# Аутоиммунный тиреоидит

> Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» августа 2017 года. Протокол №26.

## Клинический протокол диагностики и лечения: Аутоиммунный тиреоидит <a href="#title" id="title"></a>

### 1. Вводная часть <a href="#p-1" id="p-1"></a>

#### 1.1 Код(ы) МКБ-10 <a href="#p-1-1" id="p-1-1"></a>

| Код   | Название               |
| ----- | ---------------------- |
| Е06.3 | Аутоиммунный тиреоидит |

#### 1.2 Дата разработки/пересмотра протокола <a href="#p-1-2" id="p-1-2"></a>

2017 год.

#### 1.3 Сокращения, используемые в протоколе <a href="#p-1-3" id="p-1-3"></a>

| Сокращение | Расшифровка                 |
| ---------- | --------------------------- |
| АИТ        | аутоиммунный тиреоидит      |
| св. Т4     | свободный тироксин          |
| свТ3       | свободный трийодтиронин     |
| ТТГ        | тиреотропный гормон         |
| ТГ         | тиреоглобулин               |
| ТПО        | Тиреопероксидаза            |
| ЩЖ         | щитовидная железа           |
| АТ к ТГ    | антитела к тиреоглобулину   |
| АТ к ТПО   | антитела к тиреопероксидазе |

#### 1.4 Пользователи протокола <a href="#p-1-4" id="p-1-4"></a>

Терапевты, врачи общей практики, эндокринологи.

#### 1.5 Категория пациентов <a href="#p-1-5" id="p-1-5"></a>

Взрослые.

#### 1.6 Шкала уровня доказательности <a href="#p-1-6" id="p-1-6"></a>

| Уровень | Описание                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          |
| ------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| А       | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.                                                                                                                                                                                      |
| В       | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.                                                    |
| С       | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D       | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    |
| GPP     | Наилучшая клиническая практика.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   |

#### 1.7 Определение <a href="#p-1-7" id="p-1-7"></a>

Аутоиммунный тиреоидит - органо-специфическое аутоиммунное заболевание, являющееся основной причиной первичного гипотиреоза. Самостоятельного клинического значения при отсутствии нарушения функции щитовидной железы не имеет \[1].

#### 1.8 Классификация <a href="#p-1-8" id="p-1-8"></a>

* атрофическая форма;
* гипертрофическая форма.

Клиническими вариантами являются ювенильный тиреоидит и фокальный (минимальный) тиреоидит.

Гистологически определяются лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация тиреоидной ткани, онкоцитарная трансформация тиреоцитов (клетки Гюртле), разрушение фолликулов, уменьшение запасов коллоида и фиброз. Ювенильный тиреоидит проявляется умеренной лимфоидной инфильтрацией и фиброзом. При фокальном тиреоидите паренхиматозная деструкция и лимфоидная инфильтрация минимальны, клетки Гюртле отсутствуют.

Течение заболевания длительное, в фазе эутиреоза бессимптомное. АИТ, как правило, диагностируется на стадии первичного гипотиреоза и реже (в 10% случаев) дебютирует транзиторным (не более 6 месяцев) тиреотоксикозом.

Манифестный гипотиреоз, развившийся в исходе АИТ, свидетельствует о стойкой и необратимой деструкции паренхимы щитовидной железы и требует пожизненной заместительной терапии.

### 2. Методы, подходы и процедуры диагностики <a href="#p-2" id="p-2"></a>

#### Диагностические критерии <a href="#p-2-diagnosticheskie-kriterii" id="p-2-diagnosticheskie-kriterii"></a>

**Жалобы и анамнез:**

В течение первых лет жалобы и симптомы, как правило, отсутствуют. С течением времени могут появиться жалобы на отечность лица, конечностей, сонливость, депрессивное состояние, слабость, быструю утомляемость, у женщин - нарушение менструального цикла. Необходимо учитывать, что гипотиреоз развивается не у всех пациентов, примерно у 30% может быть только носительство антител к щитовидной железе.

**Физикальное обследование:**

При гипертрофической форме АИТ щитовидная железа увеличена, плотной консистенции, поверхность ее «неровная»; при атрофической форме АИТ щитовидная железа не увеличена.

