсрочку при необходимости"] C2 --> C8["Лечение COVID-19"] C3 --> C8 C8 --> C9["Снизить кортикостероиды или перейти на будесонид"] C9 --> C10["Продолжать 5-АСК, будесонид, ректальную терапию, энтеральное питание"] C10 --> C11["Воздержаться от тиопуринов, метотрексата, тофацитиниба"] C11 --> C12["Задержать биотерапию на 2 недели; затем продолжить отсрочку при необходимости"] C12 --> C13["Фокус на жизнеобеспечении и лечении COVID-19"] C7 --> C14["Возобновить терапию после исчезновения симптомов или при отрицательном повторном тесте через 2 недели"] C13 --> C14 ``` Рисунок 14. Менеджмент пациентов с ВЗК во время пандемии COVID-19 ( адаптировано с D.T.Rubin et al., 2020 \[105]) ### 6. Организационные аспекты внедрения протокола #### 6.1 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных 1. Кайбуллаева Джамиля Ахтановна - кандидат медицинских наук, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры гастроэнтерологии. 2. Нерсесов Александр Витальевич - доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующий кафедрой кафедры гастроэнтерологии. 3. Раисова Айгуль Муратовна - кандидат медицинских наук, АО «Научноисследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» МЗ РК, заведующая 1 терапевтическим отделением. 4. Ракишева Анар Садуакасовна - доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор кафедры фтизиопульпонологии. 5. Адрисова Капура Салимовна -кандидат медицинских наук, НАО «Медицинский университет Астана», врач эндоскопист. 6. Бекишева Айгуль Нурпапаевна - кандидат медицинских наук, АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» врач патоморфолог. 7. Махнева Анна Фридриховна, кандидат медицинских наук, АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» врач патоморфолог. 8. Мейрамова Анжелика Константиновна - Корпоративный фонд «University Medical Center» «Национальный научный центр материнства и детства», врач лучевой диагностики. 9. Наурызбаева Асылтай Наурызбаевна - ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница № 1» Управление общественного здравоохранения города Нур-Султан, Центр колопроктологии и ВЗК, врач хирург-колопроктолог высшей категории, врач - гастроэнтеролог. 10. Хамзина Сауле Сансызбаевна - ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница № 1» Управление общественного здравоохранения города Нур-Султан, Центр колопроктологии и ВЗК, врач хирург онколог-колопроктолог первой категории, врач - гастроэнтеролог. 11. Амиржанов Ербол Маратович - Общественный фонд «Фонд помощи и поддержки лиц с воспалительными заболеваниями кишечника». #### 6.2 Рецензенты 1. Абдулганиева Диана Ильдаровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии, проректор Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Казань. 2. Дорофеев Андрей Эдуардович - доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней № 2 Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького, Украина, г. Донецк. 3. Рон Юлия - PhD, старший врач-гастроэнтеролог, ведущий специалист по ВЗК, Сораский Медицинский центр (Ихилов), заведующая мультидисциплинарными поликлиниками при Ихилов: ВЗК при беременности, ВЗК в подростковом возрасте и Центром инфузионной терапии биологическими препаратами. Преподаватель кафедры гастроэнтерологии Университета ТельАвив. Израиль. 4. Лейдерман Илья Наумович - доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, Институт медицинского образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова», Российская Федерация, г. Санкт-Петребург. 5. Агибаев Казбек Есенович - ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница № 1» Управление общественного здравоохранения города Нур-Султан, руководитель Центра колопроктологии и ВЗК. 6. Абдрашев Ерлан Байтуреевич - АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», заведующий отделением клинической физиологии и эндоскопии. #### 6.3 Указание условий пересмотра протокола Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. #### 6.4 Список использованной литературы 1. M Harbord., R Eliakim., D Bettenworth.et all. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management// Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 1-24. 2. C Mowat., A Cole., A l.Windsor, on behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults// Gut 2011; 60:571e607. doi:10.1136/gut.2010.224154. 