> For the complete documentation index, see [llms.txt](https://protocols.getsau.ai/llms.txt). Markdown versions of documentation pages are available by appending `.md` to page URLs; this page is available as [Markdown](https://protocols.getsau.ai/endokrinologiya/akromegaliya.md).

# Акромегалия

> Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «19» марта 2025 года. Протокол №228.

## Клинический протокол диагностики и лечения: Акромегалия <a href="#title" id="title"></a>

**Источник:** [nrchd.kz/clinical-protocols/catalog](https://nrchd.kz/storage/documents/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%9F%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%20%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B/%D0%90%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%8F.pdf)

### 1. Вводная часть <a href="#p-1" id="p-1"></a>

#### 1.1. Код(ы) МКБ-10/МКБ-11 <a href="#p-1-1" id="p-1-1"></a>

| Код    | Название    |
| ------ | ----------- |
| Е-22.0 | Акромегалия |

#### 1.2. Дата разработки и пересмотра клинического протокола <a href="#p-1-2" id="p-1-2"></a>

2018 год (пересмотр-2024 г.).

#### 1.3. Сокращения, используемые в клиническом протоколе <a href="#p-1-3" id="p-1-3"></a>

| Сокращение | Расшифровка                             |
| ---------- | --------------------------------------- |
| АДР        | агонисты дофаминовых рецепторов         |
| АКТГ       | адренокортикотропный гормон             |
| АСС 1      | аналоги соматостатина 1 поколения       |
| АСС 2      | аналоги соматостатина 2 поколения       |
| АнГР       | антагонист рецептора гормона роста      |
| ИФР-1      | инсулиноподобный фактор роста           |
| КТ         | компьютерная томография                 |
| ЛГ         | лютеинизирующий гормон                  |
| МРТ        | магнитно-резонансная томография         |
| МЭН-1      | множественная эндокринная неоплазия     |
| ОГТТ       | оральный глюкозотолерантный тест        |
| ПРЛ        | пролактин                               |
| ПЭТ        | позитронно-эмиссионная томография       |
| СД         | сахарный диабет                         |
| свТ4       | Свободный тироксин                      |
| СИАГ       | семейные изолированные аденомы гипофиза |
| СТГ        | соматотропный гормон                    |
| ТТГ        | тиреотропный гормон                     |
| ФСГ        | фолликулостимулирующий гормон           |

#### 1.4. Пользователи клинического протокола <a href="#p-1-4" id="p-1-4"></a>

Врачи-эндокринологи, нейрохирурги, врачи общей практики, терапевты, невропатологи, офтальмологи.

#### 1.5. Категория пациентов <a href="#p-1-5" id="p-1-5"></a>

Взрослые.

#### 1.6. Шкала уровня доказательности <a href="#p-1-6" id="p-1-6"></a>

| Уровень | Описание                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          |
| ------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| А       | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.                                                                                                                                                                                     |
| В       | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.                                                    |
| С       | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D       | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    |

#### 1.7. Термины и определения <a href="#p-1-7" id="p-1-7"></a>

Акромегалия - это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста (соматотропина - СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением морфофункционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма \[1].

#### 1.8. Классификация заболевания или состояния \[1-3] <a href="#p-1-8" id="p-1-8"></a>

**По этиологическому принципу**

1. Спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома).
2. Эктопическая секреция гормона роста:
   * a. эндокраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса).
   * b. экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения).
3. Эктопическая секреция соматолиберина:
   * a. эндокраниальная (гамартомы, ганглиоцитомы).
   * b. экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ).
4. Синдромы генетических нарушений:
   * a. синдром Мак-Кьюна-Олбрайта.
   * b. синдром МЭН-1 (синдром Вермера).
   * c. комплекс Карни.
   * d. изолированная семейная акромегалия.

**По морфофункциональным характеристикам**

5. Моногормональная опухоль гипофиза (соматотропинома):
   * a. Плотногранулированная.
   * b. Редкогранулированная.
6. Плюригормональная опухоль гипофиза:
   * a. продуцирующая СТГ и пролактин (соматопролактинома).
   * b. продуцирующая СТГ и другие гормоны аденогипофиза (смешанные опухоли гипофиза).

**По размеру**

7. микроаденомы (менее 10 мм).
8. макроаденомы (более 10 мм).

**По характеру роста**

9. Эндоселлярная.
10. Экстраселлярная.
11. С пара- или супраселлярным ростом (без зрительных нарушений или со зрительными нарушениями).
12. Инфраселлярная.
13. Гигантская.

#### 1.9. Клиническая картина заболевания или состояния <a href="#p-1-9" id="p-1-9"></a>

По степени активности выделяют:

* активную стадию (фазу) заболевания;
* стадию (фазу) ремиссии.

По характеру течения выделяют:

* прогрессирующее;
* торпидное.

