# Ожирение у детей и подростков

> Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» августа 2017 года. Протокол №26.

## Клинический протокол диагностики и лечения: Ожирение у детей и подростков <a href="#title" id="title"></a>

### 1. Вводная часть <a href="#p-1" id="p-1"></a>

#### 1.1 Код(ы) МКБ-10 <a href="#p-1-1" id="p-1-1"></a>

| Код   | Название                                                                |
| ----- | ----------------------------------------------------------------------- |
| Е66.0 | Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов |
| Е66.1 | Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств                       |
| Е66.2 | Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией   |
| Е66.8 | Другие формы ожирения                                                   |
| Е66.9 | Ожирение неуточненное                                                   |
| Е67   | Другие виды избыточности питания                                        |
| Е67.8 | Другие уточненные формы избыточности питания                            |
| Е68   | Последствия избыточности питания                                        |

#### 1.2 Дата разработки/пересмотра протокола <a href="#p-1-2" id="p-1-2"></a>

2013 (пересмотрен 2017 г.).

#### 1.3 Сокращения, используемые в протоколе <a href="#p-1-3" id="p-1-3"></a>

| Сокращение | Расшифровка                                                    |
| ---------- | -------------------------------------------------------------- |
| SDS        | коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score) |
| АД         | артериальное давление                                          |
| АКТГ       | адренокортикотропный гормон                                    |
| ДАД        | диастолическое артериальное давление                           |
| ИМТ        | индекс массы тела (измеряется в кг/м²)                         |
| ИР         | инсулинорезистентность                                         |
| ЛПВП       | липопротеиды высокой плотности                                 |
| ЛПНП       | липопротеиды низкой плотности                                  |
| ЛФК        | лечебная физкультура                                           |
| НГН        | нарушение гликемии натощак                                     |
| НТГ        | нарушение толерантности к глюкозе                              |
| ОГТТ       | оральный тест на толерантность к глюкозе                       |
| САД        | систолическое артериальное давление                            |
| СД         | сахарный диабет                                                |
| СТГ        | соматотропный гормон                                           |
| ЭКГ        | электрокардиография                                            |

#### 1.4 Пользователи протокола <a href="#p-1-4" id="p-1-4"></a>

Врачи общей практики, педиатры, детские эндокринологи.

#### 1.5 Категория пациентов <a href="#p-1-5" id="p-1-5"></a>

Дети и подростки.

#### 1.6 Шкала уровня доказательности <a href="#p-1-6" id="p-1-6"></a>

| Уровень                     | Описание                                                                                                                                           |
| --------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| **Сила рекомендации**       |                                                                                                                                                    |
| A                           | Сильные аргументы за применение этого метода                                                                                                       |
| B                           | Убедительные аргументы за применение этого метода                                                                                                  |
| C                           | Слабые аргументы за применение этого метода                                                                                                        |
| D                           | Слабые аргументы против применения этого метода                                                                                                    |
| Е                           | Сильные аргументы против применения этого метода                                                                                                   |
| **Уровень доказательности** |                                                                                                                                                    |
| I                           | Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием                                                                        |
| II                          | Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра; |
| III                         | Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями;                                          |

#### 1.7 Определение <a href="#p-1-7" id="p-1-7"></a>

Ожирение - гетерогенная группа наследственных или приобретенных болезней и патологически состояний, общим и ведущим симптомом которых является генерализованное избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке и других органах и тканях с энергетическим дисбалансом между введением пищи и расходом энергии, обусловленное или осложненное нейрогормональными и метаболическими нарушениями и сопровождающееся изменением функционального состояния различных органов и систем \[1].

#### 1.8 Классификация ожирения <a href="#p-1-8" id="p-1-8"></a>

**По этиологии:**

* простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);
* гипоталамическое;
* ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);
* ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов);
* моногенное ожирение;
* синдромальное ожирение.

**По наличию осложнений и коморбидных состояний:**

* нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак (НГН), инсулинорезистентность (ИР);
* неалкогольная жировая болезнь печени;
* дислипидемия;
* артериальная гипертензия (АГ);
* сахарный диабет 2 типа (СД 2);
* задержка полового развития;
* ускоренное половое развитие;
* гинекомастия;
* синдром гиперандрогении;
* синдром апноэ;
* нарушения опорно-двигательной системы;
* желчнокаменная болезнь.