3. L Peyrin-Biroulet, Y Bouhnik, X Roblin, GBonnaud et al. French national consensus clinical guidelines for the management of ulcerative colitis//Digestive and Liver Disease (2016), [URL](http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2016.03.029) 4. B Bressler, J.K Barshall et all. Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Nonhospitalized Ulcerative Colitis: The Toronto Consensus//Gastroenterology 2015;148:1035-1058. 5. A.Sturm, C. Maaser et al. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 2: IBD scores and general principles and technical aspects//Journal of Crohn's and Colitis, 2018, 273-290. 6. A.Ford, P.Moayyedi, S.B Hanauer. Ulcerative colitis // BMJ 2013;346:f432 doi: 10.1136/bmj.f432. 7. J.K. Yamamoto-Furusho. Revista de Gastroenterología de México. 2017;82(1):46---84. 8. F.Magro, P.Gionchetti, R.Eliakim et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. Journal of Crohn's and Colitis, Volume 11, Issue 6, June 2017, Pages 649-670. 9. R.Pollok, S.Saxena, C.Alexakis. Managing IBD in general practice: sharing care [URL](https://protocols.getsau.ai/gastroenterologiya/www.guidelinesinpractice.co.uk), 2014. 10. G.Pizarro, R. Quera, C. Figueroa. Prognostic factors of ulcerative colitis at the moment of diagnosis. Rev. méd. Chile, 2017; vol.145 no.10 [URL](http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872017001001319) 11. G.E.Tontini, M.Vecchi, L.Pastorelli et al. Differential diagnosis in inflammatory bowel disease colitis: state of the art and future perspectives. World J Gastroenterol, 2015; 21(1):21-46. doi: 10.3748/wjg.v21.i1.21. 12. S.R. Vavricka, A.Schoepfer, M.Scharl et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2015; 21(8): 1982-1992. 13. S.da Costa Ferreira, B.B.Martins de Oliveira et al. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: Clinical aspects and pathogenesis. Journal of Gastroenterology and Digestive Diseases (2018) Volume 3, Issue 1. 14. L.Guillo, F.D'Amico, M.Serrero et al. Assessment of extraintestinal manifestations in inflammatory bowel diseases: A systematic review and a proposed guide for clinical trials. United European Gastroenterology Journal 2020, Vol. 8(9) 1013-1030. 15. J.Turvill, S.O'Connell, A.Brooks et al. Evaluation of a faecal calprotectin pathway for use in primary care. Primary Health Care Research & Development 2016; 17: 428-436. 16. M.Mahler, D.P.Bogdanos, P.Pavlidis et al. PR3-ANCA: a promising biomarker for ulcerative colitis with extensive disease. Clin Chim Acta, 2013;424:267-73. 17. Y.Pang, H.Ruan, D.Wu et al. Assessment of clinical activity and severity using serum ANCA and ASCA antibodies in patients with ulcerative colitis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 2020; volume 16, Article number: 37. 18. S. Hill, R.P.H Logan et al. Faecal Calprotectin in Primary Care as a Decision Diagnostic for Inflammatory Bowel Disease and Irritable Bowel Syndrome. NHS, 2018. 19. V.Annesea, М.Daperno, М.D Rutter. et all. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease// Journal of Crohn's and Colitis (2013) 7, 982-1018. 20. K Ikeya., H. Hanai, K.Sugimoto et all.The ulcerative colitis endoscopic index of severity more accurately reflects clinical outcomes and long-term prognosis than the Mayo endoscopic score// Journal of Crohn's and Colitis, 2016, 286-295. 21. L. Negreanu. Therapeutic Advances in Gastroenterology, 2019; vol. 12. S. Bharadwaj. Gastroenterol Rep (Oxf). 2018; 6(2): 75-82. 22. J.Min Lee and KM.Lee. Endoscopic Diagnosis and Differentiation of Inflammatory Bowel Disease. Clin Endosc. 2016 Jul; 49(4): 370-375. 23. J.D. Jacobs and S.Lee. Endoscopy for the Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease. IntechOpen. Endoscopy, 2018; DOI: 10.5772/intechopen.79657. 24. K. Chathadi. Role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointestinal endiscopy, 2015; Volume 81, No. 5. [URL](https://protocols.getsau.ai/gastroenterologiya/www.giejournal.org) 25. J.K. Yamamoto-Furushoa, F. Bosques-Padilla J. de-Paula et al. Diagnosis and treatment of IBD disease: First Latin American Consensus of the Pan American Crohn's and Colitis Organisation Revista de Gastroenterología de México. 2017;82(1):46-84. 26. S.M. Devlin, Y.Melmed, P. M.Irving et al. Recommendations for Quality Colonoscopy Reporting for Patients with Inflammatory Bowel Disease: Results from a RAND Appropriateness Panel. Inflammatory Bowel Diseases, 2016; Vol.22, Iss.6, P.1418-1424,[DOI](https://doi.org/10.1097/MIB.0000000000000764) 27. [Radiopaedia](https://radiopaedia.org/articles/ulcerative-colitis): 6829, P.Deepak and D.H.Bruining. Radiographical evaluation of ulcerative colitis Gastroenterol Rep (Oxf). 