### 2. Методы, подходы и процедуры диагностики <a href="#p-2" id="p-2"></a>

#### Диагностические критерии <a href="#p-2-diagnosticheskie-kriterii" id="p-2-diagnosticheskie-kriterii"></a>

**Жалобы \[5, 6]**

* изменение внешности с увеличением размеров кистей и стоп, укрупнением черт лица;
* длительные упорные головные боли;
* избыточная потливость;
* мышечная слабость;
* онемение пальцев рук и ног;
* нарушение прикуса;
* повышение артериального давления;
* боли и уменьшение подвижности в суставах;
* ухудшение зрения;
* нарушение менструального цикла; снижение либидо, потенции;
* бесплодие;
* нарушение дыхания во время сна.

**Анамнез \[5, 6]**

* Длительный. От момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза акромегалии проходит от 5 до 15 лет;
* обратить внимание на наличие случаев заболевания акромегалией, аденом гипофиза у родственников. При положительном результате требуется дополнительное генетическое исследование с целью исключения МЭН-1 синдрома, семейной акромегалии, СИАГ (семейные изолированные аденомы гипофиза).

**Физикальное обследование \[5, 6]**

Основные клинические проявления:

* изменение внешности (укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, увеличение надбровных дуг, верхней и нижней челюсти, прогнатия, расширение межзубных промежутков - диастема, увеличение конечностей);
* увеличение внутренних органов - спланхномегалия;
* себорея, гипергидроз, акне, acanthosis nigricans;
* признаки объемного образования хиазмально-селлярной области: головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов;
* парестезии, артралгии, корешковые и туннельные синдромы;
* артериальная гипертензия, кардиомегалия;
* склонность к новообразованиям (полипы ЖКТ, узловой зоб, миома матки);
* прогрессирование выраженности неправильного прикуса.

**Основные лабораторные исследования**

Определение уровня ИФР-1 в крови \[1-6], (уровень доказательности В).

* можно измерять в любое время дня, исследование натощак не обязательно;
* подвергается циркадным изменениям в значительно меньшей степени, чем СТГ, благодаря длительному периоду полужизни;
* ложное повышение ИФР-1 возможно при беременности вследствие выработки плацентой большого количества малых молекул СТГ с достаточной биологической активностью;
* ложное снижение уровня ИФР-1 может быть при системных заболеваниях, обширных ожогах и абдоминальных хирургических вмешательствах, печеночной и почечной недостаточности, хроническом недоедании, сахарном диабете;
* в случае некомпенсированного сахарного диабета (СД) у пациента с клиническими симптомами акромегалии требуется повторное определение уровня ИФР-1 после компенсации углеводного обмена;
* рекомендуется использование одной и той же лабораторной методики для повторных определений содержания ИФР-1 у каждого конкретного пациента ввиду расхождения показателей между различными лабораториями.

Исследование уровня гормона роста с проведением ОГТТ (75 г глюкозы per os с определением уровня СТГ каждые 30 минут в течение 2-х часов) \[1-6], (уровень доказательности В). В норме показатели СТГ после нагрузки глюкозой в любой из 4 точек - менее 1 нг/мл.

**Дополнительные лабораторные диагностические методы \[1-8], (уровень доказательности В)**

* глюкоза крови - с целью выявления нарушений углеводного обмена;
* кальций - наличие гиперкальциемии является показанием к проведению дополнительных исследований с целью исключения первичного гиперпаратиреоза. При выявлении последнего - исключить наличие у пациента МЭН-1 синдрома;
* пролактин - с целью выявления смешанной (СТГ/ПРЛ-секретирующей) аденомы гипофиза;
* АКТГ - с целью выявления плюригормональной опухоли;
* кортизол - с целью исключения гипопитуитаризма;
* ТТГ - с целью выявления плюригормональной опухоли или исключения гипопитуитаризма при макроаденоме гипофиза;
* ЛГ - для исключения гипопитуитаризма при макроаденоме гипофиза;
* ФСГ - для исключения гипопитуитаризма при макроаденоме гипофиза;
* тестостерона - с целью исключения гипопитуитаризма;
* эстрадиола - с целью исключения гипопитуитаризма;
* осмоляльность плазмы - с целью исключения гипопитуитаризма;
* относительная плотность мочи, особенно в случае макроаденомы, в целях исключения гипопитуитаризма.

**Инструментальные методы исследования \[14-17]**

Основные методы исследования (уровень доказательности В):

* МРТ головного мозга, области гипофиза с/без контрастирования с целью топической диагностики при подозрении на акромегалию (визуализация хиазмально-селлярной области, гетерогенный изо- или гипоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях и умеренно гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях, оценка локализации аденом).