**Лабораторные исследования:**

Гормональный профиль: исследование ТТГ, свТ3, свТ4, антитела к тиреопероксидазе, антитела к тиреоглобулину.

**Инструментальные исследования:**

* УЗИ ЩЖ - кардинальный ультразвуковой признак - диффузное снижение эхогенности ткани;
* тонкоигольная пункционная биопсия - по показаниям.

Показаний для консультации специалистов: нет.

#### 2.1 Диагностический алгоритм <a href="#p-2-1" id="p-2-1"></a>

```mermaid
flowchart TB
    A["Гипотиреоз: манифестный или субклинический"]
    B["Выявлены АТ к ТГ и ТПО"]
    C["Синдром тиреотоксикоза без АТ к рТТГ"]

    D["УЗИ щит железы, ТТГ, свТ3, свТ4, АТ к ТПО и ТГ"]

    E["УЗИ: снижена эхогенность, диффузные изменения; ТТГ повышен; свТ4 и Т3 снижены или норм; АТ к ТПО и/или ТГ повышены"]
    F["УЗИ без изменений; ТТГ, свТ4 и Т3 норм; АТ к ТПО и/или ТГ повышены"]
    G["УЗИ: снижена эхогенность, диффузные изменения; ТТГ снижен; свТ4 и Т3 повышены; АТ к ТПО и/или ТГ повышены"]

    H["АИТ"]
    I["Носительство антител, АИТ нет"]
    J["АИТ, хаситоксикоз"]

    A --> D
    B --> D
    C --> D

    D --> E
    D --> F
    D --> G

    E --> H
    F --> I
    G --> J
```

«Большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить АИТ, являются - первичный гипотиреоз (манифестный или субклинический), наличие антител к ткани щитовидной железы, а также ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии.

#### 2.2 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований <a href="#p-2-2" id="p-2-2"></a>

| Диагноз                                     | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования        | Критерии исключения диагноза        |
| ------------------------------------------- | -------------------------------------------- | ------------------- | ----------------------------------- |
| болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) | Наличие синдрома тиреотоксикоза              | Определение АТ рТТГ | отсутствие высокого титра АТ к рТТГ |

### 3. Тактика лечения на амбулаторном уровне <a href="#p-3" id="p-3"></a>

В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе. Медикаментозная терапия (препараты левотироксина) назначаются лишь при обнаружении гипотиреоза.

#### 3.1 Немедикаментозное лечение <a href="#p-3-1" id="p-3-1"></a>

Режим: IV

Стол: диета №15

#### 3.2 Медикаментозное лечение <a href="#p-3-2" id="p-3-2"></a>

Единственное лекарственное средство - левотироксин натрия в таблетках.

Стартовая суточная доза при манифестном гипотиреозе:

* у пациентов до 60 лет - 1,6-1,8 мкг/кг;
* у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и старше 60 лет - 12,5-25 мкг с последующим увеличением на 12,5-25 мкг каждые 6-8 недель.

Принимать утром натощак не позже, чем за 30 мин до приема пищи. После приема тиреоидных гормонов в течение 4 часов избегать приема антацидов, препаратов железа и кальция.

Подбор поддерживающей дозы производят под контролем общего состояния, частоты пульса, динамического определение уровня ТТГ в крови. Первое определение производится не ранее 6 недель от начала терапии, далее до достижения эффекта - 1 раз в 3 месяца.

При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4 в крови и отсутствии клиники гипотиреоза) рекомендуется:

* повторное гормональное исследование через 3-6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера нарушения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности, терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно.

**Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):**

| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения                                                | Уровень доказательности |
| -------------------- | --------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------- | ----------------------- |
| Тиреоидное средство  | Левотироксин натрия                           | 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела пациента при развитии гипотиреоза | А                       |

#### 3.3 Хирургическое вмешательство <a href="#p-3-3" id="p-3-3"></a>

Нет.

#### 3.4 Дальнейшее ведение <a href="#p-3-4" id="p-3-4"></a>

* После достижения клинико-лабораторного эффекта для определения адекватности дозы левотироксина 1 раз в 6 месяцев производят исследование ТТГ. Критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови (0,5-2,5 мМЕ/л).

Пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и старше 60 лет целесообразно вести на дозах левотироксина, поддерживающих состояние субклинического гипотиреоза.

NB! Исследование динамики уровня антител к щитовидной железе с целью оценки прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения.

#### 3.5 Индикаторы эффективности лечения <a href="#p-3-5" id="p-3-5"></a>

Полная ликвидация клинико-лабораторных признаков гипотиреоза у молодых, снижение его выраженности - у пожилых.

### 4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации <a href="#p-4" id="p-4"></a>

Нет.

#### 4.1 Показания для плановой госпитализации <a href="#p-4-1" id="p-4-1"></a>

Нет.

#### 4.2 Показаний для экстренной госпитализации <a href="#p-4-2" id="p-4-2"></a>

Нет.

### 7. Организационные аспекты протокола <a href="#p-7" id="p-7"></a>

#### 7.1 Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных <a href="#p-7-1" id="p-7-1"></a>

1. Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна - кандидат медицинских наук, руководитель отдела эндокринологии, АО «Национальный научный медицинский центр»;
2. Мадиярова Меруерт Шайзиндиновна - кандидат медицинских наук, заведующая отделом эндокринологии КФ «UMC» Республиканский диагностический центр;
3. Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М.О. Оспанова».

#### 7.2 Указание на отсутствие конфликта интересов <a href="#p-7-2" id="p-7-2"></a>

Нет.

#### 7.3 Рецензенты <a href="#p-7-3" id="p-7-3"></a>

1. Базарова Анна Викентьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Медицинский университет Астана»;
2. Темиргалиева Гульнар Шахмиевна - кандидат медицинских наук, эндокринолог ТОО «Многопрофильный медицинский центр Мейiрiм».

#### 7.4 Указание условий пересмотра протокола <a href="#p-7-4" id="p-7-4"></a>

Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

#### 7.5 Список использованной литературы <a href="#p-7-5" id="p-7-5"></a>

1. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. - М., 2002. - 218 с.
2. Браверманн Л.И. Болезни щитовидной железы. - М.: Медицина. 2000. - 417 с.
3. Котова Г.А. Болезни органов эндокринной системы. Под редакцией Дедова И.И. - М.: Медицина. - 2002. - 277 с.
4. Лавин Н. Эндокринология. - М.: Практика. - 1999. - 1127 с.
5. Балаболкин М.И, Клебанов Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. - М.: Медицина, 2002. - 751 с.
6. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Диагностика и лечение гипотиреоза // Врач. 2004. - №3. - С. 26-28.
7. Фадеев В.В. Йоддефицитные и аутоиммунные заболевания в регионе легкого йодного дефицита: автореф. … докт. мед. наук. - Москва. - 2004. - 26 с.
8. Пальцев М.А., Зайратьянц О.В., Ветшев П.С. и др. Аутоиммунный тиреоидит: патогенез, морфогенез и классификация // Архив патологии. - 1993. №6 - С. 7-13.
9. Хмельницкий О.К., Елисеева Н.А. Тиреоидиты Хашимото и Де Кервена // Архив патологии. - М.: Медицина. - 2003. - № 6. - С. 44-49.
10. Калинин А.П., Киселева Т.П. Аутоиммунный тиреоидит. Методические рекомендации. - Москва. - 1999. - 19 с.
11. Петунина Н.А. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита // Проблемы эндокринол. - 2002. - Т48, №6. - С. 16-21.
12. Каминский А.В. Хронический аутоиммунный тиреоидит (этиология, патогенез, радиационные аспекты) // Мед. часопис. Украина. - 1999. - №1(9). - С.1622.
13. Кандрор В.И., Крюкова И.В., Крайнова С.И. и др. Антитиреоидные антитела и аутоиммунные заболевания щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т.43, №3. - С. 25-30.
14. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules // AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. - Endocr. Pract. - 2006. - Vol. 12. - P. 63-102. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16596732/) | [DOI](https://doi.org/10.4158/EP.12.1.63)


---

# Agent Instructions: Querying This Documentation

If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question.

Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter:

```
GET https://protocols.getsau.ai/endokrinologiya/autoimmunnyj-tireoidit.md?ask=<question>
```

The question should be specific, self-contained, and written in natural language.
The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.

Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.