2014 Aug; 2(3): 169-177. 28. A.Sonnenberg. Sedation in Colonoscopy. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016 May; 12(5): 327-329. 29. Приказ Министра Здравоохранения РК от 16.10.2017 № 763 «Об утверждении Стандарта организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в РК». 30. R. T.Finn III, A.Boyd, Li Lin and Z.F. Gellad. Bolus Administration of Fentanyl and Midazolam for Colonoscopy Increases Endoscopy Unit Efficiency and Safety Compared With Titrated Sedation. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2017;15:1419-1426. 31. M Ellrichmann 1, P Wietzke-Braun, S Dhar, S Nikolaus et al. Endoscopic ultrasound of the colon for the differentiation of Crohn's disease and ulcerative colitis in comparison with healthy controls. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(8):823-33. doi: 10.1111/apt.12671. 32. T.Kucharzikm IBD blue book. IBD differential diagnosis. [URL](https://gitlab.com/saubol/docdoc/clinical-protocols/-/tree/main/docs/clinical-protocols/gastroenterologiya/e-learning.ecco-ibd.eu), 2018. 33. [URL](https://www.grepmed.com/images/4430/ulcerative-comparison-disease-colitiscrohns-table-ibd) 34. Choi Ch. H., Moon W., KimY. et all. Second Korean guidelines for the management of ulcerative colitis // Intest Res 2017;15(1):7-37. 35. Forbes A., Escher J et all. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease// Clinical Nutrition 36 (2017) 321e347. 36. J.K Triantafillidis, A.E Papalois. The role of total parenteral nutrition in inflammatory bowel disease: current aspects. Scand J Gastroenterol. 2014 Jan;49(1):314. doi: 10.3109/00365521.2013.860557. 37. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. и др. Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита, 2016. 38. E.P.Halmos. When the low FODMAP diet does not work. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2017; 32 (Suppl. 1): 69-72. 39. S.C. Bischoff, J.Escher, X.Hebuterne et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition, 2020/ - 39, 632-653. 40. E.A.Burri, M.H.Maillard, A.M.Schoepfer. Treatment Algorithm for Mild and Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis: An Update Digestion 2020;101(suppl 1):2-15. [DOI](https://doi.org/10.1159/000504092) 41. Łodyga M., Eder P., Bartnik W. et all. New pharmaceuticals in inflammatory bowel disease// Prz Gastroenterol 2015; 10 (2): 57-60. 42. Harzallah I, Rigaill J. Golimumab pharmacokinetics in ulcerative colitis: a literature review //Ther Adv Gastroenterol 2017, Vol. 10(1) 89-100. 43. W\.Ko.Cynthia, S.Singh, J.D. Feuerstein AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Clinical practice guidelines, 2019; Vol.156, Issue 3, P748-764. 44. M. C. Damião et al. Oficial Publication of the Brazilian Study Group of Inflammatory Bowel Disease. International Journal of inflammatory bowel diseases. 2019;5(1):17-20. 45. J.D.Feuerstein, K.L.Isaacs, Y.Schneider et al. AGA Guidelines on Management of Moderate to Severe UC. Gastroenterology 2020;158:1450-1461. 46. K.Papamichael, A.S.Cheifetz, G.Y. Melmed et al. Appropriate Therapeutic Drug Monitoring of Biologic Agents for Patients With Inflammatory Bowel Diseases Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17:1655-1668. 47. M.T.Abreu. DDS Perspective: My Take on Therapeutic Drug Monitoring in IBD . Digestive Diseases and Sciences (2019) 64:3377-3381. 48. U.Kopylov, S.Ben-Horinb, E. Seidmana. Therapeutic drug monitoring in inflammatory bowel disease. Annals of Gastroenterology (2014) 27, 304-312. 49. Heidi Y. Su, Mark G. Ward, Miles P. Sparrow. Therapeutic drug monitoring in inflammatory bowel disease: too little too early? comments on the American Gastroenterology Association Guideline. Transl Gastroenterol Hepatol 2017;2:113. 50. S.Katz et al. Therapeutic Drug Monitoring in Inflammatory Bowel Disease: A Practical Guide. PRACTICAL GASTROENTEROLOGY · SEPTEMBER 2017; 68-74. 51. H.Mahagna and S.Ben-Horin. Biologics' switching: new insights toward establishing practice norms. United European Gastroenterol J. 2019 Jul; 7(6): 733-734. 