Дополнительные методы исследования (уровень доказательности В):

* КТ головного мозга при наличии противопоказаний к проведению МРТ (наличие пейсмэкера, металлических имплантов и др.), с целью топической диагностики при подозрении на акромегалию (выявления изменений костной ткани в рамках дифференциальной диагностики, деструкции костной ткани, выявление петрифицированных участков опухолевой ткани);
* ПЭТ при подозрении на наличие эктопированной опухоли, секретирующей СТГ или соматолиберин (визуализация позитроно-излучающих изотопов, визуализация невидимых на МРТ-изображениях микроаденом, а также обнаружение остаточных фрагментов опухоли и раннее выявление рецидивов);
* осмотр глазного дна для оценки состояния зрительного нерва, сосудов глазного дна (деструкция стекловидного тела, смещение задней гиалоидной мембраны, изменение артерий по аркадам и др.);
* обследование полей зрения при компрессии хиазмы (по данным МРТ) или соответствующих жалобах (выпадение гетеронимных полей зрения, скотомы в битемпоральных полях зрения, битемпоральная гетеронимная гемианопсия и др.).

**Показания для консультации специалистов**

* офтальмолог - оценка состояния глазного дна, полей зрения, функции зрительных нервов;
* консультация нейрохирурга;
* нейрохирург - решение вопроса о целесообразности оперативного лечения;
* онколог - исключение новообразований;
* акушер-гинеколог - при развившемся пангипопитуитаризме для решения вопроса заместительной гормональной терапии; при наступлении беременности.

#### 2.1 Диагностический алгоритм акромегалии \[2,5,19] <a href="#p-2-1" id="p-2-1"></a>

```mermaid
flowchart TB
    A["Клинические проявления акромегалии"] --> B["Измерение уровня ИРФ-1"]

    B --> C["Повышенный уровень ИРФ-1"]
    B --> D["ИРФ-1 в пределах возрастной нормы"]

    D --> E["Исключение активной акромегалии"]

    C --> F["Проведение ОГТТ с измерением уровня СТГ"]

    F --> G["СТГ >0,4 нг/мл в одной точке при сверхчувствительных методах или >1 мкг/л при чувствительных методах"]
    F --> H["Адекватная супрессия гормона"]

    H --> E

    G --> I["МРТ головного мозга с контрастным усилением"]
    G --> J["Определение АКТГ, кортизола, ТТГ, св. Т4, ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола, осмоляльности плазмы и/или плотности мочи"]

    I --> K["Акромегалия"]
    J --> L["Консультация нейрохирурга"]
```

#### 2.2 Дифференциальный диагноз \[4-5] <a href="#p-2-2" id="p-2-2"></a>

| Диагноз                     | Обоснование для дифференциальной диагностики                                                                 | Обследования                                                                          | Критерии исключения диагноза                                                                |
| --------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Внегипофизарная акромегалия | Клинические проявления акромегалии                                                                           | Уровень ИФР-1 и СТГ в ходе ОГГТ, МРТ гипофиза с контрастным усилением                 | Секреция СТГ и ИФР-1 повышена. Аденома гипофиза не выявлена                                 |
| Акромегалоидизм             | Клинические проявления акромегалии                                                                           | Уровень ИФР-1 и СТГ в ходе ОГТТ, МРТ гипофиза с контрастным усилением                 | Уровень ИФР-1 в норме. Аденома гипофиза не выявлена                                         |
| Гипотиреоз                  | Клинические проявления акромегалии                                                                           | Уровень ИФР-1 и СТГ в ходе ОГТТ, МРТ гипофиза с контрастным усилением ТТГ, свТ3, свТ4 | ТТГ ↑ свТ4↓ Уровень ИФР-1 в норме. Аденома гипофиза не выявлена                             |
| Пахидермо-периостоз         | Клинические проявления акромегалии+ изменения кожи, суставов                                                 | Уровень ИФР-1 и СТГ в ходе ОГТТ, МРТ гипофиза с контрастным усилением                 | Уровень ИФР-1 в норме. Аденома гипофиза не выявлена + дополнительные клинические проявления |
| Болезнь Педжета             | Клинические проявления акромегалии+ изменения костей и суставов                                              | Уровень ИФР-1 и СТГ в ходе ОГТТ, МРТ гипофиза с контрастным усилением                 | Уровень ИФР-1 в норме. Аденома гипофиза не выявлена + дополнительные клинические проявления |
| Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта  | Клинические проявления акромегалии + костно-фиброзная дисплазия, локальная дерматопатия, изменения внешности | Уровень ИФР-1 и СТГ в ходе ОГТТ, МРТ гипофиза с контрастным усилением                 | Уровень ИФР-1 в норме. Аденома гипофиза не выявлена + дополнительные клинические проявления |

### 3. Тактика лечения на амбулаторном уровне <a href="#p-3" id="p-3"></a>

Минимизация риска преждевременной смерти (что достигается нормализацией гормональных показателей и контролем осложнений акромегалии, прежде всего в отношении метаболизма глюкозы и изменений со стороны сердечно-сосудистой системы). Консервативная терапия чаще применяется как дополнение к хирургическому и/или лучевому лечению. Проводится длительно, часто пожизненно.