**По степени ожирения:**

* SDS ИМТ 2,0-2,5 - I степень;
* SDS ИМТ 2,6-3,0 - II степень;
* SDS ИМТ 3,1-3,9 - III степень;
* SDS ИМТ ≥4,0 - морбидное \[2].

### 2. Методы, подходы и процедуры диагностики <a href="#p-2" id="p-2"></a>

#### 2.1 Диагностические критерии <a href="#p-2-1" id="p-2-1"></a>

Жалобы и анамнез \[3]

**Жалобы**

* головные боли, дневная сонливость и храп, апноэ во сне;
* боли в животе;
* боли в коленных и голеностопных суставах;
* нарушения менструального цикла у девочек и/или гирсутизм.

**Анамнез**

Для уточнения причины избыточной массы тела ребенка необходимо провести беседу с его родителями по вопросам о:

* течение беременности данным ребенком, его антропометрических данных при рождении, характере вскармливания на первом году жизни и особенности питания в последующие годы, уровне физической активности, перенесенных заболеваниях;
* наличии семейной предрасположенности к ожирению, дислипидемии, СД2 гипертонии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям;
* предыдущем опыте соблюдения диеты и режима физических нагрузок;
* применении медикаментов (в том числе, глюкокортикоидов, психотропных и др.);
* вредных привычках - курение, алкоголь;
* социальном статусе семьи (образование родителей, случаи насилия, неполная семья);
* характере сна: продолжительность, апноэ;
* психосоциальном анамнезе: депрессия, низкая самооценка, беспокойство и одиночество.

**Физикальное обследование**

* рост и вес с расчетом ИМТ и/или SDS ИМТ;
* измерение окружность талии по линии между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости;
* составление кривых роста и веса;
* расчет прогнозируемого роста по формуле:
  * девочки: ((рост матери + рост отца)/2-6,5), см;
  * мальчики: ((рост матери + рост отца)/2+6,5), см;
* оценка стадии полового развития по Таннер;
* измерение артериального давления;
* неврологическое обследование с акцентом на выявление патологии гипоталамо-гипофизарной области;
* выявление возможного acanthosis nigricans, стрий.

**Лабораторные исследования**

Биохимический анализ крови:

* исследование глюкозы натощак;
* по показаниям оральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг массы ребенка, но не более 75 г.

Возможные результаты ОГТТ (по плазме венозной крови):

* нормогликемия: глюкоза натощак <6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки <7,8 ммоль/л;
* НГН: глюкоза натощак ≥ 6,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки <7,8 ммоль/л;
* НТГ: глюкоза натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 7,8 ммоль/л, но < 11,1 ммоль/л;
* СД: уровень глюкозы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 11,1 ммоль/л \[3].
* исследование уровня общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов.

Таблица 1. Референсные значения липопротеидов в крови у детей и подростков \[13]

| Показатели                    | Оптимальные, ниже 75-го перцентиля | Повышенные, 75-95 перцентили | Высокие, выше 95-го перцентиля |
| ----------------------------- | ---------------------------------- | ---------------------------- | ------------------------------ |
| Холестерин общий, ммоль/л     | < 4,4                              | 4,4-5,1                      | ≥ 5,2                          |
| ЛПНП, ммоль/л                 | < 2,85                             | 2,85-3,34                    | ≥ 3,35                         |
| Триглицериды, ммоль/л 0-9 лет | < 0,85                             | 0,85-1,12                    | ≥ 1,13                         |
| 10-19 лет                     | < 1,0                              | 1,0-1,46                     | ≥ 1,47                         |
| **Показатели**                | **Оптимальные**                    | **Пониженные**               | **Низкие**                     |
| ЛПВП, ммоль/л                 | > 1,2                              | 1,0-1,2                      | < 1,0                          |

* при наличии клинических признаков эндогенного гиперкортицизма - определение уровней АКТГ и кортизола в 8.00 и 23.00;
* при наличии клинико-лабораторных и инструментальных признаков дефицита соматотропного гормона (СТГ): определение уровня ИРФ в крови и проведение стимуляционного теста для выявления резервов секреции СТГ.