52. C.Chen, A.G. Hartzema, H. Xiao et al. Real-world Pattern of Biologic Use in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Treatment Persistence, Switching, and Importance of Concurrent Immunosuppressive Therapy. Inflammatory Bowel Diseases, 2019. DOI: 10.1093/ibd/izz001. 53. N. Mitrev, N. Vande Casteele, C. H. Seow et al. Review article: consensus statements on therapeutic drug monitoring of anti-tumour necrosis factor therapy in inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2017;1-17. 54. [FDA](https://protocols.getsau.ai/gastroenterologiya/www.fda.gov) 55. [EMA](https://protocols.getsau.ai/gastroenterologiya/www.ema.europa.eu). EMEA-000576-PIP03-12-M02. 56. V.B.C. Biemans, J.A.M.Sleutjes, A.C.de Vries. Aliment Pharmacol Ther. 2020 May; 51(9): 880-888. 57. E.A.Burri, M.H.Maillard, A.M.Schoepfer. Treatment Algorithm for Mild and Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis: An Update Digestion 2020;101(suppl 1):2-15. [DOI](https://doi.org/10.1159/000504092) 58. F.Magro, M.M.Estevinho. Is tofacitinib a game-changing drug for ulcerative colitis? United European Gastroenterology Journal, 2020; [DOI](https://doi.org/10.1177/2050640620935732) 59. SC.Davies, IM Hussein, TM Nguyen et al. Oral Janus kinase inhibitors (tofacitinib) for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD012381. DOI: 10.1002/14651858.CD012381.pub2. 60. «Стандарт организации оказания гастроэнтерологической и гепатологической помощи в Республике Казахстан» (Приказ Министра здравоохранения РК № ҚР ДСМ-63 от 4 мая 2019 года. 61. S.Li, M.Ney, T.Eslamparast et al. Систематический обзор отбора и оценки питания при воспалительных заболеваниях кишечника. World J.of gastroent. 2019; 25(28): 3823-3837. 62. R.Pablo, M.A.Izaga, L.A.Alday. Assessment of nutritional status on hospital admission: nutritional scores. European Journal of Clinical Nutrition (2003) 57, 824831, A.Forbes, J Escher et all. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease// Clinical Nutrition 36 (2017) 321e347. 63. AJLucendo, LC De Rezende. Importance of nutrition in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2009 May 7; 15(17): 2081-2088. 64. G.Alex, J.M Andrews. Australian Guidelines for General Practitioners and Physicians in IBD, 2017; Gastroenterological Society of Australia Fourth Edition, 42p. 65. F.M. Ruemmele. Role of Diet in Inflammatory Bowel Disease. Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):33-41. 66. J. E. Witvliet-van Nierop, C. M. Lochtenberg-Potjes, N. J. Wierdsma et al. Assessment of Nutritional Status, Digestion and Absorption, and Quality of Life in Patients with Locally Advanced Pancreatic Cancer. Hindawi Gastroenterology Research and Practice Volume 2017, Article ID 6193765, 7 pages. [DOI](https://doi.org/10.1155/2017/6193765) 67. K.Knight-Sepulveda, S.Kais, R.Santaolalla, M.T. Abreu. Diet and Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology & Hepatology, 2015; Volume 11, Issue 8, 511-520. 68. E.Reber, F.Gomes, M.F.Vasiloglo, P.Schuetz and Z.Stanga. Nutritional Risk Screening and Assessment. J. Clin. Med. 2019, 8, 1065. 69. F.Scaldaferri, M.Pizzoferrato, L.R.Lopetuso et al. Nutrition and IBD: Malnutrition and/or Sarcopenia? A Practical Guide. Gastroenterol Res Pract. 2017; 2017: 8646495. 70. G.Rogler, S.Vavricka. Anemia in Inflammatory Bowel Disease: An UnderEstimated Problem? Front Med. 2014; 1: 58 doi: 10.3389/fmed.2014.00058. 71. Dignass A., Gasche C., Bettenworth D. et all. European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases// Journal of Crohn's and Colitis, 2015, 211-222. 72. Mücke V., Mücke M., Raine T. Diagnosis and treatment of anemia in patients with inflammatory bowel disease// Annals of Gastroenterology (2017) 30, 15-22. 73. J.D.Feuerstein, K.L.Isaacs, Y.Schneider et al. AGA Guidelines on Management of Moderate to Severe UC. Gastroenterology 2020;158:1450-1461. 74. EA Maser, D Deconda, S Lichtiger, T Ullman, DH Present, A Kornbluth. Cyclosporine and infliximab as rescue therapy for each other in patients with steroidrefractory ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:1112-6. 75. Leblanc S, Allez M, Seksik P, et al.; GETAID. Successive treatment with cyclosporine and infliximab in steroid-refractory ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2011;106:771 7. 76. Holubar SD, Larson DW, Dozois EJ, Pattana-Arun J, Pemberton JH, Cima RR. Minimally invasive subtotal colectomy and ileal pouch-anal anastomosis for fulminant ulcerative colitis: a reasonable approach? Dis Colon Rectum. 