Цели лечения акромегалии должны быть обсуждены с пациентом и включают \[8-19]:

* ликвидация (или блокирование) источника гиперсекреции СТГ;
* нормализация или снижение до безопасного уровня секреции СТГ и ИФР1;
* устранение клинических симптомов заболевания;
* улучшение качества жизни пациентов.

#### 3.1. Немедикаментозное лечение <a href="#p-3-1" id="p-3-1"></a>

* Соблюдение диеты (преобладание в рационе продуктов, содержащих медленноусвояемые углеводы), щадящий режим.

**Лучевая терапия \[1]**

* Существуют два основных типа лучевой терапии: традиционная фракционная радиотерапия и стереотаксическая радиохирургия;
* Традиционная фракционная радиотерапия, как правило, назначается в дозе 160-180 рад 4-5 раз в неделю в течение 5-6 недельного периода в суммарной дозе 4500-5000 рад. Сроки наступления ремиссии после данного вида лучевой терапии - от 5 до 20 лет. (УД-В);
* Стереотаксическая радиохирургия включает: гамма-нож, кибер-нож и линейный ускоритель с применением высокоэнергетических фотонов. Сроки наступления ремиссии при проведении стереотаксической радиохирургии от 2 до 7 лет (УД - С).

Лучевая терапия как первичный метод лечения применяется только при невозможности проведения аденомэктомии:

* наличие абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению;
* категорический отказ больного от оперативного вмешательства;
* отсутствие эффекта, либо непереносимость медикаментозной терапии (уровень доказательности рекомендаций С).

Лучевая терапия как дополнительный метод (с хирургическими методами вмешательства и/или медикаментозной терапией)

* при агрессивных опухолях гипофиза с инвазией в окружающие структуры, включая кавернозные синусы и даже височные доли (уровень доказательности C);
* в случае неполного удаления аденомы, особенно в сочетании с неблагоприятной гистологической картиной (большое количество митозов, высокий индекс пролиферации Ki-67, клеточная атипия) с целью подавления дальнейшей клеточной пролиферации и гиперпродукции СТГ (уровень доказательности C);
* лучевая терапия показана также пациентам, резистентным к терапии аналогами соматостатина, либо когда есть серьезные противопоказания к проведению данного вида лечения (уровень доказательности C).

Противопоказаниями для проведения лучевой терапии являются: близкое расположение аденомы к перекресту зрительных нервов (менее 5 мм), особенно при наличии дефектов полей зрения, т. к. после проведения лучевой терапии возникает отек, способный усугублять имеющиеся нарушения зрения. При наличии такого расположения аденомы перед планируемым облучением идеальным является проведение хирургического лечения (аденомэктомии) с целью удаления супраселлярного компонента опухоли (уровень доказательности C).

#### 3.2. Медикаментозное лечение <a href="#p-3-2" id="p-3-2"></a>

Препараты первой линии медикаментозного лечения (аналоги соматостатина длительного действия).

Препарат второй линии медикаментозного лечения (антагонист рецепторов гормона роста) показания:

* в случае резистентности к терапии препаратами первой линии терапии (аналоги соматостатина);
* пациентам с акромегалией с отсутствием адекватного ответа на хирургическое лечение и/или лучевую терапию;
* пациентам, у которых терапия аналогами соматостатина не нормализовала концентрацию ИФР-1 или при непереносимости данной группы препаратов;
* пациентам с неконтролируемым сахарным диабетом.

**Особенности назначения у беременных \[10-20]**

* Рекомендуется прекращение приема лекарств, использованных для лечения акромегалии, после установления беременности;
* поскольку высокий уровень эстрогена во время беременности вызывает резистентность к гормону роста, симптомы акромегалии, как правило, улучшаются, и прекращение приема препаратов считается безопасным;
* нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет и гипертония, связанные с активной акромегалией, могут ухудшаться во время беременности и тем самым наносить вред плоду. Поэтому женщинам с акромегалией, желающим забеременеть, рекомендуется контролировать акромегалию и ее осложнения;
* женщинам с недавно диагностированной акромегалией, желающим забеременеть, в качестве терапии первой линии рекомендуется хирургическое вмешательство;
* препараты аналогов соматостатина способны проникать через плаценту и попадать в систему кровообращения плода и инъекции октреотида могут вызывать снижение маточного кровотока. Рекомендуется прекращение терапии длительно действующими аналогами соматостатина за 2-3 месяца до планируемой беременности;
* терапия бромокриптином может быть безопасной для контроля над симптомами и осложнениями акромегалии во время беременности без развития неонатальных осложнений.