**Инструментальные исследования**

* при наличии признаков соматотропной недостаточности - рентгенография левой кисти с определением костного возраста.

**Показания для консультации специалистов**

* консультация гастроэнтеролога - жировой гепатоз, стеатогепатит;
* консультация невролога - оценка неврологического статуса;
* консультация психотерапевта - при депрессии, неадекватном поведении, подозрении на психогенную природу заболевания.

#### 2.2 Диагностический алгоритм (схема) <a href="#p-2-2" id="p-2-2"></a>

Алгоритм первичной диагностики ожирения у детей

```mermaid
flowchart TB
    A["Ожирение/избыточная масса тела"] --> B["Сбор анамнеза и объективный осмотр"]

    B --> C["Переедание, низкая активность, нет признаков гиперкортицизма и СТГ-недостаточности"]
    B --> D["Связь ожирения с приемом глюкокортикоидов и психотропных препаратов"]
    B --> E["Признаки эндогенного гиперкортицизма или гипотиреоза"]
    B --> F["Клинико-лабораторные и инструментальные признаки СТГ-недостаточности"]
    B --> G["Признаки генетических синдромов с ожирением"]

    C --> C1["Конституционально-экзогенное ожирение"]
    D --> D1["Ятрогенное ожирение"]
    E --> E1["Болезнь или синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз"]
    F --> F1["СТГ-недостаточность"]
    G --> G1["Консультация генетика"]
```

#### 2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований <a href="#p-2-3" id="p-2-3"></a>

| Диагноз                                                               | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследование                                                                                                     | Критерии исключения диагноза                                                                                                              |
| --------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| **Классические эндокринные заболевания, ассоциированные с ожирением** |                                              |                                                                                                                  |                                                                                                                                           |
| Первичный гипотиреоз                                                  | Ожирение/избыточная масса тела               | ТТГ Т4 свободный в плазме крови                                                                                  | ТТГ и Т4 свободный в норме                                                                                                                |
| Дефицит гормона роста                                                 | Ожирение/избыточная масса тела               | Определение костного возраста, исследование ИФР-1 в плазме крови, стимуляционные пробы на выявление резервов СТГ | Соответствие костного возраста паспортному, нормальный уровень ИРФ-1, пик выброса гормона роста в ходе стимуляционных проб более 10 нг/мл |
| Болезнь или синдром Иценко-Кушинга                                    | Ожирение/избыточная масса тела               | Выявление признаков эндогенного гиперкортицизма, определение АКТГ и кортизола с учетом суточного ритма           | Отсутствие признаков эндогенного гиперкортицизма, нормальные уровни АКТГ и кортизола                                                      |
| Ятрогенное                                                            | Ожирение/избыточная масса тела               | Указания в анамнезе на прием глюкокортикоидных, психотропных препаратов                                          | Отсутствие данных о приеме лекарственных препаратов                                                                                       |

### 3. Тактика лечения на амбулаторном уровне <a href="#p-3" id="p-3"></a>

Питание изокалорийное с учетом возраста ребенка: количество углеводов, белков и жиров в суточном рационе должно соответствовать физиологическим потребностям. Повышение физической активности. Психологическая поддержка со стороны родителей и психолога.

#### 3.1 Немедикаментозное лечение <a href="#p-3-1" id="p-3-1"></a>

Диета низокалорийная с учетом возраста.

**Режим - высокая физическая активность.**

#### 3.2 Медикаментозное лечение <a href="#p-3-2" id="p-3-2"></a>

Нет.

#### 3.3 Хирургическое вмешательство <a href="#p-3-3" id="p-3-3"></a>

Нет.

#### 3.4 Дальнейшее ведение <a href="#p-3-4" id="p-3-4"></a>

Профилактические мероприятия: рациональное питание, активный образ жизни, занятия спортом, обучение родителей принципам рационального питания.