2009 Feb;52(2):187-92. 77. Hoie O, Wolters FL, Riis L, et al. Low colectomy rates in ulcerative colitis in an unselected European cohort followed for 10 years. Gastroenterology 2007; 132:507e15. 78. Marceau C., Alves A., Ouaissi M., Bouhnik Y., Valleur P., Panis Y. Laparoscopic subtotal colectomy for acute or severe colitis complicating inflammatory bowel disease: a case-matched study in 88 patients. Surgery 2007; 141:640. 79. T.Øresland, W\.A. Bemelman, G.M. Sampietro et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitisJournal of Crohn's and Colitis, 2015, 4-25 doi:10.1016/j.crohns.2014.08.012. 80. F.Kühn, E.Klar. Surgical Principles in the Treatment of Ulcerative Colitis. Viszeralmedizin 2015;31:246-250 [DOI](https://doi.org/10.1159/000438894) 81. S. Danese, C.Fiocchi. Ulcerative Colitis . N Engl J Med 2011; 365:1713-1725. 82. P. P Tekkis, V.W. Fazio, I. C Lavery, et al. Evaluation of the learning curve in ileal pouch-anal anastomosis surgery. Ann Surg 2005; 241:262-8. 83. KL Jackson, L Stocchi, L Duraes, et al. Long-Term Outcomes in Indeterminate Colitis Patients Undergoing Ileal Pouch-Anal Anastomosis: Function, Quality of Life, and Complications. J Gastrointest Surg. 2017 Jan;21(1):56-61. 84. PE Mortier, L Gambiez, M Karoui et al. Colectomy with ileorectal anastomosis preserves female fertility in ulcerative colitis. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30:594-7. 85. SA Bartels, A DʼHoore, MA Cuesta, et al. Significantly increased pregnancy rates after laparoscopic restorative proctocolectomy: a cross-sectional study. Ann Surg 2012; 256:1045-8. 86. L Beyer-Berjot, L Maggiori, D Birnbaum, et al. A total laparoscopic approach reduces the infertility rate after ileal pouchanal anastomosis: a 2-center study. Ann Surg 2013; 258:275-82. 87. ZA Murrell, GY Melmed, A Ippoliti, et al. A prospective evaluation of the longterm outcome of ileal pouch-anal anastomosis in patients with inflammatory bowel disease-unclassified and indeterminate colitis. Dis Colon Rectum. 2009 May;52(5):8728. 88. KL Jackson, L Stocchi, L Duraes, et al. Long-Term Outcomes in Indeterminate Colitis Patients Undergoing Ileal Pouch-Anal Anastomosis: Function, Quality of Life, and Complications. J Gastrointest Surg. 2017 Jan;21(1):56-61. 89. Holubar SD, Larson DW, Dozois EJ, et al. Minimally invasive subtotal colectomy and ileal pouch-anal anastomosis for fulminant ulcerative colitis: a reasonable approach? Dis Colon Rectum 2009; 52:187. 90. Indar AA, Young-Fadok TM, Heppell J, et al. Effect of perioperative immunosuppressive medication on early outcome in Crohn's disease patients. World J Surg 2009;33:1049-52. 91. Ferrante M., D'Hoore A., Vermeire S., et al. Corticosteroids but not infliximab increase short-term postoperative infectious complications in patients with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2009; 15:1062-70. 92. J. P.Lake, E.Firoozmand, J. C Kang. et al. Effect of high-dose steroids on anastomotic complications after proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis. J Gastrointest Surg 2004; 8:547-51. 93. McLaughlin S.D., Clark S. K., Thomas-Gibson S., Tekkis P., Ciclitira P. J., Nicholls R. J. Guide to endoscopy of the ileoanal pouch following restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis; indications, technique, and management of common findings. Inflamm Bowel Dis 2009; 15:1256-63. 94. Yu Zhen. Early detection of ulcerative colitis-associated colorectal cancer. Gastroenterol Rep (Oxf). 2018 May; 6(2): 83-92. 95. Beyaert R, Beaugerie L, Gert Van Assche. Cancer risk in immune-mediated inflammatory diseases (IMID).Molecular Cancer 2013, 12:98. 96. Bączyk G, Formanowicz D, Gmerek Ł, et al Health-related quality of life assessment among patients with inflammatory bowel diseases after surgery - review // Gastroenterology Rev 2017; 12 (1): 6-16. 97. P.S.Morar, J.Hollingshead, W\.Bemelman et al. Establishing Key Performance Indicators \[KPIs] and Their Importance for the Surgical Management of Inflammatory Bowel Disease-Results From a Pan-European, Delphi Consensus Study. J Crohns Colitis. 2017; 11(11): 1362-1368.]: 98. AI Robles, G Traverso, M Zhang. Colitis-Associated and Sporadic Colon Cancers: Different Diseases, Different Mutations? AGA Institute, 2016. [URL](http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.062) 99. M.J.Waldner, M.F.Neurath. Mechanisms of Immune Signaling in ColitisAssociated Cancer. [DOI](https://doi.org/10.1016/j.jcmgh.2014.11.006) 100. Yu Zhen. Early detection of ulcerative colitis-associated colorectal cancer. Gastroenterol Rep (Oxf). 