**Алгоритм подбора медикаментозной терапии при акромегалии \[8,10,16]**

```mermaid
flowchart TB
    A["Терапия АСС 1 поколения"] --> B["Эффект"]

    B -- "ДА" --> C["Продолжить лечение, контроль"]
    B -- "НЕТ" --> D["Частичный ответ"]
    B -- "НЕТ" --> E["Резистентность"]

    D --> F["Увеличить дозу / частоту приема"]
    F --> G["Нет эффекта"]

    G --> H["АСС 1 + АДР"]
    G --> I["АСС 1 + АнГР"]
    G --> J["АСС 2"]

    H --> K["Нет эффекта"]
    K --> I

    I --> L["Нет эффекта"]
    L --> M["АСС 2 + АнГР"]

    E --> N["Опухолевый"]
    E --> O["Нарушение метаболизма глюкозы"]

    N --> J
    J --> P["Нет эффекта"]
    P --> M

    O --> Q["АнГР"]
    Q --> R["Нет эффекта"]
    R --> S["АДР + АнГР"]
    R --> M
```

АСС 1 - аналоги соматостатина 1 поколения.

АСС 2 - аналоги соматостатина 2 поколения.

АДР - агонисты дофаминовых рецепторов.

АнГР - антагонист рецептора гормона роста.

**Индикаторы эффективности медикаментозной терапии \[1,8]**

* СТГ ≤ 2,5 нг/мл (≤ 1 мкг/л при высокочувствительном методе определения) - при лечении длительно действующими аналогами соматостатина;
* минимальный уровень СТГ/ОГТТ <1нг/мл (<0,4 мкг/л при высокочувствительном методе определения) - после аденомэктомии;
* нормализация уровня ИФР-1;
* уменьшение объема опухоли, устранение «масс-эффекта».

**Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения) \[7-9, 5-6]**

| Фармакотерапевтическая группа              | Международное непатентованное наименование лекарственного средства | Способ применения                                                                    | Уровень доказательности |
| ------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------ | ----------------------- |
| **Лекарственное средство выбора**          |                                                                    |                                                                                      |                         |
| **Первая линия медикаментозного лечения**  |                                                                    |                                                                                      |                         |
| Аналоги соматостатина длительного действия | Ланреотид                                                          | 60 - 120 мг 1 раз в 28 дней, п/к                                                     | А                       |
| Аналоги соматостатина длительного действия | Октреотид                                                          | 10-30 мг 1 раз в 28 дней в/м                                                         | А                       |
| **Вторая линия медикаментозного лечения**  |                                                                    |                                                                                      |                         |
| Антагонист рецепторов гормона роста        | Пегвисомант                                                        | Начальная доза 40 мг или 80 мг подкожно, затем по 10мг или 20 мг или 30 мг ежедневно | В                       |

**Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения)**

| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование лекарственного средства | Способ применения                                           | Уровень доказательности |
| ----------------------------- | ------------------------------------------------------------------ | ----------------------------------------------------------- | ----------------------- |
| Агонисты дофамина             | Каберголин                                                         | Внутрь в дозе от 0,5 мг 3 раза в неделю до 0,5 мг ежедневно | А                       |
| Агонисты дофамина             | Бромокриптин                                                       | Внутрь от 10 до 20 мг/сут в 2-4 приема                      | А                       |

#### 3.3. Хирургическое вмешательство <a href="#p-3-3" id="p-3-3"></a>

Нет.

#### 3.4. Дальнейшее ведение <a href="#p-3-4" id="p-3-4"></a>

Согласно диагностическому алгоритму (пункт 3) во время последующих посещений следует проводить регулярную клиническую оценку эффективности терапии, направленной на снижение уровней СТГ и ИФР-1 и лечение сопутствующих заболеваний (системных проявлений акромегалии). Развивающиеся при акромегалии осложнения обусловлены: локальными массэффектами со стороны опухоли гипофиза, совместными эффектами гиперпродукции СТГ и ИФР-1, а также тем или иным видом гипофизарной недостаточности.

#### 3.5. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе на уровне ПМСП <a href="#p-3-5" id="p-3-5"></a>

* Нормализация гормональных показателей \[1,8]:
  * нормализация уровня ИФР-1;
  * минимальный уровень СТГ/ОГТТ <1нг/мл (<0,4 мкг/л при высокочувствительном методе определения) после аденомэктомии.
* Уменьшение объема опухоли, устранение «масс-эффекта»;
* контроль системных осложнений и устранение обратимых симптомов заболевания;
* минимизация риска преждевременной смерти (что достигается нормализацией гормональных показателей и контролем осложнений акромегалии, прежде всего в отношении метаболизма глюкозы и изменений со стороны сердечно-сосудистой системы).

### 4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации <a href="#p-4" id="p-4"></a>

#### Показания для плановой госпитализации <a href="#p-4-pokazaniya-dlya-planovoj-gospitalizacii" id="p-4-pokazaniya-dlya-planovoj-gospitalizacii"></a>

* Необходимость верификации диагноза акромегалии и определения тактики ведения с плановой госпитализацией в региональное эндокринологическое отделение;
* оперативное лечение (трансназальная аденомэктомия под контролем нейронавигации) - плановая госпитализация в профильные нейрохирургические отделения. Сроки госпитализации - в среднем от 14 до 21 дня;
* динамическое наблюдение и лечение осложнений акромегалии - плановая госпитализация в региональное специализированное эндокринологическое или терапевтическое отделение (5-14 дней);
* проведение больному курса гамма-терапии (6-7 недель).