**Мониторинг состояния пациента**

В амбулаторно-поликлинических условиях:

* в первый год наблюдения обследование 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 месяцев;
* контроль роста, веса, измерение SDS ИМТ, окружности талии, АД, анализ питания и физической активности, занятия с психологом;
* ОГТТ - 1 раз в 3 года.

#### 3.5 Индикаторы эффективности лечения \[17] <a href="#p-3-5" id="p-3-5"></a>

* снижение массы тела.

### 4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации <a href="#p-4" id="p-4"></a>

Нет.

#### 4.1 Показания для плановой госпитализации <a href="#p-4-1" id="p-4-1"></a>

Нет.

#### 4.2 Показания для экстренной госпитализации <a href="#p-4-2" id="p-4-2"></a>

Нет.

### 5. Тактика лечения на стационарном уровне <a href="#p-5" id="p-5"></a>

Нет.

#### 5.1 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы) <a href="#p-5-1" id="p-5-1"></a>

Нет.

#### 5.2 Немедикаментозное лечение <a href="#p-5-2" id="p-5-2"></a>

Нет.

#### 5.3 Медикаментозное лечение <a href="#p-5-3" id="p-5-3"></a>

Нет.

#### 5.4 Хирургическое вмешательство <a href="#p-5-4" id="p-5-4"></a>

Нет.

#### 5.5 Дальнейшее ведение <a href="#p-5-5" id="p-5-5"></a>

Нет.

### 6. Индикаторы эффективности лечения <a href="#p-6" id="p-6"></a>

Нет.

### 7. Организационные аспекты протокола <a href="#p-7" id="p-7"></a>

#### 7.1 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных <a href="#p-7-1" id="p-7-1"></a>

1. Аманбай Гульжан Маратовна - детский эндокринолог отделения соматики центра педиатрии филиала КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства»;
2. Базарбекова Римма Базарбековна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
3. Досанова Айнур Касимбековна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
4. Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».

#### 7.2 Указание на отсутствие конфликта интересов <a href="#p-7-2" id="p-7-2"></a>

Нет.

#### 7.3 Рецензенты <a href="#p-7-3" id="p-7-3"></a>

Нурбекова Акмарал Асыловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».

#### 7.4 Указание условий пересмотра протокола <a href="#p-7-4" id="p-7-4"></a>

Пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

#### 7.5 Список использованной литературы <a href="#p-7-5" id="p-7-5"></a>

1. Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога - М., 2011. 524 с. [Google Books](https://books.google.com/books/about/%D0%A1%D0%BF%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA_%D0%B4%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE_%D1%8D.html?id=gtNUkgEACAAJ)
2. Петеркова В.А., Васюкова О.В. К вопросу о новой классификации ожирения у детей и подростков. Проблемы эндокринологии. 2015; 61(2): 40-41. [Mediasphera](https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-endokrinologii/2015/2/390375-96602015027)
3. Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., Даньярова Л.Б., Досанова А.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, Алматы, 2016.
4. Krebs NF, Himes JH, Jacobson D et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007; 120: pp.193-228. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18055652/) | [DOI](https://doi.org/10.1542/peds.2007-2329D)
5. Всемирная организация здравоохранения, 2016. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень, июнь 2016. Доступ [WHO](http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/) от 16.04.2017
6. Диагностика и лечение ожирения у детей и подростков // В кн.: Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. И. И. Дедова и В. А. Петерковой. - М.: Практика, 2014; с. 163-183. [PDF](https://rsmu.ru/fileadmin/templates/DOC/Faculties/PF/Endocrinology/federal_KR.pdf)
7. Algorithm for the Assessment, Prevention, and Management of Childhood Obesity in Patients 2 Years and Older Adapted from the Expert Committee Recommendations, American Academy of Pediactrics, Institute for Healthy Childhood Weight, 2017.


---

# Agent Instructions: Querying This Documentation

If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question.

Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter:

```
GET https://protocols.getsau.ai/endokrinologiya/ozhirenie-u-detej-i-podrostkov.md?ask=<question>
```

The question should be specific, self-contained, and written in natural language.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.

Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.