2018 May; 6(2): 83-92. 101. Rahier J.F., Magro F., Abreu C. et all. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease// Journal of Crohn's and Colitis (2014) 8, 443-468. 102. Э.А. Берикова, А.С.Ракишева, Д.А.Кайбуллаева. методические рекомендации по скринингу и мониторингу туберкулезной инфекции у пациентов, получающих иммуносупрессивные генно-инженерные биологические препараты. Алматы, 2020, 27с. 103. Chaudrey K, Salvaggio M, Ahmed A. Updates in vaccination: recommendations for adult inflammatory bowel disease patients// World J Gastroenterol 2015 March 21; 21(11): 3184-3196. 104. J.Kirchgesner, M.Lemaitre, F.Carrat et.al. Risk of Serious and Opportunistic Infections Associated With Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterology 2018;155:337-346. 105. D.T.Rubin, JD Feuerstein, AY.Wang, RD. Cohen. Management the patients with IBD during the COVID-19 pandemic. Gastroenterology, 2020 VOLUME 159, ISSUE 1, P350-357. 106. P.An, M.Ji, H.Re et al. Prevention of COVID-19 in patients with inflammatory bowel disease in Wuhan, China. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2020, DOI:[DOI](https://doi.org/10.1016/S2468-1253\(20\)30121-7) 107. DT. Rubin, MT. Abreu, V Rai et al. Management of Patients with Crohn's Disease and Ulcerative Colitis During the COVID-19 Pandemic: Results of an International Meeting. Journal Pre-proof. Gastroenterology.DOI: [DOI](https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.002) 108. D.T.Rubin, JD Feuerstein, AY.Wang, RD. Cohen. Management the patients with IBD during the COVID-19 pandemic. Gastroenterology, 2020 VOLUME 159, ISSUE 1, P350-357. 109. U.Mahadevan, C.F.Martin, R.Sandler. PIANO: A 1000 Patient Prospective Registry of Pregnancy Outcomes in Women With IBD Exposed to Immunomodulators and Biologic Therapy. J.Gastroentrology, 2012, 142 (5), S149. 110. C.J.van der Woude, S.Ardizzone, M.B. Bengtson The Second European Evidenced-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease// Journal of Crohn's and Colitis, 2015, 107-124. 111. M Pinder, K Lummis, CP Selinger. Managing inflammatory bowel disease in pregnancy: current perspectives. Clinical and Experimental Gastroenterology. 2016;9:325-335. 112. SK.Berry, GY.Melmed. Quality indicators in inflammatory bowel disease. Intestinal Research 2018;16(1):43-47. ### Приложение 1 #### Нежелательные явления и мониторинг безопасности лекарственных препаратов, применяемых в терапии язвенного колита | МНН | Побочные явления | Мониторинг | | -------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Месалазин | Интерстициальная нефротоксичность (в течение 1 года) | Креатинин крови каждые 3-6 мес | | Сульфасалазин | НЯ связаны с сульфапиридиновой группой: тошнота, диспепсия, головная боль, панкреатит, гепатит, миелосупрессия, гемолитическая анемия, интерстициальный нефрит | обязательно назначение фолата 2мг/день | | Стероиды | Ранние эффекты вследствие использования надфизиологических доз (косметические эффекты (угри, лунообразное лицо, отек, стрии), нарушение сна и перемена настроения, диспепсия или непереносимость глюкозы | 1. Избегать назначения более 3 мес 2. для молодых мужчины и женщин менопаузального возраста ежедневный прием кальция 1000 мг; мужчины и женщины старше 50 лет - 1500 мг кальция. 3. Колекальциферол в дозе 400-800 МЕ/сут | | Стероиды | Эффекты, связанные с длительным применением (обычно> 12 недель): задняя субкапсулярная катаракта, остеопороз, остеонекроз головки бедренной кости, миопатия и восприимчивость к инфекции | 1. Избегать назначения более 3 мес 2. для молодых мужчины и женщин менопаузального возраста ежедневный прием кальция 1000 мг; мужчины и женщины старше 50 лет - 1500 мг кальция. 3. Колекальциферол в дозе 400-800 МЕ/сут | | Азатиоприн, меркаптопурин 1. 2. 