#### Показания для экстренной госпитализации <a href="#p-4-pokazaniya-dlya-ekstrennoj-gospitalizacii" id="p-4-pokazaniya-dlya-ekstrennoj-gospitalizacii"></a>

* резкое прогрессивное ухудшение зрения;
* нейропатия I, III, IV, VI пары черепно-мозговых нервов в течение последних 10-14 дней;
* кровоизлияние в опухоль;
* проявления гипо- и пангипопитуитаризма.

### 5. Тактика лечения на стационарном уровне <a href="#p-5" id="p-5"></a>

#### 5.1 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента <a href="#p-5-1" id="p-5-1"></a>

Нет.

#### 5.2 Немедикаментозное лечение <a href="#p-5-2" id="p-5-2"></a>

Смотрите пункт 3.1.

#### 5.3 Медикаментозное лечение <a href="#p-5-3" id="p-5-3"></a>

Смотрите подпункт 3.2.

#### 5.4 Хирургическое вмешательство \[10,11,13] <a href="#p-5-4" id="p-5-4"></a>

* Аденомэктомия гипофиза.

**Методы хирургического лечения**

* Транссфеноидальная аденомэктомия под контролем нейронавигации;
* Транскраниальный доступ применяется редко.

Выбор оперативного метода определяется размером аденомы и степенью экстраселлярного распространения. При необходимости последовательно применяются оба метода.

**Показания к оперативному лечению**

* лабораторная диагностика акромегалии с выявлением аденомы гипофиза на МРТ.

**Показаниями к срочному проведению оперативного вмешательства являются**

* наличие у пациента признаков компрессии перекреста зрительных нервов (хиазмального синдрома), установленных в результате осмотра глазного дна и периметрии;
* обширное кровоизлияние в аденому, подтверждаемое результатами МРТ головного мозга.

**Противопоказания к оперативному лечению**

* Декомпенсация акромегалической кардиомиопатии с развитием нарушений сердечного ритма с высоким риском смерти, декомпенсированной сердечной недостаточности и др.;
* Высокий анестезиологический риск ввиду развития у пациента тяжелых обструктивных заболеваний органов дыхания;
* Неконтролируемый сахарный диабет;
* Назначение длительно действующих аналогов соматостатина в предоперационном периоде может свести к минимуму перечисленные выше противопоказания и перевести их в ранг относительных.

**NB!** Если во время беременности происходит увеличение размеров аденомы гипофиза, осложняющееся развитием хиазмального синдрома показано хирургическое лечение

**Алгоритм оперативного лечения**

```mermaid
flowchart TB
    A["Аденома гипофиза"]

    A --> B["Микроаденома"]
    A --> C["Макроаденома"]

    B --> D["Если бессимптомное МРТ через 6-12 месяцев"]
    D --> E["Без изменений"]
    D --> F["Рост опухоли"]

    E --> G["Продолжить наблюдение"]

    F --> H["Без нарушения зрения"]
    F --> I["С нарушением зрения"]

    H --> G
    I --> J["Операция"]

    C --> K["Компрессия хиазмы, нарушение зрения, гормональные дисфункции, головные боли"]
    K --> L["Да"]
    K --> M["Нет"]

    L --> J

    M --> N["Продолжить наблюдение"]
    N --> O["Рост опухоли ± нарушение зрения"]
    N --> P["Без изменений"]

    O --> J
    P --> N
```

Измерение АД.

ЭхоКГ и ЭКГ.

#### 5.5 Дальнейшее ведение <a href="#p-5-5" id="p-5-5"></a>

Частота: Регулярно, Ежегодно, Ежегодно. Класс рекомендаций: A, A.

* Наблюдение у эндокринолога по месту жительства и при необходимости получение по показаниям патогенетической терапии;
* у пациентов с медикаментозной ремиссией для определения остаточной функции гипофиза через 1-2 года после начала терапии рекомендуется на 1 - 2 месяца прервать лечение под контролем ИФР-1. При сохранении нормального уровня ИФР-1 лечение прекращается;
* у пациентов, получающих аналоги соматостатина длительного действия УЗИ контроль печени и желчных путей 1 раз в год;
* наблюдение нейрохирурга, КТ и МРТ - через 6-12 месяцев;
* осмотр окулиста для контроля зрения 1 раз в год;
* диагностика и лечение осложнений акромегалии - сахарного диабета, артериальной гипертонии, ИБС и др.

**Послеоперационный мониторинг**

* Гормональный контроль эффективности назначенного лечения в раннем послеоперационном периоде (5-8 сутки) заключается в определении СТГ;
* в первые 1-10 суток проводится определение тропных гормонов гипофиза. Заместительная гормональная терапия должна начинаться с восполнения глюкокортикоидного дефицита. Назначение тиреоидных препаратов возможно не ранее, чем через 1-2 месяца;
* через 3, 6 и 12 месяцев и далее 1 раз в квартал проводится определение ИФР-1 или СТГ в ходе ОГТТ. Уровни СТГ ˂0,4 мкг/мл (при использовании сверхчувствительных анализов) или ˂1 мкг/мл (при использовании чувствительных анализов) означает ремиссию;
* КТ или МРТ - контроль осуществляется через 6-12 месяцев после операции и лучевой терапии, в дальнейшем 1 раз в год;
* у пациентов, получивших лучевую терапию, 1 раз в год проводится определение ТТГ, свТ4, АКТГ, кортизола, гонадотропных, половых гормонов, пролактина и при необходимости проводится заместительная гормональная терапия.

DEXA.

Метод диагностики.

### 6. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения <a href="#p-6" id="p-6"></a>

* нормализация уровня ИФР-1;
* восстановление нормальной секреции СТГ, подтвержденное функциональными пробами;
* нормализация углеводного обмена;
* восстановление полей зрения;
* восстановление репродуктивной функции;
* повышение трудоспособности.

#### Критерии ремиссии акромегалии <a href="#p-6-kriterii-remissii-akromegalii" id="p-6-kriterii-remissii-akromegalii"></a>

**Полная ремиссия**

* Отсутствие клинических признаков активности;
* СТГ базальный <0,4 нг/мл;
* Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ <0,4 мкг/мл (при использовании сверхчувствительных анализов) или ˂1 мкг/мл (при использовании чувствительных анализов);
* Нормальный уровень ИФР-1 соответственно полу и возрасту.

**Отсутствие ремиссии**

* Имеются клинические признаки активности;
* Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ >1 нг/мл (> 2,7 мЕд/л);
* Повышенный уровень ИФР-1.

### 7. Организационные аспекты клинического протокола <a href="#p-7" id="p-7"></a>

#### 7.1. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных <a href="#p-7-1" id="p-7-1"></a>

1. Нурбекова Акмарал Асыловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии НАО «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2. Даньярова Лаура Бахытжановна - кандидат медицинских наук, зав. кафедрой эндокринологии Департамента послевузовского и дополнительного образования НИИ кардиологии и внутренних болезней.
3. Базарова Анна Викентьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии, эндокринологии и пульмонологии НАО Медицинский университет «Астана».
4. Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №4 НАО Медицинский университет «Астана».
5. Макалкина Лариса Геннадьевна - кандидат медицинских наук, PhD, доцент кафедры клинической фармакологии НАО Медицинский университет «Астана».

#### 7.2. Указание на отсутствие конфликта интересов <a href="#p-7-2" id="p-7-2"></a>

Нет.

#### 7.3. Рецензент <a href="#p-7-3" id="p-7-3"></a>

Дурманова Айгуль Калыбаевна - доктор медицинских наук, КФ «UMC», заведующая программой общей терапии.