3. | Идиосинкразия: лихорадка, тошнота, диарея, сыпь, абдоминальная боль, панкреатит, аллергические реакции чаще всего в течение первых 2-3 недель терапии миелосупрессия: лейкопения и/или тромбоцитопения у пациентов <35 лет, принимающие тиопурины ≥2 лет, высокий риск Т-клеточной гепатолиенальной лимфомы, меланомный и немаланомный рак кожи | 1. Амилаза/липаза, ФПП каждые 1-2 недели (первые 2 мес.), затем каждые 3 месяца; титрование дозы с 50 мг и повышение на 25 мг каждые 2-4 недели крови 2. Контроль ОАК 3. Защита от УФ-излучения и регулярные дерматологические осмотры | | Анти-ФНО: инфликсимаб, Адалимумаб, Голимумаб | 1. Увеличение риска инфекций 2. У пациентов старше 65 лет повышается риск тяжелых инфекций и лимфопролиферативных заболеваний (в комбинации с анти-ФНО) 3. Риск малигнизации 4. Иммуногенность: формирование антител и волчаночно- подобного синдрома | 1. скрининг на инфекции перед началом терапии: - туберкулез: анамнез, рентген (КТ) грудной клетки, кожные (АТР) или IGRA-тесты; специфическое лечение латентного туберкулеза (ЛТИ) \* - гепатит В, ВИЧ - пациентам, получавшим живые вакцины, назначение биологической терапии, не ранее, чем через 3 мес 2. в период ремиссии предпочтение монотерапии биологических препаратов (без комбинации с тиопуринами) 3. для мужчин: ПСА, для женщин: ПАП тест, осмотр маммолога и гинеколога, тест на ВПЧ. 4. профилактика образования антител к препарату (комбинация с иммуносупрессантами) | | Ведолизумаб 1. 2. 3. | Риск серьезных или оппортунистических инфекций, в целом, невысокий (у пациентов, получающих наркотические аналгетики или ГКС) Иммуногенность: формирование антител к препарату Редко: прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), оппортунистическая инфекция, вызываемая вирусом Джона Каннингема (JC) 1. | С осторожностью при хронических инфекциях или анамнезе рецидивирующих тяжелых инфекций - скрининг на инфекции перед началом терапии: - туберкулез: анамнез, рентген (КТ) грудной клетки, кожные (АТР) или IGRA-тесты; специфическое лечение латентного туберкулеза (ЛТИ)\*,\*\* - гепатит В, ВИЧ - вакцинация неживыми вакцинами в соответствии с действующими директивами по иммунизации. Вакцину от гриппа - в соответствии с установленной клинической практикой. Введение других живых вакцин допускается только в случае, если польза применения значительно превосходит риск 2. Применение в условиях медицинских учреждений с наличием необходимого оборудования в случае возникновения острой реакции гиперчувствительности, включая анафилактический шок. 3. мониторинг на случай возникновения новых или ухудшения имеющихся неврологических признаков и симптомов и рассматривать возможность направления пациента к специалисту-неврологу в возникновения\*\* случае их | | Ингибиторы интерлейкина: Устекинумаб | 1. Риск инфекций сопоставим с плацебо\*\* 2. Частота развития злокачественных опухолей пациентов, получавших Устекинумаб, была такой же, как среди населения в целом (стандартизированное отношение частоты = 0.87; 95% ДИ: 0.66, 1.14 с учетом возраста, пола и расы)\*\* | у 1. - До начала лечения обследование на наличие туберкулеза\*. Не назначается пациентам с активной стадией туберкулеза. Лечение латентной туберкулезной инфекции должно проводиться до применения препарата Устекинумаб\*\* - необходимо обращаться за медицинской помощью при появлении признаков или симптомов, наводящих на мысль о развитии инфекции\*\* - не рекомендуется вводить живые вакцины (такие как Bacillus Calmette-Guerin (BCG)), совместно с препаратом Устекинумаб. Перед введением живой вакцины, лечение препаратом Устекинумаб следует приостановить как минимум на 15 недель после введения последней дозы; лечение можно возобновить не ранее чем через 2 недели после вакцинации. Пациенты, получающие препарат Устекинумаб, могут проходить вакцинацию неактивными или неживыми вакцинами 2. с осторожностью при анамнезе злокачественных опухолей, или при рассмотрении вопроса о продолжении лечения после развития такой опухоли. Все пациенты, в частности, старше 60 лет, длительно принимающие иммуносупрессанты или получавшие фотохимиотерапию, должны быть проверены на предмет выявления немиеломного рака кожи\*\* Совместное применение Устекинумаба с иммунодепрессантами или кортикостероидами не влияет на безопасность и эффективность препарата | | Тофацитиниб | 1. Инфекции: назофарингит, инфекция верхних дыхательных путей, инфекция мочевыводящих путей, опоясывающий герпес 2. Другое: Лимфопения, дислипидемия, повышение АД, головная боль, бессонница, боли мышцах и костях, артралгии | Скрининг ввиду противопоказаний: серологических маркеров HBV и HCV инфекции наличие СКФ менее 40 мл/мин Противопоказано одновременное применение живых вакцин; Не показано одновременное применение с биологическими препаратами (ингибиторы ФНО), иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин и такролимус, метотрексат) во избежание усиления иммуносупрессии и риска развития инфекций; Противопоказание - тяжелые инфекции, активные инфекции, включая локальные; беременность; период лактации (грудного вскармливания); детский и подростковый возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к тофацитинибу. С осторожностью применять при повышенном риске перфорации органов ЖКТ (например, у пациентов с дивертикулитом в анамнезе); у пациентов пожилого возраста в связи с высоким риском развития инфекционных заболеваний\*\*. Перед началом терапии тофацитинибом у пациентов с латентным или активным туберкулезом в анамнезе, при отсутствии подтверждения адекватного курса противотуберкулезной терапии, а также у пациентов с отрицательным результатом исследования на латентный туберкулез, но наличием факторов риска туберкулезной инфекции, следует провести соответствующую противотуберкулезную терапию\*\* В период лечения рекомендуется проводить периодическое обследование кожи у пациентов с повышенным риском развития рака кожи\*\*. | ### Динамическое наблюдение (диспансерный учёт) — ҚР ДСМ-149 #### ГОБМП (Приложение 1) *Перечень социально-значимых заболевании, подлежащих динамическому наблюдению в рамках ГОБМП с периодичностью, сроками наблюдения, обязательного минимума и кратности исследований* **Язвенный колит (K51)** (МКБ-10: `K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.8, K51.9`) * Осмотр СМР: 2 раза в год * Осмотр врачом ПМСП: 1 раз в год * Осмотр профильных специалистов: 1 раз в год гастроэнтеролог * Сроки наблюдения: пожизненно * Минимум исследований: * Видеоэзофагогастродуоденоскопия — 1 раз в год * Тотальная видеоколоноскопия — 1 раз в год * Гистологическое исследование 1 блок-препарата операционно-биопсийного материала 3 категории сложности — 1 раз в год **Источник:** [ҚР ДСМ-149/2020, прил. 1](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021513) ### Льготное лекарственное обеспечение (Перечень ҚР ДСМ-75) #### ГОБМП: Лекарственные средства в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи **Язвенный колит** (МКБ-10: `K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.8, K51.9`) *Все категории, состоящие на динамическом наблюдении* — Все стадии и степени тяжести * [Месалазин, таблетка, гранулы, суппозитория, суспензия ректальная](https://protocols.getsau.ai/drugs/a-pishchevaritelnyj-trakt-i-obmen-veshchestv/a07ec02-mesalazin) `A07EC02` * [Преднизолон, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h02ab06-prednizolon) `H02AB06` * [Метотрексат, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l01ba01-metotreksat) `L01BA01` * [Азатиоприн, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04ax01-azatioprin) `L04AX01` *Все категории, состоящие на динамическом наблюдении* — При неэффективности базисной иммуносупрессивной терапии по решению врачебно-консультативной комиссии медицинской организации с участием профильных специалистов * [Голимумаб, раствор для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/l-protivoopukholevye-i-immunomodulyatory/l04ab06-golimumab) `L04AB06` **Источник:** [Перечень лекарственных средств и медицинских изделий (Приказ МЗ РК № ҚР ДСМ-75)](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2100023885) --- # Agent Instructions This documentation is published with GitBook. GitBook is the documentation platform designed so that both humans and AI agents can read, navigate, and reason over technical content effectively. Learn more at gitbook.com. ## Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation by asking a question. Perform an HTTP GET request on the following URL with the `ask` and `goal` query parameters: ``` GET https://protocols.getsau.ai/gastroenterologiya/yazvennyj-kolit.md?ask=&goal= ``` `ask` is the immediate question: it should be specific, self-contained, and written in natural language. `goal` is what the user is ultimately trying to achieve, the reason they need the answer. Sharing it helps GitBook give you a better, more relevant answer. A goal is most helpful when it describes the outcome the user wants rather than restating the question. For example, with `ask=how do I create an API token`, a goal like `automate deployments from our CI pipeline` lets GitBook tailor the answer to that use case. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.