#### 7.4. Указание условий пересмотра протокола <a href="#p-7-4" id="p-7-4"></a>

Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

#### 7.5 Список использованной литературы <a href="#p-7-5" id="p-7-5"></a>

1. Maria Fleseriu. Acromegaly: pathogenesis, diagnosis, and management, Lancet Diabetes Endocrinol, 2022; 10: 804-26.
2. Oboseh J. Ogedegbe, Asfand Yar Cheema, Muhammad Ali Khan, Syeda Zeenat, S. Junaid, et al. A Comprehensive Review of Four Clinical Practice Guidelines of Acromegaly. Cureus 14(9): e28722. doi:10.7759/cureus.28722.
3. Andrea Giustina, Consensus on criteria for acromegaly diagnosis and remission, Pituitary (2024) 27:7-22, [DOI](https://doi.org/10.1007/s11102-023-01360-1)
4. Nazanin Ershadinia, Diagnosis and Treatment of Acromegaly: An Update, Mayo Clin Proc. 2022;97(2):333-346.
5. Joseph A.M.J.L., Mechanisms of putative IGF-I receptor resistance in active acromegaly, Growth Hormone & IGF Research, 52 (2020).
6. Cheol Ryong Ku, Precision Therapy in Acromegaly Caused by Pituitary Tumors: How Close Is It to Reality?, Endocrinol Metab 2020;35:206-216.
7. Lima Lawrence, Acromegaly: a clinical perspective, Lawrence et al. Clinical Diabetes and Endocrinology (2020), [DOI](https://doi.org/10.1186/s40842-020-00104-5)
8. Joshua Weinreb, Acromegaly, The New England Journal of Medicine, 2023.
9. Dawn Shao Ting Lim, Personalized Medical Treatment of Patients With Acromegaly: A Review, Endocrine Practice, Volume 28, 2022, Pages 321-332.
10. Agnieszka Jurek, Acromegaly: The Research and Practical Value of Noninvasive Hemodynamic Assessments via Impedance Cardiography, Front. Endocrinol, 2022, [DOI](https://doi.org/10.3389/fendo.2021.793280)
11. David P. Bray, Surgery for acromegaly: Indications and goals, Front. Endocrinol, Sec. Pituitary Endocrinology, Volume 13 - 2022, [DOI](https://doi.org/10.3389/fendo.2022.924589)
12. Andrea Giustina, Multidisciplinary management of acromegaly: A consensus, Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders (2020) 21:667-678.
13. Ioana Balinisteanu, Unlocking the Genetic Secrets of Acromegaly: Exploring the Role of Genetics in a Rare Disorder, Curr. Issues Mol. Biol. 2024, 46, 9093-9121. [DOI](https://doi.org/10.3390/cimb46080538)
14. Robert A Schwartz, Gigantism and Acromegaly Treatment & Management, MadScape, 2020.
15. Eva C. Coopmans, Evaluating the Impact of Acromegaly on Quality of Life, Endocrinol Metab Clin N Am 51 (2022) 709-725 [DOI](https://doi.org/10.1016/j.ecl.2022.04.004)
16. Ioachimescu, Adriana G, Acromegaly: achieving timely diagnosis and improving outcomes by personalized care, Current Opinion in Endocrinology & Diabetes and Obesity. 28(4):419-426, 2021.
17. Yamaguchi H, Shimatsu A, Okayama A, Sato T Long-term safety and treatment outcomes of pegvisomant in Japanese patients with acromegaly: results from the post-marketing surveillance. Endocr J 67(2):201-210. (2020)
18. Graffeo CS, Donegan D, Erickson D, Brown PD, Perry A, LinkMJ et al. The impact of insulin-like growth factor index and biologically effective dose on outcomes after stereotactic radiosurgery for acromegaly: cohort study. Neurosurgery 87(3):538-546. (2020)
19. A Luger1, L H A Broersen, N R Biermasz, B M K Biller et al. ESE Clinical Practice Guideline on functioning and nonfunctioning pituitary adenomas in pregnancy. European Journal of Endocrinology (2021) 185, G1-G33.
20. Anke Tönjes et al. Pregnancy and acromegaly: clinical outcomes of retrospectively analysed data from the German acromegaly registry. Reproductive Biology and Endocrinology (2024) 22:48 [DOI](https://doi.org/10.1186/s12958-024-012079)

### Льготное лекарственное обеспечение (Перечень ҚР ДСМ-75) <a href="#p-lgotnoe-obespechenie" id="p-lgotnoe-obespechenie"></a>

#### ГОБМП: Лекарственные средства в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи <a href="#p-lgotnoe-obespechenie-1" id="p-lgotnoe-obespechenie-1"></a>

**Гормонально активные опухоли гипофиза. Акромегалия** (МКБ-10: `E22.0`)

*Все категории, состоящие на динамическом наблюдении* — Верифицированный диагноз данными обследования

* [Бромокриптин, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/g-urogenitalnaya-sistema/g02cb01-bromokriptin) `G02CB01`
* [Каберголин, таблетка](https://protocols.getsau.ai/drugs/g-urogenitalnaya-sistema/g02cb03-kabergolin) `G02CB03`
* [Октреотид, микросферы для приготовления суспензии для иньекций, лиофилизат для приготовления суспензии для инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h01cb02-oktreotid) `H01CB02`
* [Ланреотид, раствор для подкожных инъекций](https://protocols.getsau.ai/drugs/h-gormonalnye-preparaty-sistemnogo-deistviya/h01cb03-lanreotid) `H01CB03`

**Источник:** [Перечень лекарственных средств и медицинских изделий (Приказ МЗ РК № ҚР ДСМ-75)](https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2100023885)


---

# Agent Instructions
This documentation is published with GitBook. GitBook is the documentation platform designed so that both humans and AI agents can read, navigate, and reason over technical content effectively. Learn more at gitbook.com.

## Querying This Documentation
If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation by asking a question.

Perform an HTTP GET request on the following URL with the `ask` and `goal` query parameters:

```
GET https://protocols.getsau.ai/endokrinologiya/akromegaliya.md?ask=<question>&goal=<user_goal>
```

`ask` is the immediate question: it should be specific, self-contained, and written in natural language.
`goal` is what the user is ultimately trying to achieve, the reason they need the answer. Sharing it helps GitBook give you a better, more relevant answer. A goal is most helpful when it describes the outcome the user wants rather than restating the question. For example, with `ask=how do I create an API token`, a goal like `automate deployments from our CI pipeline` lets GitBook tailor the answer to that use case.

The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation.

Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.